Сокращения:

КТ — компьютерная томограмма

ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

Введение

Хирургическое лечение патологии лобных пазух является мультидисциплинарной проблемой и традиционно привлекает внимание специалистов разного профиля: оториноларингологов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов. Несмотря на существование большого количества доступов к лобной пазухе, их выбор не всегда однозначен и обусловлен особенностями ее патологии. В практике оториноларингологов чаще всего превалирует использование эндоскопических трансназальных подходов, челюстно-лицевые хирурги чаще используют экстраназальные доступы через лицевую стенку пазухи, в нейрохирургической практике применяется костно-пластическая трепанация черепа из бикоронарного разреза. На сегодняшний день в лечении воспалительных заболеваний лобных пазух, некоторых видов объемных образований и хронических гиперпластических процессов предпочтительно использование эндоскопического трансназального доступа. В лечении деформаций передней стенки лобной пазухи и остеом хорошо себя зарекомендовал доступ через лицевую стенку пазухи [1]. В случае больших новообразований лобной пазухи, особенно с двусторонним поражением, с интракраниальным распространением предпочтительнее использование бифронтальной краниотомии из бикоронарного доступа. Особую группу составляют пациенты с посттравматическими дефектами задней стенки лобной пазухи, осложнившимися развитием назальной ликвореи. Определение тактики лечения представляет собой не простую задачу и зачастую требует комбинированного лечения.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует успешное применение комбинированного доступа при лечении назальной ликвореи, возникшей в результате дефекта задней стенки лобной пазухи после трепанации черепа.

Пациентом было подписано информированное согласие на публикацию данных.

Клиническое наблюдение

Пациент С., 62 года, поступил в клинику 20 апреля 2021 г. с жалобами на истечение бесцветной прозрачной жидкости из правой половины носа, усиливающееся при наклоне головы вниз.

Из анамнеза известно, что пациенту за 6 мес до настоящего обращения было выполнено удаление менингиомы передней трети верхнего саггитального синуса. В качестве доступа хирургами был использован субфронтальный подход с костно-пластической монофронтальной краниотомией справа из монокоронарного разреза. Зона краниотомии проходила через заднюю стенку правой лобной пазухи с вскрытием ее полости. В связи с этим пациенту была выполнена одноэтапная пластика задней стенки с использованием алломатериалов. Однако спустя несколько дней после хирургического вмешательства у пациента развилось истечение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) из правой половины носы (со стороны доступа). В максимально короткие сроки были произведены ревизия и повторная пластика дефекта задней стенки лобной пазухи с использованием свободного лоскута из надкостницы черепа. Через месяц после вмешательства возник рецидив назальной ликвореи и пациент был направлен для лечения в клинику.

Общее состояние при поступлении — удовлетворительное, в общесоматическом статусе — без патологии. На момент поступления — сознание ясное, признаки поражения черепных нервов отсутствовали, менингеальные знаки отрицательные, двигательных и чувствительных расстройств не было. Отклонений от нормальных значений в лабораторных показателях не выявлено. При эндоскопии полости носа с использованием эндоскопов 0° и 30° определялась субатрофия слизистой оболочки полости носа слева, в правой половине носа в среднем носовом ходу визуализировалось образование серого цвета с гладкой поверхностью, а также отделяемое прозрачного цвета, перегородка носа искривлена влево. Нижние носовые раковины не увеличены. Носовое дыхание не затруднено.

Слизистая оболочка носоглотки розовая, хоаны свободные. При фарингоскопии: задняя стенка глотки влажная, розового цвета; глоточный рефлекс сохранен; небные миндалины рыхлые, лакуны расширены, заполнены казеозным содержимым. Стекание слизи по задней стенки глотки отсутствовало.

При наклоне головы пациента книзу наблюдалось обильное отделяемое прозрачной жидкости из правой половины носа, сначала капельно, затем струйно.

На компьютерной томограмме (КТ) головного мозга и околоносовых пазух в правой лобной области визуализировалась зона трепанации и послеоперационные изменения правой лобной доли, соответствующие срокам и характеру ранее проведенного хирургического вмешательства, выраженная пневмоцефалия. Смещения срединных структур и гидроцефалии отсутствовали. В задней стенке лобной пазухи определялся дефект размером 3×3 мм. В правой половине лобной пазухи — жидкое содержимое, вероятно обусловленное затеканием ЦСЖ. Остальные околоносовые пазухи воздушны, без патологического содержимого (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма головного мозга и околоносовых пазух пациента С. с назальной ликвореей.

Костный режим, аксиальная проекция. В задней стенке лобной пазухи — дефект размером 3×3 мм (указан стрелкой), к которому тесно прилежит зона скопления воздуха (пневмоцефалия).

На основании результатов обследования пациенту был выставлен диагноз: «назальная макроликворея, дефект задней стенки правой лобной пазухи» и определены показания к хирургическому лечению. С учетом неоднократных интракраниальных вмешательств было принято решение использовать эндоскопический трансназальный доступ к лобной пазухе через правую половину носа. Хирургическое вмешательство проводили под эндотрахеальным наркозом, с использованием ригидных эндоскопов 0° и 45° и под контролем безрамной нейронавигации фирмы Medtronic. Операция была выполнена через правую половину носа. Первым этапом под контролем торцевого эндоскопа после медиализации средней носовой раковины идентифицировали задний край крючковидного отростка, после чего резецировали его вертикальную порцию. Вслед за этим вскрыли решетчатую буллу и передние клетки решетчатого лабиринта. С использованием угловой оптики путем зондирования было обнаружено соустье правой лобной пазухи. После разрушения костных ячеек, в том числе клеток валика носа, истончения внутренней носовой ости и максимального расширения соустья лобной пазухи стала обозрима задняя стенка лобной пазухи с дефектом размером 3×3 мм, через который отмечено активное поступление ЦСЖ. Слизистая оболочка правой половины лобной пазухи была удалена. В качестве первого слоя мягкотканного трансплантата использовали препарат тахокомб, затем был уложен лоскут широкой фасции бедра. На заключительном этапе полость лобной пазухи была заполнена жировой тканью и правая половина полости носа тампонирована. Основные этапы хирургического вмешательства представлены на рис. 2.

Рис. 2. Основные этапы трансназальной эндоскопической пластики ликворной фистулы задней стенки лобной пазухи у этого же пациента.

а — на задней стенке определяется дефект размером 3×3 мм (указан стрелкой), откуда поступает цереброспинальная жидкость; б — правая лобная пазуха (эндоскоп 45°). В полость правой лобной пазухи на область дефекта задней стенки укладывается в качестве первого слоя тахокомб; в — правая лобная пазуха (эндоскоп 45°). В полость правой лобной пазухи в качестве второго слоя уложен фрагмент широкой фасции бедра; г — правая лобная пазуха (эндоскоп 45°). Завершающий этап пластики: тампонирование правой лобной пазухи свободным жировым трансплантатом, взятым с передней брюшной стенки.

В раннем послеоперационном периоде произошло купирование назальной ликвореи, однако на 4-е сутки после операции пациент отметил возобновление истечения бесцветной прозрачной жидкости из правой половины носа. Учитывая увеличение интенсивности назальной ликвореи, несмотря на проводимые люмбальные пункции с выведением ЦСЖ, было принято решение о проведении повторного хирургического вмешательства с использованием комбинированного доступа.

Первым этапом выполнили бикоронарный разрез по существующему рубцу. Отдельно выделяли надкостницу на питающей ножке. Старый костный лоскут репонировали, дополнительно выполнили краниотомию в левой лобной области с обнажением правой и левой лобных пазух. Лобные доли были отсепарованы от основания черепа с обнажением продырявленной пластинки решетчатой кости. На твердую мозговую оболочку на большом протяжении уложены пластины препарата тахокомб. Выявлен дефект задней стенки лобной пазухи. Слизистая оболочка лобной пазухи была удалена. Полость лобной пазухи заполнена тахокомбом и жировой тканью, взятой с передней брюшной стенки. Лобные пазухи закрыты апоневрозом, им же выстлано и основание черепа. Сверху дополнительно уложена жировая ткань.

На втором этапе в правую половину носа был введен эндоскоп 45°, средняя носовая раковина медиализирована. С задней трети перегородки носа взята кость, которая размещена в зоне дефекта задней стенки лобной пазухи в виде распорки, затем уложены тахокомб в 3 слоя и несколько слоев коллагеновой губки. Средняя носовая раковина была приведена в исходное положение и поджата баллоном Фоллея к латеральной стенке полости носа.

Течение послеоперационного периода было гладким. После повторного хирургического вмешательства произошло купирование назальной ликвореи. На контрольной КТ головного мозга, выполненной на 7-е сутки после повторной операции, определялось уменьшение объема пневмоцефалии, поперечной и аксиальной дислокации головного мозга не было выявлено. В проекции основания черепа, а также в лобных пазухах визуализировалось неоднородное содержимое (жировая ткань). Очагов ишемии и геморрагического пропитывания вещества головного мозга не было (рис. 3).

Рис. 3. КТ головного мозга на 7-е сутки после повторного оперативного вмешательства.

Пациента наблюдали в условиях стационара в течение 10 сут после операции. Состояние оставалось удовлетворительном. В контрольных анализах ЦСЖ и крови воспалительных изменений не было отмечено. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии, без неврологического дефицита. Катамнез составил 6 мес, рецидива назальной ликвореи у пациента не возникло.

Обсуждение

На сегодняшний день не существует единого стандарта хирургического лечения пациентов с назальной ликвореей, обусловленной дефектом задней стенки лобной пазухи. Зачастую выбор метода пластики зависит от опыта персонала и технического оснащения клиники [2]. Эндоскопический эндоназальный доступ часто бывает сложен в техническом отношении в связи с анатомическими особенностями лобного кармана, необходимостью проведения фронтотомии по типу Draff 2b-3 [3]. В литературе представлены небольшие серии наблюдений и опыт отдельных клиник с преимущественным анализом отдельных случаев посттравматической и спонтанной назальной ликвореи. При больших дефектах проводится многокомпонентная пластика с использованием фрагмента фасции бедра, хрящевого трансплантата перегородки носа и жировой ткани. При небольших дефектах (менее 0,5 см) большинство авторов используют либо жировую ткань, либо свободный лоскут слизистой оболочки, однако также возможно использование только мягкотканного трансплантата, например тахокомба [3—9]. Описание первых случаев успешного закрытия ликворных фистул лобной пазухи с использованием эндоскопического эндоназального доступа датируется 2005 г. и представлено 6 клиническими наблюдениями назальной ликвореи у 6 пациентов. Из них 3 случая — с идиопатически фистулами, один — с посттравматическим дефектом, 2 — с послеоперационными дефектами. Всем пациентам удалось провести пластику с первой попытки [10]. По данным A. Gata и соавт., у 17 пациентов с назальной ликвореей, возникшей в результате дефекта задней стенки лобной пазухи, удалось провести эндоскопическую эндоназальную пластику ликворной фистулы. Из них у 5 (22,8%) пациентов потребовалось проведение комбинированного вмешательства (эндоскопического трансназального и доступа через переднюю стенку лобной пазухи). У 54,5% пациентов дефекты были более 5 мм, и в качестве основного материала для пластики была выбрана широкая фасция бедра с последующим использованием хрящевого трансплантата с перегородки носа. Ни у одного из пациентов не было серьезных осложнений [3]. В статье V. Jones и соавт. представлены результаты лечения 24 пациентов с назальной ликвореей на фоне спонтанных или посттравматических дефектов лобной пазухи. Из них 21 пациент был пролечен с использованием эндоскопического доступа с выполнением фронтотомии по типу Draff 2b. У остальных пациентов потребовалось проведение комбинированного вмешательства — эндоскопического трансназального вмешательства в сочетании с доступом через переднюю стенку лобной пазухи [4]. Довольно большая серия наблюдений была представлена в работе G. Bozkurt и соавт. [11]. Авторы наблюдали 53 пациентов с назальной ликвореей в результате дефекта задней стенки лобной пазухи. Из них 49% пациентов были с посттравматическими дефектами, 24,5% — с послеоперационными ятрогенными дефектами и остальные — со спонтанными дефектами. Авторы продемонстрировали, что только эндоскопическим методом удалось добиться закрытия фистулы у 17 пациентов, у 22 потребовалось использование доступа через переднюю стенку лобной пазухи, а у 13 — применение комбинации эндоскопического трансназального и транскраниального доступов. У всех пациентов закрытие фистулы было достигнуто с первой попытки. Авторы утверждают, что эндоскопический трансназальный доступ с выполнением операции по Draff 2b является достаточным для медиальных дефектов при переднезаднем размере лобного кармана более 1 см. Однако такой доступ может быть реализован и у пациентов с латеральными дефектами при условии проведения трансназальной транспозиции орбиты [12]. В ряде случаев трансназальное закрытие дефектов латеральной локализации возможно при операции по типу Draff 3 [13]. Ряд авторов [5, 6] отметили преимущества комбинации эндоскопического трансназального доступа в сочетании с подходом через переднюю стенку лобной пазухи. В случае множественных переломов задней стенки лобной пазухи посттравматического характера, а также сочетания дефектов задней и передней стенки лобной пазухи неоспоримое преимущество имеет бифронтальная краниотомия. Довольно большая серия пациентов с дефектами лобной пазухи представлена в отечественной литературе. Так, Е.В. Шелеско и соавт. [2] описали результаты лечения 43 пациентов с дефектами задней стенки лобной пазухи. Всем пациентам была выполнена многослойная пластика, при которой использованы широкая фасция бедра, жировая ткань. У 65% пациентов пластика была выполнена только эндоскопическим эндоназальным доступом, у 35% — использована комбинация трансназального доступа и доступа через переднюю стенку лобной пазухи. Рецидив назальной ликвореи возник у 4 пациентов после пластики с использованием только трансназального доступа, при этом в одном случае, как и в настоящем наблюдении, потребовалась пластика транскраниальным доступом. V. Patron и соавт. [7] полагают, что в основе выбора доступа к лобной пазухе должен лежать анатомический принцип. Они подразделяют дефекты на 3 типа: тип A — фистулы, локализующиеся в зоне носолобного кармана, которые могут быть закрыты с использованием доступа по Draff 2a; тип B — фистулы, локализующиеся медиально и высоко, могут быть закрыты с использованием трепанации по Draff 3; тип C — фистулы, локализующиеся на задней стенке лобной пазухи высоко и латерально, для закрытия которых должен быть использован комбинированнный или транскраниальный доступ. G. Gerbino и соавт. [14] представили результаты лечения 148 пациентов с посттравматическими дефектами лобной пазухи с применением исключительно транскраниального доступа. Несмотря на успешное лечение, в этой серии возникло довольно большое число осложнений [15]. Дискутабельным остается вопрос о проведении облитерации лобной пазухи, которая по-прежнему применяется достаточно широко. Имеются патологии, при которых сохранение лобной пазухи как воздухоносной полости не представляется возможным. Это происходит при обширном повреждении слизистой оболочки и деструкции костных стенок пазухи. Облитерация лобной пазухи необходима при невозможности реконструкции лобно-носового соустья из-за спаечного процесса, при повторных операциях на пазухе, при обширном повреждении слизистой оболочки, при рецидивирующей назальной ликвореи [16].

Заключение

Эндоскопические хирургические вмешательства на лобных пазухах представляют собой сложную задачу, а пластика дефектов задней стенки лобной пазухи требует определенного опыта и навыков. Несмотря на это, эндоскопическая эндоназальная пластика ликворных фистул задней стенки лобной пазухи должна быть использована в качестве методики первого выбора. При неэффективности данной методики или при латеральных дефектах лобной пазухи целесообразно использование комбинированных доступов.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — Шатохин Т.А., Богданова О.Ю., Ховрин Д.В.

Написание статьи — Богданова О.Ю.

Редактирование — Григорьев А.Ю., Лукьянчиков В.А., Шатохин Т.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.