Кушель Ю.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Белова Ю.Д.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Эпидемиология интрамедуллярных опухолей детского возраста

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(6): 37-42

Просмотров : 40

Загрузок : 3

Как цитировать

Кушель Ю. В., Белова Ю. Д. Эпидемиология интрамедуллярных опухолей детского возраста. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(6):37-42.

Авторы:

Кушель Ю.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (2)

Интрамедуллярные опухоли (ИМО) относятся к редкой патологии [1]. Какой-либо объективной информации о «заболеваемости» и «распространенности» данного вида заболевания нет. Широко цитируемые в литературе показатели 2-4% всех опухолей ЦНС вызывают сомнения, так как все приводимые в нейрохирургической литературе ссылки [2-5] носят «вторичный» характер. Работ, посвященных анализу встречаемости и особенностям ИМО у детей, нет вовсе. Такой информационный вакуум и привел нас к мысли тщательно проанализировать биологические особенности ИМО на собственной клинической серии. Планируется несколько работ в этом направлении. Это первая из них и посвящена клинической эпидемиологии ИМО спинного мозга у детей.

Материал и методы

В основу исследования легли проспективно собранные данные о природе ИМО у 201 ребенка в возрасте от 2 мес до 18 лет. Эти пациенты были оперированы одним из авторов настоящей статьи (Ю.В. Кушель) в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в период 2002-2014 гг. Данные по всем пациентам с ИМО с 2002 г. фиксируются нами в формализованной базе данных. Эта база содержит основную клиническую и эпидемиологическую информацию. Важно отметить, что у всех без исключения пациентов был получен гистологический диагноз. Для анализа материала мы использовали стандартные приемы описательной статистики и программы Wizard для Mac OS и Exel для Mac OS.

Результаты

В анализируемой группе пациентов отмечено незначительное преобладание лиц мужского пола. Мальчиков было 113 (56,2%), девочек - 88 (43,8%). Такая тенденция наблюдалась во всех возрастных группах старше 3 лет. Среди пациентов моложе 3 лет отмечено незначительное преобладание девочек (табл. 1).

Средний возраст пациентов составил 9,7±0,7 года. Разницы в среднем возрасте по полу не отмечено. Примечательно, что явного преобладания какой-либо возрастной группы среди пациентов с ИМО также не выявлено, однако имеются два небольших максимума - в возрасте 2-3 и 11-13 лет (рис. 1).
Рисунок 1. Распределение числа детей с интрамедуллярными опухолями спинного мозга по возрастным группам.

Протяженность опухоли мы описывали числом позвонков, на которые она распространялась. Это достаточно «объективный» критерий размера опухоли, так как он отражает число вовлеченных в процесс сегментов. Средняя протяженность опухоли в серии составила 5,4±0,5 позвонка/сегмента. Разницы по полу не отмечено (рис. 2).

Рисунок 2. Средняя протяженность интрамедуллярных опухолей у детей в зависимости от пола.
Мультивариантный анализ позволил выявить некоторые корреляции между протяженностью опухоли и другими эпидемиологическими (биологическими) факторами. Меньший возраст независимо влиял на большую протяженность опухоли с коэффициентом корреляции –0,143 (–0,232, –0,054). С положительным коэффициентом корреляции на протяженность опухоли влиял гистологический диагноз «эпендимома» и «анапластическая эпендимома»: 2,558 (0,712, 4,404) и 2,199 (0,052, 4,347) соответственно. Такое же влияние оказывал и функциональный статус пациента на момент операции - у более инвалидизированных пациентов наблюдались распространенные опухоли.

Распределение опухолей по основным отделам спинного мозга представлено на рис. 3.

Рисунок 3. Относительная встречаемость интрамедуллярных опухолей у детей в различных отделах спинного мозга.
Анализ возможной предрасположенности определенных гистологических вариантов опухолей к тому или иному отделу спинного мозга выявил таковую лишь для конуса и эпиконуса. Это редкая локализация для ИМО. Изолированных опухолей конуса и эпиконуса спинного мозга в нашей серии было 3 (1,5%) - дермоид, эпидермоид и тератома, при этом наблюдалось низкое расположение конуса, без явных признаков спинального дизрафизма.

У детей встречаются уникальные по распространенности ИМО, вовлекающие в патологический процесс все отделы спинного мозга - так называемые holocord. Впервые серию из трех успешно оперированных таких пациентов описал в 1981 г. F. Epstein [10]. В нашей серии было 7 (3%) подобных пациентов. Все удаленные опухоли были либо пилоидными астроцитомами, либо эпендимомами (табл. 2).

Наибольший интерес представляет анализ встречаемости различных гистологических групп опухолей у детей и наблюдаемые при этом закономерности. Общие данные представлены в табл. 3.

Как и ожидалось, опухоли астроцитарного ряда доминируют в спектре патологий ИМО у детей и в нашей серии составили 73,2% всех удаленных опухолей. Первое место по встречаемости (38,3%) с большим отрывом от остальных заняли пилоидные астроцитомы. Далее следуют фибриллярные астроцитомы (14,9%) и глиобластомы - ГБМ (9,5%). Эпендимомы, характерные для взрослых, составили лишь 5,5%. При этом у детей с высокой частотой (8,5%; 4-е место среди всех опухолей) наблюдаются анапластические эпендимомы, аналогичные по биологическому поведению и прогнозу опухолям задней черепной ямки. Гемангиобластомы (ГАБ) в нашей серии наблюдались лишь у 7 (3,5%) пациентов и у 5 (70%) из них были ассоциированы с болезнью Хиппеля-Линдау. Относительно высокая встречаемость эпидермоидов (4,5%), не связанных с явными проявлениями спинального дизрафизма, пожалуй, является подтверждением теории их внутриутробного происхождения. Единственная кавернома в нашей серии говорит о редкости этой патологии и о ее «характерности» для взрослой популяции. Редкие для спинного мозга опухоли (тератома, шваннома, нейробластома, метастаз медуллобластомы, примитивная нейроэктодермальная опухоль, дермоид) встречались в единичном числе и все вместе составили 5% от общего числа ИМО в анализируемой серии.

Анализ встречаемости тех или иных опухолей в зависимости от возраста пациента позволил вы­явить зависимость лишь для ГБМ и ГАБ. Эти опухоли были характерны для пациентов более старшего возраста, чем в среднем в серии (рис. 4, 5).

Рисунок 4. Значимое различие в возрасте детей с гемангиобластомами спинного мозга со средним возрастом в серии.
Рисунок 5. Значимое различие в возрасте детей с глиобластомами спинного мозга со средним возрастом в серии.
ГБМ не встречались у детей в возрасте до 3 лет, а самому юному пациенту с ГАБ было 12 лет. Остальные опухоли встречались во всех возрастных группах.

При разделении наиболее частых в серии ИМО на две группы: злокачественные и доброкачественные, мультивариантный анализ также не выявил каких-либо корреляций. Злокачественные ИМО у детей в нашей серии составили 25%.

Обсуждение

ИМО спинного мозга являются редкой патологией. Популяционные исследования для «редких событий» невозможны в принципе. Анализ больших клинических серий остается единственным источником информации. В НИИ нейрохирургии за 12 лет собрана уникальная проспективная клиническая серия, включающая более чем 440 пациентов, оперированных по поводу ИМО одним хирургом. Проспективная регистрация основной клинической и эпидемиологической информации по каждому пациенту делает объективность анализа максимально возможной для подобного рода исследований. Подгруппа пациентов детского возраста из этой серии и вошла в материал представленной работы.

Следует отметить, что аналогичных работ в мировой литературе, зарегистрированной через систему поиска Medline, нам найти не удалось. Поэтому сравнительный анализ полученных результатов мы будем проводить с работами, в которых представлены более или менее значительные серии пациентов детского возраста и где имеется подробное описание гистологических диагнозов и точное указание на возраст пациентов [3, 5, 6]. Оказалось, что такая опубликованная до настоящего времени серия одна - это 164 пациента детского (до 21 года) возраста из общей серии F. Epstein [3]. Анализ данных этой серии представлен во многих статьях разными авторами, что дезориентирует читателя [3, 5, 7]. Пациенты были оперированы F. Epstein в период 1980-1994 гг. По современным меркам, серия устаревшая, особенно если учесть развитие МРТ-визуализации и патоморфологии за прошедшие 20 лет. Полученные нами данные находятся в принципиальном согласии с основным выводом цитируемых авторов: у детей преобладают астроцитарные глиомы. В деталях же наши результаты расходятся. Понятие анапластической интрамедуллярной эпендимомы не обсуждается в литературе. Тем не менее в нашей серии эти опухоли заняли 4-е место по частоте (8,5%) и первое среди «неастроцитарных» нейроэктодермальных опухолей. Важно отметить мнение некоторых экспертов об отсутствии эпендимом у пациентов в возрасте до 3 лет [6].

Считается, что среди пациентов с ГАБ спинного мозга около 25% составляют пациенты с болезнью Хиппеля-Линдау [8]. Это данные, полученные либо на смешанных сериях, либо на сериях взрослых пациентов. По нашим данным, у детей ГАБ является крайне редкой патологией и с высокой долей вероятности (70%) может говорить в пользу генетического заболевания. Поэтому любой ребенок с одиночной ГАБ спинного мозга должен быть обследован на предмет болезни Хиппеля-Линдау, а родители консультированы на предмет особенностей этого заболевания.

Основной вопрос любых когортных исследований - насколько исследуемые в них объекты отражают общепопуляционную статистику. Единственная обнаруженная работа по анализу заболеваемости спинальными опухолями была опубликована в 1989 г., отражает ситуацию в Норвегии и указывает ежегодную заболеваемость 0,1 на 100 000 детского населения в возрасте от 1 года до 14 лет и 0,3 на 100 000 в возрасте старше 14 лет (речь идет об интрадуральных опухолях спинного мозга и корешков) [1]. При такой пропорции средняя заболеваемость составит 0,15 на 100 000 в год у лиц в возрасте 0-18 лет. Если принять как факт, что норвежская популяция биологически сходна с российской, мы получаем около 30 новых случаев интрадуральных опухолей спинного мозга у детей в год. В нашей серии в среднем в год оперированы 17 детей с ИМО. Получается, что анализируемая серия представляет собой срез не менее 75% всех ИМО детского возраста, диагностируемых в России ежегодно, и является вполне репрезентативной.

В англоязычной литературе [2, 4, 6] широко цитируется распространенность ИМО у детей, составляющая 4-6% от общего числа опухолей ЦНС. При этом авторы ссылаются либо на работу А. DeSousa и соавт. [9], либо на «вторичные» источники [9]. Внимательное прочтение этой работы не позволяет даже косвенным образом подсчитать данный параметр, не говоря уже о том, что его нет в виде представленных данных. Возможности нашего материала позволяют лишь вывести «верхний предел» этого параметра. Так, если за 12 лет одним из авторов (Ю.В. Кушель) был оперирован 201 ребенок с ИМО, то за этот же период тем же хирургом были оперированы еще около 1200 детей с различными опухолями ЦНС. В таком случае встречаемость ИМО составила 14% от опухолей ЦНС у детей в конкретной хирургической практике.

Заключение

Интрамедуллярные опухоли у детей представлены преимущественно доброкачественными гистологическими вариантами астроцитом. Половых и возрастных различий во встречаемости для большинства опухолей, за исключением ГБМ и ГАБ, не отмечено.

Наличие гемангиобластомы спинного мозга у ребенка с высокой вероятностью свидетельствует в пользу болезни Хиппеля-Линдау и является показанием к скринингу. Большинство цитируемых в современной литературе данных по эпидемиологии ИМО необъективны. Единственное, что очевидно - интрамедуллярные опухоли - это редкая патология. Даже на уровне специализированной детской нейрохирургической клиники встречаемость этих опухолей среди всей детской нейроонкологии не превышает 14%, а в общей популяции в разы ниже.

Комментарий

В статье проанализирован уникальный опыт НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко по эпидемиологии интрамедуллярных опухолей у детей. Неочевидно утверждение автора об отсутствии достоверной статистики встречаемости новообразований у детей. В частности, нам доступны исследования S. Chatterjee (Carolina State Univ.), где частота развития опухолей спинного мозга в детской популяции оценивается как 4-10% всех новообразований ЦНС. Встречаемость интрамедуллярных новообразований среди всех интраспинальных опухолей у детей в 2 раза выше, чем у взрослых, и достигает 40%, что несколько отличает показатели, приводимые в исследованиях автора.

Репрезентативность предлагаемых данных очевидна, хотя частота выявления интрамедуллярных опухолей в популяции детей (30 в год ) вызывает сомнения - показатель рассчитан на примере исследования в норвежской популяции. Ссылаясь на Zachary D. Guss (Cancer Center Johns Hopkins Univ.), мы предполагаем значительно большее количество детей, заболевших интрамедуллярными образованиями, в России - около 120-150, исходя из популяционных характеристик (для США 150-200 ежегодно).

Безусловный интерес, учитывая объем предполагаемого материала, представляет гистологический анализ оперированных опухолей, где лидером всегда в детской популяции выступают пилоидные астроцитомы, за которыми с большим отрывом следуют фибриллярные астроцитомы (WHO II - классификатор World Health Organization). Кстати, уместно было бы в разделе описания гистологических форм интрамедуллярных опухолей указать наиболее репрезентативные классификаторы с целью выработки и обоснования дальнейшей тактики лечения. Факт 100% хирургической активности при этих заболеваниях в детской популяции не вполне поддерживается рядом исследователей (I. Sandalcioglu, E. Essen, Германия), особенно в отношении высокодифференцированных астроцитом. Проведение лучевой терапии как основного метода лечения в отношении данного гистологического вида новообразований является, безусловно, редким, но все же используемым способом лечения.

В целом работа представляет очень компактный и репрезентативный анализ накопленных данных с обоснованием возрастного, патогистологического и анатомоморфологического распространения интрамедуллярных опухолей у детей. Учитывая заявление авторов о серии работ, посвященных этой теме, следует рассчитывать на всесторонний анализ материала с позиции как клинических и диагностических данных, так и всех хирургических аспектов данной проблемы (исследование катамнеза и прочие вопросы) в последующих публикациях.

А.О. Гуща (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail