Список сокращений
МОКВП — менингиома области краниовертебрального перехода
МРТ — магнитно-резонансная томография
КТ— компьютерная томография
ТМО — твердая мозговая оболочка
ПА— позвоночная артерия
КУ — контрастное усиление
Введение
Менингиомы области краниовертебрального перехода (МОКВП) относятся к доброкачественным опухолям, происходящим из клеток паутинной оболочки. Местом их исходного роста является оболочка в пределах следующих границ: спереди — от нижней трети ската черепа до верхнего края тела С2 позвонка; латерально — от яремного бугорка затылочной кости до верхнего края дужки С2 позвонка; сзади — от переднего края чешуи затылочной кости до остистого отростка С2 позвонка [1]. МОКВП составляют 1,5—3,2% всех интракраниальных менингиом и 6—8% менингиом задней черепной ямки. Средний возраст выявления МОКВП — 50 лет, женщины заболевают чаще мужчин в 2—3,6 раза [2, 3].
Сложность лечения данной патологии определяется тесной связью опухоли с жизненно важными анатомическими структурами (стволом головного мозга, спинным мозгом, позвоночной артерией (ПА) и с каудальной группой черепных нервов [3—5]. По данным различных авторов, инвалидность при МОКВП достигает 48%, послеоперационная летальность варьирует от 1,8 до 16,6% [3, 4, 6].
В настоящее время в мировой и отечественной литературе описаны различные подходы к лечению пациентов с МОКВП, включающие хирургические и лучевые методы и их комбинацию [7—10]. Радикальное хирургическое удаление этих опухолей осуществимо, но нередко приводит к стойкому неврологическому дефициту, а в некоторых случаях и к летальным исходам [4, 7, 8]. Возможности лучевой терапии все больше расширяют показания для ее применения, но также представляют риск в виде развития отека головного мозга и шейного отдела спинного мозга [11—14]. Описанные в публикациях небольшие серии наблюдений не позволяют представить достоверные предикторы осложнений и исходов. Как в мировой, так и в отечественной литературе до сих пор нет четкого алгоритма лечения пациентов с МОКВП.
Цель исследования — сопоставить результаты хирургического и комбинированного лечения пациентов с МОКВП и выявить предикторы клинических исходов.
Материал и методы
Дизайн исследования
В работу включено 196 пациентов, получивших хирургическое или комбинированное (хирургическое+лучевое) лечение в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко) в период с январь 2005 по июнь 2022 г.
Критерии включения:
— возраст старше 18 лет;
— лечение только в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко;
— пациенту проведено одно хирургическое и одно лучевое лечение;
— индекс Карновского перед хирургическим и лучевым лечением составлял более 40 баллов.
Предоперационное планирование
Всем пациентам в дооперационном периоде проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с внутривенным контрастным усилением (КУ). Средние размеры опухоли по данным МРТ составили 20,7×25,6×28,3 мм, средний объем, рассчитанный по формуле эллипса, — 9,56 см3. Все опухоли по анатомо-топографическому расположению были классифицированы как передние, переднелатеральные, боковые, заднебоковые и задние (рис. 1, 2).
Рис. 1. Распределение пациентов по топографо-анатомическому расположению опухоли.
Рис. 2. Распределение менингиомы области краниовертебрального перехода по топографо-анатомическому расположению.
а — переднее расположение опухоли; б — переднебоковое; в — боковое; г — заднебоковое; д — заднее.
Согласно данным нейровизуализации, в 11,8% случаев отмечалась 1-я степень компрессии ствола мозга — сдавление до 1/3 поперечника; в 26,7% — 2-я степень — сдавление 1/2 поперечника ствола головного и спинного мозга; в 61,5% — 3-я степень, характеризующаяся сдавлением более 2/3 поперечника ствола головного мозга и шейного отдела спинного мозга. В 43,5% наблюдений отмечено окутывание ПА опухолью и/или ее инвазия в опухоль. Гидроцефалия отмечалась в 9,7% случаев, петрификаты в строме опухоли — в 2,6%.
Предоперационная КТ-перфузия была проведена 22 (11%) пациентам. Показатели кровотока оценивались по трем перфузионным картам: скорость кровотока (BF — blood flow, мл/100 г/мин), объем кровотока (BV — blood volume, мл/100 г) и микроваскулярная проницаемость (PS — permeability surface, мл/100 г/мин). Средние показатели КТ-перфузии во всей группе были следующими: BF — 135,3 мл/100 г/мин, BV — 12,2 мл/100 г, PS — 8,3 мл/100 г/мин, что превышает средние значения в норме в 2—4 раза.
Хирургическое и комбинированное лечение
Всем пациентам первым этапом провели хирургическое лечение, последующее облучение опухоли получили 40 (20,4%) больных.
В зависимости от вида хирургического лечения все пациенты разделены на 3 группы: удаление опухоли — 191 (97,4%) больной, декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой твердой мозговой оболочки (ТМО) — 4 (2%), вентрикулоперитонеостомия — 1 (0,5%) пациент.
Для удаления опухоли были использованы срединный субокципитальный (187 пациентов — 97,4%) и расширенный латеральный (5 пациентов — 2,6%) доступы (рис. 3). Лечение проводилось в положениях полусидя, лежа на животе и лежа на боку.
Рис. 3. Клинический пример пациента с менингиомой области краниовертебрального перехода переднелатерального расположения справа.
а — магнитно-резонансная томограмма в режиме Т1 с КУ в аксиальной проекции; б — магнитно-резонансная томограмма в режиме Т1 с КУ в сагиттальной проекции; в — перфузионная компьютерная томограмма в режиме BV в аксиальной проекции; г — послеоперационная компьютерная томограмма в аксиальной проекции, без признаков остаточной опухоли; д — интраоперационный вид после удаления опухоли; е — послеоперационная магнитно-резонансная томограмма в режиме Т1 с КУ в аксиальной проекции, данных за остаточную опухоль нет.
По радикальности удаления операции распределялись на: тотальную, субтотальную, частичную и открытую биопсию опухоли. Под тотальным удалением подразумевается иссечение ткани опухоли с коагуляцией пораженной ТМО в области матрикса и каналов основания черепа; по данным МРТ с КУ нет участков накопления контраста. Субтотальное удаление — объем оставшейся части опухоли составляет менее 20% от исходного объема. Частичное удаление — объем оставшейся части опухоли — 20—50% от исходного. Открытая биопсия опухоли — объем оставшейся части опухоли — более 50% [15, 16]. В протоколе операции фиксировалась причина неполного удаления новообразования. В случаях вентрального и вентролатерального расположения опухоли во время операции использовался нейрофизиологический мониторинг с индентификацией черепных нервов.
Лучевое лечение в качестве второго этапа получили 40 (20,4%) пациентов. По режиму лучевой терапии распределение выглядело следующим образом: радиохирургия — 6 (15%) человек, гипофракционирование — 15 (37,5%) человек, стандартное фракционирование — 19 (47,5%) человек.
Послеоперационное наблюдение
Оценка динамики неврологического статуса проводилась на основании клинических данных и отражалась в соответствующих документах. Контроль МРТ головного мозга осуществлялся через 4 и 12 мес после окончания лечения, далее 1 раз в год в течение 5 лет, затем 1 раз в 2 года.
Катамнестическое исследование проведено у 150 (76,5%) пациентов, медиана глубины катамнеза составила 58 мес, максимальный срок — 182 мес [17, 18].
Статистическая обработка данных
Статистический анализ данных проведен с помощью языка статистического программирования и среды R (версия 3.6.1) в IDE RStudio (версия 1.2.1335). Распределение непрерывных и дискретных количественных переменных в выборке представлены как среднее арифметическое и стандартное отклонение (M±SD) для нормально распределенных случайных величин, медиана и квартили (Me [Q1; Q3]) для величин, распределение которых отличается от нормального. Категориальные показатели отражены как абсолютное число и процентное соотношение (n (%)). Соответствие выборки нормальному распределению определялось с помощью теста Шапиро—Уилка.
Результаты
Клинические данные
Изучены данные клинической картины 151 женщины и 45 мужчин, соотношение по полу — 3,4:1. Наиболее частыми симптомами как до, так и после операции были: болевой синдром в области головы и шеи, атаксия, снижение силы и чувствительности в конечностях, а также нарушение функции каудальной группы черепных нервов (табл. 1).
Таблица 1. Динамика неврологических расстройств до и после лечения
| Симптомы | Динамика неврологических расстройств | |||
| до операции, % | 7 сутки после операции, % | после облучения, % | ↑ ↓ = | |
| Болевой синдром | 93,9 | 92,8 | 92,5 | = |
| Тошнота, рвота | 6,1 | 0 | 0 | ↓ |
| Атаксия | 74,4 | 68,7 | 72,5 | = |
| Снижение силы в верхних конечностях | 42,3 | 30,3 | 30,0 | ↓ |
| Снижение силы в нижних конечностях | 35,7 | 20,5 | 17,5 | ↓ |
| Нарушения чувствительности в верхних конечностях | 26,2 | 21,1 | 12,5 | ↓ |
| Нарушения чувствительности в нижних конечностях | 35,7 | 31,4 | 27,5 | ↑ |
| V нерв | 16,3 | 15,4 | 17,5 | = |
| VI нерв | 5,1 | 7,7 | 10,0 | ↑ |
| VII нерв | 3,1 | 3,1 | 2,5 | = |
| VIII нерв | 2,0 | 2,6 | 0 | ↓ |
| XI нерв | 19,9 | 22,6 | 22,6 | ↑ |
| IX, X, XII нервы | 15,9 | 24,4 | 35,6 | ↑ |
Примечание. ↑ — ухудшение; ↓ — улучшение; = — без изменений.
Сопутствующие соматические заболевания отмечались у 80 (40,8%) пациентов. К ним относились: гипертоническая болезнь — 73 (37,2%) человека, ишемическая болезнь сердца — 20 (10,2%), сахарный диабет — 13 (6,6%) больных.
Результаты хирургического лечения
Средняя длительность оперативного вмешательства составила 299±97 мин, средние показатели кровопотери за время операции — 260±121 мл.
Радикальность удаления МОКВП распределилась следующим образом: тотальное удаление — 106 (55,2%) случаев, субтотальное — 63 (32,8%), частичное — 20 (10,4%), открытая биопсия опухоли — 3 (1,6%) наблюдения (табл. 2).
Таблица 2. Зависимость между топографией опухоли и радикальностью удаления
| Топография | Радикальность удаления, % | |||
| тотально | субтотально | частично | биопсия | |
| Передние | 3 (60) | 1 (20) | 1 (20) | 0 |
| Переднебоковые | 72 (55) | 40 (30,5) | 17 (13) | 2 (1,5) |
| Боковые | 15 (51,7) | 11 (37,9) | 2 (6,9) | 1 (3,4) |
| Заднебоковые | 11 (52,4) | 10 (47,6) | 0 | 0 |
| Задние | 5 (83,3) | 1 (16,7) | 0 | 0 |
В положении лежа на животе оперировано 29 (14,9%) пациентов, на боку — 36 (18,5%), сидя — 130 (66,7%) больных.
Интраоперационные осложнения отмечались в 8 (4%) случаях: воздушная венозная эмболия — 4 (50%), повреждение стенки ПА — 1 (12,5%), повреждение поперечного синуса — 1 (12,5%) и остановка сердечной деятельности с последующим восстановлением гемодинамических показателей — 2 (25%).
Послеоперационные осложнения зафиксированы у 19 (9,7%) пациентов: инфаркт гемисферы мозжечка вследствие нарушения кровообращения в бассейне задней нижней мозжечковой артерии — 1 (5,3%) больной, послеоперационная раневая ликворея — 6 (31,6%), менингит — 3 (15,8%), стойкий бульбарный синдром, потребовавший наложения трахеостомы — 6 (31,6%), снижение силы в конечностях на 2 и более балла в сравнении с дооперационным периодом — 3 (15,8%) пациента. Послеоперационная летальность составила 0,5% — 1 больной скончался вследствие ишемических нарушений кровообращения в стволе головного мозга.
По морфологическим данным подавляющее большинство составили менингиомы Grade I — 97,4%; менингиомы Grade II обнаруживались в 2,6% случаев, менингиом Grade III выявлено не было.
В 97,4% наблюдений было произведено удаление опухоли с разной степенью радикальности. В единичных случаях какая-либо резекция опухоли не представлялась возможной. Причинами отказа от удаления были, как правило, пожилой возраст в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией, а также гиперваскуляризация матрикса опухоли и интенсивный кровоток в опухоли. В этих условиях целесообразно проведение паллиативных операций с последующим облучением опухоли. К таким операциям относятся: декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой ТМО и вентрикулоперитонеостомия. В нашей серии декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой ТМО стала единственным методом хирургического лечения в 4 случаях, в одном наблюдении выполнена вентрикулоперитонеостомия.
Результаты комбинированного лечения
В качестве адъювантного лечения 40 (20,4%) пациентов прошли курс лучевой терапии с целью контроля опухолевого роста. Средний объем облученной опухоли составил 12 см3, среднее число фракций для одного пациента — 7.
Острых лучевых реакций зафиксировано не было, отсроченные лучевые реакции в виде усугубления неврологического дефицита наблюдались в 2 (5%) случаях — у одного пациента усилились явления атаксии, у другого отмечалось снижение силы мышц верхней конечности. Контроль опухолевого роста в группе был достигнут в 84%.
В клинической картине, в соответствии с критерием Мак-Немара, статистическими достоверными параметрами изменения неврологического статуса были: увеличение силы в верхних конечностях после операции (p=0,000191), увеличение силы в нижних конечностях после операции (p=0,0000123), регресс онемения в нижних конечностях после операции (p=0,00297), а также исчезновение тошноты и рвоты после операции (p=0,0015). Попытка радикальной резекции больших МОКВП может привести к стойкому неврологическому дефициту [3, 6, 9, 18]. Так, при тотальном удалении статически достоверным является нарастание бульбарного синдрома (p=0,00425) после операции. Степень компрессии ствола головного и спинного мозга достоверно изменялась после лечения от 3-й до 1-й степени (p=0,00766). В случае инвазии ПА в строму опухоли достоверно повышается частота развития бульбарного синдрома (p=0,023). Также на частоту возникновения бульбарного синдрома влияет объем опухоли (p=0,001) и степень компрессии ствола мозга (p=0,001). Статистически достоверных данных по динамике общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от вида лечения получить не удалось (p>0,05), однако установлено, что минимизация хирургической агрессии при субтотальном удалении позволяет достигнуть высокого функционального статуса после лечения (p=0,024) (рис. 4, 5).
Рис. 4. Кривая Каплана—Майера для оценки общей выживаемости пациентов с менингиомой области краниовертебрального перехода после хирургического или комбинированного лечения.
Ось абсцисс — время (месяцы); ось ординат — вероятность дожития; красная линия — комбинированное лечение; зеленая — хирургическое лечение.
Рис. 5. Кривая Каплана—Майера для оценки функции безрецидивной выживаемости пациентов с менингиомой области краниовертебрального перехода после хирургического или комбинированного лечения.
Ось абсцисс — время (месяцы); ось ординат — вероятность дожития; красная линия — комбинированное лечение; зеленая — хирургическое лечение.
Обсуждение
Представленная группа пациентов с МОКВП является самой многочисленной серией в доступной мировой и отечественной литературе, где самая большая из них не превышает 185 больных [3, 6, 7, 9, 10, 13, 18]. Мультидисциплинарный подход в лечении данной патологии направлен как на сокращение инвалидности и послеоперационной летальности, так и на улучшение качества жизни. Летальность в нашей группе составила 0,5%, что соответствует данным мировой литературы.
97,4% пациентов оперированы нами с помощью срединного субокципитального доступа. Выбор данного оперативного доступа определяется его универсальностью и относительной простотой выполнения, отсутствием дополнительной резекции костных структур основания задней черепной ямки, меньшим риском травматизации важных анатомических образований (ПА, XII нерв) [17, 18]. В положении полусидя проводились мероприятия по предотвращению воздушной венозной эмболии.
В 32,8% случаев выполнено субтотальное удаление опухоли, в 12% — частичное или биопсия. Причиной нерадикальной операции стали инвазия интракраниального или внутриканального отдела ПА в опухоль, инвазия пиальной оболочки ствола головного мозга, распространение опухоли на область яремного отверстия и инвазия корешков каудальной группы нервов. В этих наблюдениях 20,4% пациентов проведена стереотаксическая лучевая терапия в качестве адъювантного лечения с целью контроля опухолевого роста. По нашим данным, а также данным литературы, лучевая терапия после субтотального и частичного удаления продлевает безрецидивный период [3, 7, 8, 10, 18].
Радикальность удаления выше при заднем или заднелатеральном расположении матрикса опухоли, а при переднем и переднелатеральном расположении матрикса опухоли выше частота субтотального и частичного удаления (табл. 2).
Основываясь на статистических данных, предикторами неблагоприятного исхода являются переднее и переднелатеральное расположение опухоли, 3-я степень компрессии ствола головного мозга, инвазия ПА в строму опухоли. Данные факторы отражены и в мировой литературе [2, 3, 6, 9].
Заключение
Клинические исходы у пациентов с МОКВП зависят от размеров опухоли, ее топографо-анатомических особенностей, радикальности удаления и взаимосвязи с окружающими структурами. Передние и переднелатеральные менингиомы с широким матриксом опухоли и нейроваскулярными структурами в ее строме целесообразно удалять субтотально с последующим их облучением. При боковых, заднебоковых и задних МОКВП прогноз лучше, а риск послеоперационных неврологических осложнений ниже. Комбинированное лечение МОКВП, применяемое при переднем и переднелатеральном расположении матрикса опухоли с инвазией ПА в строму менингиомы, продлевает безрецидивный период и сохраняет высокий функциональный статус пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Шиманский В.Н., Султанов Р.А.
Сбор и обработка материала — Султанов Р.А., Галкин М.В., Карнаухов В.В.
Статистическая обработка данных — Данилов Г.В., Струнина Ю.В.
Написание текста — Султанов Р.А., Карнаухов В.В.
Редактирование — Шиманский В.Н., Таняшин С.В., Голанов А.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
В работе представлен одноцентровой ретроспективный анализ результатов хирургического и комбинированного лечения пациентов с менингиомами области краниовертебрального перехода в период с 2005 по 2022 г. Подробно описаны дизайн исследования и характеристика больных, а именно: данные нейровизуализации, особенности неврологического статуса, тонкости хирургического и лучевого лечения. Особое внимание отведено интра- и послеоперационным осложнениям. Проведен статистический анализ результатов лечения и выполнено попарное сравнение групп пациентов в зависимости от радикальности удаления и выбора метода лечения.
Представленные авторами сведения, несомненно, имеют научную и практическую значимость, а большая выборка пациентов только подтверждает актуальность этой работы. Полученные данные позволяют прогнозировать возможные клинические исходы у больных с разной степенью радикальности операции, топографо-анатомическими особенностями опухоли и выбранной тактикой лечения.
Статья представляет интерес не только для нейрохирургов, но и врачей смежных специальностей.
Г.Ю. Евзиков (Москва)