Анализ результатов хирургического и комбинированного лечения пациентов с менингиомами области краниовертебрального перехода: одноцентровое ретроспективное исследование 196 случаев

Читать метаданные

Лечение менингиом области краниовертебрального перехода (МОКВП) представляет собой трудную задачу. Хирургическое лечение является «золотым стандартом» при МОКВП, однако оно сопряжено с высоким риском развития неврологического дефицита, в то время как комбинированное лечение (хирургическое+лучевое) имеет более благоприятные исходы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сопоставить результаты хирургического и комбинированного лечения пациентов с МОКВП и выявить предикторы клинических исходов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В период с января 2005 по июнь 2022 г. зафиксировано 196 больных, которые получали хирургическое или комбинированное (хирургическое+лучевое) лечение в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России; среди них — 151 женщина и 45 мужчин, соотношение по полу — 3,4:1. В 97,4% случаев проведено удаление опухоли, в 2% — декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой твердой мозговой оболочки, в 0,5% — вентрикулоперитонеостомия. В качестве второго этапа лечения 40 (20,4%) пациентов прошли курс лучевой терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Тотальное удаление опухоли было достигнуто у 106 (55,2%) пациентов, субтотальное — у 63 (32,8%), частичное — у 20 (10,4%); открытая биопсия опухоли выполнена у 3 (1,6%) больных. Интраоперационные осложнения развились у 8 пациентов (4%), послеоперационные осложнения — у 19 (9,7%). По режиму лучевого лечения распределение было следующим: радиохирургия — 6 (15%) человек, гипофракционирование — 15 (37,5%), стандартное фракционирование — 19 (47,5%). Контроль опухолевого роста в группе комбинированного лечения достигнут у 84% пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинические исходы у больных МОКВП зависят от размеров опухоли, ее топографо-анатомического расположения, радикальности удаления и взаимосвязи с окружающими структурами. Применение комбинированного подхода к лечению МОКВП переднего и переднелатерального расположения является предпочтительным видом лечения в сравнении с радикальным удалением опухоли.

Ключевые слова:

менингиома

краниовертебральный переход

опухоли основания черепа

задняя черепная ямка

комбинированное лечение

радиохирургия

Авторы:

Шиманский В.Н.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-3816-847X

Султанов Р.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Таняшин С.В.

ORCID: 0000-0001-8351-5074

Голанов А.В.

Галкин М.В.

SPIN РИНЦ: 7745-6695
Scopus AuthorID: 36099071200
ResearcherID: AAH-4783-2019
ORCID: 0000-0002-1436-0010

Карнаухов В.В.

Данилов Г.В.

SPIN РИНЦ: 4140-8998
Scopus AuthorID: 56042615200
ResearcherID: P-6080-2016
ORCID: 0000-0003-1442-5993

Струнина Ю.В.

ORCID: 0000-0003-1696-4050

Дата поступления:

14.11.2022

Дата принятия в печать:

27.01.2023

Список литературы:

Yaşargil M, Mortara R, Curcic M. Meningiomas of basal posterior cranial fossa. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 1980;7:1-115.
Giordano M, Dugoni D, Bertalanffy H. Improving results in patients with foramen magnum meningiomas by translating surgical experience into a classification system and complexity score. Neurosurgical Review. 2019;42(4):859-866. https://doi.org/10.1007/s10143-018-01060-6
Paun L, Gondar R, Borrelli P, Meling TR. Foramen magnum meningiomas: a systematic review and meta-analysis. Neurosurgical Review. 2021;44(5):2683-2596. https://doi.org/10.1007/s10143-021-01478-5
Коновалов А.Н., Махмудов У.Б, Григорян А.А., Шиманский В.Н., Таняшин С.В., Арутюнов Н.В. Хирургическое лечение менингиом краниовертебрального перехода. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2002;1:19-24.
Шкарубо А.Н., Андреев Д.Н., Коновалов Н.А., Лубнин А.Ю., Зеленков П.В., Туркин А.М., Кадашев Б.А., Сидоркин Д.В., Воронина И.А., Коваль К.В., Карнаухов В.В. Тактика хирургического лечения опухолей основания черепа, распространяющихся на краниовертебральное сочленение. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2016;80(2):21-34. https://doi.org/10.17116/neiro201680221-34
Wu Z, Hao S, Zhang J, Zhang L, Jia G, Tang J, Xiao X, Wang L,Wang Z. Foramen magnum meningiomas: experiences in 114 patients at a single institute over 15 years. Surgical Neurology. 2009;72(4):376-382. https://doi.org/10.1016/j.surneu.2009.05.006
Fernandes MW, De Aguiar PH, Galafassi GZ, De Aguiar PH, Raffa PE, Maldaun MV. Foramen magnum meningioma: Series of 20 cases. Complications, risk factors for relapse, and follow-up. Journal of Craniovertebral Junction and Spine. 2021;12(4):406-411. https://doi.org/10.4103/jcvjs.jcvjs_58_21
Goldbrunner R, Stavrinou P, Jenkinson MD, Sahm F, Mawrin C, Weber DC, Preusser M, Minniti G, Lund-Johansen M, Lefranc F, Houdart E, Sallabanda K, Rhun ELe, Nieuwenhuizen D, Tabatabai G, Soffietti R, Weller M. EANO guideline on the diagnosis and management of meningiomas. Neuro-Oncology. 2021;23(11):1821-1834. https://doi.org/10.1093/neuonc/noab150
Li D, Wu Z, Ren C, Hao SY, Wang L, Xiao XR, Tang J, Wang YG, Meng GL, Zhang LW, Zhang JT. Foramen magnum meningiomas: surgical results and risks predicting poor outcomes based on a modified classification. Journal of Neurosurgery. 2017;126(3):661-676. https://doi.org/10.3171/2016.2.JNS152873
Magill ST, Shahin MN, Lucas CHG, Yen AJ, Lee DS, Raleigh DR, Aghi MK, Theodosopoulos PV, McDermott MW. Surgical Outcomes, Complications, and Management Strategies for Foramen Magnum Meningiomas. Journal of Neurological Surgery. 2018;80(1):1-9. https://doi.org/10.1055/s-0038-1654702
Ehret F, Kufeld M, Fürweger C, Haidenberger A, Fichte S, Lehrke R, Senger C, Kaul D, Bleif M, Becker G, Rueß D, Ruge M, Schichor C, Tonn JC, Muacevic A. The Role of Stereotactic Radiosurgery in the Management of Foramen Magnum Meningiomas — A Multicenter Analysis and Review of the Literature. Cancers. 2022;14(2):341-353. https://doi.org/10.3390/cancers14020341
Malone J, Gaviolli E, Doody J, Sinclair J, Malone J. Unresectable foramen magnum meningioma treated with Cyber Knife robotic stereotactic radiosurgery. Cureus. 2020;12(6):84-89. https://doi.org/10.7759/cureus.8409
Mehta GU, Zenonos G, Patibandla MR, Lin CJ, Wolf A, Grills I, Mathieu D, McShane B, Lee JY, Blas K, Kondziolka D, Lee CC, Lunsford D, Sheehan JP. Outcomes of stereotactic radiosurgery for foramen magnum meningiomas: an international multicenter study. Journal of Neurosurgery. 2018;129(2):383-389. https://doi.org/10.3171/2017.3.JNS163008
Mohammed N, Bunevicius A, Muttikkal Thomas E, Druzgal J, Sheehan JP. Gamma Knife radiosurgery associated worsening of superficial siderosis due to a foramen magnum tumor — A case report. Journal of Radiosurgery. 2020;7(2):169-172.
Шкарубо А.Н., Коваль К.В., Кадашев Б.А., Андреев Д.Н., Чернов И.В. Эндоскопический эндоназальный задний расширенный (транскливальный) доступ к опухолям области ската черепа и вентральных отделов задней черепной ямки. Часть 3. Анализ результатов хирургического лечения 127 пациентов. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2018;82(3):15-28. https://doi.org/10.17116/neiro201882315
Frank G, Pasquini E. Approach to the cavernous sinus. In: de Divitiis E, Cappabianca P, eds. Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery. Vienna: Springer; 2003;159-175. https://doi.org/10.1007/978-3-7091-6084-8_10
Dobrowolski S, Ebner F, Lepski G, Tatagiba M. Foramen magnum meningioma: the midline suboccipital subtonsillar approach. Clinical Neurology & Neurosurgery. 2016;145:28-34. https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2016.02.027
Fatima N, Shin JH, Curry WT, Chang SD, Meola A. Microsurgical resection of foramen magnum meningioma: multi-institutional retrospective case series and proposed surgical risk scoring system. Journal of Neuro-Oncology. 2021;153(2):331-342. https://doi.org/10.1007/s11060-021-03773-z

Закрыть метаданные

Список сокращений

МОКВП — менингиома области краниовертебрального перехода

МРТ — магнитно-резонансная томография

КТ— компьютерная томография

ТМО — твердая мозговая оболочка

ПА— позвоночная артерия

КУ — контрастное усиление

Введение

Менингиомы области краниовертебрального перехода (МОКВП) относятся к доброкачественным опухолям, происходящим из клеток паутинной оболочки. Местом их исходного роста является оболочка в пределах следующих границ: спереди — от нижней трети ската черепа до верхнего края тела С2 позвонка; латерально — от яремного бугорка затылочной кости до верхнего края дужки С2 позвонка; сзади — от переднего края чешуи затылочной кости до остистого отростка С2 позвонка [1]. МОКВП составляют 1,5—3,2% всех интракраниальных менингиом и 6—8% менингиом задней черепной ямки. Средний возраст выявления МОКВП — 50 лет, женщины заболевают чаще мужчин в 2—3,6 раза [2, 3].

Сложность лечения данной патологии определяется тесной связью опухоли с жизненно важными анатомическими структурами (стволом головного мозга, спинным мозгом, позвоночной артерией (ПА) и с каудальной группой черепных нервов [3—5]. По данным различных авторов, инвалидность при МОКВП достигает 48%, послеоперационная летальность варьирует от 1,8 до 16,6% [3, 4, 6].

В настоящее время в мировой и отечественной литературе описаны различные подходы к лечению пациентов с МОКВП, включающие хирургические и лучевые методы и их комбинацию [7—10]. Радикальное хирургическое удаление этих опухолей осуществимо, но нередко приводит к стойкому неврологическому дефициту, а в некоторых случаях и к летальным исходам [4, 7, 8]. Возможности лучевой терапии все больше расширяют показания для ее применения, но также представляют риск в виде развития отека головного мозга и шейного отдела спинного мозга [11—14]. Описанные в публикациях небольшие серии наблюдений не позволяют представить достоверные предикторы осложнений и исходов. Как в мировой, так и в отечественной литературе до сих пор нет четкого алгоритма лечения пациентов с МОКВП.

Цель исследования — сопоставить результаты хирургического и комбинированного лечения пациентов с МОКВП и выявить предикторы клинических исходов.

Материал и методы

Дизайн исследования

В работу включено 196 пациентов, получивших хирургическое или комбинированное (хирургическое+лучевое) лечение в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко) в период с январь 2005 по июнь 2022 г.

Критерии включения:

— возраст старше 18 лет;

— лечение только в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко;

— пациенту проведено одно хирургическое и одно лучевое лечение;

— индекс Карновского перед хирургическим и лучевым лечением составлял более 40 баллов.

Предоперационное планирование

Всем пациентам в дооперационном периоде проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с внутривенным контрастным усилением (КУ). Средние размеры опухоли по данным МРТ составили 20,7×25,6×28,3 мм, средний объем, рассчитанный по формуле эллипса, — 9,56 см³. Все опухоли по анатомо-топографическому расположению были классифицированы как передние, переднелатеральные, боковые, заднебоковые и задние (рис. 1, 2).

Рис. 1. Распределение пациентов по топографо-анатомическому расположению опухоли.

Рис. 2. Распределение менингиомы области краниовертебрального перехода по топографо-анатомическому расположению.

а — переднее расположение опухоли; б — переднебоковое; в — боковое; г — заднебоковое; д — заднее.

Согласно данным нейровизуализации, в 11,8% случаев отмечалась 1-я степень компрессии ствола мозга — сдавление до ¹/₃ поперечника; в 26,7% — 2-я степень — сдавление ¹/₂ поперечника ствола головного и спинного мозга; в 61,5% — 3-я степень, характеризующаяся сдавлением более ²/₃ поперечника ствола головного мозга и шейного отдела спинного мозга. В 43,5% наблюдений отмечено окутывание ПА опухолью и/или ее инвазия в опухоль. Гидроцефалия отмечалась в 9,7% случаев, петрификаты в строме опухоли — в 2,6%.

Предоперационная КТ-перфузия была проведена 22 (11%) пациентам. Показатели кровотока оценивались по трем перфузионным картам: скорость кровотока (BF — blood flow, мл/100 г/мин), объем кровотока (BV — blood volume, мл/100 г) и микроваскулярная проницаемость (PS — permeability surface, мл/100 г/мин). Средние показатели КТ-перфузии во всей группе были следующими: BF — 135,3 мл/100 г/мин, BV — 12,2 мл/100 г, PS — 8,3 мл/100 г/мин, что превышает средние значения в норме в 2—4 раза.

Хирургическое и комбинированное лечение

Всем пациентам первым этапом провели хирургическое лечение, последующее облучение опухоли получили 40 (20,4%) больных.

В зависимости от вида хирургического лечения все пациенты разделены на 3 группы: удаление опухоли — 191 (97,4%) больной, декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой твердой мозговой оболочки (ТМО) — 4 (2%), вентрикулоперитонеостомия — 1 (0,5%) пациент.

Для удаления опухоли были использованы срединный субокципитальный (187 пациентов — 97,4%) и расширенный латеральный (5 пациентов — 2,6%) доступы (рис. 3). Лечение проводилось в положениях полусидя, лежа на животе и лежа на боку.

Рис. 3. Клинический пример пациента с менингиомой области краниовертебрального перехода переднелатерального расположения справа.

а — магнитно-резонансная томограмма в режиме Т1 с КУ в аксиальной проекции; б — магнитно-резонансная томограмма в режиме Т1 с КУ в сагиттальной проекции; в — перфузионная компьютерная томограмма в режиме BV в аксиальной проекции; г — послеоперационная компьютерная томограмма в аксиальной проекции, без признаков остаточной опухоли; д — интраоперационный вид после удаления опухоли; е — послеоперационная магнитно-резонансная томограмма в режиме Т1 с КУ в аксиальной проекции, данных за остаточную опухоль нет.

По радикальности удаления операции распределялись на: тотальную, субтотальную, частичную и открытую биопсию опухоли. Под тотальным удалением подразумевается иссечение ткани опухоли с коагуляцией пораженной ТМО в области матрикса и каналов основания черепа; по данным МРТ с КУ нет участков накопления контраста. Субтотальное удаление — объем оставшейся части опухоли составляет менее 20% от исходного объема. Частичное удаление — объем оставшейся части опухоли — 20—50% от исходного. Открытая биопсия опухоли — объем оставшейся части опухоли — более 50% [15, 16]. В протоколе операции фиксировалась причина неполного удаления новообразования. В случаях вентрального и вентролатерального расположения опухоли во время операции использовался нейрофизиологический мониторинг с индентификацией черепных нервов.

Лучевое лечение в качестве второго этапа получили 40 (20,4%) пациентов. По режиму лучевой терапии распределение выглядело следующим образом: радиохирургия — 6 (15%) человек, гипофракционирование — 15 (37,5%) человек, стандартное фракционирование — 19 (47,5%) человек.

Послеоперационное наблюдение

Оценка динамики неврологического статуса проводилась на основании клинических данных и отражалась в соответствующих документах. Контроль МРТ головного мозга осуществлялся через 4 и 12 мес после окончания лечения, далее 1 раз в год в течение 5 лет, затем 1 раз в 2 года.

Катамнестическое исследование проведено у 150 (76,5%) пациентов, медиана глубины катамнеза составила 58 мес, максимальный срок — 182 мес [17, 18].

Статистическая обработка данных

Статистический анализ данных проведен с помощью языка статистического программирования и среды R (версия 3.6.1) в IDE RStudio (версия 1.2.1335). Распределение непрерывных и дискретных количественных переменных в выборке представлены как среднее арифметическое и стандартное отклонение (M±SD) для нормально распределенных случайных величин, медиана и квартили (Me [Q1; Q3]) для величин, распределение которых отличается от нормального. Категориальные показатели отражены как абсолютное число и процентное соотношение (n (%)). Соответствие выборки нормальному распределению определялось с помощью теста Шапиро—Уилка.

Результаты

Клинические данные

Изучены данные клинической картины 151 женщины и 45 мужчин, соотношение по полу — 3,4:1. Наиболее частыми симптомами как до, так и после операции были: болевой синдром в области головы и шеи, атаксия, снижение силы и чувствительности в конечностях, а также нарушение функции каудальной группы черепных нервов (табл. 1).

Таблица 1. Динамика неврологических расстройств до и после лечения

Симптомы	Динамика неврологических расстройств
Симптомы	до операции, %	7 сутки после операции, %	после облучения, %	↑ ↓ =
Болевой синдром	93,9	92,8	92,5	=
Тошнота, рвота	6,1	0	0	↓
Атаксия	74,4	68,7	72,5	=
Снижение силы в верхних конечностях	42,3	30,3	30,0	↓
Снижение силы в нижних конечностях	35,7	20,5	17,5	↓
Нарушения чувствительности в верхних конечностях	26,2	21,1	12,5	↓
Нарушения чувствительности в нижних конечностях	35,7	31,4	27,5	↑
V нерв	16,3	15,4	17,5	=
VI нерв	5,1	7,7	10,0	↑
VII нерв	3,1	3,1	2,5	=
VIII нерв	2,0	2,6	0	↓
XI нерв	19,9	22,6	22,6	↑
IX, X, XII нервы	15,9	24,4	35,6	↑

Примечание. ↑ — ухудшение; ↓ — улучшение; = — без изменений.

Сопутствующие соматические заболевания отмечались у 80 (40,8%) пациентов. К ним относились: гипертоническая болезнь — 73 (37,2%) человека, ишемическая болезнь сердца — 20 (10,2%), сахарный диабет — 13 (6,6%) больных.

Результаты хирургического лечения

Средняя длительность оперативного вмешательства составила 299±97 мин, средние показатели кровопотери за время операции — 260±121 мл.

Радикальность удаления МОКВП распределилась следующим образом: тотальное удаление — 106 (55,2%) случаев, субтотальное — 63 (32,8%), частичное — 20 (10,4%), открытая биопсия опухоли — 3 (1,6%) наблюдения (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость между топографией опухоли и радикальностью удаления

Топография	Радикальность удаления, %
Топография	тотально	субтотально	частично	биопсия
Передние	3 (60)	1 (20)	1 (20)	0
Переднебоковые	72 (55)	40 (30,5)	17 (13)	2 (1,5)
Боковые	15 (51,7)	11 (37,9)	2 (6,9)	1 (3,4)
Заднебоковые	11 (52,4)	10 (47,6)	0	0
Задние	5 (83,3)	1 (16,7)	0	0

В положении лежа на животе оперировано 29 (14,9%) пациентов, на боку — 36 (18,5%), сидя — 130 (66,7%) больных.

Интраоперационные осложнения отмечались в 8 (4%) случаях: воздушная венозная эмболия — 4 (50%), повреждение стенки ПА — 1 (12,5%), повреждение поперечного синуса — 1 (12,5%) и остановка сердечной деятельности с последующим восстановлением гемодинамических показателей — 2 (25%).

Послеоперационные осложнения зафиксированы у 19 (9,7%) пациентов: инфаркт гемисферы мозжечка вследствие нарушения кровообращения в бассейне задней нижней мозжечковой артерии — 1 (5,3%) больной, послеоперационная раневая ликворея — 6 (31,6%), менингит — 3 (15,8%), стойкий бульбарный синдром, потребовавший наложения трахеостомы — 6 (31,6%), снижение силы в конечностях на 2 и более балла в сравнении с дооперационным периодом — 3 (15,8%) пациента. Послеоперационная летальность составила 0,5% — 1 больной скончался вследствие ишемических нарушений кровообращения в стволе головного мозга.

По морфологическим данным подавляющее большинство составили менингиомы Grade I — 97,4%; менингиомы Grade II обнаруживались в 2,6% случаев, менингиом Grade III выявлено не было.

В 97,4% наблюдений было произведено удаление опухоли с разной степенью радикальности. В единичных случаях какая-либо резекция опухоли не представлялась возможной. Причинами отказа от удаления были, как правило, пожилой возраст в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией, а также гиперваскуляризация матрикса опухоли и интенсивный кровоток в опухоли. В этих условиях целесообразно проведение паллиативных операций с последующим облучением опухоли. К таким операциям относятся: декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой ТМО и вентрикулоперитонеостомия. В нашей серии декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой ТМО стала единственным методом хирургического лечения в 4 случаях, в одном наблюдении выполнена вентрикулоперитонеостомия.

Результаты комбинированного лечения

В качестве адъювантного лечения 40 (20,4%) пациентов прошли курс лучевой терапии с целью контроля опухолевого роста. Средний объем облученной опухоли составил 12 см³, среднее число фракций для одного пациента — 7.

Острых лучевых реакций зафиксировано не было, отсроченные лучевые реакции в виде усугубления неврологического дефицита наблюдались в 2 (5%) случаях — у одного пациента усилились явления атаксии, у другого отмечалось снижение силы мышц верхней конечности. Контроль опухолевого роста в группе был достигнут в 84%.

В клинической картине, в соответствии с критерием Мак-Немара, статистическими достоверными параметрами изменения неврологического статуса были: увеличение силы в верхних конечностях после операции (p=0,000191), увеличение силы в нижних конечностях после операции (p=0,0000123), регресс онемения в нижних конечностях после операции (p=0,00297), а также исчезновение тошноты и рвоты после операции (p=0,0015). Попытка радикальной резекции больших МОКВП может привести к стойкому неврологическому дефициту [3, 6, 9, 18]. Так, при тотальном удалении статически достоверным является нарастание бульбарного синдрома (p=0,00425) после операции. Степень компрессии ствола головного и спинного мозга достоверно изменялась после лечения от 3-й до 1-й степени (p=0,00766). В случае инвазии ПА в строму опухоли достоверно повышается частота развития бульбарного синдрома (p=0,023). Также на частоту возникновения бульбарного синдрома влияет объем опухоли (p=0,001) и степень компрессии ствола мозга (p=0,001). Статистически достоверных данных по динамике общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от вида лечения получить не удалось (p>0,05), однако установлено, что минимизация хирургической агрессии при субтотальном удалении позволяет достигнуть высокого функционального статуса после лечения (p=0,024) (рис. 4, 5).

Рис. 4. Кривая Каплана—Майера для оценки общей выживаемости пациентов с менингиомой области краниовертебрального перехода после хирургического или комбинированного лечения.

Ось абсцисс — время (месяцы); ось ординат — вероятность дожития; красная линия — комбинированное лечение; зеленая — хирургическое лечение.

Рис. 5. Кривая Каплана—Майера для оценки функции безрецидивной выживаемости пациентов с менингиомой области краниовертебрального перехода после хирургического или комбинированного лечения.

Обсуждение

Представленная группа пациентов с МОКВП является самой многочисленной серией в доступной мировой и отечественной литературе, где самая большая из них не превышает 185 больных [3, 6, 7, 9, 10, 13, 18]. Мультидисциплинарный подход в лечении данной патологии направлен как на сокращение инвалидности и послеоперационной летальности, так и на улучшение качества жизни. Летальность в нашей группе составила 0,5%, что соответствует данным мировой литературы.

97,4% пациентов оперированы нами с помощью срединного субокципитального доступа. Выбор данного оперативного доступа определяется его универсальностью и относительной простотой выполнения, отсутствием дополнительной резекции костных структур основания задней черепной ямки, меньшим риском травматизации важных анатомических образований (ПА, XII нерв) [17, 18]. В положении полусидя проводились мероприятия по предотвращению воздушной венозной эмболии.

В 32,8% случаев выполнено субтотальное удаление опухоли, в 12% — частичное или биопсия. Причиной нерадикальной операции стали инвазия интракраниального или внутриканального отдела ПА в опухоль, инвазия пиальной оболочки ствола головного мозга, распространение опухоли на область яремного отверстия и инвазия корешков каудальной группы нервов. В этих наблюдениях 20,4% пациентов проведена стереотаксическая лучевая терапия в качестве адъювантного лечения с целью контроля опухолевого роста. По нашим данным, а также данным литературы, лучевая терапия после субтотального и частичного удаления продлевает безрецидивный период [3, 7, 8, 10, 18].

Радикальность удаления выше при заднем или заднелатеральном расположении матрикса опухоли, а при переднем и переднелатеральном расположении матрикса опухоли выше частота субтотального и частичного удаления (табл. 2).

Основываясь на статистических данных, предикторами неблагоприятного исхода являются переднее и переднелатеральное расположение опухоли, 3-я степень компрессии ствола головного мозга, инвазия ПА в строму опухоли. Данные факторы отражены и в мировой литературе [2, 3, 6, 9].

Заключение

Клинические исходы у пациентов с МОКВП зависят от размеров опухоли, ее топографо-анатомических особенностей, радикальности удаления и взаимосвязи с окружающими структурами. Передние и переднелатеральные менингиомы с широким матриксом опухоли и нейроваскулярными структурами в ее строме целесообразно удалять субтотально с последующим их облучением. При боковых, заднебоковых и задних МОКВП прогноз лучше, а риск послеоперационных неврологических осложнений ниже. Комбинированное лечение МОКВП, применяемое при переднем и переднелатеральном расположении матрикса опухоли с инвазией ПА в строму менингиомы, продлевает безрецидивный период и сохраняет высокий функциональный статус пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шиманский В.Н., Султанов Р.А.

Сбор и обработка материала — Султанов Р.А., Галкин М.В., Карнаухов В.В.

Статистическая обработка данных — Данилов Г.В., Струнина Ю.В.

Написание текста — Султанов Р.А., Карнаухов В.В.

Редактирование — Шиманский В.Н., Таняшин С.В., Голанов А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

В работе представлен одноцентровой ретроспективный анализ результатов хирургического и комбинированного лечения пациентов с менингиомами области краниовертебрального перехода в период с 2005 по 2022 г. Подробно описаны дизайн исследования и характеристика больных, а именно: данные нейровизуализации, особенности неврологического статуса, тонкости хирургического и лучевого лечения. Особое внимание отведено интра- и послеоперационным осложнениям. Проведен статистический анализ результатов лечения и выполнено попарное сравнение групп пациентов в зависимости от радикальности удаления и выбора метода лечения.

Представленные авторами сведения, несомненно, имеют научную и практическую значимость, а большая выборка пациентов только подтверждает актуальность этой работы. Полученные данные позволяют прогнозировать возможные клинические исходы у больных с разной степенью радикальности операции, топографо-анатомическими особенностями опухоли и выбранной тактикой лечения.

Статья представляет интерес не только для нейрохирургов, но и врачей смежных специальностей.

Г.Ю. Евзиков (Москва)