Мойсак Г.И.

Новосибирский государственный университет, Новосибирск, Россия; ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск, Россия

Рзаев Д.А.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск, Россия

Джафаров В.М.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Славин К.В.

кафедра нейрохирургии, Иллинойский Университет, Чикаго, США

Стимуляция моторной коры при деафферентационной лицевой боли

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(4): 70-80

Просмотров : 67

Загрузок :

Как цитировать

Мойсак Г. И., Рзаев Д. А., Джафаров В. М., Славин К. В. Стимуляция моторной коры при деафферентационной лицевой боли. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(4):70-80. https://doi.org/10.17116/neiro201882470

Авторы:

Мойсак Г.И.

Новосибирский государственный университет, Новосибирск, Россия; ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск, Россия

Все авторы (4)

Введение

Лицевые боли описаны еще со времен Аретея — медика и философа древнеримской империи. С тех пор достижения в их диагностике и лечении позволили достичь частичного контроля над ними. Однако такие виды, как деафферентационная и нейропатическая лицевая боль (ЛБ), которые характеризуются чрезвычайной устойчивостью к фармакологическому лечению, остаются предметом исследований.

Деафферентационную боль (ДБ) определяют как сильную спонтанную боль с уменьшением или полным отсутствием восприятия чувствительных раздражителей [1]. Клиническая картина данного состояния характеризуется потерей или изменением чувствительности на лице в виде аллодинии, гипералгезии или дизестезии в зоне распространения боли.

Частой причиной развития ДБ в области лица являются денервационные вмешательства на тройничном нерве [2]. Это состояние также возникает при повреждении таламуса и ядер V нерва в стволе мозга и верхней части спинного мозга. В формировании деафферентационного болевого импульса участвуют как поверхностные, так и глубокие виды чувствительности (в том числе соматосенсорные) и косвенно вовлечена первичная двигательная зона [1]. Предположительно возникновение боли связано с перестройкой моторных и сенсорных участков коры (соответствующих деафферентированной части тела), сопровождающейся расширением зоны представительства в коре мозга. Механизм развития ДБ до конца не изучен и предположительно связан с прекращением поступления афферентных импульсов к нейронам головного мозга, что сопровождается нарушением тормозного влияния и повышением возбудимости нейронов. Иными словами, представительство заинтересованной части тела в коре претерпевает изменения, и этот участок коры не воспринимает потерянную часть как отсутствующую, заменяя оставшиеся поступающие импульсы на боль. Патофизиологические механизмы деафферентации, возможно, заключаются в нарушении выделения нейромедиаторов окончаниями нервных клеток [3, 4]. Наряду с психологическими и эмоциональными факторами формируется матрица боли.

Отсроченное появление ДБ через некоторое время после деструктивных процедур связывают с пластическими изменениями мозга [1]. A. May [5] предположил, что корковые и подкорковые морфологические изменения, выявленные у пациентов, страдающих различными видами хронической боли, могут быть расценены как вторичные изменения вследствие постоянной боли. Хроническая боль сопровождается структурными и функциональными изменениями нервной системы, изменением химических механизмов деятельности головного мозга (что назвали «неадекватной пластичностью мозга»), которая приводит не к компенсации заболевания, как при других нозологиях, а к нарушению функции мозга [6].

Вопрос выбора оптимального вида лечения ДБ до сих пор остается открытым. Стимуляция моторной коры (MCS — motor cortex stimulation) изначально была использована для лечения таламической боли. T. Tsubokawa и соавт. [7] опубликовали в 1991 г. опыт использования MCS у 11 больных с таламической болью. Ряд современных исследований показывает положительный эффект MCS при центральной нейропатической боли.

В данной работе продемонстрированы результаты лечения трудно курируемой лицевой боли у 8 пациентов методом MCS, а также приведен анализ литературы по данной проблеме.

Материал и методы

В исследование включены 8 пациентов (3 мужчины, 5 женщин), которым на базе Иллинойского университета в Чикаго (США) в 2004—2016 гг. и в ФГБУ ФЦН Новосибирска в 2017 г. была установлена система хронической стимуляции моторной коры головного мозга. Возраст больных варьировал от 37 лет до 81 года (средний возраст 57,5 года). При выделении видов ЛБ ориентировались на классификацию Burchiel (2003) и Международную классификацию головной боли 3-го пересмотра (2013).

Показанием к операции явилась нейропатическая лицевая боль: деафферентационная тригеминальная боль — у 5 пациентов, деафферентационная боль при языкоглоточной невралгии (ЯН) — у 1; постинсультная боль (PSP — post stroke pain) в области лица у 2 больных была вызвана инфарктом в таламусе и в продолговатом мозге (рис. 1).

Рис. 1. Инфаркт продолговатого мозга с формированием синдрома Валленберга—Захарченко у больного 53 лет. Т1-изображение головного мозга в аксиальной (а) и сагиттальной (б) проекциях. Зона поражения указана стрелкой.

Характеристика больных, в том числе этиологические факторы развития лицевой боли, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристики пациентов с MCS Примечание. КТН — корешок тройничного нерва, ТНБ — тригеминальная нейропатическая боль, МВД — микроваскулярная декомпрессия, ПНМА — передненижнемозжечковая артерия, РЧД — радиочастотная деструкция, КЯН — корешок языкоглоточного нерва, ВББ — вертебрально-базиллярный бассейн, ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав, ТН — тригеминальная невралгия, PNS — периферическая стимуляция, СКТ — спиральная компьютерная томография.

Средняя продолжительность болевого синдрома до вмешательства составила 9 лет (минимальная — 1 год; максимальная — 16 лет).

Оценка выраженности болевого синдрома с помощью шкал боли проводилась при поступлении в стационар, после оперативного лечения при выписке больных и в катамнезе. Для этого использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) и шкалу боли Неврологического института Barrow (BNIPS). Все больные при поступлении жаловались на постоянную боль жгучего характера, которая не купировалась на фоне применения различных групп препаратов (5 баллов по шкале BNIPS). Интенсивность боли по ВАШ при поступлении варьировала от 8 до 10 баллов (среднее значение составило 9,3 балла).

Снижение чувствительности на лице пациенты оценивали по шкале Barrow Neurological Institute facial hypoesthesia scale (BNI fhs) (2000 г.) [8]. Выраженное онемение и анестезия до операции (3—4 балла по шкале BNI fhs) отмечались у 6 пациентов. У пациентки с ЯН расстройства чувствительности не были выявлены.

Для тестовой стимуляции, которая проводилась у 6 пациентов в течение 5—7 дней, электроды были установлены эпидурально после выполнения краниотомии. На фоне тестовой стимуляции был получен эффект в виде уменьшения интенсивности боли на 50—80%. Двум больным система для постоянной стимуляции была установлена сразу.

Всем больным электроды для постоянной стимуляции были имплантированы в эпидуральное пространство и расположены перпендикулярно либо продольно относительно центральной борозды (рис. 2).

Рис. 2. а — расположение электродов при первой операции у больного 53 лет; б — расположение электродов при второй операции.

В ходе вмешательства использовали систему нейронавигации для уточнения локализации зоны лица и позиционирования электродов на кору мозга, опираясь на данные предоперационной стандартной и функциональной МРТ (полученные при сокращении лицевой мускулатуры, движениях языком, челюстью) (рис. 3).

Рис. 3. Пример получения карты функциональной МРТ для предоперационного планирования у пациента 53 лет с синдромом Валленберга—Захарченко.

После краниотомии выполняли запись соматосенсорных потенциалов для идентификации центральной борозды, моторной и сенсорной коры (рис. 4).

Рис. 4. Картирование коры у больного 53 лет.

Затем выполняли монополярную эпидуральную стимуляцию коры для локализации участков, отвечающих за движение руки, и лицевых мышц. Позиционирование электродов на кору осуществляли на основании результатов пробной стимуляции, при которой получали моторный ответ с лицевых мышц. Для стимуляции применяли 8- или 16-контактные электроды.

Послеоперационные осложнения классифицировали с помощью шкалы F. Ibanez и соавт. [9], которая выделяет 4 градации и учитывает как системные, так и специфические нейрохирургические осложнения.

У всех пациентов удалось получить информацию о течении заболевания после выписки из стационара. Катамнез после вмешательства составил от 3 до 48 мес (в среднем — 10,6 мес).

Насколько помогло лечение — больные отмечали при выписке из стационара и в катамнезе в процентах от 0 до 100. Согласно шкале M. McLaughlin [10], купирование боли от 75 до 100% рассматривалось как «очень хороший» результат операции, от 25 до 75% — как «хороший», менее 25% — как «неудовлетворительный».

Результаты

Сразу после вмешательства значительное улучшение в виде купирования боли на 80—100% отмечено у 4 больных. Интенсивность болевого синдрома при выписке из стационара, по оценке больных, в среднем снизилась на 67,5% (табл. 2).

Таблица 2. Результаты стимуляции сразу после операции и в катамнезе

В послеоперационном периоде системных расстройств и ухудшения неврологического статуса у пациентов не наблюдалось. В 1 случае после операции диагностирована подкожная гематома в области расположения генератора, которая была пунктирована. Таким образом, в соответствии со шкалой F. Ibanez и соавт. тяжесть осложнений после MCS составила не более 2а градации.

Один больной обратился в клинику на 4-й день после выписки из стационара с жалобами на «перекос лица» и нарушение речи на фоне стимуляции; изменение параметров стимуляции позволило устранить нежелательные явления.

Инфекционные осложнения встретились в 1 случае. Пациент поступил через 3 мес с интракраниальным инфицированием и эрозией послеоперационного рубца. Система стимуляции была удалена и через 5 мес после первой операции была установлена вновь. Оба раза стимуляция у пациента была успешной, с практически полным купированием боли.

Болевой синдром в катамнезе в целом уменьшился на 55%. В 3 случаях эффективность MCS была оценена пациентами по шкале McLaughlin как «очень хороший» результат, в 4 случаях — как «хороший» и в 1 — «неудовлетворительный». У 1 больного вмешательство практически не принесло облегчения болевого синдрома: со слов пациента, боль за 2 мес уменьшилась не более чем на 5—10%.

Обсуждение

Нейроанатомические аспекты MCS

Существует много предположений о механизме действия MCS, однако он до сих пор остается неясным. Последние результаты исследований и данные функциональной МРТ и позитронно-эмиссионной томографии представляют некоторые предположения для объяснения эффективности MCS:

1. В нормальных условиях болевые и антиболевые стимулы из таламуса регулируются на кортикальном уровне. При потере ингибиторного механизма MCS подавляет болевые импульсы через стимуляцию путей, идущих от моторной коры до таламуса, которые снижают гиперактивность в сетях, связанных с таламическими болевыми путями [11, 12]. T. Tsubokawa и соавт. [7] нашли, что MCS подавляет гиперактивность низкопороговых таламических нейронов; воздействие на сенсорную кору такого эффекта не показало.

2. У пациентов, хорошо ответивших на MCS, происходит увеличение кровотока в ипсилатеральном таламусе, стволе мозга, поясной извилине, переднем островке, орбитофронтальной коре [13].

3. Дополнительно происходит воздействие на эмоциональный компонент путем активации продуцирования эндогенных опиоидов в разных структурах мозга [14].

4. Предполагается, что с помощью MCS происходит восстановление контроля антиноцицептивной системы над ноцицептивной не только на кортикальном уровне [14]. R. Pagano и соавт. [15] и R. Chiou и соавт. [16] выдвигают гипотезы о снижении ингибиции нейронов периакведуктального серого вещества и подавлении ноцицептивных импульсов со спинного мозга.

5. Усиливается активация ГАМК-эргических интернейронов и нисходящих тормозных путей на стволовом и кортикальном уровнях, активация функциональных нейронных сетей в зонах стимуляции [17, 18].

6. Предположительно при успешной MCS у пациентов после инсульта увеличивается метаболизм глюкозы в ипсилатеральном таламусе [19].

7. Возможно также нарушение обработки нервного импульса за счет добавления помех к текущей активности [20].

8. Психологические факторы также влияют на положительный ответ на лечение нейропатической боли: ожидание аналгезии, основанной на убеждениях и желаниях пациентов [21].

Особенности техники MCS

Хирургическая техника и параметры стимуляции в разных работах значимо отличаются, с течением времени методика MCS корректировалась исследователями. До сих пор отсутствует стандарт для наложения электродов — перпендикулярно или параллельно, субдурально или эпидурально. По мнению C. Honey и соавт. [22], в каждом хирургическом центре, в котором выполняются такие вмешательства, имеются значительные отличия в хирургической технике, которые могут влиять на результат. X. Zhang и соавт. [23] показали отсутствие существенных различий в отношении эффективности результатов лечения между эпидуральной и субдуральной локализацией электродов и рекомендуют эпидурально устанавливать электроды для предотвращения их смещения или развития субдурального скопления ликвора. K. Hosomi и соавт. [24] при локализации электрода субдурально между первичной моторной корой и первичной сенсорной корой достигали более быстрого аналгезирующего эффекта при тестовой стимуляции, однако при хронической стимуляции происходило снижение эффекта. Тем не менее, несмотря на различные технические нюансы, можно добиться положительного результата стимуляции.

Многие авторы [25, 26] подчеркивают, что локализация электрода над участком моторной коры, соответствующая болезненной части тела, должна быть максимально точной. Это может быть достигнуто при субдуральном расположении электродов.

Согласно результатам современных исследований, эффект стимуляции мозга зависит от электромагнитных свойств ткани, которая по-разному реагирует на разные методы стимуляции. Вероятно, этот факт требует точного размещения стимулирующего электрода для достижения наибольшей терапевтической эффективности [24, 27, 28]. A. O’Brien и соавт. [27] подчеркнули необходимость уточнять топографию измененной вследствие инсульта ткани мозга у пациентов с центральной постинсультной болью. Изменения анатомии и скопление ликвора могут влиять на расположение, ориентацию и величину действующего тока вблизи границы поражения.

До сих пор остается открытым вопрос — необходимо ли прецизионное расположение электрода, либо достаточно изменения амплитуды тока или наложения электрода на кору мозга, отвечающую за определенную анатомическую область? Ведь в случаях «неидеального расположения электрода» или выраженной атрофии мозга многие авторы указывают на хороший анальгетический эффект стимуляции, что также может наблюдаться при фантомных болях, когда отсутствует возможность прямой стимуляции зоны интереса и приходится располагать электрод вблизи предполагаемых моторных зон.

Тестовая стимуляция

Эффективность тестовой эпидуральной стимуляции перед имплантацией постоянного генератора импульсов, по мнению многих исследователей [23], является критерием отбора больных на MCS, однако в литературе вопрос о ее необходимости и замене ее на тестовую транскраниальную магнитную стимуляцию (TMS) активно обсуждается.

Некоторые авторы отмечают повышенный риск инфекционных осложнений во время тестового периода, который проводится после краниотомии и установки тестовых электродов в эпидуральное пространство и длится до 5—7 дней. По данным литературы [27, 29—31], инфекционные осложнения при MCS могут составлять 2,2—5,7%, их частота может быть выше в тестовом периоде (до 22%), поэтому некоторые авторы предлагают имплантировать систему сразу без тестового испытания. Согласно данным A. Raslan и соавт. [32], которые в течение двухнедельной стимуляции не наблюдали ни одного инфекционного осложнения, при относительно небольшой длительности тестового периода, качественном уходе за раной и разделении этапов тестовой и постоянной эпидуральной стимуляции риск инфекционных осложнений можно свести к минимуму. Среди наших пациентов, прошедших тестовый этап, ни у одного не наблюдались внутричерепные инфекционные осложнения.

Эффективность MCS

Анализ литературы показал, что в группе больных с разными типами ЛБ существует большой разброс эффективности хронической стимуляции моторной коры (табл. 3).

Таблица 3. Сопоставление эффективности MCS у пациентов с разными типами ЛБ (данные литературы)

По сводным данным литературы [23], не было выявлено корреляции между исходами MCS и причиной, локализацией и типом ЛБ, возрастом и полом пациентов, а также типом инсульта (таламическим/неталамическим, ишемическим/геморрагическим, явившихся причиной ЛБ). На нашей небольшой выборке MCS также не удалось выявить какой-либо зависимости эффективности MCS от разных факторов. Однако, по мнению C. Honey и соавт. [22], патогенез боли имеет значение для эффективной корковой стимуляции.

Кроме того, C. Nuti и соавт. [36] предположили, что важным показателем эффективности является интенсивность боли в течение первого месяца после имплантации постоянных электродов. В целом наши данные показывают: если стимуляция была малоэффективна после установки электродов для хронической стимуляции, то в дальнейшем купирование боли также оказалось незначимо.

Оценка эффективности

Нет определенной договоренности между исследователями в оценке результатов MCS и их критериев. С. Honey и соавт. [22] рассуждают о том, какой процент снижения исходного болевого синдрома должен быть расценен как «хороший» результат. К примеру, для врача купирование боли на 25% может выглядеть неэффективным, в то время как для пациента являться значимым [22]. В большинстве работ критерием эффективности MCS все же принято считать уменьшение боли по шкале ВАШ от 30 до 50% от уровня интенсивности боли при поступлении. Возможно, стоит также рассматривать косвенные признаки эффективности MCS и улучшения качества жизни — набор массы тела у истощенных пациентов при тригеминальной или языкоглоточной боли, снижение дозы или количества наименований анальгетических и противоэпилептических препаратов, возвращение на работу и т. п.

Отдаленные результаты MCS

Антиноцицептивный эффект MCS может наступить в срок от нескольких дней до нескольких недель после операции. Предположительно это связано не только с прямым ингибирующим сигналом от первичной моторной коры, но также с опосредованным облегчением боли через различные антиноцицептивные системы [37].

У ряда пациентов описано некоторое снижение эффективности MCS с течением времени [7, 38, 39]. Авторы подчеркивают, что одним из наиболее важных критериев является скорость снижения эффективности. Внезапное исчезновение обезболивающего эффекта стимуляции часто связано с миграцией электрода, техническими проблемами либо разряжением батареи.

Одной из причин постепенного снижения эффективности MCS является реакция ТМО. F. Velasco и соавт. [40] описали случай снижения эффекта MCS на фоне выраженного фиброза в месте расположения электродов, сопровождающегося увеличением импеданса более 2000 Ом. Возможно, в случаях снижения эффективности стимуляции необходимо проводить ревизию и менинголиз или перемещение электрода субдурально.

Постепенная потеря эффективности стимуляции со временем может быть связана с эффектом «привыкания» к стимуляции [41]. Авторы [38, 42, 43] указывают на важность коррекции параметров: необходимо приложить усилия и попытаться изменить настройки до получения эффекта прежде, чем констатировать неэффективность стимуляции. У части больных смена постоянного режима на циклический, увеличение или укорочение циклов «on»- и «off»-периодов и другие изменения настроек стимуляции восстанавливали исходную эффективность MCS. P. Slotty и соавт. [44] показали, что изменение параметров стимуляции (силы тока, длины импульса, частоты) на уровне 10% может значительно усилить обезболивающий эффект. В нашем исследовании 3 пациента обращались в клинику через некоторое время после выписки с жалобами на снижение эффективности стимуляции. После изменения настроек генератора и смены программы было достигнуто более значимое улучшение (с 20 до 40—50% эффективности купирования боли). У 1 больного эффективность MCS сразу после операции снижалась ежедневно к вечеру. Автоматическая смена параметров тока в течение дня позволила достичь равномерного анальгетического эффекта.

Предикторы успешной стимуляции

Вопрос отбора подходящих кандидатов на MCS остается открытым из-за вариабельной клинической эффективности MCS и не всегда высокой ее эффективности [33, 45]. При каких видах лицевой боли стоит применять этот метод, каковы предикторы успешной стимуляции моторной коры и какие группы пациентов должны быть отобраны для этого вида лечения, чтобы можно было бы увеличить терапевтическую эффективность?

Много работ посвящено выявлению предикторов эффективной MCS при многократной TMS. Предположительно высокочастотная TMS, так же как и MCS, активирует антиноцицептивные области на таламическом и спинальном уровнях [14, 46]. Недавние исследования [47] показали, что эффект при TMS имеет 90% положительного прогностического значения (positive predictive value), а отсутствие эффекта — 40% отрицательного прогностического значения (negative predictive value). Для исключения ложноположительного эффекта TMS авторы рекомендуют проводить чередование стимуляции с ее имитированием (эффект плацебо). X. Zhang и соавт. [23] показали четкую связь между предоперационной TMS и результатами MCS. Можно ожидать, что пациенты с положительным ответом на TMS получат хорошее облегчение боли. Авторы не рекомендовали применять MCS пациентам при отсутствии ответа на TMS. Нашим пациентам до вмешательства не проводилась TMS, поэтому не было возможности оценить корреляцию ее эффекта с результатами стимуляции фронтальной коры.

Будущие направления исследований

В настоящее время проводятся многочисленные исследования, которые обещают более эффективную стимуляцию. К примеру, предложены стимуляторы с обратной связью, которые способны активизироваться при развитии болевого приступа либо в разные периоды суток с учетом цикла «сон—бодрствование». Конструкция новых видов электродов с более близким расположением контактов также может повысить эффективность стимуляции [12].

Современные исследования внутримозговых пу-тей системы тройничного нерва приводят новые данные о физиологии боли. D. Henssen и соавт. [48] предположили, что при лицевой боли может быть заинтересован не только контралатеральный, но и ипсилатеральный тригемино-таламический путь от дорсальных частей сенсорного ядра тройничного нерва до коры головного мозга. Сообщают о двусторонней активации сенсорной коры, медиальных дорсальных ядер таламуса, островковой коры, передней коры головного мозга и прецентральных областей после болезненной стимуляции у животных [48, 49]. В свете этих данных, возможно, МРТ-исследования и DTI могут уточнить области, в которых активация мозга при лицевой боли является наиболее чувствительной и подходящей для стимуляции и может быть выбрана для применения MCS. Уточнение вовлеченных в болевую систему тригемино-таламических и межъядерных путей может повысить эффективность MCS у пациентов с синдромом лицевой боли.

С помощью ПЭТ и функциональной МРТ было идентифицировано вовлечение передней островковой коры в восприятие боли [49]. Авторы предположили, что островковая кора обладает собственным эффектом модуляции боли, а MCS при этом демонстрирует дополнительный модуляторный эффект. Эти результаты могут инициировать дальнейшие исследования, посвященные выявлению областей мозга для обезболивающего эффекта, и могут быть внедрены в практическую нейрохирургию.

Для применения MCS при хронической боли требуется тщательный отбор пациентов и дальнейший поиск предикторов эффективности метода [8, 11, 39]. Очевидно, что невозможно проводить общий анализ результатов лечения группы пациентов, в которую входят различные виды боли, так как, к примеру, деафферентационная и посттравматическая боль имеют разный патогенез [22]. Любая дорогостоящая методика лечения нейропатической боли должна основываться на селективном отборе пациентов, у которых можно добиться стойкого анальгетического эффекта.

Одним из основных аспектов эффективности лечения является важность ожиданий от вмешательства у больного, так же как и психологических и социальных факторов, в том числе адаптивных способностей личности и тенденции к катастрофизации боли, что играет важную роль в развитии и поддержании хронических нейропатических болевых синдромов [6, 41]. Задача персонифицированного подхода в лечении нейропатической боли стоит перед будущими клиническими испытаниями разных методов.

Заключение

Деафферентационная боль является тягостным и трудно контролируемым состоянием. Последние исследования и наши результаты показывают, что стимуляция моторной коры может быть одной из эффективных опций лечения деафферентационной лицевой боли, однако до сих пор не определены четкие критерии отбора пациентов на этот вид лечения. Даже некоторое уменьшение интенсивности мучительной и изнуряющей боли, которое пациенты оценивают как «хороший эффект», дает основания для применения MCS у пациентов с Л.Б. Для определения показаний к данному вмешательству и предикторов эффективной стимуляции коры головного мозга необходимы дополнительные исследования, которые позволят уточнить место MCS в мире болевых синдромов в области лица.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Написание текста, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных — Г.И. Мойсак, Д.А. Рзаев, В.М. Джафаров

Дизайн исследования — Д.А. Рзаев, К.В. Славин

Сбор и обработка материала — В.М. Джафаров

Концепция и редактирование — К.В. Славин

*e-mail: g_moysak@neuronsk.ru

Комментарий

Лечение центральных болевых синдромов — наиболее трудная задача в хирургии боли. Как правило, это деафферентационные боли, которые крайне тяжело переносятся пациентами и во многих случаях не поддаются ни консервативным, ни хирургическим методам лечения. Около 20 лет назад в арсенале хирургии боли появился метод хронической стимуляции центральной коры головного мозга [1], который дал надежду на более эффективное контролирование этих тяжелых болей. За это время накоплено более тысячи публикаций. По данным мировой литературы [2], эффективность MCS в лечении центральных болевых синдромов варьирует в пределах 40—65% (уменьшение тяжести боли на 50% и более). В большинстве работ подчеркивается [3], что наиболее эффективна стимуляция центральной коры при болях в лице. Интересен тот факт, что этиология лицевой боли не всегда важна [4]. В наших собственных наблюдениях мы почти всегда получали положительный ответ на ЭС моторной коры при боли в лице, вне зависимости от того, вызвана она была многократными вмешательствами на ветвях тройничного нерва и его корешке, рассеянным склерозом или была частью постинсультного болевого синдрома.

До сих пор нет однозначного мнения по поводу необходимости проведения тестового периода. Многие исследователи считают [5], что после положительных результатов транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС или РТМС) нет необходимости в тестовом периоде, и имплантация может быть произведена сразу. Это оправдано тем обстоятельством, что эффект от хронической MCS возникает в большинстве случаев не сразу, а продление тестового периода до месяца и более чревато инфекционными осложнениями. Не принимая во внимание редкие ложноположительные результаты ТКМС, необходимо отметить, что ложноотрицательные результаты встречаются достаточно часто. Поэтому мы считаем проведение тестового периода обязательным при отсутствии эффекта от ТКМС. Кроме того, в тестовом периоде всегда можно провести плацебо ЭС (благодаря отсутствию парестезий при данном виде стимуляции). К сожалению, авторы не указали, воспользовались ли они этой возможностью и как ее результаты коррелировали с результатами хронической ЭС.

Что касается самой техники имплантации, хотелось бы отметить, что субдуральное расположение электродов, насколько бы эффективным оно ни было, вряд ли может рассматриваться в качестве основного варианта в связи c высоким риском послеоперационной ликвореи и инфекционных осложнений. В качестве альтернативы субдуральное расположение электродов возможно рассматривать только при труднодоступной локализации, например при доминировании болей в ноге в рамках таламической боли, если при этом на конвекситальной поверхности не удается найти (при интраоперационной ЭС) представительство ноги. Мы в таких случаях предпочитаем более инвазивную технику DBS, но при этом избегаем вскрытия твердой мозговой оболочки.

Также необходимо отметить, что, несмотря на определенный разброс мнений, расположение двух электродов перпендикулярно центральной борозде соответственно области боли считается наиболее эффективным. При этом два передних контакта располагаются на моторной коре (катоды) и два (анода) — на постцентральной извилине (в случае использования четырехконтактных электродов). Использование электродов с бóльшим количеством контактов увеличивает возможности ЭС и соответственно может способствовать увеличению эффективности данного метода.

При обсуждении факторов, влияющих на эффективность стимуляции моторной коры головного мозга, нельзя не отметить, что психологические факторы, и в частности выраженность психогенной составляющей в сложной картине болевого синдрома, играют не одну из, а первостепенную роль, так же как и любой другой метод нейростимуляции. Это подчеркивается большинством авторов [6, 7] и нисколько не умаляет значения самого воздействия, как бы приравнивая его к плацебо. Даже при наличии хорошего эффекта (достоверно подтвержденного по шкалам и тестам) пациенты с выраженной психогенной составляющей и глубоко «ушедшие в болезнь» будут все равно недовольны результатами лечения, не достигшими уровня их ожиданий. В завершающей части данной статьи авторы также указывают на важность ожиданий, адаптивных способностей личности и катастрофизации, что играет главную роль в развитии и поддержании хронических нейропатических болевых синдромов [8]. У «соматизированных» пациентов множество психологических проблем, которые лишь усугубляют тяжесть болевого синдрома и создают порочный круг — «тревога — боль — тревога», из которого не в состоянии вырвать их ни один из методов без серьезного психотерапевтического воздействия.

Анализируя результаты данной работы, хотелось бы отметить, что в нескольких случаях, методу стимуляции моторной коры головного мозга предшествовали деструктивные вмешательства, такие как открытая ризотомия, нуклеотрактотомия. На мой взгляд и согласно имеющимся на сегодня данным о роли деструктивных вмешательств в развитии деафферентации, сложно предсказать какими бы были результаты MCS, если бы она предшествовала деструкции.

Хотелось бы особенно подчеркнуть мнение авторов относительно оценки результатов лечения. Регресс интенсивности боли по ВАШ, действительно, не самый важный фактор улучшения качества жизни. Намного важнее уменьшение потребления медикаментов, улучшение сна, повседневной активности и других параметров, которые желательно отмечать и оценивать по шкалам качества жизни.

Самым ценным в данной статье является ее заключение: «Даже некоторое уменьшение интенсивности мучительной и изнуряющей боли, которое пациенты оценивают как «хороший эффект», дает основания для применения MCS».

У нас в стране данный метод с 2003 г. применялся в НИИ им. Н.Н. Бурденко, несколько позже в ФЦН Тюмени, затем в ФЦН Новосибирска. Мы можем только искренне порадоваться результатам авторов и распространению данной методики, которая позволяет больным с самыми тяжелыми болевыми синдромами уменьшить их боль и страдания.

Э.Д. Исагулян (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail