Дифференциальная диагностика пигментных опухолей средней черепной ямки, а именно: метастатической меланомы основания черепа от меланотической шванномы (МШ) черепных нервов является сложной задачей. Метастазы меланомы — проявление четвертой (терминальной) стадии онкологического процесса. В то же время лишь 10% МШ являются злокачественными, в большинстве случаев МШ — доброкачественная опухоль, не требующая после радикальной операции никакого другого лечения и имеющая благоприятный прогноз [7, 18]. МШ — редкая опухоль. В литературе описано немногим более 100 случаев МШ, среди которых поражение корешка тройничного нерва и гассерова узла встречалось только у 3 больных [3, 6]. Крайне редки метастазы меланомы в основание черепа (6 наблюдений) и в краниальные нервы (8) [1].

Средний возраст больных с интракраниальными метастазами меланомы составляет 53 года, в то время как пик встречаемости МШ соответствует возрасту 30—40 лет [7, 11, 17].

В 17,3% МШ содержатся псаммоматозные тельца, отсутствующие в меланоме [3, 5, 6].

Чаще МШ (в основном псаммоматозный вариант) встречается в составе аутосомно-доминантного синдромокомплекса Carney [4, 5, 18].

Помимо перечисленных отличий существуют сходства, усложняющие дифференциальную диагностику. МШ и метастазы меланомы в краниальные нервы имеют схожую клиническую картину поражения соответствующего нерва.

В настоящее время выявление меланинсодержащих опухолей является несложной задачей для «высокотесловой» МРТ. Однако как метастазы меланомы, так и МШ на нативных МР-изображениях выглядят одинаково: гиперинтенсивные в T1 взвешенных изображениях и изоинтенсивные или гипоинтенсивные в T2 последовательностях [6, 18, 19]. МШ могут иметь со`лидно-кистозный характер и гантелеобразный («песочные часы») рост, что их отличает от метастазов меланомы.

Как меланоциты, так и шванновские клетки исходят из единого нервного гребня, что обусловливает гистологическое и иммуногистохимическое сходство меланоцитов и меланинсодержащих шванновских клеток [11, 18].

При отсутствии иных признаков комплекса Carney, псаммоматозных тел и первичных опухолей дифференциальная диагностика МШ и метастазов меланомы является задачей, решаемой только комплексным подходом [3, 6].

В связи с редкостью и трудностью дифференциальной диагностики данной опухоли приводим описание нашего наблюдения МШ корешка тройничного нерва, которая сначала морфологами была расценена как метастаз меланомы.

Пациентка Н., 27 лет. Поступила в НИИ нейрохирургии 10.12.10 с жалобами на невозможность самостоятельно передвигаться из-за выраженной шаткости походки, на снижение слуха, онемение на лице справа, ухудшение речи и двоение предметов перед глазами. Из анамнеза известно, что в феврале 2010 г. заболела гриппом, последствием чего явилась правосторонняя прикорневая пневмония, была госпитализирована в стационар по месту жительства. В апреле 2010 г. появилось онемение на лице справа. В мае произведена МРТ, на которой, со слов родственников, данных, свидетельствующих о наличии опухоли, не выявлено. В августе появилось двоение предметов перед глазами, а в начале сентября повысилась температура тела до 39 °С. В стационаре по месту жительства выполнена МРТ черепа, которая выявила со`лидно-кистозную опухоль правого мостомозжечкового угла с интракавернозным ростом. В T1 режиме опухоль имела гиперинтенсивный сигнал, в Т2 – изоинтенсивный (рис. 1).

Парамедианный разрез мягких тканей затылочной области справа. Выполнена ретросигмовидная краниотомия с обнажением краев поперечного и сигмовидного синусов. Твердая мозговая оболочка умеренно напряжена, она рассечена дугообразным разрезом параллельно сигмовидному синусу и прилежащим начальным отделам поперечного синуса. Ткань мозжечка умеренно напряжена, пульсация ослаблена. После выведения ликвора из большой затылочной цистерны напряжение регрессировало. Осуществлен подход по задней поверхности пирамиды височной кости. Медиальнее внутреннего слухового прохода выявлена больших размеров опухоль с капсулой желтовато-серого цвета. На заднем полюсе опухоли на уровне внутреннего слухового прохода выявлены растянутые вестибулокохлеарный и лицевой нервы и передненижняя мозжечковая артерия. Капсула опухоли после коагуляции рассечена над внутренним слуховым проходом. Интракапсулярное содержимое имело черную окраску, тяжистое строение, была обильно васкуляризована. При срочной биопсии получен ответ — «меланома». Капсула опухоли отделена от нервов, входивших во внутренний слуховой проход, по мере интракапсулярного уменьшения и коагуляции сосудов капсулы, нижние отделы опухоли отделены от каудальной группы нервов. Кверху опухоль распространялась в область вырезки намета мозжечка и была связана с медиальными отделами задней поверхности пирамиды в проекции выхода корешка тройничного нерва. От опухоли отделены вена Денди, верхняя мозжечковая артерия, блоковый нерв. Над медиальными отделами капсулы выявлены множественные растянутые волокна корешка тройничного нерва. По мере отделения этих волокон и коагуляции сосудов капсулы медиальный полюс отделен от ствола. Выделенная часть опухоли иссечена до места ее перехода через расширенное место входа корешка тройничного нерва в стенку кавернозного синуса, где опухоль инфильтрировала прилежащую твердую оболочку медиальных отделов задней поверхности пирамиды. Выполнен гемостаз. Ткань мозжечка пульсировала, ликвор поступал свободно. Твердая мозговая оболочка зашита наглухо. Швы на мягкие ткани.

В послеоперационном периоде в неврологическом статусе отмечался грубый парез лицевого нерва справа. Ухудшения слуха и чувствительности лица не отмечается. Регрессировала мозжечковая симптоматика. На серии контрольной компьютерной томографии головного мозга на 6-е сутки после операции, проведенной до и после введения контрастного вещества, выявляются остатки опухоли, которые в основном расположены в области кавернозного синуса справа и небольшой очаг расположен в области правого мостомозжечкового угла (рис. 2).

При гистологическом исследовании отмечалось, что опухоль состоит из умеренно полиморфных веретеновидных клеток с округло-овальным ядром и умеренной по объему цитоплазмой, содержащей большое количество буро-коричневого пигмента, новообразование имело выраженную капсулу, признаков инвазивного роста при тщательном исследовании препаратов не отмечалось. Проводился дифференциальный диагноз с метастатической злокачественной меланомой. При иммуногистохимическом исследовании с широкой панелью моноклональных антител в опухолевых клетках была обнаружена выраженная диффузная экспрессия протеина S-100, мелана А и НМВ-45, что все еще не позволяло исключить метастаз меланомы. В пользу диагноза МШ свидетельствовала диффузная экспрессия коллагена 4-го типа и ламинина. Кроме того, против злокачественного характера опухоли говорил низкий индекс мечения Ki-67 (клон MiB-1), который составлял менее 1% опухолевых клеток. Совокупность данных гистологического и иммуногистохимического исследований позволила поставить диагноз доброкачественной МШ (рис. 3).

Через 1 мес после оперативного лечения пациентке, с учетом остаточной опухоли в кавернозном синусе, проведено радиохирургическое лечение на аппарате LEKSELL GAMMA KNIFE. После лечения больная наблюдалась у онкологов в течение 6 мес. Выполненное через 6 мес после оперативного вмешательства магнитно-резонансное исследование не выявило признаков роста интракавернозной части опухоли (рис. 4).

Меланотическая шваннома — редкая опухоль, гистогенетически исходящая из шванновских клеток оболочек периферических нервов и составляющая менее 1% первичных опухолей периферических нервов. Первая публикация о МШ принадлежит

W. Millar и соавт. [15], описавшим поражение грудного симпатического узла в 1932 г. В 1964 г. J. Hodson [8] сообщил о редкой нейрогенной опухоли, поражающей черепные нервы, альвеолярные нервы, небо, околоушную железу, шею. В настоящее время в литературе описано 105 случаев МШ [6].

МШ состоят из веретенообразных и/или эпителиоидных клеток с эозинофильной или амфофильной цитоплазмой с включениями меланина (меланосомы) различной степени зрелости [7, 11, 21].

В 40—50% случаев в клетках опухоли выявляются включения жира и псаммоматозные тельца, количество последних может варьировать в широких пределах [3, 6, 7]. В зависимости от наличия в цитоплазме клеток псаммоматозных телец МШ делятся на две группы — псаммоматозные (ПМШ) и непсаммоматозные [7].

МШ встречаются спорадически (как отдельное заболевание) или являются частью комплекса Carney [4, 5].

В 1985 г. J. Carney и соавт. [3—5] описали генетически обусловленный аутосомно-доминантный синдромокомплекс, который характеризуется миксомами (кожными, сердечными, грудными), пятнистой пигментацией кожи и слизистых оболочек, эндокринной гиперактивностью. В данный комплекс включаются первично пигментированное узловое адренокортикальное заболевание, вызывающее синдром Кушинга, акромегалия, вызванная СТГ-продуцирующей аденомой, опухоли яичек с кальцифицированными клетками Сертолли, аденома и карцинома щитовидной железы, кисты яичников, аденома молочных желез, остеохондромиксомы.

Последние молекулярно-генетические исследования выявили у половины больных с комплексом Carney мутацию PRKAR1A гена, кодирующего R1a регуляторную часть циклической аденозин-монофосфатзависящей протеинкиназы А [9, 10]. С 1990 г. известно, что более 50% описанных ПМШ обнаруживается в составе комплекса Carney, остальные 50% ПМШ, как и подавляющее большинство непсаммоматозных МШ, являются спорадической болезнью. У 10% больных с комплексом Сarney выявляется ПМШ. Описаны случаи люмбальных непсаммоматозных неврином (шванном) и одно наблюдение непсаммоматозной шванномы корешка тройничного нерва у больных с комплексом Carney [4, 5].

Непсаммоматозный вариант опухоли обычно поражает спинномозговые нервы и параспинальные ганглии [3, 15], ПМШ обнаруживается в нервах пищеварительного тракта, сердца, а также в черепных нервах [16]. В 20% наблюдений МШ имеют мультицентричную локализацию [3]. Крайне редки интрамедуллярные МШ [3]. Описано 5 случаев интракраниальных МШ, в двух из которых опухоли исходили из вестибулярного нерва, в трех — из корешка тройничного нерва [6].

МШ бывают доброкачественные и злокачественные. Первично злокачественные МШ встречаются в 10% случаев [15]. Гистологическими признаками злокачественности являются крупные везикулярные ядра, со скудным количеством хроматина, выраженные эозинофильные или фиолетовые макромолекулы, плеоморфизм ядер, высокая митотическая активность [3, 14, 16].

В большой серии, представленной B. Killeen и соавт. [12], описываются рецидивы и метастазы в 24 и 10% случаев соответственно, с худшим прогнозом для больных при неполной резекции опухоли и при опухолях краниальных нервов. A. Vallat-Decouvelaere и соавт. [19] сообщают о 15% случаев рецидивов и 26,3% — метастазов. Вне центральной нервной системы МШ чаще метастазируют в легкие [19]. По сведениям авторов [3, 14], 18% данных опухолей имеют злокачественное течение, в 21,1% случаев МШ являлись причиной смерти у больных с комплексом Carney.

Метастазы меланомы в основание черепа и краниальные нервы встречаются крайне редко и имеют агрессивное течение. Средняя продолжительность жизни больных с интракраниальными метастазами в головном мозге не превышает 4 мес, в 94,5% случаев они являются причиной летального исхода [10].

Тактика лечения при МШ и метастазах меланомы различается и при метастазах краниальных нервов зависит от путей метастазирования. Диагностика усложняется тем, что в 4,6% случаев краниальные метастазы являются первым признаком меланомы [1, 10].

Механизм метастазирования меланомы в черепные нервы объясняется периневральным распространением опухолевых клеток. Таким путем поражаются преимущественно лицевой нерв и ветви тройничного нерва [1].

В литературе описано 8 случаев меланом головы и шеи с подтверждением периневрального распространения опухоли по данным МРТ. В одном случае первично выявлена опухоль гассерова узла, которая была расценена как МШ. Через 9 мес после резекции относительно большой интракраниальной опухоли в области гомолатеральной носогубной складки выявлена первичная опухоль — десмопластическая меланома.

Выявление первичного очага и выяснение путей метастазирования важно, так как размеры и форма поля облучения при периневральном распространении должны включать весь путь от кожи до меккелевой полости [1, 17].

При подозрении метастаза меланомы в краниальные нервы необходимо тщательно исследовать кожу лица с целью выявления первичного очага [1, 18].

В дифференциальной диагностике МШ и метастазов меланомы важную роль играет иммуногистохимическое исследование. Иммуногистохимический профиль МШ характеризуется выраженной экспрессией маркеров как шванновской, так и меланцитарной дифференцировки, что нередко затрудняет постановку правильного диагноза [16]. Клетки МШ почти всегда позитивны к иммуногистохимическим маркерам меланомы, включая S-100, НМВ-45 и мелан А [15, 16]. Кроме этих маркеров, иногда отмечается экспрессия глиофибриллярного белка и белка нейрофиламентов [12, 16]. Для дифференциальной диагностики с меланомой на иммуногистохимическом уровне решающую роль играют ламинин и коллаген 4-го типа, которые позитивны только в МШ, но не экспрессируются в злокачественной меланоме [16, 17]. О злокачественности МШ свидетельствуют признаки: наличие некроза, повышенная митотическая активность и ядерная атипия [12, 13]. Последний признак скептически оценивается рядом авторов, так как нередко доброкачественные МШ имеют гистологически довольно «атипичный» вид [12, 13, 21]. Наличие ядерного палисадного типа структуры, высокой клеточности, выраженных веретеновидных клеток и отсутствие первичного кожного очага могут помочь в постановке диагноза злокачественной МШ. Электронная микроскопия может помочь дифференцировать злокачественную МШ от злокачественной меланомы [16]. МШ имеет выраженные межклеточные соединения в дополнение к наружной пластинке, клеточным отросткам и меланосомам на разных стадиях созревания [7]. Меланома лишена истинных межклеточных соединений, имеет клеточные интердигитации, и ядра ее клеток зазубренные с выраженными ядрышками [7]. Важно тщательное исследование опухоли, так как материал для срочного исследования берется с периферии новообразования, где чаще содержится доброкачественный на вид компонент оболочек нерва [7, 13, 16]. Таким образом, лишь тщательное гистологическое исследование в сочетании с иммуногистохимическим исследованием, а порой и электронной микроскопией позволяет достоверно дифференцировать МШ (доброкачественная или злокачественная) и меланомы.

1. Отличительными особенностями МШ являются относительно молодой возраст пациентов, наличие признаков комплекса Carneу, отсутствие первичной опухоли, наличие псаммоматозных телец в опухоли.

2. На МР-изображениях МШ и метастазы меланомы имеют схожую интенсивность сигнала ввиду наличия в них меланинсодержащих гранул. Косвенными МР-признаками, свидетельствующими о наличии МШ, могут быть кистозный характер опухоли и гантелеобразный рост.

3. В пользу метастазов меланомы в краниальные нервы свидетельствуют возраст больного старше 40 лет, выявление первичной опухоли лица в зоне иннервации пораженного нерва.

4. При отсутствии указанных отличий дифференциальная диагностика проводится на основе результатов иммуногистохимического исследования и электронной микроскопии морфологического материала.

Невриномы корешка тройничного нерва встречаются относительно редко по сравнению с невриномами вестибулярного нерва, а описания меланотических тригеминальных шванном в нейрохирургической литературе представлены единичными случаями. Среди значительного числа пациентов с тригеминальными невриномами, оперированных в НИИ нейрохирургии РАМН им. Н.Н. Бурденко (111 из которых были представлены ранее [1]), рассмотренный авторами случай является первым, что подчеркивает чрезвычайную редкость меланотических тригеминальных шванном. В статье приводится интересное наблюдение меланотической невриномы тройничного нерва и рассматриваются аспекты дифференциальной диагностики с первичными и метастатическими меланомами.

Одностороннее нарушение чувствительности на лице в качестве неврологического дебюта заболевания, наличие кистозно-со`лидного объемного образования типа «песочных часов» с расположенной по медиальному краю опухоли внутренней сонной артерии (согласно результатам МРТ), а также визуализация во время операции внемозговой опухоли с расширенной тригеминальной вырезкой Грубера в месте перехода парастволового компонента опухоли из субтенториального пространства в меккелеву полость указывают на наличие у пациентки невриномы корешка тройничного нерва.

Исследование биоптата опухолевой ткани выявило меланому, что послужило, как мне представляется, основанием для прекращения последующей резекции опухоли в области меккелевой полости. Паракавернозный отдел опухоли в меккелевой полости в данном наблюдении имел небольшие размеры и мог быть резецирован через расширенную опухолью вырезку Грубера в области верхушки пирамиды или с помощью супрамеатальной резекции пирамиды височной кости [2].

Радиохирургическое лечение пациентки в ближайшем послеоперационном периоде позволило обеспечить контроль над остаточной опухолью в течение полугода на фоне неврологического восстановления. Отсутствие продолженного роста опухоли, первичного очага и других метастатических поражений, характерных для меланомы, заставило авторов провести дополнительное исследование морфологического материала. На основании результатов иммуногистохимического исследования, диагностические аспекты которого подробно описаны в публикации, выдвинуто аргументированное заключение о том, что опухоль представляет собой меланотическую шванному.

Последующее наблюдение за пациенткой в течение ближайших лет покажет обоснованность заключения авторов о морфологическом типе удаленной опухоли. Клиническая работа авторов публикации заслуживает высокой оценки и подчеркивает необходимость постоянного сопоставления клинических, диагностических, хирургических и патологоанатомических данных, что приводит к выбору наиболее адекватной лечебной тактики.

1. Konovalov A.N., Spallone A., Mukhamedjanov D.J., Tcherekajev V.A., Makhmudov U.B. Trigeminal neurinomas. A series of 111 surgical cases from a single institution. Acta Neurochir (Wien) 1996; 138: 9: 1027—1035.

2. Samii M., Tatagiba M., Carvalho G.A. Retrosigmoid intradural suprameatal approach to meckel’s cave and the middle fossa: surgical technique and outcome. J Neurosurg 2000; 92: 2: 235—241.

Ю.А. Григорян (Москва)