Результаты микрохирургического лечения 723 церебральных аневризм на основании одноцентрового проспективного исследования

ВСА — внутренняя сонная артерия

МШР — модифицированная шкала Рэнкина

НБА — неразорвавшаяся бессимптомная аневризма

САК — субарахноидальное кровоизлияние

СМА — средняя мозговая артерия

ЦА — церебральная аневризма

Российское исследование по хирургии аневризм головного мозга 2024 г. (РИХА II), в котором проведен анализ работы 22 нейрохирургических клиник РФ, включая как федеральные, так и региональные центры, показало, что количество оперируемых ЦА в различных федеральных и региональных центрах остается в целом стабильным по сравнению с 2017 г. При этом результаты лечения в стационарах, где оперируется менее 100 аневризм в год, остаются существенно хуже по таким показателям, как послеоперационная летальность при операциях на аневризмах после разрыва, независимо от периода после САК и от метода лечения (микрохирургический или эндоваскулярный), и доля неоперированных больных. Данные о лучших результатах лечения в крупных центрах приводятся и в других публикациях [1, 2]. Кроме того, в большинстве федеральных и региональных центров остается высокой послеоперационная летальность в остром периоде после САК — она составляет в среднем 15% [3]. В этой связи многосторонняя оценка особенностей лечения ЦА в центрах, достигающих наилучших показателей, крайне важна.

Цель исследования — анализ особенностей микрохирургического лечения ЦА и его ближайших клинических и ангиографических результатов у больных, прооперированных в 2024 г. в одном из наиболее крупных центров сосудистой микрохирургии — НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко МЗ РФ (далее — НМИЦН).

В исследуемую группу включены все пациенты, которым выполнены микрохирургические операции по поводу ЦА на базе 3-го нейрохирургического отделения им. проф. Ю.М. Филатова с 09.01.2024 по 29.12.2024 (табл. 1, 2). Всего в группу вошли 600 пациентов. В среднем проводилось 2,4 операции в день (248 рабочих дней в 2024 г.).

Таблица 1. Топографо-анатомические характеристики церебральных аневризм

Примечание. Здесь и в табл. 2: МА — мешотчатая аневризма; ФА — фузиформная аневризма; ЧТА — частично тромбированная аневризма; ПМА — передняя мозговая артерия; ВСА — внутренняя сонная артерия; СМА — средняя мозговая артерия; ПА — позвоночная артерия; ЗНМА — задняя нижняя мозжечковая артерия.

Таблица 2. Клинические проявления аневризм в зависимости от локализации

Соотношение женщин и мужчин составило 387:213 (64,5%:35,5%). Возраст варьировал от 16 до 79 лет (в среднем 53,7±12 лет). Пациентов с множественными ЦА было 178 (29,7%). Всего прооперировано 723 ЦА. Одноэтапные операции по поводу множественных ЦА одного каротидного бассейна проведены у 96 пациентов.

В большинстве (96,8%) наблюдений ЦА локализовывались в каротидном бассейне.

В остром периоде (1—14 дней) кровоизлияния оперированы 49 (8,2%) пациентов, в подостром (15—21 день) — 29 (4,8%), в холодном (более 21 дня) — 99 (16,5%). Клинические проявления, связанные с масс-эффектом, отмечены у 8 (1,3%) пациентов, с ишемией — у 15 (2,5%). В качестве случайной находки ЦА диагностирована у 400 (66,7%) пациентов.

По классификации Hunt—Hess среди пациентов в остром периоде было: I стадия — 2 (4,1%) пациента, II стадия — 27 (55,1%) пациентов, III стадия — 14 (28,6%) пациентов, IV стадия — 1 (2%) пациент и V стадия — 5 (10,2%) пациентов. В первые трое суток оперированы 10 пациентов, остальные 39 оперированы в интервале 4—14 сут.

К сложным отнесены ЦА, имеющие один из следующих морфологических параметров: крупный (15—24 мм) или гигантский (от 25 мм) размер, фузиформная конфигурация, частичное тромбирование полости или склерозирование стенки при размере ЦА от 10 мм и более. Всего диагностировано 78 (10,8%) сложных ЦА у 70 (11,7%) пациентов.

Оценку радикальности выключения по данным компьютерной томографической ангиографии (КТА) удалось провести при 687 (95%) из 723 ЦА. Ее проводили на основании ранее предложенных в НМИЦН классификаций [4, 5].

Неврологические исходы оценивали по МШР на 7—14-е сутки после операции.

Клипирование шейки проведено при 705 (97,5%) ЦА, треппинг без анастомоза — при 4 (0,6%) ЦА, треппинг с анастомозом — при 9 (1,2%) ЦА, укрепление аутомышцей — при 5 (0,7%) микроаневризмах (при одноэтапном лечении множественных ЦА). В большинстве случаев сложных ЦА применялись различные техники реконструктивного (n=65) и деконструктивного (n=4) клипирования. Сосудистые анастомозы выполнены при выключении 9 (11,5%) из 78 сложных ЦА. В остром периоде кровоизлияния у 7 (14,3%) из 49 пациентов произведена декомпрессивная трепанация черепа: у 5 пациентов — первичная (превентивная) и у 2 — вторичная (отсроченная) в связи с развивающимся отеком мозга.

У 10 (20,4%) из 49 пациентов проводилась интрацистернальная инфузия вазодилататора (верапамил), которая в 3 (6,1%) случаях дополнялась эндоваскулярным интраартериальным введением этого препарата (в каждом из таких случаев проводилась врачебная комиссия с заключением о необходимости терапии off-label по жизненным показаниям).

Интраоперационный разрыв ЦА наблюдался в 60 (8,3%) случаях: у больных в остром и подостром периоде — при 17 (21,8%) из 78 ЦА, у пациентов в холодном периоде — при 11 (11,2%) из 98 ЦА, у пациентов без кровоизлияния — при 32 (5,9%) из 547 ЦА.

Послеоперационные осложнения отмечались у 84 (14%) пациентов (табл. 3). Церебральные осложнения отмечались у 82 (13,7%) пациентов. Ухудшение неврологического статуса наблюдалось у 48 (8%) пациентов. У 57 (9%) пациентов выявлена зона артериальной или венозной ишемии разной степени выраженности. Инфекционные осложнения (менингит) выявлены у 2 (0,3%) пациентов. У 3 (0,5%) пациентов проводилась экстренная ревизионная операция с целью удаления внутримозговых гематом. Причиной формирования внутримозговых гематом явились венозные ишемические нарушения в сочетании с тракционной травмой мозга.

Таблица 3. Послеоперационные осложнения в группах с различным клиническим течением

Примечание. Здесь и в табл. 4: НБА — неразорвавшаяся бессимптомная аневризма.

Большинство пациентов (96,3%) выписаны в удовлетворительном состоянии: МШР 0—2 (табл. 4). Летальных исходов не было.

Таблица 4. Неврологические исходы в группах с различным течением заболевания

Примечание. МШР — модифицированная шкала Рэнкина.

Среди факторов риска, достоверно повышающих количество осложнений, отмечены «острый период САК» и «сложные аневризмы» (табл. 5). Одноэтапное лечение множественных ЦА в пределах одного сосудистого бассейна и возраст пациентов старше 60 лет достоверно не повышали количество осложнений в исследуемой группе. Имеется тенденция к большему количеству осложнений при локализации ЦА в вертебробазилярном бассейне, однако ввиду небольшого количества микрохирургических операций при этой локализации статистически значимой разницы не получено.

Таблица 5. Роль некоторых факторов риска в развитии послеоперационных осложнений

Среди 651 мешотчатой ЦА, где удалось оценить радикальность, тотальное выключение достигнуто в 92,2% случаев (табл. 6). Ранние повторные операции по поводу не полностью выключенных мешотчатых ЦА выполнены в 3 (0,5%) случаях: при степени R4 в 1 случае и при степени R3 в 2 случаях.

Таблица 6. Радикальность выключения из кровотока при мешотчатых церебральных аневризмах по шкале НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко [4]

Примечание. Здесь и в табл. 7: ЦА — церебральная аневризма.

Среди 36 фузиформных ЦА полное выключение аневризмы как с деконструкцией несущей артерии, так и с ее сохранением достигнуто в 69,5% случаев (табл. 7). Ранних реопераций по поводу фузиформных ЦА не было.

Таблица 7. Радикальность выключения из кровотока при фузиформных церебральных аневризмах по шкале НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко [5]

Представленная серия наблюдений относится к одному из наиболее крупных проспективных одноцентровых исследований последних лет — как в РФ [6, 7], так и за рубежом [8—10].

Показания для микрохирургического лечения основывались на ранее опубликованных алгоритмах выбора метода лечения у пациентов с кровоизлияниями и у пациентов с неразорвавшимися аневризмами [11, 12]. Основным фактором, влияющим на выбор метода, являлась локализация ЦА. Микрохирургическая операция была проведена большинству пациентов с ЦА СМА и ПМА. При невозможности эндоваскулярного вмешательства микрохирургические операции проводились при ЦА ВСА. Операции при ЦА вертебробазилярного бассейна проведены только в 3,2% случаев. Следуя этим критериям, мы добились хороших клинических результатов: у 96,3% неврологический статус соответствовал 0—2-й степеням по МШР.

По данным российских исследований последних лет, летальность в остром периоде кровоизлияния при микрохирургических операциях составляет 3—15,6% [3, 6]. В НМИЦН этот показатель в 2006—2018 гг. имел тенденцию к снижению с 6,8% до 3,2% [13].

Пациенты, оперированные в первые 14 сут с момента САК, имели достоверно большее количество послеоперационных осложнений, связанных в первую очередь с церебральной ишемией вазоспастического генеза, а также с другими осложнениями острого периода САК. Однако в представленной серии формирование обширных очагов ишемии, приводящих к тяжелым неврологическим дефектам и витальным нарушениям, удалось предотвратить у большинства больных, в том числе благодаря внедренным в клиническую практику методам интрацистернальной [14] и интраартериальной [15] профилактики и терапии вазоспазма.

Тенденцией последних лет является увеличение количества операций у пациентов с НБА [3, 16]. По данным различных одноцентровых и многоцентровых серий, инвалидизирующие осложнения в этой группе встречаются в 5,1—18,8% случаев, смертельные исходы — в 0,6—1,5% [17, 18]. Среди пациентов НМИЦН летальность у больных с НБА ранее составляла 0,3% [16]. В 2024 г. летальных исходов, а также тяжелых неврологических и соматических осложнений не было. В первую очередь это стало результатом более тщательного отбора пациентов с НБА для операции и их подготовки на основании стратификации хирургических рисков, связанных с анатомо-морфологическими особенностями аневризмы и сопутствующими заболеваниями [18, 19]. Ранее сообщалось, что среди консультированных пациентов с НБА в 42,2% случаев от хирургического лечения отказываются в пользу динамического наблюдения [16].

Исследование, опубликованное в 2007 г., выявило следующую частоту интраоперационных разрывов ЦА: 24,1% — в остром периоде, 8,2% — в холодном периоде и 2,5% — при НБА [20]. Настоящее исследование подтверждает, что на протяжении многих лет сохраняется приблизительно одинаковая частота данного осложнения: 5,9—28,1% в зависимости от типа течения и периода после САК. В этой связи мы не должны увлекаться сверхмалыми краниотомиями, при которых остановка кровотечения из аневризмы сложна и может приводить к клиническим осложнениям. Минимизация хирургической травмы должна достигаться за счет тщательной предоперационной диагностики и хирургической техники, направленной на сохранение церебральных артерий, вен и мозговой паренхимы.

По данным РИХА II [3], реваскуляризирующие операции среди всех вмешательств по поводу ЦА выполняются в 2% случаев. Наш показатель близок к этому значению: только в 1,2% при ЦА, оперированных микрохирургическим путем, выполнены анастомозы. Очевидно, что чаще (11,5%) такие операции проводились при сложных ЦА. Однако, несмотря на современные возможности реваскуляризации, в большинстве (83,3%) случаев сложных аневризм мы отдаем предпочтение различным методикам реконструктивного клипирования. Классификация различных методов клипирования и влияние их на клинический и ангиографический результаты операции требуют дальнейшего изучения и отдельных публикаций.

Микрохирургическое лечение пациентов с ЦА в стационаре с высоким потоком пациентов показывает хорошие клинические и ангиографические результаты как у пациентов с кровоизлияниями, так и с неразорвавшимися аневризмами. Среди всех случаев, оперированных в НМИЦН микрохирургическим способом, 74,3% составили ЦА СМА и ПМА. Тенденцией последних лет является увеличение количества пациентов с НБА (66,7%).

Достижение благоприятных результатов в большинстве случаев становится возможным благодаря использованию современных методов предоперационной диагностики, накоплению практического опыта нейрохирургами, следованию существующим алгоритмам выбора метода лечения и актуальным рекомендательным протоколам интенсивной терапии, подготовки пациентов к операции с учетом хирургических рисков, связанных с сопутствующими заболеваниями.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Элиава Ш.Ш., Пилипенко Ю.В.

Сбор и обработка материала — Пилипенко Ю.В., Холматов М.Б., Хейреддин А.С., Окишев Д.Н., Коновалов Ан.Н., Гребенев Ф.В.

Статистический анализ — Пилипенко Ю.В., Холматов М.Б.

Написание текста — Пилипенко Ю.В., Холматов М.Б., Хейреддин А.С., Окишев Д.Н., Коновалов Ан.Н., Гребенев Ф.В.

Редактирование — Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.