Динамика каудальной дистопии миндалин мозжечка у пациентов с краниосиностозами после задней дистракции костей черепа

БЗО — большое затылочное отверстие

ВПШ — вентрикулоперитонеальное шунтирование

ВЧГ — внутричерепная гипертензия

ВЧД — внутричерепное давление

ГЦ — гидроцефалия

ДКВП — декомпрессия краниовертебрального перехода

ЗД — задняя дистракция, или дистракция костей теменно-затылочной области

ЗЧЯ — задняя черепная ямка

ИКО — интракраниальный объем

КДММ — каудальная дистопия миндалин мозжечка

КИ — краниальный индекс

КС — краниосиностоз

МК-I — мальформация Киари I типа

ММ — миндалины мозжечка

ОЗЧЯ — объем задней черепной ямки

СКС — синдромальный краниосиностоз

z-пИКО — z-показатель интракраниального объема

При ряде форм КС, чаще при СКС, у пациентов выявляется КДММ, заключающаяся в их смещении более чем на 5 мм ниже плоскости БЗО [1]. В литературе это состояние ошибочно называется «мальформация Киари I», хотя для истинной МК-I характерна КДММ при отсутствии других факторов, таких как ГЦ, КС и др. [2]. При СКС частота встречаемости КДММ варьирует от 30% до 100% [2] и может сочетаться с ГЦ в 30—90% [3—4]. Считается, что развитие этих аномалий обусловлено малыми размерами ЗЧЯ и «теснотой» для ее содержимого, или т.н. краниоцеребральной диспропорцией, что приводит к механическому затруднению оттока ликвора. Одной из возможных причин развития КДММ при СКС является преждевременное закрытие синхондрозов ЗЧЯ [2]. В результате затруднения венозного оттока из полости черепа вследствие стенозирования яремных отверстий развивается венозная гипертензия и возникает нарушение резорбции цереброспинальной жидкости, что приводит к ГЦ, а также к увеличению отека паренхимы мозга, что может быть причиной КДММ [2—3, 5]. Возможной генетической основой этих состояний может являться мутация рецептора фактора роста фибробластов 2 (FGFR-2) [6].

Клиническое значение КДММ у пациентов с КС до настоящего времени остается неясным, хотя есть данные о ее влиянии на развитие бульбарных нарушений и возникновение центральных апноэ во сне, которые могут привести к внезапной смерти [7]. Обсуждается возможность влияния КДММ на развитие ликвородинамических нарушений и ГЦ при СКС [2]. Учитывая, что основной причиной КДММ при СКС является недоразвитие костных структур ЗЧЯ с возникновением дефицита ее объема, ЗД представляется перспективной методикой, т.к. является наиболее эффективной для достижения увеличения ИКО [8].

Цель исследования — оценка динамики КДММ у пациентов с КС после ЗД.

Из 136 пациентов с КС, оперированных в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России в период с 2011 по 2022 г. с использованием ЗД, в исследование были включены 32 пациента с КС, у которых при МРТ-исследовании была диагностирована КДММ. Возраст пациентов на момент хирургического лечения составил 24,46±23,68 (6,23—96,8) мес. В 16 (50%) наблюдениях пациенты были женского пола и в 16 (50%) — мужского. В 28 (87,5%) наблюдениях был поставлен диагноз СКС, представленный синдромами Крузона (10 наблюдений, 35,7%), Пфайффера (7 наблюдений, 25,0%), Сэтре–Чотзена (3 наблюдения, 10,7%), Вильямса (1 наблюдение, 3,57%), Рубинштейна–Тейби (1 наблюдение, 3,57%) и неуточненным синдромом (6 наблюдений, 21,4%). В 4 (12,5%) наблюдениях был диагностирован несиндромальный КС. В 20 (62,5%) наблюдениях КС был представлен пансиностозом, в 6 (18,8%) — двусторонним лямбдовидным синостозом с синостозированием сагиттального шва или без него, в 4 (12,5%) — бикоронарным синостозом и в 2 (6,3%) — черепом в форме трилистника. Основные демографические и клинические данные представлены в табл. 1.

Таблица 1. Демографические данные и клинические проявления у пациентов с каудальной дистопией миндалин мозжечка, которым была проведена дистракция затылочной области

ЗД была проведена в 32 наблюдениях в соответствии с ранее опубликованной методикой [9]. Оперативное вмешательство выполнялось в положении ребенка лежа на животе. После биаурикулярного разреза и мобилизации мягких тканей в затылочной области до уровня БЗО проводилась остеотомия костей теменно-затылочной области, резецировались нижние отделы чешуи затылочной кости и заднего края БЗО. В большинстве наблюдений нижний край остеотомии располагался ниже проекции синусного стока (torcula), т.е. инфраторкулярно. Мобилизации кости, ее отделения от твердой мозговой оболочки не проводилось. В область остеотомии с двух сторон имплантировались и фиксировались два дистракционных аппарата, векторы которых были параллельны франкфуртской горизонтали. После рана ушивалась, а приводы аппаратов выводились через контрапертуры. Спустя 5 дней периода компрессии начиналась дистракция со скоростью 0,5 мм/сут. По достижении необходимого выдвижения спустя 3-месячный период ретенции проводилось удаление дистракторов.

Показанием к проведению ЗД было наличие КС, сопровождающегося гипоплазией костей теменно-затылочной области. В 3 (9,4%) наблюдениях проведена супраторкулярная краниотомия затылочной кости (над уровнем синусного стока) и инфраторкулярная — в 29 (90,6%) наблюдениях, среди которых в 17 (58,6%) наблюдениях проводилась дополнительно резекция базальных отделов чешуи затылочной кости и задних отделов БЗО (рис. 1). В 7 (21,9%) наблюдениях пациентам до ЗД было проведено ВПШ в связи с прогрессирующей гидроцефалией.

Рис. 1. Схема задней дистракции с декомпрессией большого затылочного отверстия.

а, б — признаки двустороннего лямбдовидного синостоза с развитием брахицефалии и картины «дырчатого» черепа; в, г — схема проведения остеотомии (выделено синим) и резекции чешуи затылочной кости и края большого затылочного отверстия (выделено зеленым); д, е — результат дистракции задних отделов черепа.

Помимо оценки клинического статуса пациентов во всех наблюдениях проводился анализ КТ черепа и МРТ головного мозга до и после ЗД. По полученным 3D-моделям черепа было исследовано 9 линейных расстояний и 5 краниометрических углов. По ранее описанной методике рассчитаны ИКО и ОЗЧЯ до и после лечения. Количественная оценка краниоцеребральной диспропорции проводилась за счет вычисления z-пИКО, определяющего, насколько значение ИКО у конкретного пациента отличается от среднего значения для здоровых детей того же возраста и пола в соответствии с ранее опубликованными данными [10]. Для оценки размеров желудочковой системы вычисляли индекс Эванса. КДММ оценивалась по МРТ, проведенным до и после ЗД.

Анализ развития КДММ показал, что при КТ- и МРТ-исследованиях в первые месяцы жизни она отсутствовала в большинстве случаев, а ее формирование происходило в течение 1-го года жизни (рис. 2).

Рис. 2. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга, T1-взвешенные изображения, сагиттальная проекция.

Постнатальное развитие каудальной дистопии миндалин мозжечка у пациента с двусторонним синостозом лямбдовидного шва: а — в 10 дней жизни; б — в 6 мес: развитие выраженной каудальной дистопии миндалин мозжечка и появление гидроцефалии.

Учитывая возраст пациентов с КС, типичных клинических признаков, характерных для КДММ при МК-I, не выявлялось. Клиническими проявлениями в исследованной группе были деформации головы и признаки ВЧГ в виде изменений на глазном дне в 16 (50%) наблюдениях (см. табл. 1). У пациентов КДММ была выявлена при МРТ.

В результате проведенного лечения в 32 (100%) наблюдениях отмечалось уменьшение КДММ, при этом полный регресс КДММ наблюдался у 18 (56,3%) пациентов (рис. 3). В 14 (43,75%) наблюдениях сохранялась КДММ. В 1 наблюдении на фоне персистирования КДММ в отдаленном катамнезе отмечалась прогрессия гидроцефалии, которая потребовала ВПШ. В 2 наблюдениях на фоне КДММ отмечалась выраженная сирингомиелия, которая полностью регрессировала после ЗД. В остальных наблюдениях КДММ оставалась бессимптомной и не потребовала дополнительных хирургических вмешательств. У всех пациентов с ВЧГ отмечался ее полный регресс, что выражалось в виде нормализации картины глазного дна и регресса рентгенологических признаков.

Рис. 3. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга, сагиттальная проекция.

Пациент, 4 года, динамика каудальной дистопии миндалин мозжечка: а — до лечения; б — после лечения.

Пациентка, 2 года: в — до лечения; г — после лечения.

Не было выявлено корреляционных зависимостей между степенью дистопии ММ и выраженностью гидроцефалии и проявлениями краниоцеребральной диспропорции по z-пИКО. Динамика краниометрических данных до и после ЗД представлена в табл. 2.

Таблица 2. Динамика рентгенологических данных до и после дистракционного лечения

Примечание. ЗЧЯ — задняя черепная ямка. Здесь и в табл. 3, 4: ИКО — интракраниальный объем; ОЗЧЯ — объем задней черепной ямки; БЗО — большое затылочное отверстие.

После ЗД отмечалось уменьшение брахицефалии в виде уменьшения КИ (p<0,01). Большинство пациентов не имели дефицита ИКО, что отразилось в нормальных значениях z-пИКО. Достоверно увеличился ОЗЧЯ, отмечено уменьшение средних значений КДММ с 12,4±5,0 мм до 5,3±4,9 мм (p<0,01). Увеличились длина и ширина ЗЧЯ (p<0,01), в то время как высота ЗЧЯ и длина намета мозжечка не изменились (p=0,8 и p=0,9 соответственно). Размеры БЗО увеличились незначительно (p=0,02). Выявлено уменьшение тенториального угла (p=0,02) (см. табл. 2).

Сравнительный анализ групп с полным и частичным регрессом КДММ выявил достоверное различие возраста пациентов на момент проведения ЗД (p=0,03) (табл. 3). Выявлено различие по исходным значениям КДММ: в группе пациентов с полным регрессом КДММ смещение ММ было меньше (p=0,03). Также выявлено различие по заднему углу основания черепа (p=0,01): у пациентов с полным регрессом КДММ были меньшие его изменения в результате ЗД. Зависимости результата от типа краниотомии и ДКВП, а также от ИКО и ОЗЧЯ не выявлено (p>0,05) (см. табл. 3).

Таблица 3. Сравнение клинических и краниометрических признаков в группах без и с сохраняющейся каудальной дистопией миндалин мозжечка после дистракции костей теменно-затылочной области

Примечание. КДММ каудальная дистопия миндалин мозжечка; ВПШ — вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Проведен анализ изменений общего ИКО и ОЗЧЯ в зависимости от объема краниотомии (табл. 4). Выявлено, что при инфраторкулярной краниотомии достигается большее увеличение объемов полости черепа, в то время как значимых различий при декомпрессии БЗО не достигается.

Таблица 4. Сравнение динамики интракраниальных объемов до и после дистракционного лечения в зависимости от объема выполненной операции

Примечание. * — p<0,05 (сравнение между двумя соседними группами).

В большинстве случаев КДММ на фоне КС протекает бессимптомно и диагностируется только при МРТ [11]. КДММ чаще выявляется при многошовном, лямбдовидном и синдромальном КС, что определяет необходимость проведения скрининговой МРТ. КДММ является приобретенной патологией, и, как и в нашем исследовании, наблюдалось ее развитие на 1-м году жизни пациентов.

Преждевременное закрытие швов свода и основания черепа при КС может быть основной причиной краниоцеребральной диспропорции, приводящей к «тесноте» мозговых структур в ЗЧЯ и развитию КДММ [12]. Другие механизмы, такие как врожденные аномалии мозжечка, повышение тургора мозговой ткани, ГЦ и венозная гипертензия [13], могут участвовать в патогенезе КДММ. Наблюдаемое несоответствие между ростом ЦНС и черепа, наиболее выраженное в области ЗЧЯ, чаще всего выявляется при условии, что лямбдовидный шов закрывается в течение первых 2 лет жизни. Поэтому пациенты с КС, характеризующимся ранним закрытием лямбдовидного шва и синхондрозов основания черепа, имеют более высокий риск развития КДММ [14].

КДММ обычно наблюдаются при синдромальных формах КС. Было показано, что частота формирования КДММ достигала 70% при синдроме Крузона, 75% — при оксицефалии, 50% — при синдроме Пфайффера и 100% — при деформации черепа в форме трилистника [15].

Перечисленные выше особенности КДММ определяют принципиальное отличие КДММ у пациентов с КС от больных с МК-I. Существует мнение, что КДММ на фоне КС может иметь иную естественную историю и может требовать иного подхода к лечению, чем у пациентов с МК-I. При МК-I обычно проводится ДКВП. Варианты лечения КДММ при КС при наличии клинических проявлений включают реконструкцию задних отделов свода черепа с ДКВП или без нее [8].

В ходе развития методов лечения пациентов с СКС ЗД стала эффективным методом коррекции ВЧГ и деформации черепа [16—18]. ЗД позволяет достичь большего увеличения ИКО по сравнению с традиционными реконструктивными операциями [18]. Продемонстрировано увеличение ИКО до 28,5% [17]. ЗД может быть эффективна для коррекции КДММ за счет большего расширения ЗЧЯ и меньшего риска рецидива [17]. Первое сообщение об эффективности ЗД для коррекции КДММ было представлено на примере 6-летнего пациента с синдромом Крузона. В дальнейших работах была показана эффективность ЗД по отношению к КДММ в 32% наблюдений, что сопровождалось регрессом сирингомиелии [19]. Существует мнение, что ЗД может оказывать влияние на основную причину КДММ при КС — устранять краниоцеребральную диспропорцию [20]. У пациентов с прогрессирующей ГЦ ЗД может нормализовать ликвороциркуляцию [16].

Было показано, что ОЗЧЯ после ЗД увеличивался на 38,7% [21]. Схожие значения (34,83±22,41%) определялись и в нашем исследовании при выполнении инфраторкулярной краниотомии. В результате ЗД наблюдалось увеличение длины и ширины ЗЧЯ при отсутствии динамики высоты. Отмечалось уменьшение тенториального угла, что свидетельствует об изменении положения намета мозжечка, который становится расположенным более горизонтально. Такое изменение «крыши» ЗЧЯ способствует увеличению ОЗЧЯ. В результате лечения выявлено достоверное увеличение размеров БЗО. Известно, что размеры БЗО меньше у пациентов с СКС, но не было выявлено корреляции с развитием КДММ. Однако уменьшенные размеры БЗО в сочетании с КДММ могут оказывать негативное влияние на ликвородинамические нарушения в области краниовертебрального перехода.

В нашем исследовании эффективность ЗД в виде полного регресса КДММ составила 56,3%. В 14 (43,7%) наблюдениях, несмотря на сохраняющуюся КДММ, клинических проявлений не отмечалось. В одном наблюдении в отдаленном катамнезе отмечено прогрессирование КДММ на фоне нарастания ГЦ, потребовавшей проведения ВПШ. Выявленная динамика КДММ согласуется с данными другого исследования, в котором смещение ММ уменьшилось у всех 11 пациентов, а в 5 (45,5%) наблюдениях был достигнут полный регресс [8]. Систематический анализ литературы по эффективности ЗД показал улучшение МР-картины после лечения в 61,9% наблюдений [22].

Сравнение групп с наличием эффекта и без него выявило несколько достоверных различий:

1. Регресс КДММ чаще наблюдался в группе пациентов более старшего возраста. Это может быть связано с тем, что у детей старшего возраста костный сегмент при дистракции перемещается больше в заднем направлении и не наблюдается сопутствующего смещения теменных костей в латеральном направлении.

2. Также лучший эффект отмечался у пациентов, у которых изначально степень КДММ была меньше и, соответственно, проведенное выдвижение задних отделов черепа было достаточным для репозиции ММ.

3. Больший эффект был получен у пациентов, у которых отмечались меньшие изменения заднего угла основания черепа и, соответственно, имело место смещение затылочной кости назад и несколько вверх, что, вероятно, сопровождалось смещением задних отделов намета мозжечка и также способствовало большему увеличению объема ЗЧЯ.

Ограничением данного исследования является неоднородность пациентов по возрасту, видам синдромов и типам КС, а также по наличию ВПШ и различиям в краниотомиях, что могло повлиять на результаты работы.

Часто каудальная дистопия миндалин мозжечка (КДММ) наблюдается при синдромальных формах краниосиностозов, она является приобретенной патологией и развивается вследствие малых размеров задней черепной ямки и по причине краниоцеребральной диспропорции. У пациентов с краниосиностозами КДММ часто ассоциирована с гидроцефалией и может быть причиной ее развития вследствие окклюзии на уровне краниовертебрального перехода. Дистракция задних отделов черепа, выполненная при условии проведения краниотомии инфраторкулярно с выполнением декомпрессии краниовертебрального перехода, позволяет эффективно увеличить интракраниальный объем и объем задней черепной ямки, что в большинстве наблюдений приводит к уменьшению или полному регрессу КДММ. Учитывая многофакторный генез КДММ и сопутствующей гидроцефалии при краниосиностозе, даже после выполнения дистракции задних отделов черепа могут наблюдаться персистирование КДММ и/или прогрессирование гидроцефалии, требующие дополнительного наблюдения и при необходимости нейрохирургического лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сатанин Л.А.

Сбор и обработка материала — Сатанин Л.А., Черникова Н.А., Руднев С.Г.

Написание текста — Сатанин Л.А.

Редактирование — Руднев С.Г., Хухлаева Е.А, Рогинский В.В., Солониченко В.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Каудальная дистопия миндалин мозжечка, как правило, ассоциируется с аномалией Киари I типа, где увеличение объема задней черепной ямки достигается методом резекции чешуи затылочной кости и т.д. В представленной публикации предметом обсуждения также является каудальная дистопия миндалин мозжечка, но уже в условиях краниосиностоза.

Клиническое значение этого феномена обсуждается в литературе, с ним связывают возможность развития стволовых нарушений, а также риск развития окклюзионной гидроцефалии. Хирургическое лечение представляется важным с точки зрения предотвращения данных осложнений.

Авторы предложили эффективный метод увеличения объема задней черепной ямки, а именно дистракцию ее задних отделов. В половине случаев удалось достичь хорошего результата в виде полного регресса каудальной дистопии миндалин мозжечка. Публикация сопровождается большим количеством таблиц, в которых представлена динамика краниометрических измерений до и после дистракции. Впервые дана количественная оценка краниоцеребральной диспропорции. Публикацию можно рассматривать как перспективное направление исследований в области лечения краниоцеребральной диспропорции различной этиологии, которое требует дальнейшего изучения, а по мере накопления новых знаний и опыта в этой области представляется перспективной возможность прогнозировать успешность данного вида хирургического вмешательства.

Ж.Б. Семенова (Москва)