Мирсадыков Д.А.

Кафедра травматологии, ортопедии с курсом нейрохирургии Ташкентского педиатрического медицинского института; отделение нейрохирургии Ташкентского областного многопрофильного медицинского центра

Абдумажитова М.М.

Кафедра травматологии, ортопедии с курсом нейрохирургии Ташкентского педиатрического медицинского института; отделение нейрохирургии Ташкентского областного многопрофильного медицинского центра

Арифжанов И.А.

Кафедра травматологии, ортопедии с курсом нейрохирургии Ташкентского педиатрического медицинского института; отделение нейрохирургии Ташкентского областного многопрофильного медицинского центра

Клиническое наблюдение "вероятной" амилоидной ангио­патии головного мозга

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(1): 46-52

Просмотров : 19

Загрузок :

Как цитировать

Мирсадыков Д. А., Абдумажитова М. М., Арифжанов И. А. Клиническое наблюдение "вероятной" амилоидной ангио­патии головного мозга. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(1):46-52.

Авторы:

Мирсадыков Д.А.

Кафедра травматологии, ортопедии с курсом нейрохирургии Ташкентского педиатрического медицинского института; отделение нейрохирургии Ташкентского областного многопрофильного медицинского центра

Все авторы (3)

Амилоидная ангиопатия головного мозга (ААГМ; син.: конгофильная ангиопатия, сенильная амилоидная ангиопатия) — специфическая прогрессирующая микроангиопатия, характеризующаяся внеклеточным отложением аморфных интенсивно-эозинофильных веществ в стенках мелких и средних артерий головного мозга, с высоким риском разрыва сосудов [5, 16, 24, 28, 43]. Причиной кровоизлияний могут быть и сформированные на фоне вторичного фибриноидного некроза микроаневризмы стенок сосудов [14, 31, 38, 39]. Выявлено, что страдает преимущественно серое вещество мозга, без признаков системного амилоидоза [23, 25, 30, 37, 40, 41]. В силу избирательного поражения артерий коры и мягкой мозговой оболочки локализация кровоизлияний при ААГМ преимущественно периферическая, лобарная (субкортикальная). Среди всех нетравматических внутримозговых кровоизлияний частота гематом на почве ААГМ составляет от 5,4 до 10% [4, 5, 21]. Чаще кровоизлияния располагаются в лобной, теменной и затылочной долях [22, 26, 33, 34]. Кровоизлияния при ААГМ отличаются тем, что они склонны к рецидивам, причем локализация и сторона возникновения последующих кровоизлияний различны [29, 32, 33, 37].

Патогномоничные для ААГМ клинические признаки не описаны. При небольших и петехиальных кровоизлияниях ААГМ может клинически протекать бессимптомно [9, 22, 27, 34]. Клинически значимые по размеру кровоизлияния у подавляющего числа пациентов с ААГМ могут сопровождаться нарушением когнитивных процессов, зрительного восприятия, нарушением абстрактного мышления, вербальной памяти, функции речи [16, 29, 35, 36, 44]. Асимптомные кровоизлияния небольшого размера, не выявляемые в стандартных режимах магнитно-резонансной томографии (МРТ), могут быть обнаружены в режиме «градиент-эхо», так как данная методика усиливает «выпадение» сигнала, вызванное отложением железосодержащих продуктов [3, 5, 11, 16, 22, 37, 40].

Базовыми при диагностике ААГМ служат Бостонские критерии, разработанные S. Greenberg и соавт. [29]. Согласно этим критериям, диагноз «достоверная ААГМ» прижизненно не ставили. В клинической практике при формулировке диагноза могут фигурировать термины «вероятная» либо «возможная» ААГМ. Гистологическое подтверждение ААГМ сопряжено с использованием специальных методик и оснащения [28, 29, 36, 37], которые, к сожалению, недоступны для большинства лечебных учреждений.

В связи с тем что в настоящее время ААГМ считается некурабельным или, вернее, труднокурабельным заболеванием, речь может идти лишь о симптоматической терапии [9, 21, 43]. Основной целью терапии является профилактика прогрессирующей деменции альцгеймеровского типа [9, 24, 35]. Хирургическое удаление гематом, обусловленных ААГМ, при наличии показаний считается оправданным, так как оказывает положительное действие [16, 21].

Таким образом, ААГМ — тяжелое, практически некурабельное, редко прижизненно диагностируемое заболевание, вызывающее особые в клинико-анатомическом отношении внутримозговые кровоизлияния, с весьма неблагоприятным прогнозом [38, 39, 41—43]. Для сравнения, к примеру, можно отметить, что периферическая нейропатия при первичном амилоидозе также неуклонно прогрессирующее и не поддающееся лечению заболевание [20].

В качестве иллюстрации трудности распознавания ААГМ и выбора адекватной тактики лечения приведем историю болезни одного из наших пациентов.

Мужчина 62 лет обратился в нейрохирургическую клинику через 9 дней после эпизода инсульта. Самостоятельно жаловался на головную боль, а со слов родственников — на нарушение речи, поведения и памяти. Начало заболевания острое. Утром, через 20—30 мин после пробуждения, будучи еще в постели, пожаловался на резкую и сильную головную боль. За последующие 2 ч интенсивность головной боли постепенно уменьшилась, но присоединилось «странное ощущение в голове». Спустя еще 2 ч супруга заметила нарушение речи (стал заговариваться). Был возбужден, некритичен, агрессивен и отнесся негативно к обследованию и госпитализации. На следующее утро стал еще более агрессивен, речь не улучшалась, был подавлен, отказывался от приема таблеток. К вечеру внезапно стали хуже двигаться правые конечности, что продолжалось примерно 3—4 мин. Каретой скорой помощи был госпитализирован в отделение неврологии, где при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) диагностировали геморрагический инсульт (рис. 1).

Рисунок 1. МСКТ, 1-е сутки от начала заболевания. Серия аксиальных срезов. Внутримозговая гематома левой височной доли.
На фоне консервативной терапии в течение 1 нед состояние несколько улучшилось и больного выписали. По инициативе родных была выполнена МРТ головного мозга (рис. 2),
Рисунок 2. МРТ, 7-е сутки от начала заболевания. Серия аксиальных срезов. Внутримозговая гематома левой височной доли. Перифокальный отек и компрессия ипсилатерального желудочка.
по результатам которой пациент был госпитализирован в нейрохирургическую клинику. Из анамнеза известно, что мужчина работал медтехником, гипертонической болезнью не страдал, алкоголем не злоупотреблял, правша.

Состояние при поступлении компенсированное. Пульс 80 уд. в минуту, ритмичный; артериальное давление (АД) 120/80 мм рт.ст. В речевой контакт вступал охотно. Обращенную речь понимал, был малокритичен, на вопросы отвечал, но временами не по существу. Отмечено двойственное нарушение ориентировки во времени по типу нарушения хроногнозии и нелепые ответы по поводу места пребывания. Когнитивный дефицит проявлялся нарушением мнестических, нейродинамических функций и расстройствами речи (парафазиями). Взор вверх умеренно ограничен, слабость конвергенции. Сухожильные и периостальные рефлексы с правой ноги оживлены. В усложненной позе Ромберга отклонялся в стороны. Рефлекс Бабинского с двух сторон.

При офтальмоскопии выявлена ангиопатия сосудов сетчатки. На электроэнцефалограмме зарегистрирована медленно-волновая активность из передних отделов головного мозга, признаки ирритативной возбудимости коры мозга на фоне значительного снижения реакции активации. Пароксизмальной активности нет. Из сопутствующих заболеваний заслуживали внимания двусторонняя аномалия Киммерле и хроническая венозная недостаточность правой нижней конечности с варикозным расширением вен.

Принимая во внимание то, что у пациента в возрасте старше 60 лет имела место негипертоническая гематома лобарной локализации при отсутствии других причин кровоизлияния, возникло предположение о «возможной» ААГМ. Основываясь на анамнезе, были исключены наиболее частые факторы, провоцирующие кровоизлияние: повышение АД, прием алкоголя, физическая нагрузка и горячая ванна.

При обсуждении вопросов тактики лечения и показаний к хирургической операции обращалось внимание на то, что гематома соседствовала со «стратегически значимой» зоной доминантного полушария мозга (gyrus angularis) [1, 10, 17]. Кроме того, учитывали, что височные гематомы даже при небольшом объеме (до 30 см3) создают повышенный риск развития дислокации мозга (до 75%) с симптомами поражения ствола (в отличие от лобных и теменно-затылочных гематом того же объема) [6, 7, 12—14, 18]. Несмотря на объем кровоизлияния 40 см3 и отсутствие признаков дислокации, клиническая и нейровизуализационная картина склоняли к тому, чтобы трактовать гематому как «агрессивную» [7]. В связи с этим было принято решение об удалении гематомы. Исходя из возможностей лечебного учреждения, дообследование на предмет выявления артериовенозной мальформации (АВМ) было решено отложить на период после удаления гематомы.

На 12-е сутки после инсульта выполнено удаление гематомы. Краниотомия в левой лобно-височной области. Кортикотомия размером до 1,5 см в передних отделах верхней височной извилины. Гематома была представлена преимущественно свертками, плотная ее часть облачена в нежную капсулу. Суммарный объем гематомы составил 40 см3. Имелось напластование гемосидерина в белое вещество внутримозговой раны.

В послеоперационном периоде речь намного улучшилась, стала более внятной, осмысленной. Пациент начал грамотно строить предложения и делать меньше ошибок в словах. Улучшилась память. Временами на вопросы продолжал отвечать не по существу, оставался эйфоричным. Через 6 дней после операции по контрольной МСКТ отмечено, что ложе удаленной гематомы заполнено ликвором (рис. 3).

Рисунок 3. МСКТ, 6-е сутки после первой операции. Серия аксиальных срезов. Признаков гематомы не просматривается.
На 10-е сутки после операции больной с улучшением выписался.

С целью исключения АВМ или другого источника кровоизлияния на 18-е сутки после операции выполнена МСКТ-ангиография, по которой обнаружена субкортикальная внутримозговая гематома правой теменной доли. Признаков АВМ в области удаленной и вновь сформированной гематом не отмечено (рис. 4).

Рисунок 4. МСКТ-ангиография. 30 дней от начала заболевания (12-е сутки после первой операции). Серия фронтальных срезов. В правой теменной доле визуализируется вторая гематома, ложе первой заполнено ликвором. Признаков АВМ не просматривается.
Второе кровоизлияние произошло предположительно между 18-ми и 30-ми сутками после первого инсульта (между 6-ми и 18-ми сутками после операции).

Гипотеза об ААГМ утвердилась тогда, когда стало ясно, что у пациента с имевшим место и устраненным вторичным (т.е. обусловленным неартериальной гипертонией) кровоизлиянием произошло второе лобарное (субкортикальное) кровоизлияние, по локализации не совпадающее с первым.

В последующем диагностический процесс был направлен на уточнение этиологии кровоизлияния. Дополнительные лабораторные исследования и консультации смежных специалистов позволили постепенно сузить круг предполагаемых этиологических и патогенетических механизмов геморрагий. Последовательно были исключены: ишемический инсульт с вторичным кровоизлиянием, менингоэнцефалит, заболевания крови (гемофилия, геморрагический диатез, апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура и др.), а также черепно-мозговая травма, сосудистая мальформация, опухоль мозга и лейкоз.

После обоснования гипотезы о «вероятной» ААГМ, с родственниками больного проведена разъяснительная беседа о характере заболевания, тяжести морфологических изменений сосудов мозга и возможных неблагоприятных осложнениях и последствиях. Родственники больного от второй хирургической операции воздержались. Совместно с неврологами были спланированы мероприятия и средства профилактики сосудистой деменции. Составлена схема ступенчатой терапии, включавшей: антигипоксанты и антиоксиданты (мексидол, идебенон), нейротропные (мемантин), метаболические препараты (глицин), нейрометаболические стимуляторы (церебролизин), антихолинэстеразные (реминил), дофаминомиметики (пирибедил), ноотропы (луцетам) [2, 15, 17, 19].

По прошествии 1,5 мес после первого инсульта внезапно в дневное время мужчина пожаловался на сильную боль в груди, и на этом фоне дважды отмечены эпизоды застывания (что сопровождалось подергиванием левого глаза). Был госпитализирован в неотложную неврологию, был возбужден, агрессивен, не подчинялся требованиям персонала, описанный выше приступ повторился трижды. Была выполнена МСКТ и проводилась медикаментозная терапия.

По контрольной МРТ (выполненной через 2 мес после первого кровоизлияния) в правой теменной доле визуализирован участок патологической интенсивности, размером 6×2,8 см, с небольшой зоной перифокального отека, вызывающий деформацию окружающих борозд (рис. 5).

Рисунок 5. МРТ, 15-е сутки после повторного «удара» и 2 мес от начала заболевания. Серия аксиальных срезов в режиме view inverse. Внутримозговая гематома правой теменной доли. Компрессия ипсилатерального желудочка.
По контуру очага определялась зона химического сдвига (гемосидерин), содержимое участка имело жидкостную структуру с гиперинтенсивными на Т1 и Т2 сигнальными характеристиками (метгемоглобин). Слева в передневерхних отделах височной доли линзовидной формы участок с четкими неровными контурами, ликворными сигнальными характеристиками, размером 6,6×2,2 см. Причем в режиме градиент-эхо МРТ-признаков, характерных для амилоидного поражения мозга, выявлено не было (рис. 6).
Рисунок 6. МРТ в режиме градиент-эхо. Серия фронтальных срезов. Признаков, характерных для амилоидной ангиопатии мозга, не просматривается.

Учитывая неубедительный лизис второй (неоперированной) гематомы, сохраняющуюся нейропсихологическую дисфункцию и признаки компрессии правого бокового желудочка, родственники больного согласились на хирургическое лечение. Выполнено удаление и дренирование хронической внутримозговой гематомы правой височной и теменной долей. Краниотомия в правой теменно-височной области. Твердая оболочка мозга была напряжена и пульсацию передавала вяло. Цвет мозга местами с желтовато-бледным оттенком. По нейросонографической (НСГ) навигации идентифицирована гематома (гипоэхогенная зона веретенообразной неправильной формы) и намечена траектория ее пункции. При пункции канюлей жидкостного компонента не получено, хотя по НСГ конец канюли находился в гематоме. При извлечении канюли по ее штифт-каналу стала выделяться тягучая грязно-серого цвета масса. Выполнена кортикотомия надкраевой извилины на протяжении 2 см. На глубине 1,5 см от коры обнаружена серо-розового цвета капсула гематомы. При ее рассечении стала отделяться желеобразная тягучая масса серо-розового цвета. Под визуальным контролем удалены внутригематомные тяжистые «шварты», разделявшие полость на камеры. После удаления гематомы выявлено напластование гемосидерина в серое вещество внутримозговой раны, местами плотное и грубое. Суммарный объем гематомы составил приблизительно 35 мл.

В ложе удаленной гематомы оставлен дренаж. Послеоперационное течение гладкое. Со слов супруги, агрессия у больного уменьшилась, речь улучшилась, стал внятнее выговаривать слова, возобновились милосердие и жалость к близким (до операции был равнодушным и безразличным). Улучшилась память на ближайшие события. По контрольной МСКТ рецидива и остатков гематомы не отмечено (рис. 7).

Рисунок 7. МСКТ после двух операций. Серия аксиальных срезов. Головной мозг «свободен» от гематом.
Ранее спланированные и начатые мероприятия и средства профилактики сосудистой деменции были продолжены. Амбулаторное наблюдение за больным показывает вполне приемлемое качество жизни в силу стойкого улучшения нейропсихологического статуса.

В представленном клиническом наблюдении первоначально предполагался диагноз «возможной» ААГМ, а в последующем появились основания утверждать о «вероятной» церебральной амилоидной ангиопатии. Диагноз «вероятной» ААГМ был выставлен на основании Бостонских критериев: 1) возраст больного старше 60 лет; 2) два последовательных ограниченных лобарных внутримозговых кровоизлияния; 3) исключение каких-либо других причин кровоизлияний.

На наш взгляд, этот случай примечателен следующими особенностями: 1) гематомы не гипертонической этиологии; 2) гематомы поражают субкортикальные отделы отдельно взятых извилин (верхней височной и надкраевой); 3) своеобразная конфигурация (геометрия) гематом («сигарообразная» и ломаная почкообразная), смягчающая дислокационный эффект; 4) острое начало, но подострый характер течения.

Долевая локализация и сторона второго кровоизлияния подтверждают положение, что распределение амилоидной ангиопатии в мозге носит сегментарный, пятнистый характер [9, 22, 26, 28, 30, 38].

Обращает на себя внимание и необычная (отличающаяся от гипертонических) конфигурация «амилоидных» гематом, повторяющая извилины мозга (верхнюю височную и надкраевую). Первая гематома сигарообразной формы (рис. 8),

Рисунок 8. МСКТ. Серия парасагиттальных реконструкций (а). «Сигарообразная» конфигурация внутримозговой гематомы верхней височной извилины.
Рисунок 8. МРТ. Парасагиттальный срез (б). «Сигарообразная» конфигурация внутримозговой гематомы верхней височной извилины.
вторая — ломаной почкообразной (Z-образной) формы (рис. 9).
Рисунок 9. МРТ. Серия парасагиттальных срезов. «Ломаная почкообразная (Z-образная)» конфигурация амилоидной гематомы.
Гипертензионная гематома в силу своей сравнительно большей кинетической (гидродинамической) энергии разрушает мозговое вещество (разрывает ткани) [8], тогда как «амилоидная» гематома, обладая сравнительно меньшей кинетической энергией, как бы расслаивает или раздвигает ткани. Наверное, в силу этих особенностей амилоидные гематомы, вопреки расчетным размерам, оказывали меньший масс-эффект и имели подострый тип течения.

В связи с прогнозируемым увеличением распространенности ААГМ в клинике назревает потребность в разработке ряда положений, определяющих принципиальное отношение нейрохирурга к проблеме. Полностью отдавая себе отчет, что на отдельных случаях определенную концепцию построить нельзя, хотелось бы отметить, что для формирования позиций по поводу тактики лечения таких больных и выбора метода оперативного вмешательства требуются углубленное клиническое изучение и специальные научные исследования [4].

Выводы

1. Внутримозговые гематомы амилоидного происхождения могут иметь определенную конфигурацию, повторяющую форму пораженной извилины в соответствии с ее контурами, что наиболее наглядно просматривается на сагиттальных и парасагиттальных срезах и реконструкциях МРТ и МСКТ.

2. Хирургическое лечение гематом, обусловленных ААГМ, может способствовать улучшению нейропсихологического статуса больного.

3. Выявление ААГМ у больных позволяет предупредить осложнения данного заболевания и спланировать тактику лечения пациента в момент манифестации и в отдаленном периоде.

Комментарий

В работе представлен случай рецидивирующих внутричерепных кровоизлияний с формированием лобарных гематом в разных отделах больших полушарий мозга. Тщательный клинический анализ клинического течения болезни и последовательное исключение всех возможных причин этих кровоизлияний позволили авторам прийти к выводу, что наиболее вероятной причиной геморрагий явилась амилоидная ангиопатия.

Амилоидная ангиопатия давно известна как признанная причина макрокровоизлияний, микрокровоизлияний и деменции без кровоизлияния у пожилых людей, причем значение этой патологии в генезе геморрагий и деменции с возрастом повышается. Некоторые исследователи ставят амилоидную ангиопатию на первое место среди причин геморрагического инсульта у людей старше 70 лет. Помимо возрастных особенностей, кровоизлияния при амилоидной ангиопатии имеют ряд морфологических и клинических характеристик, которые позволяют с высокой степенью достоверности ставить прижизненный диагноз данной патологии. Все эти особенности детально описаны и проанализированы в работе.

Основная заслуга представленного исследования в том, что оно привлекает внимание к амилоидной ангиопатии как причине достаточно распространенной клинической церебральной патологии, что является стимулом к проведению исследований по этой проблеме. Выполненный авторами анализ литературы показывает, что в отечественных изданиях имеются лишь отдельные публикации по данной теме, а в клинических работах генез геморрагического инсульта традиционно связывают преимущественно с артериальной гипертонией. В то же время, судя по англоязычной литературе, исследования, касающиеся формирования амилоидной ангиопатии, ведутся достаточно активно как в клинике, так и в эксперименте. К настоящему времени показано, что отложение бета-амилоида в стенках мелких церебральных сосудов обусловлено сложными генетическими и биохимическими механизмами, регулирующими синтез различных амилоидных протеинов. Изучение и понимание этих механизмов, возможно, в будущем приведет к разработке диагностических маркеров амилоидной ангиопатии и предотвращению как связанных с этой патологией осложнений, так и самой патологии. Представления читателей о достижениях этих исследований были бы более отчетливы, если бы авторы привели имеющиеся публикации за последние 4 года.

Работа демонстрирует также адекватный методологический подход к уточнению причины внутричерепного кровоизлияния, который заключается в максимально точном определении причины геморрагии в каждом конкретном случае, что в конечном итоге определяет тактику лечения больного и профилактику рецидива болезни.

О.Б. Белоусова (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail