Список сокращений
ВСА — внутренняя сонная артерия
ЗМА — задняя мозговая артерия
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
МРТ АГ — магнитно-резонансная томография сосудов, ангиография
НМК — нарушение мозгового кровообращения
НСА — наружная сонная артерия
ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная КТ
ПА — позвоночная артерия
ПВА — поверхностная височная артерия
ПМА — передняя мозговая артерия
ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография
СМА — средняя мозговая артерия
ТИА — транзиторная ишемическая атака
ТМО — твердая мозговая оболочка
ЭГПС — энцефалогалеопериостосинангиоз
ЭДАМС — энцефалодуроартериомиосинангиоз
ЭДАС — энцефалодуроартериосинангиоз
ЭИКМА — экстраинтракраниальный микроанастомоз
ЭМС — энцефаломиосинангиоз
ASL — arterial spin labeling, метод меченых артериальных спинов
CBF — cerebral blood flow, мозговой кровоток
TOF — time of flight, времяпролетная МРТ
Болезнь мойямойя представляет собой одно из наиболее загадочных заболеваний сосудов головного мозга, которое не перестает вызывать повышенный интерес специалистов. Редкое выявление в нашей стране, сложность и многогранность патогенетических механизмов развития, а также разно-образие клинических проявлений этого заболевания делают его особенным, не похожим на часто диагностируемые и хорошо изученные стено-окклюзирующие поражения магистральных артерий головного мозга атеросклеротического генеза. Разработанные для лечения последних многочисленные протоколы и клинические рекомендации не подходят для лечения пациентов с болезнью мойямойя, а недостаточное понимание этиологии и патогенеза заболевания зачастую приводит к выбору ошибочной тактики ведения пациентов.
Благодаря развитию и широкому распространению в нашей стране методов компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) болезнь мойямойя все чаще выявляется как среди взрослого, так и среди детского населения. В то же время подходы к диагностике и тактике лечения заболевания до сих пор остаются недостаточно ясными, есть необходимость в их уточнении в соответствии с накоп-ленным к настоящему времени мировым опытом.
Цель обзора — анализ существующих представлений о болезни мойямойя, методах ее диагностики и хирургического лечения.
Болезнь мойямойя относится к идиопатическим хроническим цереброваскулярным заболеваниям и характеризуется прогрессирующим двусторонним стено-окклюзирующим поражением дистальных частей внутренних сонных (ВСА) и/или проксимальных частей средних (СМА) и передних мозговых артерий (ПМА) в сочетании с компенсаторным развитием базальной сети коллатералей, представленной гипертрофированными лентикулостриарными и таламоперфорирующими артериями. Это приводит к появлению характерного ангиографического признака — контрастированию так называемой «чудесной сети» (rete mirabile), напоминающей облачко дыма или туман (яп. мойямойя).
Болезнь мойямойя — относительно новая нозологическая форма, которая впервые описана в Японии в 50-х годах ХХ века. Первый пациент с болезнью мойямойя представлен в 1955 г. K. Shimizu и K. Takeuchi на 14-м ежегодном совещании Японского нейрохирургического общества, а первая публикация 1957 г. принадлежит K. Takeuchi и соавт. [1]. С этого времени в Японии периодически сообщалось о пациентах с ангиографическими сосудистыми изменениями, характерными для болезни мойямойя. В то время двусторонняя окклюзия сонных артерий и образование сети сосудов на основании головного мозга рассматривались как врожденная аномалия по типу гипоплазии или сосудистой опухоли. В 1963 г. J. Suzuki и соавт. на 22-м ежегодном собрании Японского нейрохирургического общества сообщили о 6 случаях болезни мойямойя. Авторы предположили, что сеть сосудов на основании головного мозга служит коллатеральными путями, которые развились вследствие прогрессирующего стенозирования ВСА. Особенно важно то, что они пришли к выводу, что совокупность данных изменений представляет собой единую клиническую патологию [2]. В США и Европе первые описания пациентов с болезнью мойямойя появились 1965 г. [3, 4]. В 1969 г. японские исследователи J. Suzuki и A. Takaku впервые предложили термин болезнь мойямойя, который в последующем стал общепризнанным наименованием заболевания. Дав подробное описание патологии, японские ученые подчеркнули прогрессирующий характер заболевания, выделив 6 ангиографических стадий болезни, которые до сих пор используются во всем мире для определения стадии течения заболевания [5]. В 1968 и 1969 г. Т. Kudo, А. Nishimoto и S. Takeuchi, наряду с J. Suzuki и A. Takaku, активно публиковали свои исследования в англоязычной литературе, что в значительной степени способствовало признанию болезни мойямойя во всем мире, поэтому в публикациях можно встретить название болезни по именам авторов — болезнь Нишимото-Такеучи-Кудо (Nishimoto-Takeuchi-Kudo) [6, 7].
Эпидемиология болезни мойямойя своеобразна. Наибольшее число случаев выявляется в Японии, где распространенность заболевания достигает 6—10 на 100 тыс. человек, а заболеваемость — 0,54—0,94 на 100 тыс. человек [8, 9]. Несколько реже болезнь встречается в Китае и других азиатских странах [10]. В США и Европе болезнь мойямойя относится к редким цереброваскулярным заболеваниям, так как частота ее выявления в разы меньше. Так, заболеваемость в США составляет 0,086 случаев на 100 тыс. человек [11], а в Европе — около 0,03 случаев [12]. В России заболеваемость и распространенность болезни мойя-мойя предположительно соотносятся с европейскими показателями, хотя официальные данные отсутствуют. Эпидемиологические исследования, посвященные выявлению этого заболевания в нашей стране, не проводились. В отечественной литературе имеется небольшое количество публикаций, описывающих единичные наблюдения [13—20]. Исследований, посвященных анализу результатов лечения больших групп пациентов с болезнью мойямойя, в России до настоящего времени не было. Тем не менее из-за широкого распространения малоинвазивных методов диагностики сосудистой патологии мозга и возрастания настороженности врачей относительно этого заболевания в последние годы отмечается значительное увеличение количества выявленных случаев, в том числе при асимптомном клиническом течении этого заболевания.
Этиология болезни мойямойя достоверно не определена. Установлено, что в 10—15% случаев заболевание имеет семейный характер, что позволило предположить его генетическую основу [21, 22]. Проводились интенсивные поиски генов, связанных с заболеванием. По некоторым данным, ответственные локусы расположены на 3р, 6р, 17q хромосомах, однако соответствующие гены до сих пор точно не идентифицированы [23]. На основании последних исследований выдвинуто предположение, что ген RNF213 в локусе 17q25-ter может быть ответственен за возникновение болезни мойямойя в Восточной Азии [24]. Его вариант p.R4810K идентифицирован у 95% больных с семейной формой заболевания, у 80% больных — со спорадической формой и лишь у 1,8% людей из контрольной группы — в японской популяции [24]. Предполагается, что наличие неблагоприятных факторов внешней среды (аутоиммунный ответ, воспаление, инфекция, гипертензия) в сочетании с полиморфизмом гена RNF213 может являться причиной развития заболевания [25]. Однако на моделях in vivo четкую связь между полиморфизмом гена RNF213 и развитием болезни мойямойя до сих пор доказать не удалось [26].
Особенностью болезни мойямойя является неуклонно прогрессирующее течение, при котором прослеживается четкая стадийность морфологических изменений сосудов головного мозга, описанная еще в 1969 г. J. Suzuki и A. Takaku [5]. Эти стадии отражают развитие болезни во времени — от начального сужения бифуркации ВСА до полной перестройки мозгового кровообращения на систему наружных сонных артерий (НСА), что рассматривается специалистами в качестве физиологического компенсаторного механизма (табл. 1). При этом в стенках артерий не выявляется атеросклеротических или воспалительных изменений, а причиной сужения является пролиферация гладкомышечного слоя стенки артерий в сочетании с пристеночными тромботическими изменениями, которые затрагивают ВСА, СМА и ПМА с двух сторон, но, как правило, происходят с разной скоростью [27, 28]. По мере прогрессирования стенозов артерий виллизиева круга коллатеральное крово-снабжение головного мозга начинает осуществляться через мелкие ветви ВСА. Происходит развитие сети аномальных мелких артерий, так называемых сосудов мойямойя, которые представляют собой расширенные сосуды, в норме кровоснабжающие зрительные нервы, гипофиз, переднее продырявленное вещество и другие образования основания черепа и головного мозга. Развитие коллатералей создает типичную ангиографическую картину «облака дыма» или «клубка сигаретного дыма».
Таблица 1. Классификация болезни мойямойя по J. Suzuki [5]
| Стадия прогрессии | Описание |
| I | Стенозы супраклиноидных сегментов ВСА без усиления коллатерального рисунка |
| II | Стенозы супраклиноидного сегмента ВСА и СМА с появлением коллатералей в области подкорковых ганглиев |
| III | Грубые стенозы ВСА и СМА с выраженной интракраниальной сетью, без контрастирования естественных экстраинтракраниальных коллатералей |
| IV | Критические стенозы/окклюзии артерий виллизиева круга с интракраниальной и экстраинтракраниальной коллатеральными сетями |
| V | Уменьшение коллатеральной сети в области подкорковых узлов. Выраженная сеть естественных экстраинтракраниальных анастомозов |
| VI | Окклюзия артерий виллизиева круга. Регресс патологической интракраниальной коллатеральной сети. Кровоснабжение полушарий за счет экстракраниальных коллатералей и корковых анастомозов с бассейном задних мозговых артерий (ЗМА) |
Примечание. ВСА — внутренняя сонная артерия; ЗМА — задняя мозговая артерия; СМА — внутренняя сонная артерия.
Классическими клиническими проявлениями болезни мойямойя являются нарушения мозгового кровообращения (НМК) по ишемическому и геморрагическому типу. Наблюдаются два пика заболеваемости — в возрасте 5—9 лет, и несколько реже в возрасте 30—40 лет [8, 29]. Чаще всего встречается ишемическая форма течения заболевания по типу инсульта, преходящего неврологического дефицита (транзиторных ишемических атак, ТИА), хронической недостаточности церебрального кровообращения с возникновением дисциркуляторной энцефалопатии, пароксизмальной симптоматики. Ишемическая форма встречается у большинства пациентов детского возраста и примерно у половины взрослых пациентов [30]. При этом у детей провоцирующим фактором возникновения ишемии часто выступает гипервентиляция, вызванная плачем, игрой на духовых музыкальных инструментах или приемом горячей пищи [31].
Геморрагическая форма заболевания встречается примерно в 30% случаев [32]. Основная причина внутричерепных кровоизлияний — разрыв хрупких коллатеральных сосудов мойямойя и разрыв мешотчатых аневризм, образующихся на коллатеральных сосудах [33]. Следует отметить, что интракраниальные пути компенсации мозгового кровотока могут рассматриваться как патологические, так как приводят к появлению ишемической или геморрагической симптоматики [34, 35]. Своевременно произошедшая перестройка мозгового кровообращения на систему НСА позволяет избежать тяжелых ишемических и геморрагических осложнений и, как следствие, обусловливает длительное, а в ряде случаев и пожизненное асимптомное течение болезни. Частота асимптомного естественного течения болезни мойямойя варьирует от 1,5 до 17,8% [8, 36]. По данным исследований, ежегодный риск появления клинической симптоматики (кровоизлияния/ТИА/инсульта) при асимптомном течении болезни составляет 5,7% [37]. Однако при недостаточном развитии экстраинтракраниального кровообращения и более высокой степени прогрессии заболевания создается угроза развития НМК. В таких случаях у 40% асимптомных пациентов появляются нарушения церебральной перфузии, что приводит к повышению риска НМК [38]. В подобных ситуациях возникает вопрос о целесообразности хирургического лечения.
У пациентов с наличием клинической симптоматики дальнейшее естественное течение заболевания сопровождается значительным повышением риска повторных НМК. Так, по данным C. Hallemeier и соавт., у пациентов в 65% случаев в течение 5 лет развиваются повторные ипсилатеральные инсульты [39]. Наиболее высокий риск повторного ишемического инсульта наблюдается при двустороннем поражении — до 82% в течение 5 лет [39]. Риск клинической прогрессии заболевания в течение 1 года у детей составляет 35% [40]. По данным Т. Kurokawa и соавт., у детей частота и тяжесть острых эпизодов ишемии начинают снижаться после 4 лет наблюдения, однако степень ишемической энцефалопатии и неврологического дефицита значительно возрастает [41]. При геморрагической форме болезни мойямойя исследования показали, что почти 20% пациентов погибают вследствие первичного внутричерепного кровоизлияния, а риск повторного кровоизлияния составляет 38% в течение 7 лет [42] и 61,1% в течение 27 лет [43].
Естественно, что при таком агрессивном течении заболевания чрезвычайно важны своевременная точная диагностика и выбор тактики лечения пациентов. В клинической практике диагноз устанавливается на основании общепризнанных ангиографических критериев [44], которые сформулированы в 1997 г. по результатам прямой ангиографии (табл. 2). При очередном пересмотре Руководства по диагностике и лечению болезни мойямойя в 2012 г. Министерство здравоохранения Японии помимо прямой ангиографии включило магнитно-резонансную томографию (МРТ) сосудов, ангиографию (МРТ АГ) в режиме времяпролетной МРТ (time of flight, TOF) в качестве методики для установления диагноза заболевания при условии ее выполнения на магнитных томографах с напряжением магнитного поля более 1,5 Тл [45].
Таблица 2. Критерии диагностики болезни мойямойя по данным прямой ангиографии и магнитно-резонансной томографии сосудов [45]
| Прямая ангиография | Времяпролетная МРТ сосудов (≥1,5 Тл) |
| Стеноз или окклюзия дистальных отделов внутренней сонной артерии и/или проксимальных отрезков передней мозговой артерии и средней мозговой артерии | |
| Аномальная сосудистая сеть в области пораженных артерий | Аномальная сосудистая сеть в области пораженных артерий (два или более сигнала «пустот потока» при МРТ в режиме Т2/FLAIR в области базальных ганглиев как минимум на одной стороне отражает наличие аномальной сосудистой сети) |
| Двустороннее поражение | |
| Отсутствие основного заболевания* | |
Примечание. * — пояснения в тексте. МРТ — магнитно-резонансная томография.
Для установления диагноза идиопатической болезни мойямойя необходимо исключить наличие заболеваний (основное заболевание), при которых может развиваться сходное с болезнью мойямойя поражение артерий. Для обозначения таких состояний используется термин «синдром мойямойя». Его отличительной особенностью является преимущественно одностороннее поражение артерий. Среди заболеваний, приводящих к синдрому мойямойя, выделяют инфекционные (лептоспироз, туберкулез), гематологические (серповидно-клеточная анемия, криоглобулинемия, системная красная волчанка), врожденные (синдром Дауна, синдром Марфана, туберозный склероз, нейрофиброматоз 1-го типа), сосудистые (атеросклероз, коарктация аорты, фибромускулярная дисплазия), аутоиммунные (болезнь Грейвса) и другие (травмы, предшествующая радиотерапия на область головы и шеи, последствия лучевой терапии опухолей параселлярной области) [46].
В отличие от болезни мойямойя поражение артерий при этих состояниях характеризуется более стабильной клинической картиной, что существенно влияет на тактику хирургического лечения.
Разнообразие клинических форм и сложность патогенетических механизмов болезни мойямойя обусловливают высокие требования к диагностическому алгоритму, существенно усложняя его, в отличие от диагностики атеросклеротических стено-окклюзирующих поражений сосудов головного мозга. При таком заболевании в обязательном порядке необходимо оценивать состояние мозговой ткани, коллатерального кровоснабжения и церебральной перфузии.
Для оценки структурных изменений мозгового вещества «золотым стандартом» является МРТ [47]. Целесообразнее всего выполнять комплексное магнитно-резонансное исследование, которое включает обзорные режимы Т1, Т2 (визуализируются сосуды мойямойя в виде «пустот потока» (flow-voids — потерь сигнала от движущейся жидкости), FLAIR (используется для диагностики и оценки выраженности ишемических поражений), FIESTA/CISS (уменьшение наружного диаметра ВСА, что является пато-гномоничным для ангиопатии мойямойя в отличие от других стено-окклюзирующих процессов), Т2*, SWI и SWAN (визуализация мелких кровоизлияний), DWI (признаки острой ишемии) [47]. Помимо этого, в режимах Т1 с контрастом и FLAIR можно увидеть «симптом плюща» (ivy sign) — характерное усиление контрастирования или гиперинтенсивный сигнал в режиме FLAIR вдоль борозд и извилин, обусловленные медленным током крови по лептоменингеальным и пиальным коллатералям. «Симптом плюща» ассоциирован с более тяжелым ишемическим поражением мозга [48] и коррелирует со значительным снижением мозгового кровотока и исчерпанными цереброваскулярными резервами [49], что является признаком декомпенсации болезни и связано с более высоким риском повторных инсультов и осложнений [50].
МРТ АГ в режиме 3D TOF является доступным безопасным методом визуализации сосудистой системы головного мозга, чувствительность и специфичность которого по сравнению с прямой ангиографией составляют 75—100 и 40—81% соответственно [51], и которые возрастают до 98 и 100% при использовании МРТ АГ высокого разрешения [52]. На основе этого метода K. Houkin и соавт. в 2005 г. разработали классификацию болезни мойямойя, в которой оценивается стадийность поражения каждого сосуда [53].Однако применять МРТ АГ для оценки коллатерального кровообращения при таком заболевании недостаточно, поскольку метод не позволяет оценить направление измененного кровотока, разграничить артериальную и венозную фазы и раздельно контрастировать различные артериальные бассейны. По данным J. Hendrikse и соавт., чувствительность и специфичность МРТ АГ в оценке коллатерального кровообращения составляют всего 33 и 88% соответственно [54].
Основным методом для визуализации сосудистой системы головного мозга и оценки коллатерального кровообращения все еще остается прямая селективная ангиография с раздельным контрастированием бассейнов ВСА, НСА и позвоночной артерии (ПА) с двух сторон. Этот метод рекомендован к выполнению во всех случаях при предоперационной диагностике болезни мойямойя. Прямая ангиография позволяет оценить состояние коллатерального кровообращения на разных уровнях: визуализировать базальные сосуды мойямойя, спонтанные трансдуральные анастомозы из средней менингеальной артерии или ветвей НСА, сохранность перетоков по виллизиеву кругу, наличие лептоменингеальных корковых анастомозов, анастомозов из офтальмической артерии. Развитие сети естественных коллатералей в большой степени определяет прогноз течения заболевания, что необходимо учитывать при определении показаний к хирургическому лечению [55, 56]. Основным фактором, который необходимо принимать во внимание при планировании тактики лечения пациентов с болезнью мойямойя, является исследование мозгового кровотока (cerebral blood flow, CBF) и определение степени цереброваскулярной недостаточности [57]. Наиболее эффективным методом измерения гемодинамики и метаболизма мозговой ткани является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с изотопом кислорода-15 (15О), широкое применение которой ограничено высокой стоимостью и малой доступностью. К другим методам, позволяющим оценивать мозговой кровоток, относятся перфузионная КТ с болюсным введением контрастного препарата; КТ с использованием ксенона (Хе-КТ); однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ); перфузионно-взвешенная динамическая МРТ с болюсным контрастированием и бесконтрастная магнитно-резонансная перфузия с использованием артериальных меченых спинов (ASL). Многие из них обладают высокой чувствительностью и специфичностью относительно ПЭТ, особенно при исследовании цереброваскулярных резервов: 100 и 83,2% для ОФЭКТ [58], 94,4 и 85,2% для КТ-перфузии [59]. Однако большинство методов связаны с применением радиоактивных препаратов, введением контрастных веществ, а также они сопряжены с лучевой нагрузкой и риском возникновения побочных явлений. Это вызывает существенные технические трудности и ограничивает использование перечисленных методов в широкой практике в качестве рутинного стандарта перфузионных исследований [60].
Современные тенденции развития методов диагностики идут по пути повышения безопасности и снижения инвазивности, в связи с этим в последнее время широко используется методика бесконтрастной ASL МР перфузии [61], которую можно применять на всех этапах лечения и практически у всех категорий пациентов. При преимуществах в виде неинвазивности, высокой чувствительности и специфичности в определении мозгового кровотока (которые составляют 93 и 94% по сравнению с другими перфузионными исследованиями [62]), данная методика имеет и недостатки в виде частого возникновения артериальных транзитных артефактов (arterial transit artifact, ATA), затрудняющих количественное определение CBF [63]. Дальнейшее развитие методики в виде модификации ASL с длительной задержкой после мечения (Long label long delay ASL, LLLD ASL) позволяет компенсировать недостатки исследования со стандартной задержкой и имеет самую высокую точность диагностики мозгового кровотока по сравнению с ПЭТ — 98,5% [64].
Кроме того, разработана новейшая модификация ASL-перфузионного исследования с селективным контрастированием различных артериальных бассейнов путем раздельного мечения спинов артериальной крови в различных артериях — НСА, ВСА, ПА (selective ASL) [65]. Данная инновация открывает новые возможности детального изучения мозгового кровотока при болезни мойямойя.
К вспомогательным методам обследования пациентов с болезнью мойямойя относится электроэнцефалография, при которой у детей часто наблюдается феномен отсроченного замедления («re-build-up») — появление 2-й фазы высокоамплитудных медленных волн через 20—60 с после окончания гипервентиляции, что указывает на декомпенсацию мозгового кровотока. Следует учитывать, что в настоящее время использование гипервентиляции противопоказано у симптомных пациентов с высоким риском повторных НМК, а также не рекомендовано в амбулаторных условиях [66].
Исходя из сложности и многокомпонентности болезни мойямойя, разумеется, что диагностический протокол обследования пациента не может быть ограничен лишь одним исследованием. С целью соотнесения перфузионного и гемодинамического статуса с клинической симптоматикой и риском хирургического лечения М. Czabanka и соавт. в 2011 г. предложили новую мультимодальную систему классификации, учитывающую наличие структурных изменений мозговой ткани по данным МРТ (наличие признаков ишемии/кровоизлияний/атрофии), наличие признаков цереброваскулярной недостаточности (снижение цереброваскулярных резервов), а также наличие интра- и экстракраниальных путей коллатерального кровообращения по данным прямой ангиографии (Берлинская шкала оценки тяжести болезни мойямойя) [67]. На основе этой классификации можно разделить пациентов по группам риска нарастания симптоматики, выявить наиболее уязвимые группы пациентов, определив показания к хирургическому лечению.
В мировой литературе существует большое количество работ, в которых доказана эффективность хирургической реваскуляризации в улучшении клинической симптоматики и снижении риска повторных ишемических инсультов. По данным метаанализа, у детей с ишемической симптоматикой полное исчезновение симптомов после реваскуляризации наблюдалось в 51,2% случаев, из них в 35,5% случаев значительное улучшение происходило при любом типе хирургических вмешательств [68]. У взрослых стабилизация заболевания и регресс клинических проявлений после оперативного лечения наблюдались в 78—81% случаев [69].
Ранее предметом активного обсуждения был вопрос о превентивном эффекте хирургической ревас-куляризации в отношении повторных кровоизлияний [42, 70]. Эффективность хирургического лечения при геморрагической форме болезни мойямойя доказана в крупном многоцентровом рандомизированном исследовании — Japan Adult Moyamoya Trial (JAM), проведенном в Японии в 2014 г. [71]. В нем показано, что повторные кровоизлияния отмечены у 11,9% пациентов группы хирургического лечения и 31,6% — у группы консервативного лечения. В последующем положительный эффект хирургической реваскуляризации в отношении снижения риска кровоизлияний неоднократно доказан в других работах [42, 72, 73]. Продемонстрировано, что созданный анастомоз приводил к перестройке церебрального кровообращения, что сопровождалось инволюцией сосудов мойямойя, являющихся возможным источником кровоизлияния. По данным К. Houkin и соавт., подобные изменения наблюдались в 25% случаев [70], а в серии наблюдений Т. Iwama достигали 60% [74]. Это позволило включить хирургическую реваскуляризацию в официальные руководства по лечению инсульта в Японии (класс 2, уровень В) [45], а также в США (класс 1, уровень В) в 2008 и 2019 гг. [75] в качестве предпочтительного метода лечения как ишемической, так и геморрагической форм болезни мойямойя.
Согласно современным клиническим рекомендациям, хирургическое лечение целесообразно выполнять пациентам с болезнью мойямойя II—V стадий по классификации J. Suzuki — с признаками прогрессирующей цереброваскулярной недостаточности и сниженными цереброваскулярными резервами. Наличие у пациентов клинической симптоматики, кровоизлияний в анамнезе или их следов на МРТ в режимах SWI/SWAN рассматривается в качестве абсолютных показаний к оперативному лечению. С целью снижения риска периоперационных осложнений современной стратегией ведения пациентов с болезнью мойямойя является проведение превентивной реваскуляризации даже при асимптомном клиническом течении при выявлении у них в ходе динамического наблюдения признаков прогрессирования стенозов и снижения церебральной перфузии [76].
Целью хирургического лечения является создание новых экстраинтракраниальных коллатералей для восполнения развивающейся цереброваскулярной недостаточности и снижения гемодинамической нагрузки на естественные интракраниальные коллатерали.
Тактику хирургического лечения пациентов с болезнью мойямойя отличает большое разнообразие вариантов реваскуляризации, основанных на патофизилогических особенностях течения заболевания. Каждый из них обладает преимуществами, недостатками и ограничениями в применении, что делает вопрос сочетания методик и выбора оптимальной тактики хирургического лечения объектом активного обсуждения и актуальных исследований.
Впервые хирургическое лечение болезни мойямойя применено в 1970 г., когда выполнен экстраинтракраниальный микрососудистый анастомоз (ЭИКМА) между ветвями поверхностной височной артерии (ПВА) и СМА [77]. Такой вид операций стали обозначать как «прямая реваскуляризация». Главным преимуществом метода является возможность увеличения кровотока в корковых сосудах непосредственно после создания анастомоза. Для увеличения объема кровотока некоторыми специалистами предлагается наложение двойных и даже тройных микрососудистых анастомозов [78, 79], однако целесообразность подобных вмешательств должна быть дополнительно изучена [80].
Положительный клинический эффект прямой реваскуляризации при ишемической форме болезни мойямойя неоднократно подтвержден во многих исследованиях [81, 82]. Показано, что 10-летний риск ишемического инсульта после наложения ЭИКМА существенно снижается. Так, по данным Т. Kim и соавт., частота инсульта у оперированных и у пациентов группы консервативного лечения составила 9,4 и 19,6% соответственно [83]. Аналогичные результаты получили S. Lee и соавт. — 16,5 и 66,7% [84]. Кроме того, по данным метаанализа, проведенного J. Jeon и соавт., ЭИКМА не только снижает риск ишемического инсульта по сравнению с консервативным лечением почти в 4 раза (OR 0,240, p=0,048), но и является эффективным при геморрагической форме болезни мойямойя, уменьшая вероятность повторных кровоизлияний более чем в 3 раза (OR 0,319, p=0,003) [82].
Создание ЭИКМА у пациентов с болезнью мойямойя не всегда технически выполнимо, что объясняется выраженными изменениями стенок акцепторной и донорской артерий, их гипоплазией, а также сложно организованной системой коллатерального кровотока лептоменингеальной артериальной сети, создающей гемодинамические препятствия для хорошего функционирования анастомоза [85—87]. Это особенно касается детей младшего возраста (до 5 лет) — количество функционирующих анастомозов у них значительно ниже, чем у взрослых (53 и 94% соответственно) [88].
Другим недостатком ЭИКМА является способность реваскуляризировать преимущественно территорию кровоснабжения бассейна СМА из-за ограничения длины донорских ветвей [89]. Этого бывает недостаточно для восполнения кровотока в бассейнах других пораженных артерий (ПМА, ЗМА). Так, в исследовании М. Teo и соавт., опубликовавших результаты 57 повторных реваскуляризаций, подчеркивается, что в большинстве случаев прямые анастомозы функционировали, однако требовалась реваскуляризация других областей [90]. В редких случаях предпринимаются попытки прямой реваскуляризации таких областей с помощью длинных ветвей ПВА либо с использованием вставочных сосудов-доноров. Однако такие вмешательства сопряжены со значительными техническими трудностями и не всегда выполнимы, что подтверждается высокой частотой неудовлетворительных ангиографических результатов [91, 92]. Таким образом, территория ПМА и ЗМА после наложения ЭИКМА в большинстве случаев остается нереваскуляризированной, что в условиях поражения этих артерий может служить причиной сохранения и прогрессирования клинической симптоматики [93].
Альтернативными методами хирургического лечения болезни мойямойя являются различные варианты «непрямой» реваскуляризации, основанные на предрасположенности таких пациентов к неоангиогенезу [88]. Суть этих методов заключается в перемещении хорошо васкуляризированных мягких тканей пациента непосредственно на поверхность головного мозга с целью формирования новых экстра-интракраниальных коллатералей (синангиозов) [34]. Подобные операции для лечения пациентов с болезнью мойямойя используются с конца 70-х годов прошлого века [94]. В качестве донорской ткани использованы височная мышца (J. Karasawa и соавт. [95]), твердая мозговая оболочка — ТМО (C. Reis и соавт. [94]) и выделенная, но не пересеченная теменная ветвь ПВА в сочетании с инверсией ТМО (Y. Matsushima и соавт. [96]). В дальнейшем в зависимости от используемых васкуляризированных тканей предложены различные варианты непрямой реваскуляризации, которые представлены в табл. 3.
Таблица 3. Варианты непрямой реваскуляризации
| Донорская ткань | Название | Сокращение |
| Височная мышца | Энцефаломиосинангиоз | ЭМС |
| ТМО | Энцефалодуросинангиоз | ЭДС |
| Апоневроз | Энцефалогалеосинангиоз | ЭГС |
| Апоневроз+надкостница | Энцефалогалеопериостосинангиоз | ЭГПС |
| ПВА + ТМО | Энцефалодуроартериосинангиоз | ЭДАС |
| ПВА + ТМО + мышца | Энцефалодуроартериомиосинангиоз | ЭДАМС |
Примечание. ТМО — твердая мозговая оболочка; ПВА — поверхностная височная артерия.
В литературе описаны редкие варианты непрямой реваскуляризации с использованием в качестве донорской ткани сальника, который трансплантируется на кору головного мозга на питающей ножке [97]. Однако такая методика не получила широкого распространения ввиду технической сложности и инвазивности. Современные тенденции представлены стремлением увеличить количество используемых источников коллатерального кровообращения и площадь реваскуляризации за счет расширения области трепанации, в связи с этим в настоящее время наибольшее распространение при непрямых операциях приобретают сочетания различных методик — энцефалодуроартериосинангиоз (ЭДАС) и энцефалодуроартериомиосинангиоз (ЭДАМС) [98, 99].
Первоначально методы непрямой реваскуляризации использовались преимущественно при невозможности создания прямого анастомоза [95], однако хорошие клинические и ангиографические результаты, наряду с меньшей технической сложностью исполнения и возможностью использования практически у всех пациентов с болезнью мойямойя, привели к ее более широкому распространению, чем ЭИКМА. Так, по данным К. Irikura и соавт., после ЭДАС восстановление более 2/3 бассейна СМА наблюдалось в 75% наблюдений, а регресс сосудов «мойямойя» — в 94% [100]. По данным Y. Matsushima и соавт., среди 65 пациентов после ЭДАС регресс ТИА наблюдался в 74% случаев в течение 1 года после операции, и в 97% — в течение 2 лет [96]. По данным S.K. Kim и соавт., клиническое улучшение после операции ЭДАС в сочетании с бифронтальным энцефалогалеопериостосинангиозом (ЭГПС) наблюдалось в 62% случаев, хороший ангиографический результат — в 79% и восстановление перфузионных параметров по ОФЭКТ — в 70% случаев [101]. В серии наблюдений Т. Kawaguchi и соавт., выполнявшие наложение множественных трефинационных отверстий в сочетании с ЭГПС, обнаружили признаки неоваскуляризации в 41 (95%) из 43 трефинаций [102].
Для достижения эффекта непрямой реваскуляризации необходимо время — на развитие новых коллатералей требуется, как правило, от 1 до 12 мес [103]. При этом сразу после операции улучшения мозгового кровообращения не наблюдается. Это объясняет тот факт, что у пациентов с декомпенсированной формой болезни мойямойя и выраженной цереброваскулярной недостаточностью непрямые методы реваскуляризации не снижают риск развития НМК в раннем послеоперационном периоде. Непрямые методы также характеризуются более высокой частотой периоперационных осложнений — до 7,7% [104] по сравнению с 3,5% при прямых [105].
С целью улучшения результатов хирургического лечения болезни мойямойя используется также сочетание прямых и непрямых методов реваскуляризации. Впервые этот подход описали К. Houkin и соавт. в 1997 г., обозначив его, как «комбинированная реваскуляризация» [106]. С тех пор данная методика стала все чаще применяться в лечении заболевания [107]. Многие специалисты отмечают, что попытка прямого анастомоза должна быть предпринята у каждого пациента с болезнью мойямойя при любом типе хирургического вмешательства [103]. При этом недостатки и риск создания ЭИКМА могут быть нивелированы одномоментным применением методов непрямой реваскуляризации. В первую очередь это относится к восстановлению кровотока в недоступных для ЭИКМА областях головного мозга.
В исследовании T. Ishikawa и соавт. продемонстрирована высокая эффективность комбинированной реваскуляризации в отношении снижения риска развития ишемических поражений, улучшения интеллектуального развития и общего клинического результата [108]. В серии наблюдений W. Cho и соавт. выявлено значительное увеличение области неоангиогенеза после сочетания ЭИКМА с энцефалодурогалеосинангиозом (ЭДГС) как в раннем (44,2%), так и отдаленном (54,8%) послеоперационном периодах [109]. Кроме того, К. Houkin и соавт. рассматривают непрямой компонент реваскуляризации в качестве резервной стратегии в случае тромбоза прямого анастомоза [88]. По сравнению с непрямыми методиками реваскуляризации (ЭДАС), комбинированный подход (ЭИКМА с энцефаломиосинангиозом (ЭМС)/ЭДАС) позволяет добиться лучших клинических (74% по сравнению с 56%) и ангиографических (74% по сравнению с 44%) результатов [110].
В настоящее время все перечисленные методы реваскуляризации головного мозга находят свое применение, а выбор тактики хирургического лечения в значительной степени зависит от взглядов и предпочтений оперирующих хирургов. Тем не менее методика комбинированной реваскуляризации головного мозга в наши дни все чаще применяется в лечении болезни мойямойя, что находит отражение в известных крупных сериях наблюдений, представленных в последние годы (табл. 4) [83, 99, 109, 111—119].
Таблица 4. Наиболее крупные серии хирургического лечения болезни мойямойя, представленные в последние годы
| Автор, год | Страна | Пациентов/полушарий | Тип операции | Осложнения, % |
| М. Zhao и соавт., 2018 [111] | Китай | 500/610 | ЭИКМА, ЭДАС, ЭИКМА+ЭДАС | 4,9 |
| D.K. Jang и соавт., 2017 [112] | Корея | 158 | ЭИКМА, ЭДАС, ЭГПС | 16,5 |
| T. Kim и соавт., 2016 [83] | Корея | 301 | ЭИКМА | 2,7 |
| J.J. Liu и соавт., 2017 [113] | США | 905/1446 | ЭИКМА, ЭДАС, ЭДАМС ЭИКМА+ЭДАС/ЭДАМС | 5,6 |
| S. Kuroda и соавт., 2020 [114] | Япония | 282 | ЭИКМА+ЭДМАПС | 3,2 |
| W. Shen и соавт., 2017 [99] | Китай | 4754 | ЭИКМА+ЭДАМС | Нет данных |
| G. Acker и соавт., 2015 [115] | Европа | 299 | ЭИКМА | Нет данных |
| W.S. Cho и соавт., 2014 [109] | Корея | 350 | ЭИКМА, ЭДАС | 3,8 |
| J. Feghali и соавт., 2019 [116] | Корея | 194/241 | ЭИКМА, ЭИКМА+ЭДАМС ЭДАМС/ЭДАС | 5,8 |
| N. Khan и соавт., 2014 [117] | Европа | 86 | ЭИКМА, ЭДАС, ЭДАМС, ЭГПС (трефинации) | Нет данных |
| Y. Sato и соавт., 2019 [118] | Япония | 236/358 | ЭИКМА ЭИКМА+ЭДАМС | 5,08 |
| J. Gaillard и соавт., 2017 [119] | США | 537 | ЭИКМА | 4,5 |
| ФГАУ»НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»* | Россия | 80/134 | ЭИКМА, ЭДАС/ЭДМС/ЭГПС; ЭИКМА+ЭДАС/ЭДАМС | 5,2 |
Примечание. * — неопубликованные данные. ЭИКМА — экстраинтракраниальный микроанастомоз; ЭДАМС — энцефалодуроартериомиосинангиоз; ЭДАС — энцефалодуроартериосинангиоз; ЭГПС — энцефалогалеопериостосинангиоз; ЭДМАПС — энцефалодуромиоартериоперикраниальный синангиоз; ЭДМС — энцефалодуромиосинангиоз.
Несмотря на накопленный опыт, история развития методов хирургического лечения болезни мойямойя еще далека от завершения. Так, открытым остается вопрос о значении различных факторов в эффективности прямого и непрямого компонентов комбинированной реваскуляризации головного мозга. Установлено, что при геморрагической форме заболевания непрямые методы реваскуляризации не приводят к образованию обширной сети синангиозов [120] в отличие от аналогичных операций в детском возрасте или при ишемической форме заболевания [88]. Выявлена взаимосвязь между возрастом пациента и способностью образовывать новые коллатеральные сосуды [88]. Механизмы неоангиогенеза остаются неизвестными, однако, по-видимому, связаны с большей активностью факторов роста у детей, чем у взрослых [103]. К неблагоприятным факторам неоангиогенеза можно отнести атрофические изменения головного мозга, очаги ишемии, наличие синдрома мойямойя [46]. В подобных случаях возникает вопрос целесообразности выполнения более сложного комбинированного вмешательства.
Аналогичные вопросы возникают при определении целесообразности наложения прямого анастомоза у пациентов младшего детского возраста и при распространенном поражении всего бассейна СМА. В подобных случаях ЭИКМА может не стать доминирующим в кровоснабжении головного мозга. Так, в исследовании S. Amin-Hanjani и соавт. выявлено снижение роли прямого анастомоза в церебральной гемодинамике, начинающееся уже через 6 мес после операции на фоне усиления роли новообразованных синангиозов [121].
Отдельной проблемой хирургического лечения болезни мойямойя является профилактика тяжелых осложнений оперативных вмешательств, в особенности у больных с признаками декомпенсации мозгового кровообращения, у которых они могут достигать 16,5% [112]. Среди факторов развития осложнений большое значение имеют как локальные (функция анастомоза, перестройка церебральной гемодинамики, синдром церебральной гиперперфузии), так и системные, представленные в первую очередь нестабильностью системной гемодинамики, способной «запустить» каскад ишемических событий не только на стороне операции, но и на противоположной [122]. У детей особенно важно обеспечить адекватное обезболивание/седацию во избежание гипервентиляции при плаче, которая провоцирует вазоспазм и снижение мозгового кровотока. По данным М. Kansha и соавт., ишемический инсульт, спровоцированный нестабильной гемодинамикой во время операции или неадекватным обезболиванием в периоперационном периоде, наблюдался у 3,9% пациентов [123], подвергшихся хирургическому лечению. Наиболее высокие цифры при аналогичных ситуациях приводят Т. Iwama и соавт. — 16,9% случаев [124]. При проведении анестезии необходимо избегать следующих состояний: гипоксемии, гипо- и гиперкапнии, гипотензии, церебрального вазоспазма, гиповолемии, анемии и гипергликемии, которые могут усугубить ишемическое повреждение [123].
В настоящее время болезнь мойямойя рассматривается многими специалистами в качестве основной «естественной» клинической модели хронической церебральной ишемии, что объясняет большое количество выполняемых клинических, патофизио-логических и молекулярно-генетических исследований при этой патологии. Постоянное совершенствование методов диагностики и открытия в области нормальной и патологической физиологии расширяют представления специалистов об этом заболевании и позволяют, несмотря на накопленный более чем за 60 лет опыт, оптимизировать тактику лечения пациентов.
Заключение
Болезнь мойямойя является патогенетически сложным заболеванием, в лечении которого доказана высокая эффективность хирургических методов. Разработаны различные методики оперативного лечения, среди которых предпочтение отдается комбинированному подходу к реваскуляризации головного мозга с учетом прогноза эффективности неоангиогенеза и показаний к наложению ЭИКМА. Для улучшения результатов лечения и профилактики тяжелых осложнений хирургического вмешательства требуются более детальное изучение заболевания и разработка патогенетически обоснованных протоколов диаг-ностики и лечения на основе индивидуального подхода к выбору тактики ведения таких больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Комментарий
Статья посвящена актуальной медицинской проблеме — эпидемиологии, диагностике и лечению болезни мойямойя. Это редкое заболевание, которое, возможно, имеет наследственный характер и встречается чаще в азиатской группе населения. Особенностью проявлений этого заболевания является высокая частота возникновения ишемических и геморрагических нарушений мозгового кровообращения и вероятность дебюта клинических проявлений и в детском, и во взрослом возрасте. Хирургический метод лечения является ведущим в помощи больным с болезнью мойямойя. Имеется достаточно много работ, доказывающих его эффективность. В настоящее время в лечении заболевания применяют как прямые, так и непрямые реваскуляризирующие методики, а также их комбинацию. Авторы статьи как представители ведущего федерального учреждения страны, в котором наиболее часто сталкиваются с различными редкими заболеваниями, представили обзор современной литературы по диагностике и лечению болезни мойямойя. Статья содержит 124 ссылки на отечественные и зарубежные источники и 4 таб-лицы, в которых суммированы литературные данные.
Работа написана хорошим литературным языком, в ней представлены исчерпывающие обоснованные современные данные по проблеме. В целом статья производит очень благоприятное впечатление, авторы затронули, несомненно, необходимую и интересную тему диагностики и лечения болезни мойямойя, в том числе кратко представили собственный опыт. Статья будет интересна нейрохирургам, неврологам, ангиохирургам и смежным специалистам.
В.А. Лукьянчиков (Москва)