Резолюция совета экспертов «Место нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении неспецифической боли в спине и радикулопатии при пересмотре клинических рекомендаций РОИБ в 2026 году»

Боль в нижней части спины (БНЧС) является одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем [1]. По результатам исследований, частота возникновения как минимум одного эпизода БНЧС в течение жизни достигает 70—90 % [2, 3]. В 2021 г. во всем мире было выявлено 628,8 млн человек, страдающих БНЧС, а также 266,8 млн новых случаев этого заболевания. Прогнозируется устойчивый рост распространенности БНЧС в мировой популяции: ожидается, что в 2050 г. около 890 млн человек столкнутся с проблемой БНЧС [4]. По обновленным в 2022 г. данным крупномасштабного исследования «Глобальное бремя болезней», проходящего под эгидой Всемирной организации здравоохранения и включающего данные 204 стран, БНЧС являлась основной причиной потери трудоспособности в мире, ее частота увеличивалась с возрастом и достигала максимума в возрасте 45—54 лет; при этом БНЧС встречалась чаще у женщин [5].

Своевременная диагностика и лечение БНЧС остаются одной из приоритетных задач врачей первичного звена здравоохранения в Российской Федерации (РФ) [2]. По данным наблюдательных исследований в Москве и других крупных городах РФ, около 25% пациентов поликлиник составляют обратившиеся по поводу БНЧС. При этом доля таких пациентов на приеме у терапевтов и неврологов достигает 50%, у ревматологов и хирургов — 25% [6, 7].

На долю неспецифической (скелетно-мышечной) БНЧС (НБНЧС) приходится более 90% всех случаев БНЧС. БНЧС расценивают как неспецифическую боль, если не обнаруживаются повреждение спинномозгового корешка (радикулопатия), поясничный стеноз и специфические (вторичные) причины боли (перелом позвонков, опухоль, инфекционное поражение, спондилоартрит или другие заболевания) [3, 8—10]. По длительности НБНЧС может быть острой (не дольше 4 нед), подострой (от 4 до 12 нед) и хронической (дольше 12 нед) [2, 3, 8, 10].

Одномоментная частота встречаемости хронической боли в спине может достигать 20%, об этом свидетельствуют данные исследований, проведенных в разных популяциях ряда стран мира. Хронизация БНЧС приводит к снижению качества жизни пациента, увеличению экономического и социального бремени [1, 11]. По данным эпидемиологического исследования, посвященного изучению распространенности хронической боли в российской популяции у лиц старше 18 лет, частота хронической БНЧС составила 16%, что сопоставимо с мировыми данными [12]. Своевременное и эффективное купирование острого эпизода НБНЧС является важной задачей здравоохранения, так как помогает минимизировать риски хронизации боли [2, 3].

Основой фармакологического лечения острой, подострой и обострения хронической НБНЧС являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Кроме этого, терапия острой НБНЧС может включать применение миорелаксантов, витаминов группы B, использование немедикаментозных методов лечения при минимизации постельного режима [2, 3, 9, 13, 14]. Применение парацетамола для обезболивания при острой НБНЧС не рекомендовано в связи с доказанным отсутствием эффективности терапии [15].

Согласно систематическим обзорам и метаанализам, доказана эффективность и безопасность НПВП при НБНЧС [13, 14]. В работе T. Zhou и соавт., посвященной анализу 22 клинических рекомендаций из 15 стран и регионов, НПВП названы наиболее эффективными и часто рекомендуемыми препаратами для лечения НБНЧС [14]. Таким образом, накопленные данные демонстрируют значительное преимущество НПВП перед плацебо в снижении интенсивности боли и доказанную эффективность в улучшении качества жизни [16]. При назначении НПВП коротким курсом они не отличаются от плацебо по частоте возникновения и выраженности побочных эффектов [17, 18]. В июне 2025 г. состоялся совет экспертов Российского межрегионального общества по изучению боли (РОИБ), в ходе которого обсуждалась роль НПВП в лечении НБНЧС. На заседании были представлены данные исследований эффективности и безопасности применения ацеклофенака, кетопрофена, лорноксикама, нимесулида, пелубипрофена, теноксикама.

В рандомизированных двойных слепых сравнительных исследованиях и метаанализах продемонстрирована сопоставимая эффективность ацеклофенака и других НПВП при НБНЧС, при этом в ряде работ отмечалось преимущество ацеклофенака перед диклофенаком [19]. Ацеклофенак превосходил диклофенак по эффективности и переносимости по данным систематического обзора проспективных сравнительных исследований, в который были включены 9 исследований, том числе и по НБНЧС [20]. В 10-дневном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) у пациентов с острой НБНЧС ацеклофенак превосходил диклофенак не только по выраженности, но и по скорости наступления обезболивающего эффекта [21]. По данным метаанализа 9 РКИ, ацеклофенак был сопоставим по анальгетической эффективности, но обеспечивал большее улучшение функциональных возможностей пациентов по сравнению с другими НПВП, включая диклофенак, пироксикам и напроксен. При этом в отличие от препаратов сравнения на фоне приема ацеклофенака отмечалось меньшее число нежелательных реакций стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [22]. В метаанализе 28 популяционных исследований, в которых оценивалось развитие ЖКТ-кровотечений при назначении разных НПВП, ацеклофенак имел наиболее низкий риск данного осложнения [23]. Ацеклофенак также характеризуется низким кардиоваскулярным риском, в том числе низким риском развития инфаркта миокарда (ИМ). В исследовании, которое проводилось в популяциях четырех европейских стран и включало 8,5 млн пациентов, принимавших НПВП, зарегистрировано 79 553 случая ИМ. Вероятность ИМ при использовании ацеклофенака была минимальной [24].

Многоцентровые клинические исследования подтверждают эффективность кетопрофена при НБНЧС. При анализе данных более 100 публикаций, посвященных различным НПВП, включая кетопрофен, эксперты признали, что он обладает более выраженным анальгетическим и противовоспалительным действием по сравнению с ибупрофеном и диклофенаком [25]. По данным систематического обзора и сетевого метаанализа 98 РКИ от 2023 г., посвященных сравнительной эффективности и безопасности 69 лекарственных препаратов или их комбинаций для взрослых с НБНЧС, кетопрофен являлся одним из самых эффективных НПВП по выраженности обезболивающего эффекта [17]. Согласно результатам метаанализа 31 РКИ ряда селективных и неселективных НПВП от 2025 г., кетопрофен продемонстрировал наиболее благоприятный профиль ЖКТ-безопасности и сердечно-сосудистой безопасности [26]. В российском многоцентровом проспективном исследовании использование кетопрофена при дорсалгии в течение 7 дней приводило к значимому (на 60% и более) снижению ее интенсивности как в покое, так и при движении [27].

По данным исследований, лорноксикам обеспечивает эффективное обезболивание и имеет благоприятный профиль переносимости. При острой боли в спине лорноксикам не уступал по эффективности калиевой соли диклофенака, при этом получил более высокую оценку по 5-балльной цифровой рейтинговой шкале со стороны участников исследования [28]. В ходе РКИ у пациентов с острой люмбоишиалгией лорноксикам и диклофенак показали сопоставимый обезболивающий эффект, который статистически значимо превосходил эффект плацебо [29]. В российском исследовании у 140 пациентов с БНЧС терапия лорноксикамом продемонстрировала наибольшую эффективность в уменьшении интенсивности боли по сравнению с диклофенаком, мелоксикамом и нимесулидом [30]. Систематический обзор и метаанализ 60 сравнительных исследований показали хорошую переносимость лорноксикама: риск нежелательных явлений в ЖКТ был на 22% ниже, чем при приеме других НПВП [31].

В многочисленных исследованиях была доказана эффективность и безопасность нимесулида. Нимесулид, по данным метаанализа и систематического обзора, — НПВП с выраженным обезболивающим эффектом у пациентов с острой НБНЧС [17]. Хорошая гастроинтестинальная переносимость нимесулида по сравнению с другими неселективными НПВП подтверждается результатами серии РКИ и популяционных исследований [32, 33]. В российском открытом наблюдательном исследовании НОРМА при трехмесячном наблюдении нимесулид показал высокую эффективность в виде значительного снижения интенсивности боли, достижения значимого контроля над симптомами. По данным исследования НОРМА, нимесулид показал себя как относительно безопасный препарат при необходимости длительной терапии НПВП у пациентов с хронической болью, так как через 3 мес его приема не было отмечено серьезных нежелательных реакций [34].

Пелубипрофен является хорошо изученным препаратом благодаря наличию множества клинических исследований этого лекарственного средства, в том числе посвященных его долгосрочному применению. В российском регистрационном открытом сравнительном многоцентровом РКИ установлено, что пелубипрофен обладает высокой эффективностью и благоприятным профилем безопасности [35]. В многоцентровом РКИ сравнивали применение пелубипрофена и ацеклофенака у пациентов с БНЧС в течение 4 нед. Первичной конечной точкой была оценка боли по визуально-аналоговой шкале, вторичными конечными точками были индекс Освестри, общая оценка врачом, использование резервной терапии парацетамолом и профиль безопасности. Пелубипрофен продемонстрировал сопоставимые с ацеклофенаком эффективность и безопасность, а по ряду параметров опросника Освестри имел статистически значимое преимущество перед ацеклофенаком, достоверно улучшая показатели функциональной активности у пациентов с БНЧС [35, 36].

По данным РКИ и систематических обзоров, теноксикам является эффективным и безопасным НПВП. Результаты метаанализа 18 РКИ показывают, что теноксикам более эффективен и лучше переносится, чем пироксикам, по эффективности не уступает индометацину и вызывает меньше нежелательных явлений, а по лечебному потенциалу не отличается от диклофенака, но ассоциируется с меньшей частотой нежелательных реакций [37]. В ходе плацебо-контролируемого исследования была показана большая эффективность теноксикама, отмечавшаяся на 7-й и 14-й день терапии у пациентов с острой БНЧС [38]. Метаанализ, посвященный эффективности и безопасности применения теноксикама в течение 12 нед, показывает, что теноксикам успешно контролирует болевой синдром. Кроме того, по данным этого метаанализа, теноксикам обладает благоприятным профилем переносимости: около 60% пациентов продолжали прием теноксикам более 3 мес, а 31% пациентов — до 1 года без развития серьезных побочных реакций [39]. Анализ французской базы данных фармаконадзора показал меньший риск серьезных нежелательных реакций со стороны ЖКТ для ряда НПВП, включая теноксикам, нимесулид, ацеклофенак [40]. По данным уже упомянутого выше исследования, включающего 8,5 млн пациентов из четырех европейских стран, теноксикам характеризуется более низким риском развития ИМ и сердечной недостаточности по сравнению с рядом других НПВП [23].

По заключению экспертов, результаты проведенных исследований позволяют рассматривать НПВП как эффективные и безопасные лекарственные средства с высоким уровнем доказательной базы в лечении пациентов с НБНЧС и рекомендовать их включение в обновленную версию клинических рекомендаций по НБНЧС и радикулопатии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.