О значении центральной сенситизации и психологических факторов в развитии хронической послеоперационной боли

Хроническая послеоперационная боль (ХПБ) представляет актуальную проблему современной медицины. ХПБ называют боль, которая возникает после перенесенного хирургического вмешательства и сохраняется не менее 3 мес при условии исключения иных ее причин (хроническое воспаление, ишемия, прогрессирующее новообразование и др.) [1, 2]. Актуальность проблемы ХПБ обусловлена ее распространенностью, которая, по разным данным, составляет от 5 до 75% в зависимости от вида хирургического вмешательства [3, 4]. При кардиохирургических вмешательствах частота ХПБ составляет от 30 до 55% [5].

В настоящее время выделяют ряд факторов риска развития ХПБ: молодой возраст, женский пол, наличие боли любой локализации до оперативного вмешательства, интенсивная боль в раннем послеоперационном периоде, а также психологические особенности пациентов [1, 6]. Согласно данным мировой литературы, к наиболее значимым психологическим факторам, влияющим на формирование ХПБ, относятся феномен катастрофизации боли, уровень тревоги и депрессии, копинг-стратегии, используемые для преодоления боли, а также уровень оптимизма, психологическая устойчивость и др. [7].

Феномен катастрофизации боли представляет преувеличенную негативную «ментальную установку», возникающую во время действительного или ожидаемого болевого опыта [8]. Для вычисления уровня катастрофизации чаще всего используют шкалу катастрофизации боли, которая признана наиболее надежной и достоверной [9].

Тревога является одним из существенных факторов риска, подтвержденных по данным многих научных работ [10—12]. Влияние депрессии на развитие ХПБ также является значительным [13, 14]. Наличие депрессии ассоциировано с более выраженной тяжестью симптомов в послеоперационном периоде, а также с низкой удовлетворенностью исходом операции [15]. Во многих исследованиях показано влияние поведенческих стратегий преодоления боли (копинг-стратегий) на развитие и интенсивность хронической боли различной локализации [16—20], а также на качество жизни пациентов [19]. Выделяют адаптивные копинг-стратегии (сохранение активности, выполнение упражнений, самоубеждение), дезадаптивные, или ориентированные на болезнь (например, «Защита», «Отдых», «Обращение за помощью»), а также нейтральные (обращение за поддержкой). Для выявления преобладающих копинг-стратегий обычно используют опросник стратегий преодоления хронической боли [21], который доказал свою надежность [22, 23].

К ведущим механизмам формирования хронической боли относятся такие патофизиологические феномены, как периферическая и центральная сенситизация, нарушение функции нисходящих антиноцицептивных систем, нейропластические изменения головного мозга. Центральной сенситизации соответствует усиление активности нейронов и проводников ноцицептивных сигналов. Такое повышенное возбуждение затрагивает всю центральную нервную систему, приводя к изменениям в спинном мозге и супраспинальных структурах, таких как ствол, кора, таламус, лимбическая система [24]. В настоящее время разработана концепция синдрома центральной сенситивности, или избыточной реактивности организма к различным раздражающим факторам [25, 26]. Считается, что у таких больных существует повышенный риск развития ХПБ. Для выявления таких пациентов используется опросник для оценки центральной сенситизации (Central Sensitization Inventory — CSI) [27]. В недавнем исследовании адаптирована русскоязычная версия [28].

Цель данного исследования — оценка роли центральной сенситизации и психологических факторов в развитии ХПБ у пациентов сердечно-сосудистого профиля.

Исследование выполнено на базе Клиники изучения и лечения боли ГНЦ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». В работу включены пациенты перед проведением оперативного вмешательства на сердце и аорте в период с января по июль 2021 г. В исследование вошли 43 пациента (30 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 29 до 73 лет. Хирургический доступ осуществлялся преимущественно путем стернотомии (полной продольной или мини-стернотомии), а также торакотомии и срединной лапаротомии. Всем пациентам перед операцией было проведено тестирование по госпитальной шкале тревоги и депрессии, шкале катастрофизации боли, опроснику стратегий преодоления боли и опроснику для оценки центральной сенситизации. В раннем послеоперационном периоде была проведена оценка интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Через 3—6 мес после операции пациенты были опрошены на предмет наличия ХПБ. По результатам опроса пациенты были разделены на две группы. В основную группу включены пациенты, у которых развился хронический болевой синдром (13 пациентов), в контрольной группе (30 пациентов) ХПБ не отмечалась.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения R v. 4.0.3 (использованы пакеты: базовый, «psych», «stats», «ggplot2»). Описательная статистика для количественных переменных с учетом малого количества наблюдений представлялась в виде медианы и межквартильного размаха. Описательная статистика для номинативных переменных представлена в виде частот встречаемости и долей в выборке. Сравнение групп по количественным показателям производилось с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Анализ номинативных показателей осуществлялся с помощью точного критерия Фишера. Связь между приверженностью копинг-стратегиям и данными опросника для оценки центральной сенситизации оценивалась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Прогностическая роль интенсивного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде оценивалась посредством логистического регрессионного анализа с дальнейшим вычислением отношения шансов как экспоненты от полученного в уравнении коэффициента. Различия считали достоверными при величине уровня значимости p<0,05 (p<0,05).

ХПБ различной интенсивности отмечена у 30,2% прооперированных пациентов. Полученные группы статистически значимо не различались по возрасту, половому составу и виду хирургического доступа (см. таблицу).

Общая характеристика пациентов

Примечание. Здесь и на рис. 1: Me — медиана, IQR — межквартильный размах.

Оценивали риск развития ХПБ у пациентов с интенсивной болью (6 баллов и более по ВАШ) в раннем послеоперационном периоде и пациентов, у которых интенсивная боль не отмечалась. Был использован метод логистической регрессии, отношение шансов (odds ratio) составило 7,4 (коэффициент уравнения логистической регрессии 2, стандартная ошибка 0,26—3,34, p=0,007). Таким образом, наличие интенсивной боли в раннем послеоперационном периоде в 7,4 раза повышает риск развития ХПБ и может служить ее предиктором.

По результатам сравнительного анализа получен больший балл опросника для оценки центральной сенситизации в основной группе — на уровне статистической тенденции (p=0,07) (рис. 1). По данным остальных опросников значимых различий между группами не обнаружено (для депрессии p=0,32, для тревоги p=0,8, для уровня катастрофизации p=0,17).

Рис. 1. Результаты опросника для оценки центральной сенситизации.

Контрольная группа: Me=20, IQR=12,8—30,2. Основная группа: Me=32, IQR=22,5—35.

Исследовали корреляционную связь между баллом опросника для оценки центральной сенситизации и использованием различных стратегий преодоления боли. Выявлена статистически значимая положительная корреляционная связь между уровнем центральной сенситизации и приверженностью копинг-стратегии «Защита» (p=0,014, rho=0,37), а также в целом следованием дезадаптивным копинг-стратегиям (p=0,023, rho=0,34). Обнаруженная закономерность отображена на рис. 2—4.

Рис. 2. Корреляция между уровнем центральной сенситизации и использованием копинг-стратегии «Защита».

Рис. 3. Корреляция между уровнем центральной сенситизации и использованием копинг-стратегии «Отдых».

Рис. 4. Корреляция между уровнем центральной сенситизации и использованием дезадаптивных копинг-стратегий.

Целью исследования являлось определение значимости центральной сенситизации и выявление психологических прогностических параметров, которые могут играть роль при оценке риска развития ХПБ у пациентов сердечно-сосудистого профиля.

По данным опросника установлена значимость центральной сенситизации в развитии ХПБ на уровне статистической тенденции. Можно предполагать, что при продолжении исследования и включении большего числа пациентов этот уровень достигнет статистической значимости. Показано, что более высокий уровень центральной сенситизации коррелирует с повышением частоты использования дезадаптивных стратегий преодоления боли. Таким образом, пациенты с высоким уровнем центральной сенситизации, т.е. подверженные дезадаптивной нейропластичности и дисфункциональной реактивности структур соматосенсорной нервной системы, склонны использовать копинг-стратегии, ориентированные на болезнь. Можно полагать, что правильная психокогнитивная терапия, обучение адаптивным стратегиям преодоления боли будут способствовать уменьшению выраженности имеющегося болевого синдрома, а также предотвращению его развития при более раннем старте терапии.

Установлено значение развития интенсивной боли в остром послеоперационном периоде как предиктора ХПБ, что соответствует данным литературы. Таких пациентов следует рассматривать отдельно для составления индивидуального плана анальгетической терапии после операции.

Уровни катастрофизации, а также тревоги и депрессии не показали статистически значимых различий в обеих группах. Продолжение исследования и расширение групп наблюдения, возможно, позволит скорректировать значение данных параметров.

Выявление факторов риска ХПБ — важное направление развития медицины боли. Знание этих факторов способствует пониманию общих механизмов возникновения ХПБ, что в свою очередь оптимизирует разработку комплексных методов ведения таких пациентов на всех этапах: до операции, в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.