Джинджихадзе Р.С.

Кафедра нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, Москва

Древаль О.Н.

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Лазарев В.А.

Кафедра нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, Москва

Камбиев Р.Л.

Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева, Москва, Россия

Минимальная орбитозигоматическая краниотомия в хирургии супратенториальных аневризм и образований передней и средней черепных ямок

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(4): 40-47

Просмотров : 52

Загрузок : 2

Как цитировать

Джинджихадзе Р. С., Древаль О. Н., Лазарев В. А., Камбиев Р. Л. Минимальная орбитозигоматическая краниотомия в хирургии супратенториальных аневризм и образований передней и средней черепных ямок. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(4):40-47. https://doi.org/10.17116/neiro201680440-47

Авторы:

Джинджихадзе Р.С.

Кафедра нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, Москва

Все авторы (4)

Cуществует множество доступов к аневризмам переднего отдела виллизиева круга и образованиям передней и средней черепных ямок. Нейрохирургу приходится соблюдать баланс между необходимостью минимизировать травматизацию тканей, с одной стороны, и обеспечением адекватного выделения анатомических структур, с другой, чтобы оба этих фактора способствовали благоприятному исходу нейрохирургического вмешательства [1-4]. Классические нейрохирургические доступы в виде птериональной краниотомии или более расширенной фронтоорбитозигоматической краниотомии в большинстве случаев обеспечивают адекватный контакт с объектом операции [5-10]. Однако в процессе выполнения традиционных доступов, помимо травматизации мягких тканей, обнажается большая площадь коры мозга, в диссекции которой нет необходимости. Работа в течение нескольких часов при широкой краниотомии с использованием ретракторов, нередко двух, всегда означает повреждение не только вследствие ретракционной травмы, но и по причине воздействия температуры, интенсивного света от микроскопа, растворов для ирригации, ватников, коагуляции и других факторов [11-15].

Усовершенствование микронейрохирургической техники, нейроанестезиологии и интраоперационной визуализации делает возможным выполнение операций через маленькие разрезы, малую краниотомию (т.е. в соответствии с концепцией keyhole-хирургии) с обнадеживающими результатами. Современные возможности минимально инвазивной нейрохирургии позволяют нейрохирургу чувствовать себя комфортно, оперируя широкий спектр нейрохирургической патологии, включая аневризмы и опухоли основания черепа.

Среди всего многообразия минимально инвазивных доступов супраорбитальная краниотомия приобрела наиболее широкую распространенность. При этом существует множество модификаций супраорбитальной краниотомии, включая различные разрезы мягких тканей и объем самой краниотомии [16-20].

В работе представлены результаты использования минимальной орбитозигоматической (МОЗ) краниотомии через разрез по брови при аневризмах переднего отдела виллизиева круга и объемных образованиях передней и средней черепных ямок.

Материал и методы

С марта 2014 г. по декабрь 2015 г. с использованием МОЗ-краниотомии оперированы 45 пациентов (средний возраст больных 54,3 года). Проведено клипирование 15 супратенториальных аневризм и удаление 30 объемных образований. По локализации аневризмы распределялись следующим образом: 8 аневризм передней соединительной артерии (ПСА), 4 аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА) в области устья задней соединительной артерии (ЗСА) и 3 офтальмические аневризмы. Соотношение мужчин и женщин составило 1:2. У 10 пациентов были неразорвавшиеся аневризмы. У 5 больных в анамнезе имели место субарахноидальные кровоизлияния (САК). Оперативное вмешательство проходило в среднем через 14 дней после САК. Состояние больных оценивалось по шкале Hunt-Hess, объем САК - по шкале Fisher. Предоперационно всем больным с аневризмами выполнена нативная и 3D КТ-ангиография. Выбор хирургического доступа определялся после тщательной оценки топографоанатомических особенностей и локализации аневризм. Все аневризмы, клипированные из МОЗ-доступа, были малых и средних размеров, не более 15 мм в диаметре.

При сложных крупных и гигантских аневризмах в качестве метода выбора рассматривали более широкие доступы, от классической птериональной краниотомии до орбитозигоматического доступа в его различных модификациях. Мы также не рассматривали МОЗ-краниотомию у пациентов в состоянии декомпенсации (Hunt-Hess IV-V), при массивных САК и больших паренхиматозных гематомах, сопровождающихся отеком мозга и внутричерепной гипертензией. Большинству из этих больных наряду с клипированием выполнялась широкая декомпрессия.

В группе пациентов с объемными образованиями в пределах передней и средней черепных ямок методом выбора в диагностике была МРТ головного мозга с контрастированием. В ряде случаев пациентам выполняли КТ с реконструкцией для оценки состояния костных структур основания черепа. Средний возраст больных составил 58,3 года.

Распределение больных с объемными образованиями в пределах передней и средней черепных ямок представлено в таблице.

Распределение больных в зависимости от морфологической структуры опухоли

Техника оперативного вмешательства

Пациент укладывается на операционном столе на спину, с возвышением головы над уровнем сердца, голова запрокинута книзу с поворотом в противоположную сторону на 15-60° в зависимости от патологии. При аневризмах средней мозговой артерии голова ротируется не более чем на 10-15°. При аневризмах супраклиноидного отдела ВСА достаточно ротации на 20-30°. При аневризмах комплекса передней мозговой артерии (ПМА) - ПСА угол поворота головы в противоположную сторону составляет не менее 40-60°. При этом область скулового отростка является высшей точкой головы. Такая позиция обеспечивает гравитационное отведение лобной доли от стенок передней черепной ямки, облегчая в последующем субфронтальный доступ. После обработки области брови антисептическими растворами осуществляется разрез кожи непосредственно по брови, начиная от уровня зрачковой линии, и далее латерально в пределах брови, иногда распространяясь на несколько миллиметров кнаружи (рис. 1).

Рис. 1. Этапы минимального орбитозигоматического доступа. а, б - разрез мягких тканей по брови; в - выполнена субпериостальная диссекция супраорбитального участка лобной кости, края глазницы и углового отростка лобной кости; г - фрезевое отверстие наложено в ключевой точке, выполнен пропил кости, с отступом от супраорбитального отверстия по направлению к ключевой точке; д - выполнена МОЗ-краниотомия, лобная пазуха вскрыта; е - вид костного лоскута.

Супраорбитальные нерв и артерия, лобная ветвь лицевого нерва, а также поверхностная височная артерия всегда сохраняются. Далее осуществляется субпериостальная диссекция от уровня супраорбитального отверстия до лобно-скулового шва для выделения лобной и височной мышц, круговой мышцы глаза. Височная фасция рассекается монополярной коагуляцией, и височная мышца отделяется от места прикрепления на уровне передней височной линии. Важной является достаточная субпериостальная диссекция супраорбитальной части лобной кости, края глазницы и скулового отростка лобной кости с визуализацией лобно-скулового шва. Особое внимание во время диссекции уделяется сохранению надкостницы и периорбитальной клетчатки.

Фрезевое отверстие накладывается кзади от височной линии сразу над уровнем основания передней черепной ямки, в ключевой точке. МОЗ-краниотомия включает крышу орбиты, порцию лобной кости и примерно 1,0-1,5 см скуловой кости. Единый МОЗ костный лоскут выпиливается с использованием краниотома и высокоскоростного бора. Диаметр костного дефекта составляет примерно 30-35 мм. Первый пропил мы осуществляем сверху в лобной кости С-образно по направлению к верхней стенке орбиты, далее очередность действий зависит от предпочтений хирурга. Со стороны орбиты, содержимое которой защищается шпателем, также выполняем пропил краниотомом по направлению к линии предыдущего пропила. В области скулового отростка пропил по направлению к ключевой точке можно осуществлять как краниотомом, так и малым алмазным бором 2 мм, защищая шпателем содержимое орбиты. Крышу орбиты надламываем с помощью долота. После остеотомии бором и кусачками резецируем острые края в области верхней стенки орбиты, и далее резекция верхней стенки продолжается до области истончения кости. При необходимости из этого доступа можно осуществить экстрадуральную резекцию переднего наклоненного отростка. При патологии в области средней черепной ямки дополнительно резецируем крылья основной кости. Степень их резекции зависит от локализации, объема и распространения патологического образования. Большие лобные пазухи не являются противопоказанием к выполнению данного доступа. При их вскрытии слизистая оболочка удаляется, коагулируется и в дальнейшем дефект закрывается надкостничным лоскутом. Если внедрение в лобную пазуху небольшое и повреждения слизистой оболочки нет, то достаточно промазывания этой области хирургическим воском. Твердая мозговая оболочка вскрывается полуовальным разрезом основанием к орбите. Далее используется классическая микрохирургическая техника с адекватным освещением и необходимым увеличением операционного поля. При этом диссекция сильвиевой щели - обязательное условие. Поэтапно вскрываем оптико-каротидный треугольник, хиазмальную цистерну, мембрану Лиллеквиста, терминальную пластинку III желудочка и другие супра- и параселлярные цистерны с целью дренирования цереброспинальной жидкости и максимальной релаксации мозга. Эти маневры создают дополнительные пространства для манипулирования микроинструментами и осуществления динамической ретракции мозга.

В дальнейшем техника хирургического вмешательства диктуется локализацией патологии. Значительным подспорьем в keyhole-хирургии аневризм являются дополнительные методики контроля в виде интраоперационной ангиографии и эндоскопической ассистенции (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Этапы операции клипирования аневризмы ПСА. а - на спиральной компьютерной томографической (СКТ) ангиограмме видна мешотчатая аневризма ПСА, состояние после САК; б - интраоперационный вид после МОЗ-краниотомии и вскрытия твердой мозговой оболочки; в - визуализируется левый зрительный нерв; г - этап выделения аневризмы ( - тело аневризмы, 1 - А1 сегмент ПМА, 2 - А2 сегмент ПМА слева; д - выполнено клипирование аневризмы; е - на интраоперационной флюоресцентной ангиограмме - аневризма выключена из кровотока, контрастируются ветви ПМА.
Рис. 3. Эндоскопическая ассистенция при минимальном орбитозигоматическом доступе у пациента с аневризмой супраклиноидного отдела ВСА слева. а - визуализируется аневризма под наметом: 1 - аневризма, 2 - супраклиноидный отдел ВСА; б - визуальная оценка после клипирования аневризмы; в - визуализация ветви передней ворсинчатой артерии (3).

В конце оперативного вмешательства твердая мозговая оболочка герметично ушивается и подшивается по периферии к кости для исключения эпидурального скопления крови. Костный лоскут укладывается на место и фиксируется мини-пластинами либо титановыми фиксаторами. В некоторых случаях возможна облитерация зоны пропила быстроотвердевающими пластмассами для обеспечения более благоприятного косметического эффекта, хотя в большинстве случаев достаточна классическая фиксация костного лоскута. Височная фасция и мышца подшиваются к надкостнице. Подкожная клетчатка и кожа ушиваются послойно. Учитывая малые размеры кожного разреза, послеоперационный дренаж не используем.

Результаты

Все аневризмы были полностью выключены из кровотока, что подтверждено как интраоперационным вскрытием аневризм и последующим контролем методом флюоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым, так и выполнением контрольной 3D СКТ-ангиографии в послеоперационном периоде. Эндоскопическая ассистенция выполнена всем пациентам. Серьезных осложнений и летальных случаев в группе больных с аневризмами не было. Интраоперационных разрывов аневризм также не отмечено.

Тотальное удаление опухолей выполнено у 28 пациентов. Из них у 2 пациентов с макроаденомами гипофиза с супра- и параселлярным распространением выполнено субтотальное удаление вследствие инвазии кавернозного синуса. Летальность в этой группе составила 3,3% (1 пациент) с макроаденомой гипофиза, по причине тромбоэмболических осложнений на 5-е сутки после оперативного вмешательства и активизации.

Послеоперационные осложнения оценивались в сроки 2 нед и 6 мес. Периорбитальная отечность отмечена у всех пациентов и не расценивалась как осложнение, поскольку полностью регрессировала в сроки 3-5 дней после вмешательства. Слабость лобной мышцы и гипестезия в лобной области отмечены у 13 (28,9%) пациентов, и у всех к моменту осмотра через 6 мес после операции полностью регрессировали. Атрофии височной мышцы и значительного западения в области краниотомии не отмечено.

После удаления ольфакторных менингиом у 3 (6,6%) пациентов отмечена односторонняя аносмия, которая не регрессировала на момент осмотра через 6 мес. Послеоперационной ликвореи не было ни в одном случае. Косметический результат оперативного вмешательства в сроки 3 и 6 мес оценивался пациентами как отличный.

Обсуждение

Первое сообщение о выполнении супраорбитального субфронтального и трансфронтального доступов представлено F. Krause в 1908 г. [21]. L. McArthur и C. Frazier в 1912 и 1913 г. модифицировали субфронтальный доступ, добавив остеотомию верхнего края орбиты. По убеждению С. Frazier, расширение краниотомии создавало возможность меньшей ретракции лобной доли и расширения обзора глубинных структур [22, 23]. Усовершенствованный М. Yasargil гипофизарный доступ W. Dandy последние десятилетия является классическим доступом в хирургии основания передней и средней черепных ямок и параселлярного пространства [9, 24].

Появление адекватной нейровизуализации, современных микроскопов и нейроэндоскопии создало условия для минимизации хирургических доступов, выбора индивидуального хирургического доступа для каждого больного в строгой зависимости от патологии. Это привело к созданию концепции keyhole-хирургии. Пионером современной keyhole-нейрохирургии является A. Perneczky, который популяризировал минимально инвазивную нейрохирургию, сформулировав основные идеи концепции keyhole и ее возможности в современных условиях.

A. Perneczky и соавт. [12-14, 17, 19] внедрили и широко использовали супраорбитальную краниотомию через разрез по брови в лечении множества образований основания черепа, адаптировав ее для лечения супратенториальных аневризм и опухолей параселлярного пространства. Эта техника имеет преимущества, выражающиеся в минимальной экспозиции мозга, уменьшении субфронтальной ретракции, сокращении времени операции и соответственно снижении ассоциированных с ней осложнений. К потенциальным недостаткам супраорбитального доступа относятся ограниченное хирургическое поле для работы микроинструментами, недостаточное освещение, возникновение значительных трудностей при интраоперационном разрыве аневризмы. С целью увеличения операционного поля и создания дополнительной свободы в работе микроинструментами, а также возможности для полипозиционирования угла обзора микроскопом предложена дополнительная резекция крыши орбиты [15, 16, 25-28].

Ряд авторов [26-30] представили хорошие косметические результаты применения МОЗ-краниотомии при супратенториальных аневризмах и образованиях передней и средней черепных ямок. Параллельно опубликованы результаты анатомических работ на трупном материале и фантомных моделях, сравнивающие МОЗ- и супраорбитальный доступы. Так, М. Lawton и соавт. [26] отмечают, что МОЗ-доступ по брови уменьшает глубину и увеличивает объем операционного поля. Авторы утверждают, что МОЗ-доступ может быть эффективен при правильном подборе кандидатов в случае необходимости увеличения хирургического пространства. По мнению R. Spetzler и соавт. при МОЗ-доступе хирургическое пространство не увеличивается, однако улучшается вертикальный обзор. В связи с этим авторы советуют выполнять МОЗ-доступ именно в случаях необходимости улучшения вертикального обзора, например при аневризмах ПСА, ВСА и верхушки основной артерии [3].

Внушительный клинический материал по использованию трансцилиарного МОЗ-доступа к аневризмам и образованиям основания черепа представили L. Warren и соавт. [30] в 2008 г. На примере 105 оперированных больных авторы отмечают эффективность и безопасность МОЗ-доступа, а также низкую частоту ассоциированных осложнений. А. Dare и соавт. [28] при катамнестическом наблюдении также отметили низкую частоту послеоперационных осложнений и хороший косметический результат.

В нашей серии выполнение МОЗ-доступа обеспечивало прямой обзор структур передней и средней черепных ямок и параселлярного пространства. Ранняя релаксация мозга после широкого вскрытия субарахноидальных цистерн и сильвиевой щели позволяет значительно минимизировать тракцию лобной доли. При аневризмах переднего отдела виллизиева круга мы устанавливали ретрактор на лобную долю только перед непосредственной диссекцией шейки аневризмы и ее клипированием.

В настоящее время в мировой литературе недостаточно данных для объективизации и популяризации МОЗ-доступа для широкого использования в базальной хирургии. На основании анализа результатов нашей работы, в том числе результатов, отмеченных через 6 мес после операции, мы пришли к выводу, что сделанные нами наблюдения соответствуют опубликованным аналогичным исследованиям зарубежных авторов, тем самым подтвердили обоснованность применения МОЗ-краниотомии в хирургии супратенториальных аневризм и образований передней и средней черепных ямок.

Заключение

Минимальная орбитозигоматическая краниотомия является альтернативой классическим доступам и может быть хорошим подспорьем в хирургии аневризм и опухолей основания черепа. Основным преимуществом МОЗ-доступа служит не только косметический эффект, но и создание дополнительного пространства для работы микроинструментами, лучший обзор и уменьшение глубины хирургического поля при широком спектре патологии основания черепа и орбиты. Необходима критическая оценка в подборе кандидатов для подобной keyhole-хирургии. Дальнейшее развитие методики и накопление опыта необходимы для признания преимуществ МОЗ-доступа перед классической птериональной или орбитозигоматической краниотомией. На данном этапе очевидно, что МОЗ-доступ позволяет минимизировать хирургическую травму и ассоциированные с ней осложнения.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Работа посвящена использованию современного малотравматичного доступа в хирургии основания черепа. Авторы в своем исследовании полностью реализовали принципы keyhole neurosurgery, заложенные A. Perneczky и соавт.

В статье подробно освещена хирургическая техника, сделаны акценты на ключевых моментах. Клинический материал представлен 45 наблюдениями пациентов с опухолями основания черепа и аневризмами. Следует отметить, что к вопросу отбора пациентов для демонстрируемой методики авторы подошли очень тщательно. Из 30 опухолей 28 удалены радикально. Результаты хирургического лечения оценены в разные сроки послеоперационного периода и могут быть признаны успешными, поскольку значимых осложнений в серии было очень мало. Один летальный исход имел причины, не связанные непосредственно с хирургическими манипуляциями.

Представленная работа являет собой пример хорошо выполненного современного исследования серии хирургических операций высокого уровня. Авторы убедительно продемонстрировали, что при правильном отборе пациентов мини-орбитозигоматическая краниотомия не только не ограничивает возможности хирурга, но и создает комфортные условия для достижения цели операции, при этом заметно уменьшая операционную травму и риск возможных осложнений.

Существенных замечаний по работе нет. На наш взгляд, термин «минимально инвазивная хирургия» не вполне удачен, мы придерживаемся понятия «минимально травматичная и максимально инвазивная хирургия», поскольку именно такая трактовка наиболее соответствует философии keyhole concept.

Поздравляем авторов с хорошими результатами и желаем им дальнейших успехов. Было бы интересно в будущем увидеть новые публикации, где сравнивались бы исходы хирургического лечения двух сходных по характеристикам групп пациентов, оперированных по традиционным принципам и с использованием keyhole concept.

В.А. Черекаев, Д.А. Гольбин (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail