Транссфеноидальная хирургия краниофарингиом: от паллиативных операций к радикальному удалению

Институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН — центр, в который в советский период и в настоящее время поступает большое число больных с труднодоступными в хирургическом плане опухолями (в том числе и с краниофарингиомами).

Первые операции — пункции кист, частичное удаление опухоли (в и до микрохирургический период) осуществлялись А.А. Арендтом и его сотрудниками [1]. Микрохирургическое удаление краниофарингиом в институте началось с 1971 г.

Краниофарингиомы — доброкачественные эпителиальные опухоли, развивающиеся из остатков клеток кармана Ратке, соединяющего в эмбриональном периоде полости первичной ротовой трубки с гипофизом. Предполагается также, что краниофарингиомы могут развиваться в результате метаплазии эпителиальных клеток в хиазмально-селлярной области. Опухоли могут формироваться в любом месте в проекции остатков краниофарингеального хода. Наиболее часто опухоли образуются по ходу ножки гипофиза от турецкого седла до гипоталамуса, но могут обнаруживаться и в носоглотке, основной кости или интравентрикулярно [7, 10, 12—15].

Чаще всего краниофарингиомы проявляют себя в двух возрастных группах: у детей 5—14 лет и составляют 5,6—13% интракраниальных образований и у взрослых в возрасте 50—74 года, составляя 2—5% [8, 16, 17].

По своей природе краниофарингиомы являются эпителиальными опухолями, но, несмотря на гистологически доброкачественный характер, при полном удалении рецидивируют в 30% случаев в течение 10 лет после операции [11].

Различают два основных гистологических варианта краниофарингиом — адамантиномоподобные и папилломатозные. По сути своей это две различные опухоли, различающиеся как гистологически, так и по рентгенологической картине.

Только 10% краниофарингиом имеют полностью солидное строение. Формирование различных по объему кист характерно для остальных 90%. В 60% кистозный компонент является доминирующим по объему [6].

Классификации

Существуют разные классификации краниофарингиом. В их основе лежит отношение опухоли к хиазме и турецкому седлу.

В институте мы используем собственную классификацию, первоначально предложенную В.В. Греховым [2], а затем детализированную J. Steno [18]. Эта классификация претерпела некоторые изменения, и в настоящее время нами выделяются следующие топографические варианты краниофарингиом:

1) эндо- и эндосупраселлярные краниофарингиомы, исходят из турецкого седла;

2) стебельные краниофарингиомы, развиваются на уровне стебля гипофиза, растут супраселлярно в разных направлениях;

3) интра-экстравентрикулярные (по отношению к III желудочку) опухоли, развивающиеся на уровне воронки гипофиза и распространяющиеся как в полость III желудочка, так и экстравентрикулярно с ростом в хиазмальную и межножковые цистерны.

Помимо этого, мы выделяем группу краниофарингиом, которые развиваются экстрааксиально — вне явной связи со стеблем гипофиза, эти опухоли встречаются преимущественно у детей младшего возраста, часто формируют гигантских размеров кисты и, смещая мозговые структуры, располагаются в хиазмальной области, средней черепной ямке, нередко распространяются в заднюю черепную ямку, могут проникать в боковые и III желудочки мозга.

Хирургическое лечение является основным методом лечения краниофарингиом, причем желательно стремиться к радикальному удалению опухоли. Различные способы паллиативного лечения (опорожнение кист, частичное удаление, шунтирующие операции) в большинстве ситуаций обеспечивают только временное улучшение состояния больного.

Пока основным методом лечения супраселлярных краниофарингиом остаются интракраниальные операции с применением различных хирургических доступов — как базальных, так и транскаллезных. В нашей практике лечения краниофарингиом, распространяющихся в III желудочек, мы считаем наиболее обоснованной комбинацию транскаллезного доступа с одним из базальных (птериональный, субфронтальный).

Начиная с 1987 г. краниофарингиомы, располагающиеся в турецком седле и отчасти за его пределами, стали удаляться транссфеноидальным доступом (сначала микрохирургически, а с 2005 г. эндоскопически). Однако за последние годы отмечено активное развитие трансназальной эндоскопической хирургии. Применение расширенных эндоскопических доступов сделало возможным радикальное удаление не только эндоселлярных краниофарингиом, но и опухолей, исходно растущих супраселлярно, в том числе и распространяющихся в III желудочек. Это позволяет минимизировать тракцию зрительных нервов и структур гипоталамуса.

Все чаще в лечении краниофарингиом применяется стереотаксическое облучение, режимы проведения и дозы которого еще требуют уточнения.

Материал и методы

В последнее десятилетие в институт ежегодно для хирургического лечения поступают 100—120 больных с краниофарингиомами.

Общее число проведенных операций (учитывая и повторные) превышает 2,5 тыс. (из них около 1500 выполнены первым автором статьи). Частичный анализ опыта института в лечении краниофарингиом был проведен Ж.Б. Семеновой в 2000 г. [5].

С 2006 г. все трансназальные операции в нашей клинике стали выполняться только с эндоскопом. Начиная с этого времени и до конца 2012 г. из 730 пациентов, оперированных по поводу краниофарингиом, трансназальные операции были выполнены у 240 (32,9%). В 61 (25,4%) случае удаление опухоли проводилось из переднего расширенного доступа. По мере освоения методики и анализа первых полученных результатов, подтверждающих ее эффективность, транссфеноидальное эндоскопическое удаление краниофарингиом стало применяться все чаще (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика применения трансназального доступа.

Этапы развития трансназального удаления краниофарингиом

Длительное время транссфеноидальным доступом мы выполняли только интракапсулярное удаление опухоли с исходным ростом в пределах турецкого седла. Эндоскопический метод при этом применялся для частичного удаления опухоли и опорожнения кист при краниофарингиомах с исходным ростом в пределах турецкого седла — эндо- и эндосупраселлярных краниофарингиом по классификации, разработанной и используемой в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. При формировании подобных опухолей в пределах турецкого седла гипофиз и стебель гипофиза смещаются кзади и вверх. Капсула кисты выстилает стенки расширенного турецкого седла и при супраселлярном распространении смещает вверх диафрагму седла, срастается с ней (рис. 2).

Рисунок 2. Схема анатомических взаимоотношений эндосупраселлярной краниофарингиомы, турецкого седла, гипофиза и его стебля. 1 — солидная часть краниофарингиомы; 2 — капсула краниофарингеальной кисты; 3 — приподнятая диафрагма седла; 4 — гипофиз; 5 — стебельи гипофиза.

При краниофарингиомах этого анатомического варианта возможны два варианта удаления:

1. Частичное удаление опухоли и опорожнение кисты. Возможно также частичное удаление стенки опухолевой кисты (субдиафрагмально).

2. Радикальное удаление опухоли вместе со стенкой кисты, включая ее верхнюю часть, сращенную с остатками диафрагмы седла.

В течение ряда лет нами использовался первый вариант эндоскопического удаления эндо- и эндосупраселлярных краниофарингиом.

При отсутствии интраоперационной ликвореи в завершение подобных операций мы оставляли открытым дно опухолевой кисты в расчете на то, что ее содержимое будет оттекать в основную пазуху. К сожалению, эти операции обычно обеспечивали временный эффект — стенки кисты с различной скоростью закрывали сформированный хирургом дефект. На рис. 3

Рисунок 3. Пример стабильного состояния краниофарингиомы после трансназального опорожнения. а — МРТ до трансназальной операции; б — МРТ через 1,5 года после трансназальной операции. Размеры кисты не превышают дооперационные; в — МРТ через 2,5 года после трансназальной операции. Размеры кисты в динамике не изменились.

представлено редкое наблюдение, когда в течение 2,5 лет после трансназального вскрытия стенок краниофарингиомы не наблюдается ее реаккумуляции.

Чаще же происходит реаккумуляция опухолевых полостей.

Попытки установки дренажей в полость кисты при трансназальных операциях оказались неэффективны. Со временем дренажная трубка оказывалась полностью включенной в плотный рубец (рис. 4).

Рисунок 4. Трансназальное дренирование кистозной краниофарингиомы. а — схема установки дренажной трубки в кисты краниофарингиомы; б — интраоперационное фото — рубцовая ткань в просвете дренажной трубки.

Радикальные операции, при которых удаляется полностью капсула опухоли, до настоящего времени являются единственным эффективным методом лечения.

При трансназальных эндоскопических операциях радикальное удаление краниофарингиом стало возможным за счет улучшения визуализации операционного поля и панорамного обзора, обеспечившего возможность полного осмотра всех отделов опухоли (рис. 5).

Рисунок 5. Зоны доступности краниофарингиом при эндоскопическом трансназальном удалении. а — доступность опухоли в сагиттальной плоскости при расширенном доступе; б — пример возможности удаления опухоли, расположенной на скате, без резекции спинки седла и ската; в — доступность опухоли в аксиальной плоскости.

Удаление эндоселлярных краниофарингиом, когда капсула опухоли отделяется от твердой мозговой оболочки стенок турецкого седла и диафрагмы, не представляет существенных затруднений. Нередко при подобных операциях стебель гипофиза, а часто и сам гипофиз остаются интактными и функционально не страдают. Обычно при таких операциях формируется дефект в остатках диафрагмы седла, но размеры его, как правило, невелики и его пластика не вызывает существенных трудностей.

Радикальное удаление супраселлярных краниофарингиом (стебельных и инфундибулярных — интра-экстравентрикулярных краниофарингиом) полностью стало возможным после внедрения в практику расширенных доступов, в частности, переднего [3]. Резекция передней стенки турецкого седла и задних отделов площадки основной кости позволяет получить хороший панорамный обзор хиазмальной области. Доступными для удаления при этом оказываются опухоли, расположенные от середины площадки основной кости спереди до С1 сзади, между обеими сонными артериями и распространяющиеся в полость III желудочка вплоть до отверстий Монро. Начало применения расширенных доступов показало, что в большинстве случаев удается сохранить многочисленные мелкие артериальные сосуды, кровоснабжающие базальные отделы хиазмы и диэнцефальную область.

Большинство ретрохиазмально расположенных краниофарингиом оказываются доступными для трансназального удаления, что в последнее время сделало эту методику «методом выбора». Также стало понятно, что в большинстве случаев подобные опухоли формируются как из самого стебля турецкого седла (часто верхней его трети), так и из области воронки (рис. 6).

Рисунок 6. Различные варианты соотношения стебля гипофиза и опухоли. а — наблюдение 1. Небольшая краниофарингиома (2), фактически прилегающая к стеблю гипофиза (1) и не разрушающая его. Гипофиз (3) интактен; б — наблюдение 2. Краниофарингиома (2), формирующаяся в области воронки гипоталамуса. Стебель (1) укорочен, но сохранен. Гипофиз (3) интактен; в — наблюдение 3. Краниофарингиома (2), формирующаяся в области воронки гипоталамуса и проксимальных отделах стебля (1), который визуализируется, но резко сокращен. Гипофиз (3) интактен; г — наблюдение 4. Краниофарингиома, формирующаяся в стебле гипофиза. Опухоль (2) расположена непосредственно над гипофизом (3) и окружена тонким слоем ткани стебля гипофиза (1).

Почти во всех подобных наблюдениях для мобилизации опухоли и ее полного удаления нам приходилось полностью пересекать стебель или его остатки.

Для удаления краниофарингиом мы используем как стандартные инструменты из эндоскопического набора, так и модифицированные нами.

Для отделения капсулы опухоли от базальных отделов хиазмы, дна III желудочка приходится использовать отсосы, микродиссекторы, кусачки со значительными углами изгиба и значительной длиной рабочей части, а также различные по форме микроножницы. Очень часто приходится работать двум хирургам — один подтягивает капсулу опухоли кусачками, второй различными диссекторами и кюретками постепенно отделяет капсулу от мозговых структур и сосудов. Деструкция петрификатов различной плотности и удаление плотных фрагментов опухоли в большинстве случаев невозможны без применения ультразвукового деструктора. Мы используем аппарат производства Soring, оснащенный длинным тонким наконечником и имеющим комплект защитных насадок на них.

В результате аккуратного отделения опухоли от остатков дна III желудочка в послеоперационном периоде интеллектуально-мнестические и эндокринные нарушения возникают редко и оказываются менее выраженными. В нашей серии наблюдений (56) из 30 пациентов, не имевших питуитарной недостаточности до радикального удаления опухоли расширенным эндоскопическим доступом, она появилась у 19 (63,3%). Элементы корсаковского синдрома, выявлявшиеся исходно у 7 (12,5%) пациентов, регрессировали у 6 (85,7%) из них. Высокая детализация операционного поля при эндоскопии позволяет отчетливо увидеть «глиальную» капсулу краниофарингиомы — зону, где капсула опухоли переходит в мозговое вещество без явно выраженной границы, и отделить капсулу от мозгового вещества (рис. 7).

Рисунок 7. Выявление инфильтрации структур диэнцефальной области. а, б — МРТ до операции; в — интраоперационное фото: 1 — мозговое вещество базальной поверхности хиазмы; 2 — «глиальная» капсула; 3 — капсула опухоли; 4 — передний край хиазмы; 5 — боковая стенка III желудочка с единичными петехиальными геморрагиями, после отделения капсулы опухоли; г — гистологический препарат «глиальной» капсулы (зона 2 рис. в): 1 — мозговое вещество; 2 — «глиальная» капсула; 3 — ткань опухоли.

Кроме того, в большинстве случаев удается сохранить большую часть тончайших сосудов, обеспечивающих кровоснабжение базальной поверхности хиазмы, дна III желудочка, воронки и стебля гипофиза. В большинстве случаев удается отделять сосуды от опухоли без применения коагуляции (рис. 8).

Рисунок 8. Возможности сохранения кровоснабжения диэнцефальной области при транссфеноидальном эндоскопическом удалении краниофарингиом. а—в — наблюдение 1: а — МРТ до операции; б — интраоперационное фото. Стрелками указаны сохраненные многочисленные артериальные сосуды, кровоснабжающие базальную поверхность хиазмы и диэнцефальную область; в — МРТ-контроль через 4 мес после удаления опухоли. г—е — наблюдение 2: г — МРТ до операции; д — интраоперационное фото. Стрелками указаны сохраненные артериальные сосуды в паутинной оболочке, кровоснабжающие базальную поверхность хиазмы и диэнцефальную область. 1 — отделяемая инструментом капсула опухоли; 2 — задняя соединительная артерия; е — МРТ после операции нет. ж—и — наблюдение 3: ж — МРТ до операции. Участок неоднородности в задних отделах опухоли является петрификатом; з — интраоперационное фото. Стрелками указаны сохраненные артериальные сосуды, кровоснабжающие диэнцефальную область (2). 1 — опухоль; 3 — левая задняя соединительная артерия; 4 — левый глазодвигательный нерв; и — МРТ-контроль через 4 мес после удаления опухоли.

Зрительные нервы и хиазма при подобных операциях практически не испытывают серьезной тракции, и в большинстве случаев ухудшение зрения носит преходящий характер. На нашем материале ухудшение зрения наступило только у 6 (12,8%) из 56 пациентов. Из 47 (83,9%) пациентов, имевших зрительные нарушения, улучшение наступило у 27 (57,5%).

Не во всех случаях удалить капсулу краниофарингиомы удается полностью. В нашей серии наблюдений радикальное удаление опухоли достигнуто в 39 (69,6%), а в остальных 17 (30,4%) удаление носило субтотальный характер.

В ряде случаев, при истончении капсулы до состояния тонкой пленки, напоминающей арахноидальную оболочку, отделить ее от структур хиазмальной области оказывается невозможным. Это создает предпосылки для рецидива опухоли и определяет показания к проведению стереотаксического облучения (рис. 9 и 10).

Рисунок 9. Пример субтотального удаления краниофарингиомы с последующим проведением лучевой терапии на область оставшейся капсулы кисты. а, б — МРТ до операции. Краниофарингиома гетерогенного строения — сочетание солидного и кистозного компонентов; в — схема полей зрения до операции. Хиазмальный синдром представлен битемпоральной гемигипопсией и центральной скотомой слева; г — интраоперационное фото. Этап отделения солидной части опухоли (1) от базальной поверхности левого зрительного нерва (2), левой задней соединительной артерии (3), левого глазодвигательного нерва (4). Тракция выполняется изогнутым отсосом (5); д — интраоперационное фото. Этап отделения солидной части опухоли (1) от базальной поверхности хиазмы (4) инструментом (5). При тракции опухоли обнаружен стебель гипофиза (2), достигающий верхнего полюса железы (3); е — интраоперационное фото. Задние отделы опухоли были представлены кистой, стенки которой (1) напоминали тонкую полупрозрачную пленку, отделить которую не удалось. Большое изображение — капсула кисты до ее вскрытия. Малое изображение — капсула кисты вскрыта (край капсулы обозначен стрелками), что позволило увидеть полость III желудочка (2); ж, з — МРТ-контроль через 3 мес после операции. На изображении ж стрелками и желтым пунктиром указан остаток опухоли и ее капсулы; и — схема полей зрения после удаления опухоли. Сохраняется битемпоральная гемигипопсия. Центральная скотома OS регрессировала; к — МРТ до облучения; л — схема распределения дозных кривых при облучении на аппарате Новалис; м — МРТ-контроль через 3 мес после окончания облучения. Размеры кисты несколько уменьшились, ее капсула явно утолщена.

Рисунок 10. Схема многослойной пластики по типу «сэндвича» (пояснение в тексте). 1 — твердая мозговая оболочка; 2 — костное основание черепа; 3 — фибриновая губка ТахоКомб; 4— фрагмент фасции; 5 — фрагмент кости; 6 — аутологичная жировая ткань; 7 — клеевая композиция.

Отдельной проблемой при удалении краниофарингиом является необходимость удаления различных по конфигурации, размеру и плотности петрификатов. Мелкие и крупные «рыхлые» петрификаты обычно удается удалить полностью, часто для этого мы используем ультразвуковой деструктор. Однако в силу особенностей распространения звуковой волны до сих пор не создан ультразвуковой деструктор с изогнутой рабочей частью, и из-за этого удаление плотных фрагментов опухоли, расположенных вне прямого поля зрения, оказывается весьма затруднительным. В 2 наблюдениях крупные коралловидные оссификаты не удалось удалить из-за тесного срастания с образованиями хиазмальной области и из-за того, что они не поддавались ни кускованию, ни ультразвуковой деструкции.

Удаление опухоли из супраселлярного пространства и из желудочковой системы определяет повышенные требования к гемостазу. Для остановки и профилактики кровотечений из мелких капилляров мы используем препарат SurgiFlow. Для остановки кровотечения из артерий небольшого калибра и вен мы применяли гемостатические марли Surgicel и Sergicel fibrilar. Для закрытия дефектов крупных сосудов, укрепления их стенок активно используем препарат ТахоКомб.

К сожалению, в настоящее время нет «удобных» — деликатных и одновременно прочных биполярных коагуляционных инструментов. Нам приходится для коагуляции использовать монополярные коагуляционные отсосы как прямые, так и изогнутые в различных направлениях.

Особое значение при выполнении радикальных трансназальных операций имеет надежная пластика значительных дефектов основания черепа для предупреждения послеоперационной назальной ликвореи. С этой же целью нами использовались различные клеящие и гемостатические материалы, применялся люмбальный дренаж, использовались аутоткани, в частности аутоткани с сохраненным кровоснабжением [4]. В настоящее время мы считаем оптимальным вариант «многослойной» пластики, когда из вышеперечисленных материалов в различном их сочетании формируется так называемый «сэндвич».

Стереотаксическому облучению мы подвергаем стенки дренированных кист или неудаленные фрагменты опухоли. В зависимости от размеров и расположения опухоли используются три варианта облучения:

— стереотаксическая радиохирургия с суммарной очаговой дозой (СОД) 10—15 Гр;

— стереотаксическая радиотерапия в режиме гипофракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 5 Гр до СОД 25 Гр;

— стереотаксическая радиотерапия в режиме стандартного фракционирования с РОД 1,8—2 Гр до СОД 50—54 Гр.

Стереотаксическое облучение в лечении краниофарингиом оказалось весьма эффективным. С 2005 г. в институте 120 пациентов прошли стереотаксическое облучение. В настоящее время катамнез известен у 80 (66,7%) пациентов. Значительное уменьшение размеров опухоли выявлено у 22 (27,5%) пациентов, а у 42 (52,5%) опухоль остается стабильной. Только у 18 (22,5%) больных отмечалась прогрессия опухоли.

Обсуждение

Совершенствование эндоскопической методики за последние годы позволило существенно изменить результаты операций. Для трансназального удаления стали доступны краниофарингиомы, распространяющиеся за пределы седла. При этом методика их удаления стала напоминать общие принципы транскраниальной микрохирургии — диссекция опухоли и мозговых структур, микропрепаровка сосудов, окружающих опухоль, удаление опухоли с применением ультразвукового дезинтегратора. Отличительной чертой описанной хирургии является практически полное отсутствие грубой тракции зрительных путей и структур диэнцефальной области, что существенно улучшает функциональный исход операции и снижает риски развития тяжелых диэнцефальных поражений.

Как уже указывалось, не во всех случаях удалить капсулу краниофарингиомы удается полностью, что создает предпосылки для рецидива. Анализ материала института, проведенный в 2000 г. Ж.Б. Семеновой, установил высокую степень рецидивирования краниофарингиом, в первую очередь адамантиномоподобных, которая зависит от радикальности удаления опухоли и ее биологической активности. В среднем опухоли рецидивировали после тотального и субтотального удаления у 21,5% больных, а после частичного у 53,2%. Частота рецидива папилломатозных краниофарингиом 7,8% [5]. Близкие данные приводятся во многих сериях наблюдений и в первую очередь в обобщенном опыте французских нейрохирургов M. Choux и G. Lena [9].

Основная причина нерадикального удаления — инфильтративный рост опухоли и ее распространенность. Большее значение в возникновении рецидива опухоли имеет биологическая активность опухоли.

В большой серии наблюдений в институте исследовали значимость различных маркеров опухолевого роста (Тенасцина, KI-S1, PCNALI, Ki-67, CerebB2, р53, EGFR). В возникновении рецидивов краниофарингиомы значимым оказался лишь уровень Ki-67 в опухоли.

Заключение

Что можно ожидать в развитии этой проблемы в будущем? Прежде всего, дальнейшее совершенствование транссфеноидального доступа и его более широкое применение для краниофарингиом различной локализации. Очевидно, что уточнение показаний и оптимизация режимов облучения позволят снизить частоту рецидивов этих опухолей при их нерадикальном удалении. Обобщение уже имеющихся отрывочных данных о морфологии краниофарингиом в результате исследования больших групп пациентов, возможно, в результате многоцентровых исследований позволит выявить новые, более значимые критерии агрессивности опухолей.

Комментарий

Подготовленная большим коллективом авторов работа посвящена описанию основных принципов транссфеноидальной хирургии краниофарингиом. Статья отражает этапы большого пути, пройденного в институте. За последние 8 лет произошел кардинальный перелом в подходах к хирургическому лечению эндоселлярных и эндосупраселлярных краниофарингиом — интракапсулярное удаление опухоли, выполняемое под микроскопом, сменилось радикальным удалением опухоли и ее капсулы, выполняемым под контролем эндоскопа. Авторы показали возможность удаления опухолей, достигающих отверстия Монро, ранее недоступных для трансназального удаления. В работе представлены общие принципы применяемой техники, первые полученные результаты, подтверждающие как минимум ее безопасность. Материал авторов по объему уже превышает серии большинства мировых центров. Дальнейшее совершенствование техники операций и подробный анализ результатов, в том числе ошибок и осложнений, безусловно, должны быть отражены в последующих печатных работах.

А.Ю. Григорьев (Москва)