Влияние коррекции инсомнии на результаты лечения пациентов с хронической головной болью напряжения

Одна из самых частых жалоб, предъявляемых больными с хронической головной болью напряжения (ХГБН) — нарушения сна, включающие в себя трудности инициации и поддержания сна, частые пробуждения, ощущение неудовлетворенности сном, несмотря на достаточные условия для полноценного сна [1—8]. Нарушения сна могут существовать самостоятельно, но могут встречаться у пациентов с соматической и неврологической патологией. Выявление и своевременная коррекция инсомнии является актуальной медицинской проблемой.

Необходимым условием эффективности любого терапевтического воздействия при расстройствах сна является соблюдение его гигиены. По данным Е.И. Рассказовой [1], нарушения гигиены сна являются основополагающим фактором в развитии инсомнии. Ведущим методом терапии хронической инсомнии является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) [2]. Проведенные исследования показали, что психотерапия так же эффективно улучшает сон, как и лекарственные препараты, при этом она имеет преимущества. Если действие лекарств в отношении качества сна прекращается почти сразу по окончании лечения, то результаты психотерапии в отношении нормализации режима сна сохраняются и в дальнейшем [2, 3]. Однако Espie CA и соавт. показали, что КПТ инсомнии может приводить к некоторым нежелательным явлениями, связанных с вмешательством (чрезмерная сонливость, усталость или истощение, проблемы с концентрацией внимания, снижение мотивации, головные боли, проблемы с памятью и раздражительность) [3].

Для купирования острой симптоматики инсомнии у пациентов с острой инсомнией и на начальном этапе лечения пациентов с хронической инсомнией целесообразно дополнение КПТ кратким курсом гипнотиков с последующим переходом только на КПТ [4].

По данным литературы, коморбидность нарушений сна и головной боли напряжения (ГБН) составляет от 40 до 70% [5—8]. Взаимосвязь хронической головной боли и инсомнии объясняется общими анатомическими структурами и изменениями в регуляции серотонина и других нейромедиаторов, которые участвуют в механизмах как боли, так и инсомнии, а также коморбидными заболеваниями [9]. Нарушения сна названы в числе триггерных факторов ГБН наряду со стрессом (физическим или психическим), утомлением, нерегулярным или неподходящим питанием, чрезмерным потреблением или отказом от кофе и других напитков, содержащих кофеин, курением активным и пассивным, обезвоживанием, неадекватной гигиеной сна, низкой или неадекватной физической нагрузкой [8, 10—12]. Нарушение сна (недосыпание, избыточный сон, частые пробуждения) является провоцирующим и закрепляющим фактором в развитии и поддержании ГБН в 26%—72% случаев [8, 10].

В свою очередь, недостаток сна увеличивает уровень центральной сенситизации, [13] которая приводит к закреплению головной боли. В литературе отмечено, что чем более выражены нарушения сна, тем более выражены эмоциональные расстройства и болевые ощущения [14]. Длительная инсомния снижает порог боли, повышая чувствительность к головной боли, ее частоту и интенсивность [7, 8, 15].

Пациенты с ГБН нередко прибегают к такой форме противоболевого копинг-поведения как дневной сон, употребляют кофеин-содержащие напитки, а для ускорения засыпания применяют снотворные препараты. К сожалению, подобное поведение нарушает гигиену сна и помогает закрепиться неадаптивным копинг-стратегиям, которые, в свою очередь, выступают как поддерживающие факторы формирования хронической инсомнии [11, 15, 16].

Пациентам с ХГБН свойственна тревожность, связанная с ожиданием нарушений сна и боли, что усиливает эмоциональное напряжение перед сном, усложняет процесс засыпания и ухудшает качество сна. В результате они воспринимают сон как стрессовый процесс, а не как средство восстановления [17]. Вместе с тем они зачастую переоценивают продолжительность времени, необходимое им для засыпания, и недооценивают общий объем времени, проведенный во сне, даже при его достаточной продолжительности сна [12]. M. Engstrøm и соавт. полагают, что пациенты с ГБН нуждаются в более продолжительном сне [18], однако избыток сна также может вызывать головную боль. В некоторых исследованиях отмечается снижение частоты головных болей при соблюдении гигиены сна [19].

С целью объективизации нарушений сна у пациентов с ХГБН проводилось большое количество исследований. По данным ряда исследований отмечаются увеличение продолжительности общего времени сна, вместе с тем, снижение его эффективности, продолжительные пробуждения и фрагментация сна [15—18, 20]. Снижение продолжительности медленно-волнового сна (SWS) приводит к нарушению гомеостаза циркадных ритмов и может вызвать снижение порога болевой чувствительности [15, 16]. Другие исследователи не видят существенных изменений на полисомнограмме у данной категории больных [17, 18, 20]. H. Merica и соавт. предположили, что отсутствие изменений на полисомнографии у пациентов с инсомнией может быть обусловлено сохранением локальной активности групп нейронов, формирующих на полисомнограмме показатели, близкие к картине бодрствования и, соответственно, воспринимающиеся как бодрствование [20]. А в обзоре M.L. Mahowald и соавт. изменения на полисомнограмме пациентов с ХГБН и их связь с нарушениями сна подвергаются сомнению. Этот факт авторы объясняют тем, что у пациентов с тяжелыми нарушениями сна отсутствуют скелетно-мышечные боли, а пациенты с распространенным болевым синдромом предъявляют жалобы на низкое качество сна [21]. Такая вариабельность данных может быть отчасти обусловлена воздействием препаратов, применяющихся для лечения ГБН и инсомнии, на микроархитектонику сна [15, 16, 18].

Цель исследования — оценка объективных и субъективных показателей сна у пациентов с ХГБН и их динамики на фоне терапии.

В исследовании приняли участие 65 пациентов с ХГБН в возрасте в среднем 43 (30;50) года.

Критерии включения: возраст 18—65 лет, ГБН 15 и более дней в месяц и длительностью дольше 3 месяцев (в соответствии с Международной классификацией головной боли 3 (МКГБ-3)).

Критерии невключения: головная боль, не соответствующая критериям ХГБН по МКГБ-3, обострение хронических соматических заболеваний, когнитивные нарушения, обструктивное апноэ сна, прием препаратов (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина, противоэпилептические препараты, моноклональные антитела, нейролептики в течение 3 месяцев до старта исследования), злоупотребление и зависимость от снотворных препаратов, суицидальные мысли, беременность, планирование беременности в течение ближайших 8 недель, отказ от участия в исследовании.

Критерии исключения: непереносимость препарата, отказ от дальнейшего участия, отказ от профилактического лечения.

Программа исследования включала в себя клинико-неврологическое исследование, опросники по головной боли (ВАШ головной боли, дневник головной боли, HIT-6, шкала катастрофизации боли), опросники качества сна (Питтсбургский опросник качества сна (PSQI), ВАШ качества сна), психометрическое тестирование (шкала депрессии Бека, шкала тревоги Шихана), а также опросник центральной сенситизации.

В процессе анкетирования, у всех пациентов выявлены жалобы на нарушения сна. Для объективизации показателей сна части пациентов (17 человек) проведена полисомнография с использованием оборудования Weinmann Somnolab (PSG), с помощью которого оценивались общее время сна, продолжительность 1 и 2 стадий (S1, S2) фазы быстрых движений глаз (REM), S3- и S4 — стадий дельта-сна, продолжительность бодрствования во время фиксированного сна.

Пациенты, включенные в исследование, были случайным образом (метод конвертов) рандомизированы в 2 однотипные группы. Пациенты группы 1 получили профилактическое лечение (в соответствии с клиническими рекомендациями) препаратом венлафаксин, а также рекомендации по гигиене сна и препарат доксиламин в дозе 25 мг на 7 дней. В группе 2 пациенты получили только профилактическое лечение хронической головной боли венлафаксином.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.2.7 (разработчик ООО «Статтех», Россия). Значимость различий между количественными величинами оценивали по критерию Манна—Уитни (в случае непараметрических данных). Пороговый уровень значимости был принят равным 0,05. Сравнение показателей в группах между визитами осуществляли с использованием непараметрического критерия Вилкоксона. Прогностическая модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, разрабатывалась с помощью метода линейной регрессии.

Сопоставление групп пациентов, случайным образом выделенных в зависимости от предполагаемого включения и невключения в схему терапии методов коррекции инсомнии, на дотерапевтическом этапе не показало статистически значимых различий, т.е. группы не различались по клиническим характеристикам и данным различных анкет и шкал (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп пациентов

Средние показатели анамнестической продолжительности головной боли составили 15 (5; 20) лет, нарушений сна — 4 (1; 7) года. Исходные показатели частоты и выраженности головной боли у пациентов обеих групп составили 20 (15; 25) дней и 7 (6; 7) баллов по ВАШ соответственно.

В обеих группах отмечено умеренное воздействие головной боли на повседневную деятельность и умеренно выраженная центральная сенситизация. Качество сна по опросникам соответствовало клинически незначимой инсомнии и инсомнии средней степени тяжести. При анализе опросников, оценивающих эмоциональное состояние, у пациентов обнаружена субдепрессия по шкале депрессии Бека и клинически выраженная тревога по шкале тревоги Шихана. Пациенты были склонны к катастрофизации боли, в том числе по подшкале «Безнадежность», «Преувеличение» и «Постоянное размышление».

Жалобы на нарушения сна исследуемых пациентов были разделены на 3 категории (возможен множественный выбор): трудности с засыпанием, отмечавшиеся у 52 пациентов (80%), трудности пробуждения — у 23 пациентов (35,4%) и частые пробуждения — у 43 пациентов (66,2%). При построении прогностической модели методом линейной регрессии выявлено, что трудности засыпания и частые пробуждения повышают уровень тревоги, а трудности пробуждения и частые пробуждения увеличивают частоту приступов головной боли и уровень центральной сенситизации (табл. 2).

Таблица 2. Влияние характера жалоб на нарушение сна на показатели головной боли. (Построение прогностической модеи методом линейной регрессии)

При повторном осмотре пациентов и заполнении опросников через 8 недель на фоне лечения в обеих группах отмечалось снижение частоты и интенсивности головной боли. Однако оба показателя были статистически значимо выражены в группе, получавших комбинированное лечение головной боли (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей головной боли на фоне лечения в зависимости от наличия и отсутствия коррекции нарушений сна

Примечание. Здесь и в табл. 4: * — p<0,001.

Результаты исследования качества сна по данным Питтсбургского опросника качества сна демонстрируют статистически значимую положительную динамику в группе с коррекцией инсомнии — снижение показателя с 13 (10;15) до 7 (5;10) баллов p<0,001 и отсутствие динамики в группе, получившей только профилактическое лечение головной боли на фоне терапии (рис. 1). По результату оценки качества сна по ВАШ показана статистически значимая динамика в группе с коррекцией инсомнии — с 7(5;8) до 5 (4;5) баллов, p<0,001 и ее отсутствие в группе без таковой (рис. 2).

Рис. 1. Динамика Питтсбургского опросника качества сна на фоне терапии.

Рис. 2. Динамика качества сна по ВАШ на фоне терапии.

При оценке межгрупповых различий на фоне терапии динамика общего балла Питтсбургского опросника качества сна была достоверно более выражена в группе с коррекцией инсомнии (p<0,007). Такая же тенденция прослеживается по опроснику ВАШ сна, динамика этого показателя более выражена в группе с коррекцией нарушений сна при статистической значимости различий (p=0,005).

Была отмечена также статистически значимая положительная динамика показателей тревоги и депрессии. В группе с коррекцией инсомнии отмечалось снижение депрессии по шкале Бека до 7 баллов (p <0,001) и тревоги по шкале Шихана до 19 (p<0,001) (табл. 4).

Таблица 4. Динамика показателей тревоги и депрессии на фоне терапии

По результатам сравнительного анализа до и после лечения такие показатели как латентность сна, продолжительность S2 (2 фаза non-REM сна), время бодрствования во время сна и количество пробуждений не претерпевают статистически значимых изменений. Продолжительность S1-фазы сна (1 фаза non-REM сна) снижалась в обеих группах, однако только в группе без коррекции инсомнии статистически значимо (p=0,023). Наиболее выраженные и статистически значимые изменения отмечены в длительности медленноволнового сна. В группе с коррекцией инсомнии его динамика (увеличение продолжительности) более выражена за счет достоверного увеличения продолжительности S3-фазы медленного сна — с 31,5 (27;36) до 47 (42;49) мин. (p=0,004). Продолжительность S4-фазы (дельта-сон) увеличилась в группе с коррекцией нарушений сна — с 35,61±20,34 до 47,17±25,52 мин. (p=0,121). В группе без коррекции инсомнии, напротив, отмечено статистически значимое снижение продолжительности фазы с 51,00±28,14 до 32,31±23,95 мин. (p =0,009) (табл. 5).

Таблица 5. Динамика объективных показателей сна на фоне терапии

Примечание. Здесь и в табл. 6: * — p<0,05, ** — p<0,001.

Субъективные показатели продолжительности сна улучшились на фоне терапии в обеих группах. При сравнении показателей субъективной продолжительности сна до и после лечения достоверное различия отмечалось только в группе с коррекцией инсомнии. А динамика субъективной латентности сна в группе с коррекцией инсомнии более выражена, чем в группе без коррекции нарушений сна (табл. 6).

Таблица 6. Динамика субъективных показателей сна на фоне лечения

Инсомния является частым спутником ХГБН и оказывает значительное влияние на тяжесть и частоту приступов головной боли [8, 10—12]. По данным ряда авторов, жалобы на низкое качество сна достаточно распространены у больных с первичными головными болями [22], а при хронической боли у большинства пациентов отмечаются практически ежедневно [23]. По нашим данным нарушения сна выявлялись у всех пациентов с ХГБН.

В нашем исследовании проведена не только комплексная оценка объективных и субъективных характеристик сна у пациентов с ХГБН в динамике влияния инсомнии на проявление болевого синдрома, эмоционального состояния и ее взаимосвязь с уровнем центральной сенситизации, но и показано влияние коррекции инсомнии и на показатели сна, и на выраженность боли и эмоциональных нарушений. Как видно из результатов нашего исследования, нарушения сна сами по себе ухудшают течение головной боли, усиливают центральную сенситизацию и повышают степень тревоги.

Полученные нами результаты согласуются с данными ряда авторов, показавших влияние инсомнии на течение головной боли [6, 8, 10, 24, 25]. Данные полисомнографического обследования пациентов с ГБН, встречающиеся в литературе, весьма вариабельны. Часть исследователей не отмечает значимых изменений на полисомнограмме, другие сообщают о снижении продолжительности медленноволнового сна [15—18, 20].

Надо отметить, что целесообразность полисомнографии у пациентов с инсомнией и ГБН остается спорной и зачастую имеет научное, а не прикладное значение. Это является основным ограничением нашей работы, в которой проведение полисомнографии определено целью исследования — показать объективную картину сна у больных с ХГБН и ее динамику на фоне терапии. Другое ограничение исследования — проведение полисомнографии только у части пациентов в связи со сложностью организации дорогостоящего обследования у всех испытуемых. По нашим данным, исходно не отмечается каких-либо нарушений продолжительности или повреждения фаз сна.

Однако на фоне терапии отмечено увеличение продолжительности медленноволнового сна у пациентов, получивших профилактическую терапию инсомнии, в то время как в группе пациентов, получивших только венлафаксин отмечено снижение продолжительности дельта-сна. Такой факт может объясняться побочным действием венлафаксина (снижение продолжительности медленноволнового сна) [26], который в другой группе компенсируется назначением препарата с сомногенными свойствами. Таким образом, коррекция нарушений сна может не только снизить выраженность негативного влияния СИОЗСН на структуру сна, но и снизить частоту и интенсивность головной боли. Исследователи отмечают улучшение прогнозов течения головной боли при применении элементов КПТ инсомнии [5, 17, 19, 27]. Так, соблюдение инструкций по гигиене сна может позволить снизить частоту головных болей на 30% [17, 19]. По результатам нашего исследования при проведении комбинированной терапии удалось достичь снижения частоты головной боли на 60%. Следовательно, терапия ХГБН и инсомнии требует мультимодального подхода.

Если коррекция сна способствует снижению боли, то облегчение боли само по себе не может быть эффективной стратегией улучшения качества сна у пациентов с головной болью [14]. Из вышесказанного следует, что комплексная терапия, включающая коррекцию головной боли и нарушений сна, повышает эффективность терапии хронической боли, улучшает сон, эмоциональное состояние и качество жизни.

Нарушения сна — значимый фактор в развитии, поддержании и закреплении головной боли. Лечение пациентов с коморбидными ХГБН и инсомнией требует мультимодального подхода с воздействием не только на болевой синдром как таковой, но и на сопутствующие нарушения сна. Назначение препаратов, улучшающих сон, даже на короткий период, позволяет не только улучшить качество сна, но и снизить выраженность и частоту головных болей, уменьшить проявления тревоги и депрессии. Для повышения эффективности лечения хронической головной боли важно распознавать и лечить сопутствующие расстройства сна.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.