Пошатаев В.К.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Шиманский В.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Таняшин С.В.

Карнаухов В.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Применение эндоскопической ассистенции в хирургии опухолей мостомозжечкового угла

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(4): 42-49

Просмотров : 18

Загрузок :

Как цитировать

Пошатаев В. К., Шиманский В. Н., Таняшин С. В., Карнаухов В. В. Применение эндоскопической ассистенции в хирургии опухолей мостомозжечкового угла. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(4):42-49.

Авторы:

Пошатаев В.К.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (4)

Применение эндоскопической техники в хирургии опухолей основания черепа является одной из наиболее актуальных на сегодняшний день. За последние 10 лет значительно возрос интерес к изучению эффективности применения эндоскопической ассистенции (ЭА) в хирургии опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ) и, в частности, опухолей мостомозжечкового угла (ММУ). Несмотря на большое количество публикаций по данной теме [1-10], не существует единого мнения относительно пользы эндоскопии в хирургии новообразований данной области. При этом лишь в незначительной доле публикаций приводится сравнение результатов применения эндоскопии со схожими по нозологическим характеристикам группами больных, где эндоскопическая ассистенция не применялась.

Цель настоящего исследования - проведение сравнительно-описательного анализа результатов лечения пациентов с опухолями ММУ, подвергшихся оперативному лечению с применением ЭА.

Материал и методы

Исследуемая серия включала 33 пациента (24 женщины, 9 мужчин) в возрасте 15-68 лет (средний возраст 44 года), оперированных по поводу опухолей мостомозжечкового угла с применением эндоскопической ассистенции в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с 2010 по 2012 г. В нее вошли 23 (70%) пациента с вестибулярной шванномой, 4 (12%) с менингиомами ЗЧЯ различной локализации, а также 5 (15%) с эпидермоидной кистой и 1 (3%) с липомой ММУ. Включение пациентов в исследуемую группу осуществлялось проспективно, при условии, что удаление опухолей производилось одной бригадой хирургов. Основным критерием исключения из группы служили тяжелые соматические заболевания, наличие которых могло повлиять на исход оперативного вмешательства вне зависимости от особенностей хирургического вмешательства. Данные о пациентах отражены в табл. 1.

Для анализа эффективности применения ЭА при удалении опухолей ММУ была сформирована контрольная группа пациентов, которым также проводилось удаление опухолей ММУ без применения эндоскопии. Данная группа состояла из 25 пациентов с невриномами слухового нерва и 5 - с менингиомами ЗЧЯ (9 мужчин, 21 женщина, возраст 15-70 лет, средний возраст - 47,4 года). Все пациенты контрольной группы были также оперированы в период с 2010 по 2012 г. в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко (см. табл. 1).

Всем пациентам была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. У пациентов с вестибулярными шванномами и менингиомами, распространявшимися в область внутреннего слухового прохода, была выполнена компьютерная томография (КТ) в «костном» режиме для оценки внутреннего слухового прохода (ВСП) на стороне опухоли и визуализации положения верхней луковицы внутренней яремной вены.

Для проведения ЭА использовались ригидные эндоскопы 30° и 70° с системой линз Hopkins, диаметром 2,7 мм и длиной 12 см. Для фиксации эндоскопа при выполнении эндоскопически-контролируемых манипуляций в 5 случаях был использован механический фиксатор эндоскопа.

Для статистического анализа использовался пакет Statistica for Windows v.10. Объектом обработки являлись результаты хирургического лечения. Для проведения анализа использовались следующие методы: χ2, χ2 Пирсона, максимального правдоподобия χ2 и др. для таблиц сопряженности. Критерием статистической достоверности получаемых данных считалась общепринятая величина p<0,05.

Результаты

Все пациенты в нашей серии были оперированы с применением ретросигмовидного субокципитального доступа, производимого в положении пациента полусидя на операционном столе. При подготовке пациента к оперативному вмешательству в 23 случаях производилась установка стимулятора лицевого нерва (Medtronic NIM 3.0), не требующая применения в операционной специального нейрофизиологического оборудования и присутствия специалиста. Стойка с эндоскопическим оборудованием подготавливалась также до проведения операционного доступа, с учетом длины световода и провода камеры эндоскопа.

После проведения основного этапа вмешательства - удаления большей части опухоли и трепанации задней стенки ВСП производилась эндоскопическая инспекция ложа удаленной опухоли и просвета ВСП с целью контроля тотальности удаления внутриканальной части опухоли. При удалении эпидермоидных кист ММУ инспекция области ВСП не требовалась, однако существовала необходимость проведения контроля арахноидальных цистерн на наличие остатков опухоли. В случае обнаружения остатков новообразования в цистернах ММУ производилось эндоскопически контролируемое их удаление, а также при необходимости осуществлялся контроль положения волокон лицевого нерва под контролем эндоскопа. Необходимо отметить, что проведенная эндоскопическая инспекция устранила необходимость выполнения дополнительной ретракции гемисферы мозжечка и манипуляций с нейроваскулярными структурами для инспекции цистерн ММУ, получения дополнительного угла обзора и усиления освещенности операционной раны.

В основной, исследованной группе применить ЭА удалось у всех пациентов. В 1 случае после удаления парастволовой части капсулы холестеатомы отмечались эпизоды нестабильной гемодинамики, сопровождавшиеся значительным снижением pCO2 крови. Данное обстоятельство потребовало ускорения проведения заключительного этапа операции и не позволило в полной мере осуществить эндоскопическую инспекцию цистерн ММУ.

Необходимо также отметить, что в 23 случаях при проведении ЭА без дополнительной тракции мозжечка был обнаружен остаток опухоли. Удаление резидуальной части опухоли выполнено у 18 пациентов. В 1 случае проведение тотальной резекции опухоли было затруднено ввиду наличия выраженного, распространенного в область ВСП матрикса опухоли у пациентки с менингиомой задней поверхности пирамиды височной кости, в другом - ввиду крайне плотного сращения капсулы опухоли с корешком лицевого нерва у пациентки с вестибулярной шванномой. Во всех случаях дополнительной резекции опухоли использовалась как эндоскопическая эксплорация ложа опухоли, так и эндоскопически контролируемые хирургические манипуляции (удаление опухоли, локация лицевого нерва в месте вхождения его во ВСП и пр.).

В этой группе добиться тотального удаления опухоли удалось в 72% случаев. Факторами, не позволившими произвести тотальное удаление опухоли, были не технические характеристики микрохирургической техники или эндоскопа, а особенности роста опухоли, ее распространение на основание черепа и интимное сращение с нейроваскулярными структурами. Последний факт во всех случаях был выявлен только при помощи ЭА.

Более важным является тот факт, что в 70% случаев только ЭА позволила выявить остаток опухоли. Например, у пациентов с вестибулярными шванномами именно применение методики позволило на интраоперационном этапе обнаружить остаток опухоли во ВСП, убедиться в безопасности планируемого дополнительного рассверливания задней стенки ВСП и удалить остаток опухоли под контролем эндоскопа. У пациентов с холестеатомами ММУ применение методики позволило выявить и удалить недоступные обзору микроскопа фрагменты новообразования (нередко находившиеся на задней поверхности корешков черепных нервов).

Данные манипуляции, несомненно, также имели важное значение для предотвращения развития послеоперационного асептического менингита.

При сравнении групп пациентов по частоте развития пареза лицевого нерва данное осложнение чаще отмечалось у пациентов контрольной группы (p=0,0035). При этом за благоприятный исход принималась оценка от 1 до 2 баллов по шкале Хаус-Бракманна, остальные результаты (3-6 баллов) оценивались как развитие значимого пареза лицевого нерва.

Также в контрольной группе пациентов отмечалась меньшая радикальность удаления опухоли (в 57%), по данным контрольной МРТ, выявлялся остаток опухоли по сравнению с исследуемой (30% вмешательств носили субтотальный характер), при проведении теста χ2 показатель p=0,0179 (табл. 2).

При анализе исходов по шкале Карновского медиана оценки качества жизни у пациентов контрольной группы равнялась 75,33 (стандартное отклонение ± 8,60), в то время как у пациентов основной группы - 80,6 (рис. 1).

Рисунок 1. Сравнение контрольной и исследуемых групп по исходам по шкале Карновского.
Проведенное с помощью теста Манна-Уитни исследование показало статистическую достоверность данного отличия (p=0,01).

Обсуждение

В мировой литературе приведено достаточно иллюстративных работ, подтверждающих эффективность применения эндоскопии в хирургии опухолей ММУ [1-3, 5, 8, 9]. Основным преимуществом метода является возможность инспекции «слепых» для микроскопа зон, в частности, ВСП. Ряд авторов [4] также выдвигают гипотезу о необязательности резекции задней стенки ВСП в случае применения ЭА. Следует отметить, что данное предложение справедливо только для опухолей с незначительным распространением во ВСП. Поскольку таких пациентов в нашей серии не было, в 100% случаев трепанация задней стенки ВСП была необходимостью.

Несмотря на большое количество существующих публикаций, сравнение результатов лечения пациентов с применением ЭА и без ее применения проводилось лишь в единичных случаях. Более того, за последние 10 лет не встречается публикаций, описывавших результаты, полученные в смешанных группах больных. Это обстоятельство может отчасти объяснить отсутствие четко сформулированных показаний к применению ЭА в зависимости от типа опухоли. По данным Y. Kumon и соавт. [6], в группе с применением методики отмечалась как бо'льшая радикальность вмешательств, так и меньшее количество рецидивов в послеоперационном периоде. Авторами не получено статистически достоверной разницы в частоте сохранения «полезного» слуха и функции лицевого нерва. В нашей серии такая разница получена (p<0,05), что также отразилось на сравнении исходов операций с точки зрения качества жизни пациентов. Сохранение функции лицевого нерва являлось важным также и потому, что большинство оперированных пациентов - женщины.

На основании полученных результатов нами отработан алгоритм проведения ЭА при удалении опухолей ММУ (рис. 2).

Рисунок 2. Алгоритм проведения ЭА.
Следует отметить, что первичная инспекция образований данной локализации возможна только при размерах опухоли не более 20 мм. Также применение эндоскопической техники при удалении опухолей больших и гигантских размеров нередко затруднено ввиду выраженного кровотечения. Поскольку существующий инструментарий не позволяет выполнить эффективный гемостаз при использовании только эндоскопа, хирургу приходится возвращаться к стандартной микрохирургической методике. Более того, изначально подразумеваемый субтотальный характер вмешательств в случае большого размера опухоли делает применение ЭА нецелесообразным.

Наибольшая эффективность ЭА отмечалась нами в хирургии эпидермоидных кист ММУ. Этому способствуют особенности послеоперационного ложа опухоли - деформированный мозг на протяжении всей операции сохраняет свое положение и тем самым создает необходимое для проведения инспекции пространство. Применение эндоскопа позволяло обнаружить фрагменты опухоли в цистернах ММУ, недоступных для инспекции с помощью операционного микроскопа (рис. 3).

Рисунок 3. Этапы удаления опухоли. а - уменьшение опухоли в размерах; б - общий вид операционной раны после удаления основной части опухоли; в - эндоскопическая инспекция цистерн ММУ (эндоскоп 70°) - обнаружен остаток опухоли на задней поверхности лицевого нерва; г - удаление остатка опухоли; д - эндоскопический контроль: данных, свидетельствуюших об остатках опухоли, нет; е – общий вид операционной раны после удаления опухолевых масс.
Применение методики в случае удаления вестибулярных шванном позволяло инспектировать ВСП и в случае обнаружения остатков опухоли производить их удаление, тем самым добиваясь радикального характера вмешательства. Осмотр области трепанации задней стенки ВСП с целью обнаружения костных дефектов побуждал нас применять меры профилактики ликвореи и в некоторых случаях проводить пластику сформировавшихся дефектов (рис. 4).
Рисунок 4. Этапы удаления опухоли. а – уменьшение опухоли в размерах, идентификация лицевого нерва; б – трепанация задней стенки внутреннего слухового прохода; в – удаление интраканальной части менингиомы; г – идентификация VII ЧН в канале слухового нерва; д – эндоскопический вид основания черепа (эндоскоп 70°); е – контроль целостности VII ЧН (эндоскопический вид).
При удалении менингиом задней поверхности височной кости, в том числе с распространением в область ВСП, применение эндоскопической техники позволяло оценить степень инвазии опухолевой ткани в костные структуры, а также установить источник кровотечения, нередко выпадающий из «поля зрения» микроскопа (рис. 5).
Рисунок 5. Этапы удаления опухоли. а – общий вид ММУ: определяется вестибулярная шваннома с распластанным на ней корешком лицевого нерва (на нерве электрод стимулятора NIM); б – этап удаления опухоли; в – вид операционной раны: остатков опухоли нет; г – эндоскопическая инспекция цистерн мостомозжечкового угла (эндоскоп 30°) – обнаружен остаток опухоли, прилежащий к лицевому нерву; д – удаление остатков опухоли из-под задней поверхности лицевого нерва; е – контроль тотальности удаления опухоли, осмотр внутреннего слухового прохода (эндоскопический вид). Опухоль удалена тотально.

Радикальность проводимых операций зависела не только от размеров опухоли, ее связи с мозговыми структурами, но и от степени внедрения образования в область ВСП. Применение ЭА было эффективным способом выявления остатков опухоли, и в ряде случаев именно проведение эндоскопической инспекции позволяло изменять тактику операции ввиду повышения риска травматизации черепных нервов в результате дальнейшего удаления опухоли.

ЭА является эффективной методикой, используемой в хирургии опухолей ММУ. Она позволяет провести безопасную инспекцию ММУ, оценить степень радикальности удаления новообразований и протяженность резекции кости в случае трепанации ВСП. Данные возможности позволяют снизить риск развития послеоперационных осложнений и добиться большей радикальности удаления опухолей, а следовательно, сохранить и, в некоторых случаях, улучшить качество жизни пациентов.

Одновременная работа с микрохирургической техникой и эндоскопом требует навыка, а эндоскопический вид анатомии ММУ - особого восприятия. Поэтому наш первый опыт подтверждает необходимость прохождения специального тренинга.

Комментарий

В данном исследовании впервые в отечественной литературе выделены группы пациентов, в которых использование эндоскопической ассистенции в хирургическом лечении опухолей мостомозжечкового угла показано, целесообразно и малоэффективно. Описана схема развертывания операционной, техника проведения эндоскопической ассистенции на различных этапах удаления опухоли.

Автором представлен алгоритм проведения процедуры; проиллюстрирована эффективность применения методики в хирургии опухолей мостомозжечкового угла, заключающаяся в возможности проведения интраоперационного контроля тотальности удаления опухоли, а также инспекции структур мостомозжечкового угла без дополнительной тракции гемисферы мозжечка.

На основе проведенного исследования продемонстрирована возможность проведения интраоперационного контроля тотальности проведенного удаления опухоли и инспекции недоступных для обзора зон мостомозжечкового угла с целью снижения развития послеоперационных осложнений, доказана эффективность применения эндоскопической ассистенции в хирургии опухолей мостомозжечкового угла.

Статья В.К. Пошатаева и соавт. содержит сведения, актуальные для нейрохирургов, а также специалистов смежных специальностей - онкологов, неврологов, рентгенологов.

А.О. Гуща (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail