Вертебропластика при патологическом переломе позвонка на фоне остеопороза

Остеопороз (ОП) — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы костной ткани в единице объема, нарушением ее структурных и прочностных характеристик и, как следствие, увеличением риска развития переломов [1]. ОП — одно из наиболее распространенных метаболических заболеваний костной ткани, ассоциированное с повышением риска патологических переломов вследствие снижения прочности кости. Патологический перелом возникает на фоне структурных и количественных изменений костной ткани, снижающих ее прочность, вследствие чего развивается даже при незначительной (низкоэнергетической) травме или вовсе в ее отсутствии [1].

Последствия переломов при ОП могут значительно ограничивать подвижность больного, его способность к самообслуживанию, вести к инвалидности и снижению качества жизни. Компрессионный перелом тел позвонков (КПП) — одно из наиболее частых следствий ОП. Показано, что пациенты, которые перенесли КПП, характеризуются значительным повышением риска травматического поражения костей другой локализации [2, 3]. КПП является важным независимым фактором риска всех новых переломов, связанных с ОП, что имеет особое значение у пожилых пациентов, имеющих сочетание различных соматических заболеваний [4]. Показано, что тяжесть перенесенного КПП позволяет прогнозировать риск новых связанных с ОП переломов вне зависимости от показателей минеральной плотности костной ткани (МПК) [5].

Травматические поражения позвонков могут быть связаны с формированием стойкого болевого синдрома в спине, снижением уровня повседневной активности, потерей костной массы, деформацией позвоночника, со снижением жизненной емкости легких и др., что, в итоге, повышает риск прогрессирования инвалидизации и наступления летального исхода [6]. Вместе с тем прогностическая значимость выявленного КПП и его роль в качестве маркера высокого риска травматического поражения костной ткани иной локализации и других соматических заболеваний не всегда оценивается должны образом, вследствие чего больные не получают в достаточном объеме требующуюся медицинскую помощь [7].

Патологические КПП на фоне ОП встречаются достаточно часто — ежегодная встречаемость у женщин составляет 10 на 1000, а у мужчин — 5 на 1000 [1]. Самая частая причина остеопороза — постменопаузальный дефицит эстрогенов, поэтому и встречаемость остеопороза у женщин в два раза выше. Заметное нарастание частоты встречаемости начинается после 55 лет. Например, у женщин ежегодная встречаемость в возрасте 55 лет составляет 0,3 случая на 100 человек, в возрасте 65 лет — 1 на 100 человек, в возрасте 75 лет — уже 2 на 100 человек, а в возрасте 85 лет — уже 4 на 100 человек [8]. В связи с тенденцией к постарению населения очевидно, что количество таких больных будет увеличиваться. Следует принимать во внимание, что приведенные показатели могут оказаться ниже истинных вследствие того, что выявляемость остеопоретических переломов составляет только около 30%. Это связано с тем, что большинство пациентов с такими переломами не обращаются за медицинской помощью.

Недавно выполненный систематизированный обзор литературы был посвящен анализу эпидемиологических показателей переломов костей при ОП и экономическим аспектам этой проблемы [9]. Авторы провели поиск релевантных источников в базах данных PubMed and Google Scholar., используя ключевые слова osteoporosis, epidemiology, fracture, screening, FRAX и SCOOP. Были установлены исключительно широкая распространенность такого рода переломов и колоссальные расходы на оказание медицинской помощи, включая оперативное и восстановительное лечение, пациентам с ОП и переломами костей различной локализации. Суммарные годовые затраты составили 17,9 млрд долл и млрд фунтов стерлингов в США и Великобритании соответственно.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о возраст-зависимом характере заболеваемости и распространенности КПП. Так, заболеваемость новыми случаями КПП у женщин и мужчин в возрасте 50 лет и старше составила 10,7 и 5,7 случаев на 1000 человек соответственно, при этом распространенность увеличилась от 3% у женщин в возрасте до 60 лет до 20% у женщин старше 70 лет и с 7,5 до 20% у мужчин в том же возрастном диапазоне [10]. Как свидетельствуют данные систематизированного обзора серии исследований, в которые были включены пациенты, перенесшие КПП, показали, что у трети пациентов ранее был диагностирован ОП или был выявлен предшествующий перелом вследствие хрупкости костной ткани [11]. Большинство пациентов (75% мужчин и 78% женщин) страдали пятью и более соматическими заболеваниями, кроме того, было установлено, что после выписки из стационара большинство пациентов имели более выраженные ограничения в повседневной жизни, чем на момент госпитализации.

Результаты анализа распространенности новых случаев переломов костей различной локализации в популяции лиц в возрасте 50 лет и старше в Мексике с использованием национальных эпидемиологических баз данных, (229 239 случаев переломов костей вследствие ОП) позволили установить, что у 41 459 пациентов имелся КПП, у 53 842 — перелом бедренной кости [12]. Суммарная стоимость лечения таких пациентов составила 15 593 млрд мексиканских песо, из них 75,2% составили затраты на оказание неотложной медицинской помощи.

Результаты систематизированного обзора большого числа исследований, посвященного оценке бремени различных заболеваний, свидетельствуют, что риск развития перелома позвонков тесно связан с социально-демографическими характеристиками пациентов, включая возраст, пол и др. (рассчитывался индекс SDI, англ.: Social Demographic Index) [13]. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению распространенности переломов позвонков в популяциях с низкими и средними значениями индекса SDI. Вместе с тем проведение соответствующих профилактических и образовательных мероприятий способны привести к снижению распространенности и заболеваемости этой патологией в течение ближайших полутора десятилетий.

В Российской Федерации также проводились исследования эпидемиологических показателей ОП в различных популяциях. Была показана высокая распространенность и медико-социальная значимость этой патологии в возрастных группах старше 50 лет [14]. Показатели распространенности компрессионных переломов тел позвонков при остеопорозе у женщин старших возрастных групп в России составляет 7—16% [15—17 ]. В случае если не будут предприняты меры по адекватной коррекции ОП и профилактике КПП, к 2035 г. общее число связанных с ОП переломов, в том числе позвонков, в России увеличится с 590 до 730 тыс. случаев в год [16].

Характерным для КПП на фоне ОП является развитие перелома на фоне незначительной (низкоэнергетической) травмы, при которой тяжесть травматических поражений не соответствует приложенной силе. Возникновение КПП обусловлено не только непосредственным снижением объема костной ткани, но и ее значительными структурными изменениями. Уменьшение массы кости — ключевой характеристики остеопороза, не всегда переводит к снижению ее прочности. Качественные характеристики костной ткани (микроархитектура трабекул, накопление в них микропереломов, формирование порозности кортикальной кости и пр.) являются важными факторами уменьшения ее прочности вне зависимости от массы кости [18]. Сама по себе МПК обеспечивает не более 40% ее прочности, тогда как 60% определяются структурой и качеством костной ткани [19].

На протяжении жизни увеличение массы костной ткани происходит последовательно в детском и подростковом возрасте, достигая своего максимума к 20—30 годам. После 35—40 лет ее масса остается практически стабильной, после чего начинает постепенно уменьшаться. У женщин темпы снижения МПК значительно выше по сравнению с мужчинами, что обусловлено в первую очередь недостаточным синтезом эстрогенов в пери- и постменопаузе [20]. В условиях дефицита эстрогенов баланс между естественными процессами образования и резорбции костной ткани смещается в сторону утраты костной массы, соответственно, снижается ее прочность и возрастает риск переломов [21].

Несмотря на всю свою значимость, дефицит эстрогенов не является единственной причиной утраты МПК. Показано, что ремоделирование костной ткани определяется также состоянием фосфорно-кальциевого баланса, содержанием в тканях паратиреоидного гормона, гормона роста, кальцитонина, витамина D, тироидных гормонов, глюкокортикостероидов и т.д. [22]. Подавляющее большинство эффектов указанных факторов на метаболизм костной ткани реализуются через ключевые регуляторные системы остеобластогенеза (классический wnt-сигнальный путь) и остеокластогенеза (путь RANKL/RANK/OPG) [23, 24]. Изменения образования молекулярных регуляторов остеобластогенеза и остеокластогенеза по мере старения и вследствие негативного воздействия некоторых других факторов приводят к нарушению микроархитектоники кости, уменьшению ее массы и МПК, в итоге — к снижению прочности кости и повышению риска переломов при минимальной травме [25, 26]. Указанные процессы развиваются вне связи с уровнем синтеза эстрогенов, хотя суммарный риск развития переломов определяется совокупностью действия указанных факторов, в том числе скоростью образования половых гормонов. Темпы прогрессирования ОП и увеличение риска развития КПП, как правило, обусловлены комбинацией патогенетических механизмов и генетической предрасположенностью, в связи с чем динамика развития заболевания и его исходы существенно различаются [27]. Серьезной проблемой, связанной с риском переломов костей различной локализации, в том числе КПП, является не всегда достаточная осведомленность пациента (а в ряде случаев и лечащего врача) о рисках, связанных с ОП и вероятности развития КПП при ОП, а также о способах их предупреждения [28].

Вероятность развития переломов костей, в том числе КПП, у пациентов с низкой массой костной ткани определяется наличием целого ряда факторов риска, включая пожилой возраст, повышенную вероятность падений вследствие различных причин (включая неврологические заболевания, сопровождающиеся расстройствами движений и координации), наличие трех и более хронических соматических заболеваний, перенесенные ранее переломы, курение, прием лекарственных препаратов, способных оказывать негативное влияние на метаболизм костной ткани (глюкокортикостероиды, некоторые противоопухолевые и противоэпилептические препараты, антидепрессанты и противотревожные средства, гипнотики, нарушающие координацию и концентрацию внимания) [29—31]. На сегодняшний день активно изучаются вопросы генетической предрасположенности к развитию ОП и связанных с ним переломов костей, роль ряда мутаций в модуляции действия тех или иных факторов риска развития ОП [32, 33].

Любой КПП в случае нестабильного характера перелома несет риск компрессии позвоночного канала и развитие неврологического дефицита по типу миело/радикулопатии. При нарушении опорности позвонка развивается типичная кифотическая деформация (греч.: κυφός — согнутый, горбатый), которая часто сопровождается стойким болевым синдромом. Выраженный болевой синдром и/или неврологический дефицит приводят к иммобилизации пациента, при этом возникает риск дополнительных внепозвоночных осложнений, связанных с ограничением физической активности. Иммобилизация, ограничение физической активности сами по себе способствуют прогрессированию остеопороза, замыкая порочный круг заболевания.

КПП рассматриваются как снижение высоты тела позвонка не менее, чем на 15—20%. Такие переломы могут наблюдаться в различных отделах позвоночника, чаще — в нижнегрудном и поясничном. Характерным является развитие перелома при воздействии незначительной силы (низкоэнергетическая травма). В бытовых условиях это может происходить при кашле, чихании, резком переходе из сидячего положения в вертикальное (вставание со стула) и пр. Вследствие того, что при КПП, как правило, страдает передняя часть тела позвонка, и перелом является стабильным, поражение спинальных корешков или самого спинного мозга наблюдаются редко [34, 35]. В этой ситуации единственным клиническим проявлением КПП может являться локальный болевой синдром (люмбалгия, торакалгия) в той ли иной степени связанный с актом движения (наклоны кпереди или в стороны). Принимая во внимание, что у пациентов с ОП, в частности, постменопаузальным, как правило, имеются другие причины боли в спине (скелетно-мышечный болевой синдром и др.), нередко затруднительно установить причинно-следственную связь между перенесенной травмой, в особенности легкой, и возникновением (изменением характера) болевого синдрома.

Результаты неврологического обследования таких пациентов, как правило, не позволяют выявить симптоматику, связанную с КПП. В связи с этим при обследовании пациента с остро/подостро возникшей люмбалгией следует придерживаться концепции «красных флажков» и активно выявлять анамнестические сведения или клинические проявления, которые могут позволить предположить наличие травматического поражения позвонков [36, 37]. К таковым относятся сведения о недавно перенесенной травме, пожилой и старческий возраст, длительное применение глюкокортикоидов в любой форме. Помощь в подтверждении о предполагаемом диагнозе КПП и выборе оптимального объема инструментального обследования могут принести анамнестические сведения о перенесенных ранее переломах другой локализации (в первую очередь — низкоэнергетических), указания на уменьшение роста или изменение осанки на протяжении последнего времени.

При обнаружении на спондилограмме/КТ/МРТ патологического КПП необходимо определить ориентировочные сроки перелома. В этом случае следует ориентироваться на анамнестические сведения, время дебюта/регресса позвоночной боли и, конечно же, на картину КТ и/или МРТ. Определить сроки КПП по КТ и МРТ позволяет ряд признаков: вколоченность костных балок, контуры позвонка, отек позвонка, целостность задней стенки и т.п. [38, 39]. Различные сроки давности перелома определяют прогноз дальнейшего течения зоны перелома. Так, при переломе давностью более 12 мес. обычно наблюдается так называемый «склероз» позвонка, ткань которого к этому времени уплотняется и дальнейшее прогрессирование перелома маловероятно. То есть, если давность перелома составляет более 1 года и за это время не произошло серьезных осложнений (компрессия позвоночного канала, кифотическая деформация), дальнейшее течение такого перелома можно уже рассматривать как условно благоприятное. При этом варианте течения заболевания перелом, как правило, опасности уже не представляет.

В случае свежего патологического КПП давностью несколько дней/недель существует риск прогрессирования перелома — дальнейшее снижение высоты позвонка в ближайшие дни или месяцы. Риск такого неблагоприятного течения КПП на фоне ОП является ключевым моментом в патогенезе острой травмы. Как правило, первый эпизод повреждения позвонка заключается в депрессии (проламывании) верхней кортикальной пластины, что не ведет к значительному снижению тела позвонка. Иногда первый эпизод провоцируется минимальной травмой, подниманием тяжести. Но в дальнейшем возможны очередные этапы «доламывания» позвонка со снижением его высоты, что, в итоге, может привести к полному коллапсу позвонка. По данным Lindsay R. и соавт. в течение года у 80% пациентов происходит прогрессирование перелома, а у 20% — перелом другого позвонка [38]. Сходные данные о высоком риске повторных КПП при ОП приводят и другие авторы [39, 40]. Установлены следующие факторы риска прогрессирования КПП: время от момента развития перелома от нескольких дней до нескольких недель; перелом позвонка зоны грудо-поясничного перехода (Th₁₁—L₂) [39—41]. Радиологическими признаками прогрессирования КПП считаются конфигурация сломанного позвонка по типу «вздутого» или «лукообразного» (от англ.: bow-shaped); наличие внепозвонковых переломов и плотность L₁ позвонка по результатам КТ менее 50 единиц Хаунсфилда; поперечная щель в позвонке при КТ (рис. 1); выраженный отек тела позвонка [42]. Выявление таких факторов риска позволяет прогнозировать неблагоприятное течение перелома в виде его прогрессирования. Точные сроки «доламывания» позвонка предсказать невозможно: этот период может растягиваться на несколько дней или недель, реже — месяцев. Поэтому при выявлении таких факторов риска вертебропластику необходимо выполнять в максимально ранние сроки.

При обнаружении низкоэнергетического патологического КПП перелома необходимо проведение дифференциальной диагностики между ОП, онкологическим и инфекционным процессами. Исключение инфекционной причины КПП, как правило, не составляет особой сложности с учетом сведений о перенесенной травме, наличии лихорадки, болевого синдрома, воспалительных изменениях клеточного и биохимического состава крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, повышение концентрации C-реактивного белка и других белков острой фазы воспаления) [43]. Риск такого рода поражений позвонков повышен у пациентов с инфекционными заболеваниями, иммунодефицитом, сахарным диабетом [44]. Диагностические трудности возможны у пациентов со специфическим инфекционным поражением, в частности туберкулезом [45 ].

Серьезная проблема — дифференциальная диагностика КПП на фоне ОП и онкологического заболевания. При выявлении патологического перелома позвонка всегда необходима онкологическая настороженность. Необходимо иметь в виду, что наиболее часто онкологические поражения позвонков обусловлены метастазами рака (90—95% случаев), и зачастую патологический перелом является его первым клиническим проявлением [46]. Позвоночник занимает 3 место по частоте метастатического поражения после легких и печени, а среди костей скелета является самой частой мишенью для метастазов. Более того, патологический КПП на фоне метастатического поражения может быть самым первым проявлением онкологического поражения другого органа, который, несмотря на 4 стадию рака, никак клинически не проявлялся [47].

Существуют косвенные и прямые инструментально-диагностические признаки в пользу опухоли при патологическом переломе позвонка. Косвенными признаками онкологического процесса являются молодой возраст, мужской пол, поражение нескольких позвонков, изменение МР-сигнала костного мозга всего позвонка. Прямыми признаками, поддерживающими предположение о новообразовании, являются мягкотканные компоненты в пораженном позвонке и очаги деструкции кости [48]. Имеются данные о том, что при биопсии пораженного позвонка, характеризующегося типичной КТ-картиной ОП, у 8% пациентов выявляют метастаз, лимфому или множественную миелому [49].

Основные направления ведения пациента с КПП включают купирование болевого синдрома, реабилитационные мероприятия и предупреждение повторных переломов различной локализации. Современные направления консервативного лечения пациентов с ОП, направленного на предупреждение переломов костей, изложены в соответствующих действующих клинических рекомендациях [1]. Лечение должно проводиться под наблюдением эндокринолога (ревматолога). Обязательным является информирование больного о характере имеющегося заболевания, его причинах, необходимости модификации образа жизни (оптимальный уровень физических нагрузок, рациональная диета, систематический прием лекарственных препаратов, рекомендованных специалистом и пр.). Важным направлением лечебного процесса является разъяснение пациенту роли терапии, направленной на сохранение нормальных свойств кострой ткани и снижение риска повторных переломов [50]. Значительная часть больных, перенесших перелом костей на фоне ОП, в силу ряда причин прекращает профилактический прием препаратов, замедляющих развитие ОП, что значительно осложняет прогноз заболевания [51].

Своевременно выполненная вертебропластика позволяет избежать неблагоприятного варианта течения и предупредить катастрофические осложнения (компрессию позвоночного канала с неврологическим дефицитом, грубую кифотическую деформацию и т.д.). Важно, что вертебропластику в большинстве случаев можно провести под местной анестезией, чрезкожно, без разрезов, а в случае «доламывания» позвонка с компрессией позвоночного канала и нарушением оси позвоночника (рис. 1) наиболее эффективным вариантом лечения является открытая обширная декомпрессивно-стабилизирующая операция. При выявлении патологического КПП на фоне ОП необходимо определить ориентировочные сроки перелома; выявить факторы риска прогрессирования перелома; провести дифференциальную диагностику причины перелома; оценить наличие неврологических осложнений (соответственно, определяются показания к декомпрессивной операции, которая может быть проведена по срочным показаниям).

Рис. 1. Прогрессирование КПП на фоне ОП.

а, г — КТ и б, в — МРТ; исходно: б, г — поперечная щель в теле позвонка (стрелки), При повторном исследовании через 3 нед.: а, в — отмечается выраженная отрицательная динамика: значительное снижение высоты тела позвонка, миграция костного отломка в позвоночный канал.

Вертебропластика — миниинвазивная методика введения костного полимерного цемента в ткань позвонка, в большинстве случаев — в его тело. Вертебропластику проводят при различных вариантах повреждения позвоночника, в ситуациях, когда необходимо восстановить прочностные свойства пораженных отделов. Показания к этой технологии достаточно ограничены, но тем не менее количество пациентов-кандидатов на ее проведение увеличивается. Своевременно выполненная вертебропластика позволяет остановить процесс повреждения позвонка, что в части случаев предупреждает потенциально катастрофические осложнения. Основными показаниями к вертебропластике являются патологические переломы тел позвонков, агрессивные гемангиомы позвонков и онкологические поражения позвонков без патологического перелома. Врачи-неврологи в своей рутинной практике все чаще встречают пациентов, которым необходимо провести вертебропластику.

Технически вертебропластика представляет собой пункцию позвонка специальной иглой с мадреном, типовые диаметры игл 3 и 2,4 мм. Пункцию позвонка проводят чрескожно без разрезов, обычно под местной анестезией. После установки иглы в позвонок и ее расположения в заданной области вводят приготовленный раствор цемента. В зависимости от марки цемента время полимеризации составляет 9—14 мин., марки цемента различаются между собой и по степени вязкости. При затвердевании цемент образует прочный полимер, соответственно, восстанавливается опорное свойство позвонка. После введения необходимого количества цемента в зону интереса иглу удаляют, при этом на коже остается только след от прокола, который заживает в течение нескольких дней. Всю операцию (установка иглы, введение цемента) проводят под прямым рентгеновским контролем, поэтому вопрос лучевой безопасности является ключевым при данном вмешательстве (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационные фотографии установки иглы для вертебропластики.

а — иглы введены чрескожно под местной анестезией; б — рентгенологический контроль расположения игл (оптимальное расположение — передняя треть тела позвонка).

Первая операция чрескожной вертебропластики была выполнена P. Galibert и H. Deramond в 1984 г. во Франции пациенту с агрессивной гемангиомой позвонка. Операция получила быстрое распространение во Франции и франкоговорящих странах, затем в США и далее — во всем мире. Технологию совершенствовали за счет улучшения химической формулы цемента, эволюции системы введения. В 1998 г. в США была предложена система для кифопластики для восстановления высоты позвонка при компрессионном переломе его тела [52]. Для выполнения кифопластики в тело позвонка через иглу заводят сдутый плотный баллон, который затем раздувают. За счет раздувания баллона компримированное тело позвонка расправляется. Затем из баллона выпускают газ и его выводят из позвонка, а в образовавшуюся полость в вводят костный цемент. Таким образом, кифопластику можно считать комбинацией вертебропластики с технологией дополнительного увеличения («расправления») тела позвонка при КПП.

Проведение операции вертебропластики преследует две основные цели: укрепление пораженного позвонка (патологический перелом, гемангиома, опухоль и т.д.), то есть восстановление его опорности, и устранение болевого синдрома, источником которого является пораженный позвонок. Первая цель достигается за счет наполнения позвонка цементом и затвердевания последнего. Вторая задача — за счет термического эффекта, возникающего при полимеризации цемента, в зависимости от марки цемента эта температура достигает 75—85 °C. При такой температуре происходит коагуляция нервов, иннервирующих тело позвонка, в том числе центрального базивертебрального нерва — главного афферента тела позвонка.

В настоящее время вертебропластику в основном выполняют при патологическом переломе тела позвонка, при агрессивной гемангиоме позвонка и при онкологических поражениях позвонков без патологического перелома. Вертебропластику можно также рассматривать в качестве обезболивающего пособия в случае непатологического травматического перелома позвонка, который не требует декомпрессивно-стабилизирующей операции, но сопровождается интенсивным болевым синдромом. Вертебропластика позволяет восстановить прочностные свойства позвонка и одновременно провести его денервацию, последнее обеспечивает анальгезирующий эффект. В случае выполнения операции в ранние сроки перелома вертебропластика позволяет предупредить прогрессирование перелома при наличии соответствующих факторов риска. Таким образом можно выделить следующие показания к вертебропластике при КПП на фоне ОП:

— стабильные неосложненные компрессионные переломы тел позвонков типа A1, A2 (по AO SPINE) с выраженным болевым синдромом, резистентным к консервативному лечению;

— наличие факторов риска прогрессирования перелома.

Цемент распространяется в пределах тела позвонка. Декомпрессивным эффектом вертебропластика не обладает. Если произошло прогрессирование перелома с компрессией позвоночного канала и неврологическими осложнениями либо возникла грубая кифотическая деформация, то пациенту показана уже открытая декомпрессивно-стабилизирующая операция. Соответственно, противопоказаниями к вертебропластике являются: осложненный характер перелома; выраженная компрессия позвоночного канала (более 50%); кифотическая деформация; нестабильный характер перелома.

Результаты многочисленных работ убедительно подтверждают значительный обезболивающий эффект вертебропластики, выраженный значимо выше, чем у пациентов, которым проводили консервативное лечение патологического КПП позвонка на фоне ОП. В отечественной литературе наиболее обширный материал по рассматриваемой проблеме представлен в диссертации Мануковского В.А. [53]. По данным автора, у 95% пациентов, которым проводили вертебропластику, через 2 дня после операции был отмечен практически полный регресс болевого синдрома с восстановлением нормального качества жизни, через 6 мес. таких пациентов было 89%. В группе сравнения, в которой проводили консервативное лечение, таких больных пациентов через 6 мес. оказалось только 20%.

Отдельный интерес представляет вертебропластика переломов с выраженным снижением высоты тела позвонка более чем на ²/₃ (67%). Такое состояние рассматривается как коллапс позвонка, достигающий, в том числе, состояния плоского позвонка (vertebra plana). Такой вид перелома связан с повышенным риском экстравазации цемента и такой перелом некоторые авторы рассматривают как противопоказание к проведению вертебропластики. Однако, как показала работа M. Nieuwenhuijse и соавт., вертебропластика может быть эффективна и при таких крайних вариантах остеопоретических переломов [54].

В качестве иллюстрации эффективности вертебропластики приводим собственное наблюдение.

Пациентка М., 83 года. Диагноз: «вторичный остеопороз, компрессионный перелом тела L₃ позвонка». На протяжении длительного времени отмечает боль в поясничной области 5 баллов по ВАШ, боль усиливается при вертикализации, факт травмы отрицает. На МРТ выявлен КПП L₃(рис. 3). Консервативное лечение без эффекта. В последующем на протяжении одного месяца отмечалось нарастание интенсивности боли в поясничной области до 10 баллов по ВАШ, из-за чего пациентка уже не могла ни сидеть, ни стоять, ни ходить, стала полностью лежачей; факт травмы отрицает. При контрольной КТ обнаружены компрессионные переломы тел L₁, L₃, L₄(рис. 3).

Рис. 3. Результаты исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентки М.

а — КТ после вертебропластики тел позвонков L1, L3, L4; б — КТ через 1 мес, выявлены компрессионные переломы тел позвонков L₁, L₃, L₄; в — МРТ, компрессионный перелом тела L3 КТ после вертебропластики тел позвонков L₁, L₃, L₄.

Выполнена вертебропластика сломанных позвонков. Отмечено увеличение высоты позвонков: L₁ — на 17%, L₃ — на 34%, L₄ — на 5% (рис. 3). На следующий день боль регрессировала до 3 баллов, пациентка смогла сидеть, вставать, ходить, обслуживать себя. Эта положительная динамика сохранялась и при повторных осмотрах через 3 и 6 мес. после операции.

При КПП без выраженного снижения тела позвонка вертебропластика не является операцией высокой степени сложности. Однако, как и любая операция, она требует соблюдения определенных правил. Необходимо стремиться к заполнению цементом внутрикостной щели позвонка и достижению цементом обоих кортикальных пластин (верхней и нижней), в противном случае вертебропластика не будет полноценной и сохраняется возможность доламывания позвонка [55, 56]. Кроме того, анатомическими факторами риска повторного перелома являются значительное увеличение высоты позвонка после вертебропластики, дефект кортикальных пластин и значительный кифотический угол.

Проведение вертебропластики у пациента с ОП позволяет решить только локальную проблему конкретного сломанного позвонка, и не влияет на системный процесс остеопороза. Для того чтобы минимизировать вероятность переломов других позвонков, необходимо проведение лечебно-реабилитационных мероприятий и вторичной профилактики КПП. Так, показано, что при сочетании вертебропластики с гормональной терапией ОП вероятность повторного перелома уменьшается в три раза [57]. Упражнения, направленные на укрепления мышечного корсета позвоночника позволяют в 2 раза уменьшить вероятность повторного перелома после вертебропластики [58]. Принимая во внимание данные о таких факторах риска развития КПП при ОП как сахарный диабет, курение, избыточное потребление алкоголя, важна их своевременная коррекция [59].

У пациента с КПП на фоне ОП после вертебропластики происходит увеличение плотности одного звена в кинематической цепи позвоночника. Это может вести к перегрузке смежных позвонков и в дальнейшем увеличивает риск перелома вышележащего позвонка, что может быть особенно актуальным в переходных отделах позвоночника, где и так имеется повышенная нагрузка на позвонки [60]. Такая точка зрения разделяется не всеми исследователями [61]. В качестве важного фактора риска перелома верхнесмежного позвонка рассматривается значительная коррекции угла позвонка (более чем на 7 градусов) после проведенной вертебропластики [62].

Любое лечебное хирургическое пособие связано с определенным риском осложнений. При проведении вертебропластики осложнения возможны, но в абсолютном большинстве случаев они не носят тяжелого характера и не создают реальной угрозы для жизни и здоровья пациента. Спектр осложнений вертебропластики включает переломы ребер при операции на грудном уровне (0,3—6,9%), локальные инфекционные осложнения (0,3—1,6%), неинфекционную воспалительную реакцию позвонка на цемент (5—20%), экстравазацию цемента в межпозвонковое отверстие, в позвоночный канал (симптомная 1,6%, несимптомная — до 26,5%), экстравазацию цемента в сосуды [63]. Описаны казуистические случаи попадания цемента интрадурально либо за пределы позвонка с воздействием на внутренние органы [64, 65]. Необходимо отметить, что при соблюдении правила постоянного рентген-контроля операции некорректное распространение цемента возможно только в минимальном количестве, что обычно не является клинически значимым.

При патологическом КПП на фоне ОП в комплексе лечения необходимо рассматривать целесообразность вертебропластики. Такая операция показана при наличии факторов риска прогрессирования перелома, и в таком случае вертебропластика позволяет предупредить неблагоприятный вариант течения перелома. Вторым показанием является некупируемый интенсивный болевой синдром, источником которого является сломанный позвонок. В таком случае вертебропластика позволяет купировать или значительно уменьшить болевой синдром. Пациентам с КПП на фоне ОП необходима коррекция нарушения обмена костной ткани, а также укрепление мышечного корсета позвоночника для снижения риска перелома других позвонков в последующем. Это касается и пациентов, которым была выполнена операция вертебропластики. К сожалению, стратегия «сделал и забыл» не является оптимальной в случае вертебропластики КПП при ОП. В дальнейшем возможны переломы как оперированного позвонка, так и смежного, что может потребовать повторной вертебропластики. Тем не менее своевременная технически корректно выполненная вертебропластика позволяет в значительной степени увеличить вероятность благоприятного исхода у пациента с КПП на фоне ОП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.