Москвина Е.А.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Насхлеташвили Д.Р.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Бекяшев А.Х.

ФГБУ "Российский научный онкологический центр им. Н.Н. Блохина" РАМН, Москва, Россия

Медведев С.В.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Белов Д.М.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Гаспарян Т.Г.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Клинический случай комбинированного лечения рака молочной железы с метастазами в головной мозг и его оболочки

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(1): 83-87

Просмотров : 228

Загрузок : 4

Как цитировать

Москвина Е. А., Насхлеташвили Д. Р., Бекяшев А. Х., Медведев С. В., Белов Д. М., Гаспарян Т. Г. Клинический случай комбинированного лечения рака молочной железы с метастазами в головной мозг и его оболочки. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(1):83-87. https://doi.org/10.17116/neiro201680183-87

Авторы:

Москвина Е.А.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (6)

Рак молочной железы является наиболее частым онкологическим заболеванием повсеместно, включая развитые страны [1]. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин рак молочной железы занимает первое место, и его удельный вес постоянно увеличивается [2]. В 2006 г. общая заболеваемость раком молочной железы в странах Европейского союза составила 109,8 случая на 100 тыс. человек в год, а смертность от этой патологии - 38,4 случая на 100 тыс. человек в год [1]. Метастатический рак молочной железы считается неизлечимым заболеванием [2] и, по-прежнему, остается лидирующей причиной смерти от онкологических заболеваний среди европейских женщин [1]. В числе злокачественных новообразований рак молочной железы является вторым по частоте возникновения метастазов в головном мозге (после рака легкого) и составляет 10-20% [3-6].

Одним из наиболее серьезных и тяжелых осложнений метастатического поражения центральной нервной системы (ЦНС) является канцероматоз оболочек, который сопровождается выраженной неврологической симптоматикой и сопряжен с плохим прогнозом. Оболочки головного мозга выполняют защитную функцию, создавая ликворогематический, ликворотканевой и гистогематический барьеры. Известно, что примерно у 7% онкологических больных выявляется поражение оболочек ЦНС. По данным аутопсий [7], процент поражения оболочек мозга практически в два раза выше и составляет 15-18%. В структуре поражения оболочек ЦНС рак молочной железы занимает третье место (5-8%) наряду с немелкоклеточным раком легкого, уступая мелкоклеточному раку легкого (11-25%) и меланоме (23%) [8]. Терапия больных при поражении оболочек ЦНС включает хирургическое и химиолучевое лечение. Хирургическое лечение заключается в основном в установке катетеров и резервуаров для интратекального введения химиопрепаратов или вентрикулоперитонеального шунтирования при развитии гидроцефалии [9]. По данным некоторых авторов [10], при анализе результатов комплексной терапии больных с канцероматозом оболочек (химиолучевое лечение + интратекальное введение химиопрепарата) медиана выживаемости не превышала 5 мес. Лечение больных с поражением головного мозга на сегодняшний день остается важнейшей проблемой. При выявлении метастазов в ЦНС больные часто не получают дальнейшего противоопухолевого лечения, при этом медиана выживаемости без лечения не превышает 1-3 мес. Не существует единого стандарта лечения метастатического поражения головного мозга при раке молочной железы. Лечение в большинстве случаев является паллиативным и проводится с целью улучшения качества жизни [11].

В нейрохирургическом (онкологическое) отделении РОНЦ им. Н.Н. Блохина с 2008 г. проводится исследование эффективности монохимиотерапии препаратом капецитабин, а также его комбинаций с лучевой терапией при диссеминированном раке молочной железы с метастазами в головной мозг, в том числе с лептоменингеальным карциноматозом. В статье представлен случай успешного применения комбинированной (химиолучевая) терапии у пациентки с метастатическим поражением головного мозга и его оболочек.

У больной П., 41 года, установлен диагноз рак молочной железы Т2N0M0 в 2007 г. C мая 2007 г. предоперационно пациентка получила 3 курса полихимиотерапии по схеме FAC (фторурацил 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день, доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, циклофосмамид 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Интервал между курсами - 3 нед) с умеренным положительным эффектом. 04.06.07 пациентке выполнена радикальная мастэктомия слева. Опухоль отрицательна по рецепторам эстрогенов и слабоположительна по рецепторам прогестерона, Her2/neu статус неизвестен. После операции проведено еще 3 курса полихимиотерапии по схеме FAC. Гормональная терапия не назначалась. В июле 2010 г. появилась выраженная головная боль. При МРТ головного мозга с контрастированием был выявлен метастаз в правой затылочной области, расположенный парасагиттально, диаметром около 6 см, распространяющийся на левую затылочную область в виде узла диаметром около 2,5 см с вовлечением оболочек намета мозжечка и фалькса, с выраженным перифокальным отеком, сдавлением заднего рога правого бокового желудочка и смещением срединных структур влево на 1,2 см (рис. 1). При обследовании (рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфатических узлов, сканирование скелета) метастазов по другим органам не выявлено. Больная обратилась в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Состояние пациентки соответствовало средней тяжести, самостоятельно не передвигалась. Отмечалась выраженная неврологическая симптоматика в виде головной боли, головокружения, шаткости походки, тошноты, периодической рвоты, двоения в глазах. В течение 18 дней получала дексаметазон 16 мг/сут внутримышечно, с умеренным эффектом (несколько уменьшилась интенсивность головной боли).

Рис. 1. МРТ головного мозга с контрастированием до химиолучевого лечения.

Больной назначена химиотерапия по схеме капецитабин 2000 мг/м2 внутрь ежедневно в течение 14 дней, далее 7 дней перерыв. Одновременно с первыми двумя курсами капецитабина проведена лучевая терапия на весь головной мозг РОД 3 Гр, СОД 30 Гр и локальное облучение метастаза РОД 5 Гр, СОД 15 Гр (с 26 июля по 12 августа 2010 г.). Контрольное обследование было проведено через 1 мес после окончания лучевой терапии (после 3-го курса капецитабина). Достигнутый эффект - стабилизация процесса, уменьшение максимального размера очага в правой парасагиттальной затылочной области до 4,8 см (на 20%), уменьшение смещения срединных структур до 1 см. В дальнейшем пациентке назначались курсы монохимиотерапии по схеме капецитабин 2000 мг/м2 внутрь ежедневно в течение 14 дней, далее 7 дней перерыв. Всего больная получила 27 курсов капецитабина. Редукция доз не производилась. Контрольное обследование проводилось после каждых 3 курсов химиотерапии. По данным МРТ головного мозга с контрастированием отмечалось постепенное нарастание положительного эффекта (уменьшение размера метастатического очага в головном мозге, уменьшение смещения срединных структур), улучшилась неврологическая симптоматика. Гематологическая токсичность проявлялась в основном нейтропенией и достигала максимально II степени. Негематологическая токсичность проявлялась ладонно-подошвенным синдромом I степени, повышением уровня АЛТ, АСТ I степени. По данным контрольного обследования после 24-го курса капецитабина (МРТ головного мозга с контрастированием, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфатических узлов, сканирование скелета) отмечался частичный эффект лечения - в головном мозге метастаз в правой затылочной области уменьшился до 2,9 см, узел, распространяющийся на левую затылочную область, практически не визуализировался, перифокальный отек не определялся, задний рог правого бокового желудочка полностью расправился, смещение срединных структур влево составило 0,4 см, по другим органам признаков метастазов не обнаружено. Пациентка не нуждалась в назначении глюкокортикостероидов, состояние было удовлетворительным, неврологическая симптоматика отсутствовала, работала по профессии.

При обследовании после 27-го курса капецитабина отмечалась стабилизация процесса в головном мозге (очаг в головном мозге оставался прежних размеров - 2,9) (рис. 2), однако было выявлено прогрессирование заболевания - метастазы в спинном мозге на уровне ThIV-ThV, ThIX-ThXI, LIII-LV, поражения других органов не отмечалось. В итоге к маю 2012 г. безрецидивный период составил 1 год и 10 мес. Пациентка получила лучевую терапию на очаги в спинном мозге. Состояние больной быстро ухудшалось, нарастала неврологическая симптоматика (нижняя параплегия, нарушение функций тазовых органов, общая слабость). Больная скончалась в июле 2012 г. вследствие нарастания процесса в спинном мозге. Общая выживаемость составила 2 года.

Рис. 2. МРТ головного мозга с контрастированием после 27 курсов капецитабина.

Целесообразность лечения метастазов рака молочной железы в головном мозге в настоящее время уже не подвергается сомнению, несмотря на его паллиативный характер, так как удается продлить жизнь отдельных больных на 2 года и более. Хирургическое лечение метастатического поражения оболочек головного мозга возможно в случаях узловой диссеминации по оболочкам при удалении рядом расположенного метастатического очага. В случае чувствительности первичной опухоли к химиолучевой терапии возможно успешное применение консервативных методов лечения.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Статья посвящена одному из наиболее серьезных и тяжелых осложнений рака молочной железы - метастазам в головной мозг и канцероматозу оболочек, что сопровождается выраженной неврологической симптоматикой и сопряжено с плохим прогнозом.

Авторы демонстрируют клинический случай с длительным периодом выживаемости у больной с метастазом в головной мозг и канцероматозом оболочек головного мозга при использовании химиолучевой терапии с последующей поддерживающей терапией капецитабином. Комплексное применение лучевой терапии и капецитабина привело к выраженному эффекту с быстрым регрессом неврологической симптоматики. Поддерживающая терапия капецитабином обеспечила длительный безрецидивный период при минимальных побочных эффектах с высоким качеством жизни пациентки. Удобство и длительный (двухнедельный) режим приема капецитабина делают его препаратом выбора для радиосенсибилизации. Данный подход к лечению больных раком молочной железы с метастатическим поражением головного мозга и его оболочек требует дальнейшего изучения в проспективных исследованиях.

А.В. Голанов (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail