Центральная сенситизация и коморбидные расстройства у пациентов с ишемической болезнью сердца

Коморбидная патология, широко обсуждаемая в образовательных программах, тесно связана с современным вариантом принципа медицины времен Гиппократа — «лечить надо не болезнь, а больного». По сути, этот принцип и является постулатом персонифицированной медицины, сформулированным задолго до современных данных генетики. Другой важный клинический принцип, относящийся к нейросоматическим взаимоотношениям, сформулировал З.Л. Лурье, который писал, что не все болезни являются болезнями нервов, но в развитии всех болезней участвует нервная система [1]. Одним из феноменов дисфункции нервной системы при соматической патологии является центральная сенситизация (ЦС) [2], первоначально описанная при боли.

Современные исследования показали, что ЦС может встречаться при заболеваниях, не сопровождающихся инвалидизирующей болью. Были обнаружены тесные корреляционные связи между показателями опросника ЦС (ОЦС) и степенью самооценки интенсивности боли, депрессии, тревоги, нарушений сна, катастрофизации боли, способности концентрироваться и воспринимаемой инвалидности, помех боли, качества жизни [3].

Поскольку использование термина ЦС за последние несколько десятилетий расширилось, углубилось и наше понимание процессов в ЦНС, которые могут привести к этому явлению. Важным ограничением, которое становится все более ясным, но которому уделяется недостаточно внимания, является сложность разграничения актуальной ноцицептивной нагрузки и ЦС при отсутствии установленного периферического драйвера (как, по-видимому, происходит у многих пациентов с хроническим сочетанными болевым синдромом). Эти два варианта ЦС можно рассматривать как восходящие (т.е. обусловленные продолжающейся ноцицептивной стимуляцией) и нисходящие (когда первичное поражение может возникать в супраспинальных структурах и не требуется постоянного ноцицептивного воздействия для поддержания процесса). Клиническая значимость дифференциации этих двух подтипов измененной обработки болевой импульсации в ЦНС очевидна: при восходящей форме следует использовать вмешательства, направленные на снижение периферической ноцицептивной активности, тогда как для нисходящей формы потребуется терапия, точкой приложения которой является ЦНС [4].

В группу синдрома СЦ (СЦС) в настоящее время включают хроническую головную боль напряжения и хроническую мигрень, скелетно-мышечную боль, фибромиалгию, синдром раздраженной кишки, интерстициальный цистит, хроническую тазовую боль, первичную дисменорею, вульводинию, посттравматическое стрессовое расстройство, доброкачественное пароксизмальное персистирующее головокружение и другие заболевания [2, 5, 6]. В клинической картине многих СЦС боль либо сосуществует с иными неболевыми симптомами, либо играет второстепенную роль.

Цель исследования — оценка клинических проявлений ЦС у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и влияния на нее ГАМКергического препарата — аминофенилмасляной кислоты гидрохлорида (Анвифен).

Исследование проведено на базе отделения кардиологии медсанчасти Казанского федерального университета. Все пациенты были госпитализированы для планового обследования в стабильном состоянии. Дизайн исследования одобрен Этическим комитетом Института фундаментальной медицины и биологии Казанского федерального университета. Всего обследованы 67 пациентов (29 мужчин и 38 женщин) в возрасте 50—87 лет, средний возраст — 73 [67; 85] года.

Критерии включения: хронические формы ИБС; наличие СЦС.

Критерии невключения: острая коронарная патология; наличие иных клинически актуальных соматических заболеваний, требующих интенсивной терапии; наличие актуальной скелетно-мышечной боли; травматическая болезнь головного мозга; перенесенное острое сосудистое заболевание головного и спинного мозга; периферическая нейропатия; языковый барьер, когнитивные нарушения, препятствующие проведению тестирования.

Методы исследования: русскоязычная версия ОЦС [7]; визуально-аналоговая шкала (ВАШ) для оценки метеочувствительности ( в соответствии с которой 0 баллов — отсутствие влияния перемены погоды на самочувствие, а 100 — значительное ухудшение самочувствия при перемене погоды); анкета балльной оценки субъективных характеристик сна (АСХС) [8] (норма — 22 балла и более). Метеочувствительность и качество сна были выбраны как типичные стресс-индуцированные расстройства [9], оказывающие значимое влияние на самочувствие пациента, но часто игнорируемые в повседневной врачебной практике. В ОЦС имеется пункт 6 «Мне нужна помощь в обычной бытовой жизни», который у пациентов с сердечной недостаточностью может быть обусловлен как кардиальной патологией, так и церебральной дисфункцией. Правообладатель оригинальной версии R. Neblett рекомендовал расценивать этот пункт значимым, вне зависимости от причины этого утверждения.

Всем пациентам с ЦС назначали Анвифен по 250 мг 3 раза в сутки (разрешалось капсулу разбирать и принимать порошок, растворяя его в небольшом количестве воды), дополнительно пациенты могли принимать препарат днем при необходимости, а также при ночном или раннем утреннем пробуждении, не превышая максимальную суточную дозу 1500 мг. Длительность приема препарата и наблюдения пациентов составляла 30 дней.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программных пакетов Excel и Statistica 12.0. Перед началом набора данных был проведен анализ мощности исследования. Проверку на нормальность распределения признака осуществляли с помощью W-теста Шапиро—Уилка. Описательный анализ включал определение медианы и квартилей (Me [Q₁—Q₃]) для ненормально и несимметрично распределенных параметров. Сравнительный анализ связанных групп основывался на определении достоверности разницы показателей по T-критерию Вилкоксона, для оценки несвязанных групп использовался метод Манна—Уитни. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался 0,05.

До лечения у всех пациентов выявлена ЦС: субклиническая — у 14, легкая — у 15, умеренная — у 17, выраженная — у 14, критическая — у 7. Средний балл по ОЦС составил 40,5 [30; 50] (табл. 1).

Таблица 1. Результаты тестирования пациентов по ОЦС

Примечание. * — отличия статистически значимы, p=0,00001.

Оценка метеочувствительности по ВАШ показала, что все пациенты ощущали ухудшение самочувствия при перемене погоды. При этом 24 пациента отметили незначительное влияние изменений погоды на самочувствие, 24 — значительное, 12 — очень сильное (табл. 2). На вопрос, какое изменение погоды (потепление или похолодание) влияет на самочувствие, 37 респондентов ответили — «и то и другое», 12 — «потепление», 9 — «похолодание», 2 — затруднились ответить.

Таблица 2. Выраженность метеочувствительности и характеристик сна у обследованных пациентов, баллы, Me [Q₁—Q₃]

Оценка качества сна по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна за предшествующий месяц показала, что все пациенты имели нарушение сна до начала лечения Анвифеном, среднее значение по анкете АСХС составило 13 [12; 15] баллов (см. табл. 2).

Побочные и нежелательные эффекты в ходе лечения Анвифеном не зарегистрированы. По окончании лечения было установлено, что выраженная и критическая ЦС не зарегистрирована (до лечения имелась у 14 и 7 пациентов соответственно). Уменьшилось число пациентов с умеренной ЦС. Пациенты этих групп перешли в категории легкой и субклинической ЦС. Различия среднего балла по ОЦС до и после лечения статистически значимы.

После лечения Анвифеном пациенты отметили значительное снижение метеочувствительности, средний балл по ВАШ статистически значимо снизился. Большинство пациентов отметили, что в дни перемены погоды дополнительно принимали 250—500 мг препарата. Вместе со снижением метеочувствительности снизилась потребность приема дополнительных доз антигипертензивных препаратов или препаратов с фенобарбиталом в дни изменения барометрического давления.

У всех пациентов до лечения диагностированы нарушения сна, в основном — частые ночные пробуждения и окончательное раннее утреннее пробуждение. Средний балл по анкете АСХС составил 13 [12; 15], через 1 мес приема Анвифена средний балл увеличился до 26 [25; 28]. Пациенты, принимавшие препарат при ночных и ранних утренних пробуждениях без капсулы, отметили быстроту наступления эффекта (через 10—15 мин) и легкое пробуждение утром без феномена «сонного опьянения».

Как было указано выше, термин ЦС значительно расширил свои границы за пределы альгологии, включая пункты, позволяющие оценить эмоциональные расстройства, способность к эмоциональной и физической адаптации. Симптомы ЦС могут быть в значительной степени связаны с психосоциальными и когнитивно-поведенческими факторами [10]. По сути, в виде ОЦС практикующие врачи и исследователи получили диагностический инструмент для интегративной оценки церебральной дисфункции при различных состояниях и заболеваниях.

Весьма значимым клиническим фактом было выявление высокой частоты инсомнии у пациентов, которая не была диагностирована кардиологом и терапевтом при амбулаторном и/или стационарном обследовании. Невнимание к этому факту приводит к необходимости эскалации антигипертензивной терапии, нестабильности сердечного ритма и иным «дневным» проблемам, причина которых кроется в нарушении ночного сна [11]. Весьма перспективными корректорами инсомнии являются ГАМКергические препараты, но только те, которые не вызывают зависимости, утренней сонливости и не снижают дневную активность. Наш опыт использования Анвифена и результаты настоящего исследования показали, что Анвифен, не являясь истинным гипнотиком, за счет анксиолитического эффекта способствует наступлению сна при трудностях засыпания. Он также эффективен при ночных и ранних утренних пробуждениях, способствует продолжению сна без сонливости при пробуждении.

Метеочувствительность является клиническим проявлением неадекватности автономной реактивности при воздействии экзогенного стрессора — изменения барометрического давления [12]. При адекватной вегетативной реактивности (эустресс) индивидуум не ощущает изменения барометрического давления. При дисфункции стресс-лимитирующих систем (дистресс) возникают симптомы вегетативной дисфункции (нестабильность артериального давления и/или сердечного ритма). Как правило, такие ситуации корректируются модификацией антигипертензивной или антиаритмической терапии, но первым шагом, с точки зрения невролога, следует избрать активацию стресс-лимитирующих систем с помощью ГАМКергических препаратов. К сожалению, невнимание врачей к этому проявлению дистресса приводит к тому, что пациенты самостоятельно принимают препараты с фенобарбиталом, считая их «сердечными лекарствами» (антигипертензивный и норморитмический эффекты), зачастую злоупотребляя ими. В этой ситуации высокую эффективность показал безопасный ГАМКергический препарат Анвифен, который можно принимать или увеличивать дозу в дни нестабильного барометрического давления.

Интегративным инструментом диагностики церебральной дисфункции является ОЦС, который пациенты заполняют сами в присутствии врача или без него. Все пациенты, включенные в настоящее исследование, не имели трудности с пониманием утверждений опросника. Ответ пациента на утверждения опросника позволяет врачу получить весьма полезную информацию по тем аспектам анамнеза и настоящего состояния пациента, которые обычно узкими специалистами не оцениваются. Закономерным фактом является уменьшение признаков ЦС при активации стресс-лимитирующих систем препаратом Анвифен.

ЦС, инсомния и метеочувствительность являются частыми клиническими состояниями у пациентов с ИБС. Невнимание к ним приводит к недостаточной эффективности специфической терапии, утяжелению течения сердечно-сосудистых заболеваний. ГАМКергический препарат Анвифен эффективно снижает выраженность ЦС, метеочувствительность и улучшает сон. ОЦС является простым и информативным инструментом оценки церебральной дисфункции у пациентов с ИБС и может быть рекомендован для рутинной практики с целью оптимизации персонифицированной медицинской помощи.

Работа выполнена за счет средств Программы стратегического академического лидерства Казанского (Приволжского) федерального университета (Приоритет-2030).

This work was supported by the Kazan Federal University Strategic Academic Leadership Program (PRIORITY-2030).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.