Окишев Д.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Белоусова О.Б.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Элиава Ш.Ш.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Филатов Ю.М.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Сазонова О.Б.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Шехтман О.Д.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Хирургическое лечение больных с каверномами полушарий большого мозга, проявляющимися эпилептическим синдромом

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(4): 3-11

Просмотров : 12

Загрузок :

Как цитировать

Окишев Д. Н., Белоусова О. Б., Элиава Ш. Ш., Филатов Ю. М., Сазонова О. Б., Шехтман О. Д. Хирургическое лечение больных с каверномами полушарий большого мозга, проявляющимися эпилептическим синдромом. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(4):3-11.

Авторы:

Окишев Д.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (6)

За последние годы значительно возросло количество больных с каверномами ЦНС, поступающих для хирургического лечения. С 2005 по 2010 г. количество пациентов, госпитализированных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с этой патологией, увеличилось более чем в 2 раза. Чаще прочих встречаются каверномы супратенториальной локализации [1, 2, 6, 14, 17, 26]. У этой категории больных наиболее частым проявлением заболевания являются эпилептические припадки (ассоциированная с каверномой структурно-метаболическая эпилепсия или эпилептический синдром), которыми страдают до 80% пациентов [2, 31]. Эпилептические приступы при каверномах полушарий большого мозга часто носят генерализованный характер, что значительно снижает качество жизни пациента. С течением времени эпилептические припадки имеют тенденцию к учащению и усложнению. Удаление каверномы зарекомендовало себя как эффективный способ лечения, позволяющий исключить риск кровоизлияния и значительно облегчить течение эпилепсии. По имеющимся данным [10, 13, 22, 32], эффективность хирургического лечения эпилепсии находится в обратной зависимости от продолжительности эпилептического анамнеза. С учетом того, что каверномы, как правило, характеризуются доброкачественным течением, определение показаний к операции является трудной задачей и зависит от многих факторов. Так, сложным является принятие решения об операции в случае редких и/или хорошо поддающихся противосудорожной терапии приступах. Затруднения в выборе лечения также часто возникают при локализации каверном в пределах функционально значимых зон.

Цель настоящей работы — оценка результатов хирургического лечения больных с каверномами полушарий большого мозга, проявившихся эпилептическим синдромом, и анализ факторов, влияющих на эти результаты.

Материал и методы

Работа основана на результатах обследования и хирургического лечения 302 больных (средний возраст 26,4±13,5 года) с каверномами полушарий большого мозга, 226 (74,8%) из которых страдали эпилептическими припадками. Все больные были оперированы в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в период с 2002 по 2010 г. Соотношение больных мужского и женского пола было приблизительно равным: 139/163 (46 и 54%). Множественные каверномы выявлены у 27 (8,9%) пациентов. Нами проанализированы данные анамнеза, до- и послеоперационный неврологический статус, характер припадков, адекватность терапии антиконвульсантами. Характер приступа оценивали по одной из следующих категорий: простые фокальные, фокальные с изменением сознания, приступы с генерализацией и полиморфные приступы [9]. Частоту припадков оценивали как очень редкие (1—2 раза в год и реже), редкие (3—11 раз в год), средней частоты (1—3 раза в месяц), частые (4—14 раз в месяц), очень частые (15 раз и более в месяц) либо ациклические [5]. Все каверномы были классифицированы с учетом глубины расположения и отношения к функционально значимым зонам [16, 21]. Дооперационная электроэнцефалография (ЭЭГ) вне приступа выполнена 218 больным. Оценивали наличие как эпилептической активности, так и феноменов раздражения коры (гиперсинхронный заостренный α-ритм, гиперсинхронный β-ритм, вспышки высокоамплитудных заостренных α-, β-, θ-, δ- или полифазных волн) [3]. Для выявления патологической активности использовали нагрузочные пробы: гипервентиляцию, фото- и фоностимуляцию. При описании изменений на ЭЭГ выделяли три типа активности: региональную, латерализованную и диффузную [4, 19, 20]. В 45 случаях проведено исследование биоэлектрической активности мозга во время операции для выявления зон эпилептической активности (интраоперационная электрокортикография — ЭКоГ). Катамнестические данные оценивали у больных, оперированных с 2002 по 2007 г. Минимальный срок наблюдения превышал 24 мес. Из 154 человек, оперированных за указанный период, удалось собрать информацию о состоянии 84 (54,5%). Множественные каверномы выявлены в 10 случаях из указанных (7 больных страдали эпилептическими припадками до операции). Средняя продолжительность наблюдения составила 4,6 года. Для упрощенной оценки исхода лечения эпилепсии использовали следующие категории: отсутствие припадков после операции, улучшение (снижение количества или более легкий характер приступов), без изменений, ухудшение (учащение или появление более тяжелых приступов) и появление припадков после операции. Для статистической обработки материала использовались как параметрические, так и непараметрические критерии: одновыборочный критерий Колмогорова—Смирнова, дисперсионный анализ (ANOVA), двухсторонний t-критерий, U-критерий Манна—Уитни, критерий χ2, критерий Крускала—Уоллиса, коэффициенты ранговой корреляции Спирмана и Кендала.

Результаты и обсуждение

Характеристика эпилептического синдрома

По данным большинства работ [7, 18, 24, 27], распространенность каверном в популяции составляет около 0,5%. Типичный возраст появления симптомов, описанный в литературе [18, 23, 31], третье—пятое десятилетие жизни. Наши данные несколько отличались от приведенных: заболевание чаще манифестировало в возрастной период 10—30 лет, а средний возраст появления первых симптомов составил 23 года. Это различие можно объяснить концентрацией в центральном федеральном хирургическом институте пациентов детского возраста. Так или иначе, первые проявления заболевания чаще появляются в трудоспособном возрасте. В нашей серии больных эпилептические припадки наблюдались у 226 (74,8%) из 302 пациентов, у 202 (66,9%) из них эпилептические приступы были первым проявлением заболевания. У 180 (79,6%) наблюдались приступы с генерализацией (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение больных по характеру приступов.
Частота эпилептических приступов была различна и выделить какой-либо типичный вариант было невозможно, тем не менее можно отметить, что «очень частые» приступы были наименее характерны (рис. 2).
Рисунок 2. Распределение больных по частоте приступов.
У 78 (34,5%) из 226 больных выявлена устойчивая тенденция к учащению и/или усложнению приступов с течением времени. У 55 (24,3%) из 226 больных приступы повторялись на фоне регулярного приема антиконвульсантов в дозе не менее средней терапевтической, рассчитанной на массу тела пациента. Такие случаи не являются истинно фармакорезистентными, так как для многих больных существовал терапевтический резерв в виде дальнейшего повышения дозы препарата, замены препарата, назначения комбинированной терапии.

Распределение каверном по локализации

Среди оперированных больных преобладали каверномы долевой локализации (рис. 3).

Рисунок 3. Распределение удаленных каверном по локализации.
Глубинно расположенные каверномы у больных с эпилепсией выявлены в 45 (19,2%) случаях; расположенные в функционально значимых зонах (сенсомоторная кора, речевые центры, зрительная кора, островок, базальные ядра, внутренняя капсула, таламус, гипоталамус и др.) — в 47 (20,1%) случаях (табл. 1).
Эпилепсия чаще наблюдалась у больных с поверхностно-расположенными каверномами и реже — у больных с глубинно расположенными. Следует отметить преобладание условно фармакорезистентных форм эпилепсии у больных с каверномами, расположенными вне функционально значимых центров (27,3% против 11,1%; p<0,05). Данный факт объясняется тем, что каверномы, расположенные в функционально важных центрах, чаще проявляются фокальным неврологическим дефицитом.

Электроэнцефалография

Электроэнцефалография традиционно является обязательным методом обследования больных с эпилептическими приступами. У пациентов с эпилептическими припадками, обусловленными наличием каверномы, часто не выявляется специфических изменений на дооперационной и послеоперационной ЭЭГ. В связи с этим большинство авторов [10, 31] не рассматривают данную методику как абсолютно необходимую. Эпилептиформная активность (включая феномены раздражения коры) у больных с одиночными каверномами и эпилептическими приступами в анамнезе зарегистрирована в нашей серии у 118 (68,2%) больных. В то же время у 17 (58,6%) пациентов с одиночными каверномами без эпилептических приступов в анамнезе также выявлена эпилептиформная активность. Различий в характере изменений ЭЭГ между указанными группами не наблюдалось. У 81,4% пациентов наблюдали региональную активность, у 11,0% — латерализованную и у 7,6% — диффузную. В 5 (4,2%) случаях региональная активность выявлена в контралатеральном полушарии (в 4 случаях — локализация каверномы в лобной доле, в 1 — в затылочной доле). У 2 (1,7%) больных региональная активность не совпадала с локализацией каверномы и была смещена по ипсилатеральному полушарию (в обоих случаях каверномы располагались в лобной доле). Отсутствовала связь между наличием эпилептиформной активности и такими параметрами, как продолжительность заболевания, частота припадков и условная фармакорезистентность. Установлено, что средний возраст больных с наличием эпилептиформной активности достоверно превышал таковой больных без припадков в анамнезе. С учетом того, что каверномы считаются врожденными мальформациями, данный факт косвенно подтверждает возможность формирования эпилептической системы с течением времени. Наличие эпилептиформной активности и ее совпадение с областью локализации каверномы не влияло на послеоперационное течение болезни. У больных с множественными каверномами эпилептиформная активность выявлена в 10 случаях. В 9 из них описанная активность совпадала с локализацией клинически проявившейся каверномы. При этом во всех случаях значимость каверномы в развитии симптоматики была установлена по клиническим и/или нейровизуализационным данным. Четырем больным до операции проведен длительный видео-ЭЭГ мониторинг. Лишь у 1 пациента удалось записать паттерн приступа.

В послеоперационном периоде ЭЭГ выполнена у 42 больных, страдавших до операции эпилептическими приступами. Эпилептиформная активность выявлена у 38,1% пациентов. Наличие эпилептиформной активности зафиксировано у 61,1% больных с эпилептическими приступами и у 20,8% больных без эпилептических приступов после операции. Различие между группами статистически достоверно.

Полученные данные свидетельствуют о том, что регистрация интериктальной ЭЭГ у больных с каверномами полушарий большого мозга до операции имеет вспомогательное значение в планировании хирургического лечения. ЭЭГ у больных с эпилептическими припадками, обусловленными каверномами, может играть важную роль при назначении и контроле эффективности антиконвульсантов (в особенности в послеоперационном периоде), однако этот вопрос требует специального изучения.

Результаты хирургического лечения эпилепсии, обусловленной наличием каверном полушарий большого мозга

У 302 больных выполнено удаление 311 каверном. У 226 больных, страдающих эпилептическими припадками, удалены 234 каверномы. Согласно многочисленным работам, примерно в 70% случаев после удаления каверномы припадки не повторяются [8, 10—13, 15, 22, 28, 32]. Эти данные подтверждаются на нашей серии (табл. 2).

К моменту катамнестического осмотра улучшение в течении эпилепсии отмечено в 54 (78,2%) случаях, при этом у 43 (62,3%) больных припадков после операции не наблюдалось (класс по Engel IA), а 23 (34,3%) пациента прекратили прием препарата. Следует также отметить, что у 2 больных (больная с каверномой правой теменной доли и больная с каверномой правой прецентральной извилины) появились приступы после операции. В обоих случаях больные перенесли кровоизлияние из каверномы до операции. Из 7 больных с множественными каверномами, страдавших эпилептическими приступами до операции, у 4 припадки не повторялись, у 3 наблюдалось улучшение в течении эпилепсии.

Нами проанализирован ряд факторов, которые могли повлиять на исход лечения эпилепсии (табл. 3).

Длительность болезни от момента первого приступа достоверно влияла на результаты лечения заболевания. Исходы лечения эпилепсии были лучше для больных с более коротким анамнезом приступов. Также установлено, что худшие исходы наблюдались у больных с частыми приступами и наличием более 5 приступов в анамнезе. Приведенные факты подтверждаются многими исследователями [11—13, 22, 28]. Достоверно хуже были исходы лечения эпилепсии для больных с условно фармакорезистентными эпилептическими припадками. Для этих больных улучшение отмечено у 13 (72,2%) больных, но лишь у 7 (38,8%) приступы после операции отсутствовали. Тенденция к лучшему исходу хирургического лечения эпилептических припадков отмечена для больных с каверномами, расположенными вне функционально значимых зон. С учетом низкого риска возникновения послеоперационного неврологического дефицита у таких больных можно считать их наилучшими кандидатами для хирургического лечения.

По согласованным установкам ведущих экспертов Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE), рекомендуемый срок хирургического вмешательства при эпилепсии любой этиологии — не ранее чем через 2 года безуспешного фармакологического лечения. Однако в случае кавернозных мальформаций возможность кровоизлияния, тенденция к усугублению эпилептических проявлений и ухудшение исходов хирургического лечения с течением времени часто склоняют хирурга и пациента к более ранней операции. Хирургическое лечение следует считать оправданным и в случае редких и/или хорошо поддающихся терапии приступов.

В ряде работ установлено, что исход лечения эпилепсии несколько лучше для мужчин [13, 28], для молодых пациентов [8], в случае иссечения зоны перифокального глиоза [28] и прииспользовании ЭКоГ [29, 30]. На нашем материале указанные закономерности не подтвердились.

В нашей серии в 106 (42%) из 253 наблюдений с целью лучшего контроля приступов выполнено удаление зоны перифокальных постгеморрагических изменений одномоментно с каверномой. Возможность выполнения такой операции в значительной степени зависит от локализации каверномы: иссечение зоны перифокальных изменений для поверхностных каверном, расположенных вне функционально значимых зон, проводилось в 58% случаев, в то время как для глубинных каверном, расположенных в пределах функционально значимых зон, — в 4% случаев. При локализации вне функционально значимых зон возможно выделение каверномы по зоне перифокальных изменений, что значительно упрощает и ускоряет ход операции. При локализации каверномы в пределах функционально значимых центров травма перифокального мозгового вещества должна быть минимальной. Связи между иссечением перифокальных постгеморрагических изменений и исходом лечения эпилептических припадков на нашем материале не установлено. Тем не менее с учетом всех сложностей в анализе данного вопроса следует признать обоснованным иссечение измененной мозговой ткани в пределах анатомо-физиологической дозволенности.

Интраоперационная ЭКоГ выполнена у 45 больных. В 27 (60%) случаях в непосредственной близости от каверномы выявлена зона коры, генерирующая эпилептиформные потенциалы. В 13 (28,9%) случаях предполагаемый очаг патологической активности был иссечен. Связи между интраоперационным использованием ЭКоГ с резекцией очага патологической активности и исходами лечения эпилепсии не установлено. Небольшое количество больных не позволяет нам в настоящее время делать обоснованные выводы об эффективности или неэффективности методики. Следует отметить обоснованность точки зрения G. Lanzino и соавт. [18] о потенциальной опасности резекции мозгового вещества и экономической неэффективности рутинного использования полного комплекса методов обследования и хирургического лечения эпилепсии для каждого случая. Тем не менее ЭКоГ является единственной простой и доступной интраоперационной методикой оценки функционального состояния мозга, и возможность ее применения должна быть рассмотрена во всех случаях у больных с тяжелыми и в особенности фармакорезистентными формами эпилепсии.

В литературе [25] показана эффективность методики амигдалогиппокампэктомии у больных с каверномами височной локализации и эпилептическими припадками. В нашей серии у 5 больных с неокортикальной височной локализацией каверномы ее удаление дополнено амигдалогиппокампэктомией. Во всех наблюдениях подтверждено наличие патологической эпилептиформной активности в области медиальных височных структур. После операции не зафиксировано неврологических осложнений. Во всех случаях зафиксирован положительный эффект в лечении эпилепсии. У 3 больных приступов после операции не наблюдалось, у 2 зафиксировано существенное снижение частоты эпилептических пароксизмов. Эта небольшая серия наблюдений демонстрирует высокую эффективность методики амигдалогиппокампэктомии для лечения эпилепсии, связанной с наличием каверномы височной локализации.

Приводим наблюдение.

Больной Б., 43 года. Из анамнеза известно, что эпилептические приступы беспокоят в течение 20 лет. С течением времени — учащение и нарастание тяжести приступов. К моменту госпитализации приступы до нескольких раз в неделю. Характер приступов: 1) ауры продолжительностью 2—3 с в виде «наплыва» мыслей и воспоминаний, состояние по типу дереализации, затем аутомоторный пароксизм с амнезией события; 2) те же приступы с последующим переходом в генерализованный клонико-тонический припадок. Продолжительность приступа неизвестна, так как пароксизмы амнезирует. Принимал различные антиконвульсанты в дозах не менее средней терапевтической с недостаточным эффектом. При МРТ выявлена кавернома правой височной доли (рис. 4).

Рисунок 4. МРТ в аксиальной проекции (больной Б.). а — режим Т2; б — режим Т1.

Выполнен видео-ЭЭГ мониторинг бодрствования и сна: во сне регистрировалась региональная эпилептиформная активность в виде комплексов острая — медленная волна в правой височной области (рис. 5).

Рисунок 5. ЭЭГ, биполярные отведения. Наблюдаются эпизоды замедления активности (дельта-волны) с острыми потенциалами в лобных областях билатерально и в правой височной области. Отмечается дезорганизация ритма в височных отделах правого полушария.
Также во время сна зарегистрирован сложный по кинематике аутомоторный приступ: больной открывает глаза, смотрит вперед, садится в постели, совершает стереотипные «поглаживающие» движения правой рукой по голове, затем снимает носки, аккуратно откладывает их в сторону, встает, поправляет постельное белье и ложится спать. Продолжительность приступа 10 мин. После приступа сон, после пробуждения у пациента растерянный вид, события не помнит. Выявить точную локализацию иктальной активности не представлялось возможным.

Выполнено удаление каверномы правой височной доли в сочетании с передней лобэктомией и амигдалогиппокампэктомией (рис. 6).

Рисунок 6. Операционные фотографии (больной Б.). Лобно-височная трепанация справа, резецированы передние отделы правой височной доли (1). а — удаление каверномы (2); б — доступ в полость височного рога бокового желудочка, цифрами отмечены передние отделы гиппокампа (3), хориоидальная щель (4); в — укладка кортикографического электрода (5) вдоль гиппокампа; г — субпиальная резекция гиппокампа, 6 — средняя черепная ямка.

В послеоперационном периоде отмечено появление левосторонней верхнеквадрантной гомонимной гемианопсии. Больной выписан на 8-й день после операции, рекомендован постоянный прием антиконвульсантов.

В течение 3 лет пациент находится под наблюдением. Беспокоят редкие (до 5 раз в год) сложные парциальные приступы. Продолжает принимать антиконвульсанты. При контрольной МРТ подтверждено полное удаление каверномы (рис. 7).

Рисунок 7. Контрольные МРТ в аксиальной проекции (больной Б.). а — режим Т2; б — режим Т1.
При повторных ЭЭГ данных, свидетельствующих об эпилептиформной активности, не получено.

Данный клинический пример демонстрирует эффективность методики амигдалогиппокампэктомии у больного с длительным анамнезом эпилептических припадков, обусловленных наличием каверномы неокортикальной височной локализации.

Заключение

Эпилептические приступы являются наиболее частым симптомом заболевания у больных с каверномами полушарий большого мозга. Эпилептические проявления имеют тенденцию к учащению и усложнению с течением времени. ЭЭГ как методика предоперационного обследования с целью определения показаний к операции имеет вспомогательное значение. Удаление каверномы позволяет в большом числе случаев избавить пациента от эпилептических приступов, либо значительно облегчить течение эпилептического синдрома. Исход лечения эпилепсии достоверно зависит от длительности эпилептического анамнеза, количества и частоты припадков, в связи с чем возможность удаления каверномы должна быть рассмотрена в ближайшие сроки после манифестации заболевания.

В случае частых и, в особенности, фармакорезистентных припадков целесообразно рассматривать дополнительные хирургические опции: расширенную каверномэктомию, резекцию очагов патологической активности под контролем ЭКоГ, амигдалогиппокампэктомию.

Комментарий

Статья посвящена актуальной проблеме сосудистой нейрохирургии — лечению каверном головного мозга, проявившихся судорожным синдромом. Исследование проведено на крупной проспективной серии из 302 больных, наблюдавшихся в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в период с 2002 по 2010 г. У 226 больных основным клиническим проявлением заболевания были эпилептические приступы. Изучались факторы, влияющие на результаты хирургического лечения.

В работе использованы современные рентгенорадиологические и нейрофизиологические диагностические методы, включая мониторинг ЭЭГ и интраоперационную запись электрокортикограмм. Средний период наблюдения за оперированными больными составил 4,6 года. Полученные результаты подвергнуты разностороннему логическому и статистическому анализу.

У 78,2% оперированных больных, для которых наступил срок катамнестических оценок, достигнут противоэпилептический эффект. Этот показатель сопоставим с данными наиболее результативных хирургических серий, представленных в литературе. Успех противоэпилептического лечения зависел от продолжительности болезни, количества и частоты припадков. При эпилепсии, плохо поддающейся медикаментозному лечению, эффективность хирургического лечения также была ниже. Пол, возраст больных, кровоизлияния, выполнение резекции зоны перифокальных изменений, удаление эпилептогенных участков коры не имели статистически значимого влияния на исходы хирургического лечения. В своей совокупности это новые научные данные, имеющие непосредственное практическое значение. Основываясь на выявленных закономерностях, авторы рекомендуют рассматривать возможность удаления каверномы в ближайшие сроки после манифестации заболевания. При этом справедливо подчеркивается необходимость соблюдения принципа хирургической дозволенности.

Располагая данными о течении судорожного синдрома до и после операций, результатами динамических ЭЭГ, авторы затрагивают вопросы патогенеза эпилепсии при каверномах. Видимо, этот аспект проблемы получит развитие в дальнейших исследованиях.

А.Б. Таланов (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail