Ветлова Е.Р.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Голанов А.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Банов С.М.

Центр «Гамма-Нож», Москва, Россия

Современная стратегия комбинации хирургического и лучевого лечения у пациентов с метастазами в головном мозге

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(6): 108-115

Просмотров : 11

Загрузок :

Как цитировать

Ветлова Е. Р., Голанов А. В., Банов С. М. Современная стратегия комбинации хирургического и лучевого лечения у пациентов с метастазами в головном мозге. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(6):108-115. https://doi.org/10.17116/neiro2017816108-115

Авторы:

Ветлова Е.Р.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (3)

По имеющимся данным [1], у 9—26% пациентов со злокачественными опухолями развивается метастатическое поражение головного мозга, что является основной причиной развития неврологических осложнений и смерти в этой группе пациентов.

Совершенствование технологий хирургического лечения, методик нейровизуализации, облучения и системной терапии обеспечило увеличение общей выживаемости пациентов этой группы. Все это привело к изменению парадигмы лечения пациентов с метастазами в головном мозге (МГМ), особенно у пациентов с ограниченным (4 очага и менее) метастатическим поражением головного мозга [2, 3].

В структуре мультидисциплинарного подхода хирургическое лечение является основной лечебной опцией для пациентов с одиночным МГМ. В исследованиях R. Patchell и соавт. [4] показано, что хирургическое лечение обеспечивает увеличение выживаемости и сохранение высокого функционального статуса. Облучение всего головного мозга (ОВГМ) после хирургического лечения с частотой локальных рецидивов 46—59% снижает эту частоту до 28% [4—6].

Нейротоксичность и снижение качества жизни после проведения ОВГМ приобретают все большее значение, поскольку увеличение продолжительности и сохранение качества жизни у этих пациентов являются важной клинической задачей. Из-за проблем, связанных с потенциальной токсичностью ОВГМ, многие исследователи [7] стали применять радиохирургическое лечение для облучения ложа удаленного метастаза с целью улучшения локального контроля, что позволяет исключить проведение ОВГМ и снизить риск когнитивных расстройств.

Применение радиохирургии ложа удаленного метастатического очага является относительно новым методом лучевого лечения пациентов с МГМ. Однако применение радиохирургии в этой клинической ситуации сопровождается высоким риском развития постлучевых осложнений, поскольку объем облучения, как правило, достаточно большой. Это диктует необходимость снижения дозы, что в свою очередь приводит к увеличению риска локальных рецидивов. В этой связи в ряде центров для облучения ложа удаленного МГМ применяют стереотаксическую радиотерапию в режиме гипофракционирования, что дает возможность эскалации дозы ионизирующего излучения и снижения уровня лучевых осложнений [8—11].

Стереотаксическая радиотерапия ложа удаленного МГМ сопряжена с техническими проблемами оконтуривания мишени облучения из-за послеоперационных изменений и возможного наличия имплантационных микрометастазов вокруг послеоперационной полости. Поэтому вопрос о необходимости добавления к мишени краевого отступа, что не применяется в случае проведения радиохирургии интактных МГМ, является актуальным и обсуждаемым [12].

В последние годы появилась новая возможность применения стереотаксической радиохирургии — предоперационная радиохирургия с последующим удалением метастатического очага в течение 48 ч. Имеющиеся данные небольших ретроспективных исследований [13, 14] показали преимущество предоперационной радиохирургии, с точки зрения снижения уровня нейротоксичности, уменьшения риска лептоменингеальной прогрессии и сохранения высокого уровня локального контроля, сопоставимого с послеоперационной стереотаксической лучевой терапией.

Послеоперационная стереотаксическая радиохирургия

Применение ОВГМ после хирургического лечения демонстрирует уменьшение риска развития локальных рецидивов и дистантных метастазов. Однако после проведения ОВГМ у 52% пациентов отмечается развитие нейрокогнитивных расстройств, в сравнении с 24% таких пациентов в группе без проведения ОВГМ [15].

Данные ретроспективных исследований показывают, что применение радиохирургии ложа удаленного метастатического очага обеспечивает хороший локальный контроль и уменьшает количество пациентов, нуждающихся в проведении ОВГМ [8, 16, 17].

Результаты исследования M. Amsbaugh и соавт. [18] говорят об эквивалентности показателей локального контроля МГМ как после стереотаксической радиотерапии ложа удаленного метастатического очага, так и после проведения послеоперационного ОВГМ.

С. Brennan и соавт. [16] сообщили о результатах проспективного исследования II фазы, в котором оценивалась радиохирургия ложа удаленного МГМ у 49 пациентов. При наблюдении в течение 12 мес частота локальных рецидивов и дистантных МГМ составила 22 и 42% соответственно. У пациентов с крупными (3 см и более в диаметре) метастатическими очагами или очагами, расположенными рядом с оболочками мозга, отмечался более высокий риск развития локального рецидива. В случае локализации метастатических очагов в подкорковых структурах мозга и очагов диаметром менее 3 см не наблюдалось рецидивов в течение 12 мес. Показатель частоты радионекроза был достаточно высоким и составил 17,5%. Авторы не смогли выявить значимых клинических и дозиметрических факторов, которые были бы ассоциированы с развитием этого осложнения.

G. Rao и соавт. [19] опубликовали результаты исследования эффективности лечения 215 пациентов с ограниченным метастатическим поражением головного мозга, рандомизированных в группу послеоперационной радиохирургии ложа удаленного МГМ и в группу наблюдения после хирургического лечения. Локальный контроль в группе послеоперационной радиохирургии ложа удаленного очага и в группе наблюдения при сроке 6 мес составил 83 и 57% соответственно, а при сроке 12 мес — 72 и 45% соответственно. Отмечено отсутствие значимых осложнений в группе послеоперационной радиохирургии ложа удаленного МГМ. Частота дистантных МГМ при сроке 12 мес составила 33% в группе ра-диохирургии ложа удаленного очага и 43% в группе наблюдения (р=0,29). Медиана общей выживаемости составила 17 мес в обеих группах (р=0,37). В многофакторном анализе гистология, количество МГМ, системный статус болезни или GPA-статус не влияли на показатель локального рецидива. Применение радиохирургии ложа удаленного очага снизило риск локальных рецидивов в 2,5 раза, а наличие крупного очага до операции ассоциировалось с повышенным риском локальных рецидивов.

Объем облучения

Проведение радиохирургии крупных метастатических очагов требует снижения дозы ионизирующего излучения (согласно исследованию RTOG 90−05), что приводит к повышению частоты локальных рецидивов.

В серии из 47 пациентов А. Hartford и соавт. [8] показали, что наличие крупных очагов связано с ранним наступлением локальных рецидивов, что обусловливало применение ОВГМ в этой группе пациентов. Аналогичные результаты показали в своем исследовании С. Jensen и соавт. [20]: риск развития локальных рецидивов у пациентов с крупными МГМ был в 13,6 раза выше (р=0,01), чем у пациентов с меньшим размером очагов. N. Luther и соавт. [21] также сообщили о корреляции облучаемого объема с вероятностью достижения локального контроля.

Поскольку объем облучения зависит от размера послеоперационной полости, динамика ее размеров после операции имеет большое значение. В исследовании В. Atalar и соавт. [22] проведена оценка динамики объемов послеоперационных полостей по данным МРТ у 63 пациентов. Установлено, что большинство послеоперационных полостей стали меньше дооперационных размеров опухоли. Послеоперационные полости после удаления крупных МГМ регрессировали в размерах быстрее, и наибольшее уменьшение объема происходило в первые 3 дня после операции. Далее на протяжении 33 дней объем полости практически не изменялся (р=0,75). Авторы пришли к выводу, что послеоперационную радиотерапию оптимально начинать через 1—2 нед после хирургического лечения, когда уменьшение размеров послеоперационной полости значительно замедляется.

J. Shah и соавт. [23] опубликовали другие результаты динамики объемов послеоперационной полости по данным МРТ у 21 пациента. Средний объем послеоперационной полости уменьшился на 43% через 41 день в сравнении с размерами послеоперационной полости через 24 ч после хирургического лечения. У пациентов, которым МРТ выполнена в течение месяца после хирургического лечения, отмечалось уменьшение послеоперационной полости на 13% по сравнению с уменьшением на 61% у пациентов, которым МРТ выполнялась в срок более месяца (p=0,0003). Объем отека после резекции не был связан с уменьшением объема полости (p=0,59). На повторной МРТ у 52% пациентов были обнаружены признаки прогрессирования опухоли в стенке послеоперационной полости. Не было значимого различия частоты локальных рецидивов при интервале между хирургическим лечением и радиохирургией менее месяца и более месяца (p=0,46). Эти исследования единственные, в которых обсуждались сроки начала послеоперационной радиотерапии в зависимости от размера послеоперационной полости. Если учитывать регрессию перифокального отека, изменения объема гематомы, в большинстве случаев скрывающей остатки метастатического очага, гипоксию в краях резекции, которая может снижать эффективность стереотаксической радиотерапии, то сроки начала послеоперационной лучевой терапии варьируют от 2 до 6 нед. Тем не менее оптимальные сроки начала послеоперационного облучения в настоящее время не определены.

Краевой отступ

Другим важным вопросом планирования радиотерапии ложа удаленного МГМ является размер краевого отступа. Определение мишени облучения проводится по результатам послеоперационных МРТ и КТ высокого разрешения и включает полный объем послеоперационной кисты с учетом остаточного объема метастатического очага. К объему послеоперационной полости добавляется краевой отступ, который определяет объем облучения. Необходимость формирования краевого отступа обусловлена сложностью оконтуривания краев полости из-за неопределенности по данным МРТ послеоперационных изменений или наличия остаточной опухоли, а также из-за возможных микрометастазов в окружающей послеоперационную полость ткани [24].

Значение микрометастазов в развитии локальных рецидивов показано в исследовании L. Rogers и соавт. [25], которые сообщили о результатах интраоперационного облучения ложа удаленного МГМ на аппарате GliaSite. Несмотря на дозы выше 300 Гр на поверхности интрастата, уровень локальных рецидивов был выше 15%.

S. Soltys и соавт. [26] опубликовали результаты лечения 76 пациентов при радиохирургии ложа удаленного метастатического очага. В исследовании подчеркивается, что создание менее конформных планов облучения обеспечивало более высокие показатели локального контроля, и краевой отступ 2 мм от края послеоперационной полости является стандартом облучения ложа.

Некоторые авторы включают краевой отступ в объем облучения только у пациентов с крупными очагами, которые имеют более высокий риск рецидива. В исследовании J. Kirkpatrick и соавт. [12] проведена оценка оптимальных размеров краевого отступа при планировании радиотерапии: 1, 2 или 3 мм. В результате не получено увеличения локального контроля в зависимости от увеличения размеров краевого отступа, но у пациентов с краевым отступом 3 мм был выше уровень радионекроза. В настоящее время считается, что краевой отступ от края ложа удаленного МГМ при формировании мишени для стереотаксической лучевой терапии должен быть 2 мм [9, 16].

Послеоперационная стереотаксическая радиотерапия в режиме гипофракционирования

С совершенствованием технологий стереотаксической радиотерапии, кроме формирования облучаемого объема, становится актуальным решение вопроса о режимах фракционирования. Дозы при проведении радиохирургии ложа удаленного МГМ выбираются согласно исследованию RTOG 90−05. Оно основано на результатах определения толерантности нормальных тканей мозга, позволяет выбрать максимально возможную дозу радиации при проведении радиохирургии, с приемлемым уровнем пост-лучевой токсичности в зависимости от объема облучаемой мишени [27].

В исследованиях, оценивающих эффективность послеоперационной стереотаксической радиохирургии ложа удаленного МГМ с учетом больших объемов облучения, как правило, использовали более низкие дозы радиации (на 20—30% ниже доз, рекомендуемых RTOG 90−05). Несмотря на это снижение, показатель локального контроля в исследованиях был удовлетворительным, поддерживая стратегию достаточности применения пониженных доз радиации для контроля возможных перифокальных микрометастазов. Дальнейшее увеличение локального контроля и снижение нейротоксичности становятся возможными при применении методики гипофракционирования, когда увеличение суммарной дозы радиации не превышает толерантности окружающих послеоперационную полость тканей мозга [11, 28].

G. Minniti и соавт. [9] в серии из 101 пациента применяли режим послеоперационной стереотаксической лучевой терапии в режиме 3 фракции по 9 Гр. У всех пациентов диаметр послеоперационной полости был больше 3 см и краевой отступ составил 2 мм. Локальный контроль при сроке 12 и 24 мес составил 93 и 84% соответственно. Радионекроз развился у 9 пациентов.

В проспективном исследовании B. Eaton и соавт. [29] показали преимущество облучения в режиме гипофракционирования в сравнении с радиохирургией у 75 пациентов с размером послеоперационной полости более 3 см. У 40 пациентов была проведена радиохирургия ложа удаленного МГМ (1 фракция, 15 Гр), и 36 пациентов получили стереотаксическую радиотерапию в режиме гипофракционирования (5 фракций по 6 Гр, 4 фракции по 6 Гр, 3 фракции по 7—8 Гр). У пациентов с применением стереотаксической радиотерапии в режиме гипофракционирования в сравнении с группой радиохирургии был больший объем послеоперационных полостей (медиана составила 24,0 и 13,3 см3 соответственно) (p<0,001), краевой отступ составил 2 и 1,5 мм, планируемый объем мишени облучения — 37,7 и 20,5 см3 соответственно.

Частота локальных рецидивов в группе гипо-фракционирования составила 18,9% в сравнении с 15,9% в группе радиохирургии на сроке 6 мес и 25,6% в сравнении с 27,2% на сроке 12 мес (p=0,80). В группе радиохирургического лечения был более высокий риск развития радионекрозов (отношение рисков 3,81, p=0,043).

А. Bilger и соавт. [30] сообщили о результатах стереотаксической радиотерапии ложа удаленного метастатического очага в режиме гипофракционирования. Режим фракционирования включал 5 фракций по 6 Гр или 5 фракций по 7 Гр в случае остаточной опухолевой ткани в послеоперационной полости. Краевой отступ был 3 мм от края полости. Медиана общей выживаемости составила 15 мес. Локальные рецидивы выявлены у 6 (11,5%) пациентов за время наблюдения, 12-месячный локальный контроль достигнут у 81,5% пациентов. Результаты исследования показывают, что режимы гипофракционирования при наличии послеоперационной полости с диаметром 3 см и более являются предпочтительными (см. таблицу).

Результаты лечения после стереотаксической радиотерапии ложа удаленного метастаза в головном мозге

Послеоперационная стереотаксическая радиотерапия в режиме гипофракционирования обеспечивает потенциальное преимущество перед радиохирургией в случае расположения мишени облучения рядом с функционально значимыми структурами мозга, в случае остаточной опухолевой ткани в ложе удаленного очага, а также в случае удаления крупного очага, когда добавление краевого отступа экспоненциально увеличивает объем нормальной ткани мозга, включенной в мишень облучения, что приводит к увеличению риска радионекроза.

Осложнения

Важнейшими аспектами радиотерапии пациентов с МГМ являются приемлемый уровень нейротоксичности и сохранение качества жизни. Метастазы в головной мозг нередко вызывают нейрокогнитивные нарушения и снижают качество жизни пациентов. В этом случае довольно тяжело оценить влияние лучевой терапии на дальнейшее когнитивное ухудшение, поскольку после удаления симптоматических метастазов возможна различная динамика когнитивных и неврологических функций.

В III фазе клинического исследования EORTC отмечены более высокие показатели качества жизни у пациентов в группе наблюдения после хирургической резекции или радиохирургии в сравнении с пациентами, которым дополнительно проводилось ОВГМ. Таким образом, исключение ОВГМ из схемы лечения позволяет избежать ряда осложнений, включая когнитивные нарушения, алопецию, утомляемость и связанные с ними психологический стресс, снижение ролевого функционирования, а также задержку проведения системной терапии [34].

Другим наиболее часто встречающимся осложнением стереотаксической радиотерапии является развитие радионекроза, который, как правило, сопровождается отеком окружающих тканей и локальной неврологической симптоматикой. Частота развития симптоматического некроза зависит от локализации, объема облучения и дозы радиации. В исследовании М. Shehata [34] показано, что увеличение риска радионекроза, связанного с увеличением дозы и объема облученной нормальной ткани мозга, происходит сообразно увеличению размеров метастатического очага.

Помимо известных ограничений «доза/объем» при проведении радиохирургии, установлено, что локализация МГМ рядом с критическими структурами мозга является предиктором постлучевых осложнений. Наибольшей толерантностью к облучению обладают полушария головного мозга и мозжечка, затем следуют структуры промежуточного мозга, а самый высокий риск лучевого повреждения наблюдается при локализации облучаемого очага в стволе головного мозга. В соответствии с большинством опубликованных исследований зрительные нервы и хиазма толерантны к радиохирургическим дозам 8—10 Гр и менее, при этом с увеличением дозы до 12 Гр риск постлучевых осложнений резко возрастает.

С. Brennan и соавт. [16] в проспективном исследовании II фазы выявили развитие радионекроза у 17,5% после радиохирургии ложа удаленного МГМ. Снижение уровня постлучевой токсичности, возможно, связано с изменением режима фракционирования.

B. Eaton и соавт. [29, 35] сообщили о преимуществе облучения послеоперационной полости в режиме гипофракционирования в сравнении с радиохирургией. Частота радионекроза на сроках 6 и 12 мес составляла 3,3 и 10,7% в группе гипофракционирования и 10,3 и 19,2% в группе радиохирургии. Риск радионекроза в группе радиохирургии был в 3,8 (p=0,043) раза выше в сравнении с таковым в группе гипофракционирования. Таким образом, при выявлении очагов свыше 3 см в диаметре рекомендуется рассмотреть стереотаксическую радиотерапию в режиме гипофракционирования как оптимальную лечебную опцию.

Стереотаксическое облучение ложа удаленного метастаза хорошо переносится большинством пациентов с уровнем нейротоксичности 0—26,6% [9, 10, 36].

Лептоменингеальная прогрессия после хирургического лечения

Одним из самых серьезных осложнений хирургической резекции МГМ является повышение риска развития лептоменингеальной прогрессии.

В ретроспективном анализе результатов лечения 242 пациентов, получивших только хирургическое лечение, J. Ahn и соавт. [36] показали, что у 39 (16%) пациентов на сроке 6 мес развивается лептоменингеальная прогрессия. Основным фактором, уменьшающим риск развития лептоменингеальной прогрессии, является удаление очага единым блоком.

В исследовании M. Johnson и соавт. [38] проводилась оценка частоты лептоменингеальной прогрессии у 330 пациентов, которые получали стереотаксическую радиохирургию. Из них у 112 было выполнено хирургическое удаление хотя бы одного из выявленных МГМ, а 218 пациентам проведено радиохирургическое лечение. При среднем периоде наблюдения 9 мес у 39 (12%) пациентов наблюдалась лептоменингеальная прогрессия в среднем через 6 мес после лечения. Частота лептоменингеальной прогрессии со смертельным исходом составила 5,2% в группе радиохирургии в сравнении с 16,9% таковой в группе хирургического лечения (р<0,01). В многофакторном анализе предшествующее хирургическое лечение (р<0,01) и наличие рака молочной железы как источника метастазирования в головной мозг (р=0,03) были значимыми факторами развития лептоменингеальной прогрессии.

Предоперационная радиохирургия

Результаты представленных исследований показывают, что у пациентов после радиохирургии послеоперационной полости с использованием краевого отступа для улучшения локального контроля имеется более высокий риск постлучевой токсичности [38].

В этой клинической ситуации стереотаксическая радиотерапия в режиме гипофракционирования сопровождается более низким риском развития постлучевых осложнений. Однако эскалация дозы радиации при гипофракционировании и расширение объема облучения за счет формирования краевых отступов не всегда приводят к улучшению локального контроля и потенциально увеличивают нейротоксичность.

Одним из методов снижения постлучевой токсичности и улучшения локального контроля является применение радиохирургии с последующим хирургическим лечением в течение 12—24 ч. Имеется несколько преимуществ такого подхода в сравнении со стереотаксической радиотерапией ложа удаленного МГМ.

Во-первых, планирование радиотерапии интактного метастатического очага позволяет более точно определить объем облучения без дополнительного краевого отступа.

Во-вторых, вероятность хорошей реакции очага на радиотерапию может быть выше, поскольку не нарушено кровообращение в очаге и отсутствует послеоперационная гипоксическая полость.

В-третьих, поскольку опухоль впоследствии будет удалена, максимально возможная эскалация дозы радиации не увеличивает риск постлучевой токсичности.

Предоперационная радиохирургия также теоретически снижает риск диссеминации опухоли, которая возможна в процессе хирургической операции.

В своем исследовании A. Asher и соавт. [13] впервые сообщили о результатах ретроспективного анализа безопасности и эффективности предоперационной радиохирургии у 47 пациентов с МГМ. Локальный контроль метастатических очагов в исследовании достигал 97,8, 85,6 и 71,8% на сроках 6, 12 и 24 мес соответственно. Планирование радиохирургии значительно упрощается в сравнении с после-операционными протоколами лечения и создание конформных планов было возможно у большинства пациентов. Кроме того, в случае проведения пред-операционной радиохирургии существенно сокращается время лечения, так как пациент не нуждается в курсе лучевой терапии через 3—6 нед после операции и, как следствие, лекарственное лечение в большинстве случаев проводится без перерыва.

K. Patel и соавт. [14] опубликовали результаты анализа лечения 102 пациентов, получивших пред-операционную радиохирургию — 66 пациентов и ОВГМ — 36. Показатель общей выживаемости за 12 мес составил 58 и 56% соответственно (р=0,43). В представленных анализах суммарная очаговая доза предоперационной радиохирургии была снижена примерно на 20% по сравнению с рекомендованными дозами в исследовании RTOG 90−05. Показатель локальных рецидивов на сроке 24 мес составил 24,5% в группе предоперационной радиохирургии и 25% в группе послеоперационного ОВГМ (p=0,81). Частота развития дистантных метастазов в группах предоперационной радиохирургии и ОВГМ составила 53,2 и 45% (р=0,66) соответственно, а лептоменингеальной прогрессии — 3,5 и 9,0% (р=0,66) соответственно. Анализ изменения нейрокогнитивных функций после двух видов лучевого лечения не проводился. Авторы сделали выводы, что предоперационная радиохирургия является альтернативой послеоперационного ОВГМ в рамках комбинированного лечения МГМ. Предоперационная радиохирургия может заменить или ограничить использование ОВГМ. Дополнительным преимуществом пред-операционной радиохирургии является возможность одновременного облучения метастатических очагов, которые не планируются для хирургического лечения. При этой методике лучевое лечение не откладывается на несколько недель и все выявленные очаги облучаются за один сеанс лечения.

Перспективы дальнейших исследований

В настоящее время проводится ряд исследований эффективности стереотаксической радиотерапии ложа удаленного МГМ.

Ожидаются результаты рандомизированного исследования из M. Anderson Cancer Center (NCT00950001), сравнивающего послеоперационную радиохирургию ложа удаленного МГМ с наблюдением после хирургического лечения у пациентов с ограниченными (1—3 очага) МГМ. В исследование включались пациенты с послеоперационной полостью до 4 см и размерами оставшихся очагов до 3 см в диаметре.

Цель исследования — оценить частоту интракраниальных рецидивов в исследуемых группах. Это исследование обеспечит 1-й уровень доказательности эффективности радиохирургии ложа удаленного МГМ.

Продолжается набор в исследование I—II фазы предоперационной радиохирургии (NCT01891318). Цель исследования — уточнить максимально допустимую дозу радиохирургии, определяемую дозолимитированной токсичностью в соответствии с критериями CTCAE v4.0 (I фаза исследования) и локальный контроль на сроке 12 мес (II фаза исследования). Результаты этого исследования позволят определить оптимальную дозу в предоперационной радиохирургии.

С этим исследованием перекликается исследование из University of Alabama at Birmingham (NCT01252797), цель которого заключается в определении максимально переносимой дозы предоперационной радиохирургии с точки зрения острой и отсроченной постлучевой токсичности. Дополнительными точками исследования являются локальный контроль и общая выживаемость.

Очень важным представляется продолжающееся исследование эффективности послеоперационной радиохирургии (NCT01372774). Это многоцентровое рандомизированное исследование III фазы непосредственно сравнивает послеоперационные методики облучения: радиохирургию и ОВГМ у пациентов с ограниченными МГМ.

С точки зрения лечения крупных МГМ, несомненный интерес будут представлять результаты исследования NCT02576522, целью которого является оценка локального контроля, общей выживаемости, частоты развития дистантных МГМ, нейрокогнитивных расстройств и радионекроза после стереотаксической радиотерапии в режиме гипофракционирования ложа удаленного МГМ.

Несмотря на то что большая часть ожидаемых исследований по характеру являются исследованиями I—II фазы, полученные результаты могут изменить арсенал и последовательность лечебных опций у пациентов с МГМ в комбинации с хирургическим лечением.

Заключение

Хирургическое лечение МГМ, предоперационное радиохирургическое лечение и послеоперационная стереотаксическая радиотерапия продемонстрировали эквивалентные показатели локального контроля, общей выживаемости и развития дистантных метастазов. В сравнении с послеоперационной стереотаксической радиотерапией, предоперационная радиохирургия продемонстрировала более низкие показатели нейротоксичности и лептоменингеальной прогрессии.

Учитывая высокий риск развития нейрокогнитивных нарушений после проведения ОВГМ, применение стереотаксической радиотерапии до или после хирургического лечения является оптимальной методикой у пациентов с ограниченным метастатическим поражением головного мозга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: smbanov@gmail.com

Комментарий

Метастатическое поражение головного мозга — частое осложнение заболевания у онкологических больных. Частота встречаемости таких больных составляет 20—40% от всех больных раком. Современный междисциплинарный подход в лечении метастатического поражения головного мозга позволяет добиться определенных результатов. В связи с этим в определении стратегии и тактики ведения каждого пациента необходимо учитывать индивидуальные особенности, такие как гистологический вариант первичного очага, статус первичного очага, функциональный статус по шкале Карновского, локализация и размеры очагов в головном мозге. В комплексном лечении метастатического поражения головного мозга хирургия играет важную роль в нивелировании внутричерепного масс-эффекта, улучшении неврологического статуса и выживаемости, позволяя при этом либо установить гистологический диагноз, либо подтвердить его. Подход к хирургической технике резекции метастаза имеет существенное значение. Так, например, удаление метастаза методом фрагментирования, а не блоком, без иссечения перифокальной и периваскулярной зон, ассоциировано с негативными показателями локального контроля. Наилучшие показатели локального контроля могут быть достигнуты при соблюдении принципов абластики, использовании современных методов предоперационной нейровизуализации, передовой микрохирургической техники, с последующей адъювантной терапией, такой как стереотаксическая радиохирургия (SRS), облучение всего головного мозга (WBRT). Алгоритм лечения метастазов в головной мозг меняется в зависимости от таких факторов, как первичная гистология опухоли и различные клинические характеристики пациентов, а также от доступных терапевтических вариантов, имеющихся в медицинском учреждении.

В статье представлен обзор современной литературы в контексте комплексного лечения метастазов в головной мозг. Последние технические достижения в области SRS вывели ее на первое место по сравнению с хирургией. SRS широко применяется в начальной стадии лечения, лечении рецидивов, а также в сочетании с хирургическим вмешательством или WBRT. Использование SRS может быть оправдано в качестве первого выбора из-за неинвазивности, разового амбулаторного визита пациента, высокого уровня локального контроля. Этот метод может быть использован у пациентов, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, и используется при множественных церебральных метастазах. Тем не менее существуют некоторые ограничения и недостатки радиохирургии в лечении церебральных метастазов. Основная цель использования SRS заключается в предотвращении потенциальной долгосрочной нейротоксичности, вызванной WBRT, при высоких показателях локального контроля. Интересным представляется предоперационная SRS церебральных метастазов с последующим удалением опухоли в течение 48 ч. Данная статья систематизирует многообразие современных данных и подходов к лечению метастатического поражения головного мозга и определяет пути персонализированого лечения.

А.Х. Бекяшев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail