Алгоритм диагностики и лечения туннельных мононейропатий верхней конечности (консенсус экспертов)

Туннельные нейропатии являются распространенной группой заболеваний, которые составляют >30% всех случаев поражения периферической нервной системы [1]. К туннельным нейропатиям относятся заболевания, при которых происходит поражение периферических нервов в анатомических сужениях (костно-мышечные и фиброзно-мышечные каналы), через которые проходят нервные стволы [2]. Несмотря на то что туннельные нейропатии не представляют угрозу для жизни пациента, клинические проявления этой патологии значимо снижают качество жизни, ограничивают повседневную деятельность и работоспособность. Ключевыми проявлениями туннельных мононейропатий являются нейропатическая боль, нарушение чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва и в более тяжелых случаях мышечная слабость и атрофия иннервируемых пораженным нервом мышц.

Туннельные нейропатии являются синдромами, так как анатомическая узость канала, так же как аномалии развития, является только предрасполагающим фактором для формирования туннельного синдрома. Возникновение туннельного синдрома может быть связано с любым процессом, приводящим к сужению канала и компрессии нерва: эндокринными заболеваниями (сахарный диабет, акромегалия, гипотиреоз), заболеваниями с поражением суставов и сухожилий (ревматоидный артрит, подагра, артрозы, тендовагиниты), беременностью, объемными образованиями самого нерва (шваннома, неврома, нейрофиброма) или экстраневральными (липома, гематома), различными болезнями с отложением депозита в области канала (амилоидоз, саркоидоз, миеломная болезнь) [1, 2]. Развитию туннельных синдромов способствуют часто повторяющиеся профессиональные стереотипные позы конечности и движения, травмы. В свое время синдром кубитального канала (СКК) в связи с частотой его развития у людей этой профессии называли «болезнью бухгалтеров».

Описано более 30 видов туннельных мононейропатий. Наиболее распространен карпальный туннельный синдром (синдром запястного канала, СЗК), который составляет около 90% всех туннельных мононейропатий и возникает в результате компрессии срединного нерва в области запястья [3]. Вторым по распространенности является СКК, обусловленный компрессией локтевого нерва в локтевом канале между внутренним надмыщелком плеча и локтевой костью. Также выделяют мононейропатии подмышечного, лучевого, надлопаточного, мышечно-кожного нервов, синдром переднего межкостного нерва или синдром круглого пронатора и др., но они встречаются значительно реже и не будут рассмотрены в настоящем документе [4]. Среди туннельных синдромов нижних конечностей наиболее распространенной является компрессионная нейропатия общего малоберцового нерва, которая также не является объектом настоящего консенсуса [5].

К немодифицируемым факторам риска развития туннельных мононейропатий относятся: женский пол, возраст старше 40 лет, наследственная предрасположенность, анатомические особенности костно-мышечных и фиброзно-мышечных каналов [2]. Из модифицируемых причин развития данной группы заболеваний наиболее значимыми являются: нарушения обмена веществ, в частности сахарный диабет, высокий индекс массы тела, гипотиреоз, травмы конечностей, быстрая потеря массы тела. Более предрасположены к развитию туннельных синдромов представители профессий, связанных с воздействием вибрации, холода, стереотипными движениями, продолжительным удержанием конечности в одном положении, например музыканты, врачи-стоматологи, массажисты [6].

В основе патогенеза поражения любого периферического нерва при туннельном синдроме лежит компрессионно-ишемическое повреждение, которое влечет за собой деформацию дендритов и аксонов, особенно их миелиновой оболочки, и изменение кровоснабжения нерва, в частности затруднение венозного оттока в мезоневрии, влекущее усугубление отека и ишемию нервного ствола. Это в свою очередь приводит к локальному нарушению целостности миелиновой оболочки, что ведет сначала к локальной демиелинизации нерва, а затем к вторичной аксонопатии. В результате развиваются сенсорные и вегетативные нарушения в зоне иннервации пораженного нерва, на более поздних стадиях — слабость иннервируемых мышц, в дальнейшем — их атрофия [7].

При гипотиреозе развитие туннельных синдромов связано с компрессией, которая вызывается скоплением мукополисахарида или муцинозных отложений в мягких тканях, окружающих периферические нервы. Нарушения структуры миелина и дисфункция аксонально-олигодендроглиальных отростков также могут быть ответственны за развитие нейропатий у пациентов с гипотиреозом [8].

Туннельные нейропатии часто развиваются у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, алкогольной или другими полинейропатиями, при наследственных формах нейропатий (самая частая из них — наследственная полинейропатия со склонностью к параличам от сдавления, HNPP). Поэтому пациенты с туннельными нейропатиями всегда требуют комплексного подхода к выяснению причин.

По сравнению с российскими клиническими рекомендациями от 2016 г. клинические рекомендации Минздрава России «Мононейропатии» от 2022 г. претерпели значительные изменения [4]. Если в тексте предыдущей версии давались общие рекомендации по диагностике, лечению и профилактике туннельных мононейропатий, то в новой редакции представлены детализированные разделы по каждой нозологической форме, поскольку, по мнению авторов, тактика ведения пациентов с мононейропатиями различных нервов может отличаться.

Общие принципы диагностики туннельных мононейропатий основаны, прежде всего, на сборе жалоб и анамнеза, данных физикального и инструментального обследования. В клинических рекомендациях 2022 г. представлен общий алгоритм ведения пациента с туннельной мононейропатией, первым шагом которого является проведение комплексного обследования. Если в результате обследования не удалось установить диагноз, предлагается провести углубленное обследование и дифференциальную диагностику с другими возможными заболеваниями. В случае установления диагноза мононейропатии определенной локализации специалист должен выявить показания к хирургическому лечению. При их отсутствии показана консервативная терапия.

Несмотря на детализацию по нозологиям актуальной версии клинических рекомендаций, в данном документе не выявлены четкие критерии, определяющие выбор стратегии лечения в отношении пациента с мононейропатией — консервативной или хирургической. Отсутствие четких критериев направления пациента на хирургическое лечение является препятствием на пути к оптимальной тактике амбулаторного ведения пациентов с туннельными мононейропатиями. Повышение осведомленности неврологов, хирургов и врачей первичного звена других специальностей может повысить частоту выявления данной патологии и направления пациентов на хирургическое лечение в соответствии с показаниями. Так, за рубежом за период с 1993 по 2013 г. значительно возросла частота выявления туннельных мононейропатий, а вместе с тем возросло и количество проводимых оперативных вмешательств [9].

Одной из целей данного консенсуса является формулировка четких критериев отбора пациентов с наиболее распространенными туннельными мононейропатиями на консервативное и хирургическое лечение. В актуальной версии клинических рекомендаций указан ряд возможных методов консервативного лечения для каждой представленной туннельной мононейропатии [4]. За последние несколько лет возможности медикаментозной и немедикаментозной консервативной терапии мононейропатий значительно расширились, однако далеко не все доступные в реальной клинической практике методы нашли отражение в клинических рекомендациях. В рамках настоящего консенсуса представлен обзор наиболее актуальных методов лечения мононейропатий.

Целью консервативного лечения туннельных мононейропатий являются декомпрессия пораженного нерва и восстановление его функций. Отдельное направление в лечении мононейропатий — терапия нейропатической боли.

Наиболее хорошо изученным немедикаментозным методом декомпрессии нерва при мононейропатии является ортезирование, или временная иммобилизация конечности. По данным литературы, ортезирование позволяет снизить выраженность симптомов при мононейропатиях срединного, локтевого, малоберцового и других нервов [10—14]. Ношение ортеза рекомендовано в ночное время. Так, при ношении в течение 6 мес ортеза, который ограничивает сгибание руки в локтевом суставе >60°, уменьшение выраженности симптомов по СКК наблюдается в 89% случаев [11]. В большинстве включенных в Кокрейновский обзор исследований было показано, что ортезирование при СЗК эффективно в краткосрочной перспективе [12].

Применение методов лечебной физкультуры у пациентов с туннельными мононейропатиями не имеет широкой доказательной базы. Лишь в ограниченном количестве исследований была продемонстрирована польза от физической реабилитации пациентов с мононейропатиями, что описано в Кокрейновском обзоре 2012 г. [13]. Тем не менее некоторые работы показывают, что физические упражнения могут влиять на исходы у пациентов с СЗК: после выполнения специальных упражнений на протяжении 24 нед пациенты направлялись на хирургическую декомпрессию в 1,35 раза реже [14].

Локальные инъекции ГКС обладают доказанной эффективностью и рекомендованы для использования при туннельных мононейропатиях, в том числе при СЗК, мононейропатиях локтевого и лучевого нервов и др. [4]. Введение ГКС позволяет добиться краткосрочного противовоспалительного и аналгезирующего эффектов, снизить выраженность симптомов [15]. Блокады с ГКС в большинстве случаев превосходят по эффективности пероральное применение ГКС при туннельных мононейропатиях [16]. При СЗК возможно назначение преднизолона перорально с целью кратковременного снижения выраженности симптомов: показан курсовый прием в дозировке 20 мг на протяжении 10—14 дней [4]. Однако такой вид терапии характеризуется высокой частотой побочных эффектов [17]. Пероральные ГКС превосходят по эффективности диуретики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

По сравнению с ортезированием локальная инъекционная терапия ГКС при СЗК средней степени тяжести (по данным электронейромиографии, ЭНМГ) обеспечивает более высокую эффективность и стойкий эффект. Рекомендуется использовать ультразвуковую (УЗ) навигацию для уменьшения побочных эффектов инъекций. Целесообразно проведение однократной инъекции с ГКС и анестетиком; при сохранении жалоб и симптоматики через 2 нед следует повторить введение ГКС (потребность возникает более чем в 70% случаев). Медиана продолжительности клинического эффекта локальной инъекционной терапии в этом случае составляет 4 [2,5; 5,0] мес, при этом продолжительность клинического эффекта ортезирования примерно в 4 раза короче [18, 19].

В актуальных клинических рекомендациях применение НПВП с целью купирования болевого синдрома при мононейропатиях не рекомендовано [4]. Тем не менее существуют данные об эффективности этой группы препаратов при лечении мононейропатий со слабовыраженной симптоматикой [20—22]. Например, напроксен и пластырь с лидокаином показали эффективность в лечении боли при СЗК, однако продолжительное применение НПВП повышает риск возникновения нежелательных побочных реакций [22].

Антидепрессанты успешно используются для купирования нейропатической боли, в том числе при мононейропатиях. При наличии нейропатической боли одним из вариантов лечения может являться назначение амитриптилина или дулоксетина [23, 24].

Витамины группы B могут применяться для лечения туннельных мононейропатий в качестве патогенетической терапии. Несмотря на то что клиническая эффективность данной группы препаратов не доказана окончательно, во многих работах описано положительное влияние витаминов группы B на процессы регенерации нервных волокон и проведения импульсов [25—31]. Имеются свидетельства анальгетической активности комплексной терапии тиамином, пиридоксином и цианокобаламином, которая, вероятно, обусловлена их способностью подавлять продукцию воспалительных нейромедиаторов и генерацию болевых нервных импульсов [25—31]. Таким образом, витамины группы B могут быть рассмотрены при лечении туннельных нейропатий.

Габапентиноиды — противоэпилептические средства, являются мощными препаратами для купирования нейропатического болевого синдрома. В соответствии с актуальными клиническими рекомендациями при нейропатии любой локализации допустимо назначение габапентина в дозе 300—3600 мг/сут или прегабалина в дозе 150—600 мг/сут [4, 23, 24].

Действие АХП обусловлено обратимым ингибированием холинэстеразы, что способствует увеличению концентрации и пролонгировании действия ацетилхолина. В настоящий момент имеются убедительные данные о роли ацетилхолина в процессах нейрорегенерации и воспаления. Показано, что активация мускариновых M2- и α7-никотиновых рецепторов шванновских клеток стимулирует процессы ремиелинизации периферических нервов, ускорение проведения нервного импульса и посредством влияния на 7nAChR-рецепторы макрофагов ингибирует нейровоспаление [32—35]. Наряду с этим ацетилхолин стимулирует выработку нейротрофических факторов мезенхимальными клетками, которые в свою очередь способствуют регенерации поврежденных аксонов и дендритов нейронов [33, 34]. Также была доказана роль холинергической системы в процессах передачи и восприятия болевых импульсов. Так, под действием ацетилхолина на уровне задних рогов спинного мозга происходит ингибирование болевой афферентации, а на уровне головного мозга — модуляция восприятия боли [36].

Описано положительное влияние АХП, в частности ипидакрина, на процессы передачи нервного возбуждения и боли [37]. Вышеописанные свойства АХП делают данную группу крайне перспективной для изучения в рамках терапии мононейропатий.

Туннельные мононейропатии являются одной из форм поражений периферической нервной системы, при которых происходит компрессионно-ишемическое повреждение нервных волокон. В эксперименте продемонстрировано, что чем раньше при наличии подобных патоморфологических изменений будет начато патогенетическое лечение АХП, тем активнее будет идти восстановление поврежденных волокон [37]. Ипидакрин является наиболее перспективным АХП для лечения мононейропатий благодаря тому, что только данная молекула способна проникать через гематоэнцефалический барьер, оказывая воздействие как на центральний, так и на периферический отдел нервной системы. Процессы нейрорегенерации стимулируются за счет как периферических механизмов — ремиелинизации и регенерации дендритов и аксонов, так и активации центральных механизмов нейропластичности [37, 38]. Применение ипидакрина целесообразно в составе комплексной патогенетической терапии. Такие эффекты ипидакрина, как стимуляция процессов нейрорегенерации, ускорение проведения нервного импульса и модуляция болевого траффика, обусловлены действием ацетилхолина, концентрация которого повышается как в синаптической щели, так и в межклеточной жидкости [39, 40]. За счет увеличения концентрации ацетилхолина ипидакрин способствует ремиелинизации, ускорению проведения импульсов, регенерации нейронов.

В клинических исследованиях продемонстрирована способность ипидакрина уменьшать выраженность болевого синдрома у пациентов с травматическими нейропатиями, улучшать нервно-мышечную передачу [41]. Клиническими предикторами высокой эффективности консервативной терапии при СЗК являются: длительность заболевания менее 3 нед, отсутствие выраженной гипотрофии мышц тенара, амплитуда моторного ответа срединного нерва >5,5 мВ, скорость проведения импульса >51,6 м/с по двигательным волокнам, тотальное нивелирование сенсорных нарушений после 1-го сеанса локальной инъекционной терапии, применение АХП ипидакрина в комплексной терапии [42]. В рамках клинических исследований ипидакрина при различных мононейропатиях было неоднократно показано, что его включение в стандартную схему консервативного лечения статистически значимо (p<0,05) уменьшает выраженность чувствительных и двигательных нарушений, увеличивает скорость проведения нервного импульса, его амплитуду и уменьшает латентность не только по двигательным, но и по сенсорным волокнам [43—48].

Наиболее хорошо изученной и эффективной схемой применения ипидакрина является ступенчатая, в начале которой препарат применяется в инъекционной форме по 15 мг 1 раз в сутки внутримышечно на протяжении 10 дней, после чего осуществляется переход на таблетированную форму по 20 мг 3 раза в сутки на протяжении 2 мес [43—48]. Не вызывает сомнений безопасность применения ипидакрина: частота развития нежелательных побочных эффектов не превышает 6,5%, при этом большинство из них является преходящим и не приводит к отмене препарата [49].

Ипидакрин имеет двойной механизм действия: препарат блокирует калиевые каналы, за счет чего увеличивается выход нейромедиатора в синаптическую щель, и ингибирует активность холинэстеразы, что пролонгирует активность ацетилхолина [37]. Ипидакрин действует за счет повышения концентрации ацетилхолина. Вероятно, ключевые эффекты ипидакрина связаны с холинэргической регуляцией баланса нейровоспаления и нейрорегенерации (подавления выработки провоспалительных интерлейкинов-6 и -8 и стимуляции продукции противовоспалительных медиаторов) [35], регуляцией механизмов миелинизации (за счет активации M2- и α7-никотиновых холинорецепторов), что приводит к ускорению восстановления нервных волокон [32—34, 37].

В основе ступенчатой схемы назначения ипидакрина лежат особенности его фармакокинетики [50, 51]. Инъекционная форма нейромидина обладает более высокими биодоступностью и скоростью достижения пиковой концентрации в плазме крови по сравнению с таблетированной формой, что диктует необходимость инициации терапии в инъекционной форме [51]. Стандартизированная по дозе биодоступность в 5 раз выше при внутримышечном введении ипидакрина в сравнении с пероральным. Таким образом, инъекционная форма Нейромидина позволяет быстрее насыщать организм и достигать терапевтического диапазона концентрации ипидакрина в плазме крови, тогда как таблетированная форма более удобна для применения и позволяет поддерживать необходимую концентрацию препарата при пероральном приеме на протяжении нескольких месяцев [50—52].

В соответствии с актуальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению мононейропатий показанием к хирургической коррекции является неэффективность консервативной терапии, однако четкие показания к оперативному лечению не приводятся [4]. Таким образом, существует необходимость определения таких показаний. Ниже приводятся критерии отбора пациентов на хирургическое лечение при СЗК и СКК.

Известно, что при консервативном лечении в течение 6 нед у 80% больных СЗК, как правило, отмечаются признаки облегчения. Тем не менее только у 20% симптомы не рецидивируют в течение года [52]. В конечном итоге 40% пациентов с СКК переносят хирургическое вмешательство [53].

С целью определения тяжести поражения нерва и иннервируемых тканей при СЗК была предложена следующая классификация Lundborg [54]. На I стадии пациента беспокоят парестезии, онемение в кисти, которые появляются только в ночное время и провоцируют пробуждение данных симптомов. Встряхивание кисти при этом приносит облегчение. На II стадии симптомы присутствуют в ночное время, а также в течение дня при выполнении повторяющихся движений, таких как сгибание и разгибание запястья. Также отмечаются неловкость в кисти, трудности при захватывании мелких предметов. На III стадии отмечается выраженная атрофия мышц тенара. Пациенты жалуются на выраженную слабость кисти, невозможность выполнения определенных действий. На I и II стадиях хирургическое лечение СЗК показано: при отказе больного от консервативной терапии; при рецидиве ночных парестезий после 12 нед ночного ортезирования лучезапястного сустава и снятии ортеза; при рецидиве парестезий после блокады с ГК в срок менее 12 нед с момента введения препаратов; при прогрессировании неловкости кисти. Стадия III всегда является показанием к хирургическому лечению.

Тяжесть течения СКК определяют по классификации McGowan [55]. На I стадии отмечаются периодические парестезии, субъективно ощущается снижение силы мышц, иннервируемых локтевым нервом. На II стадии также беспокоят периодические парестезии, при этом снижение чувствительности или незначительное снижение силы выявляется объективно. На III стадии отмечаются выраженные парестезии, при этом снижение чувствительности и силы выявляется объективно, отчетливо выражена атрофия мышц.

Пациентов с I стадией по McGowan Score рекомендовано направлять на хирургическое лечение при неэффективности консервативной терапии в срок свыше 3 мес. На II стадии следует рекомендовать хирургическое лечение всем пациентам, готовым отказаться от консервативной терапии. При развитии III стадии заболевания с атрофией консервативная терапия бессмысленна. Ключевым в успешной терапии СКК является направление пациента на хирургическую коррекцию до развития атрофии мышц, так как полноценное обратное развитие атрофии маловероятно. Ранние диагностика и лечение способны сохранить функцию пораженных мышц.

На основании доступных данных об эффективности и безопасности различных методов лечения туннельных мононейропатий верхней конечности были разработаны пошаговые алгоритмы ведения пациентов с СЗК и СКК, дополняющие и расширяющие алгоритмы, представленные в актуальной версии клинических рекомендаций (рис. 1, 2).

Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения СЗК.

Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения СКК.

На первом этапе пациенту с подозрением на мононейропатию рекомендовано комплексное обследование, включающее оценку неврологического статуса с оценкой чувствительности, мышечной силы, сухожильных рефлексов, признаков атрофии мышц. Необходимо проведение провокационных тестов и оценки выраженности нейропатического болевого синдрома, применение инструментальной диагностики, в частности ЭНМГ, ультразвуковой нейровизуализации. ЭНМГ при СЗК выполняется обязательно с двух сторон, исследуются M-волна (стимуляция как минимум в 2 точках), S-волна, скорость распространения возбуждения (СРВ) моторная, СРВ сенсорная. ЭНМГ при СКК выполняется обязательно с двух сторон, исследуется M-волна (стимуляция в 3 точках), S-волна, СРВ моторная, СРВ сенсорная. Как при СЗК, так и при СКК возможно выполнение методики моторного инчинга (пошаговое исследование проводимости нерва в зоне интереса — на кисти или в области кубитального канала).

При проведении УЗ-исследования оцениваются площадь поперечного сечения нерва, наличие симптома «песочных часов». Локтевой нерв исследуется на уровне предплечья и локтевого сгиба, выше и ниже кубитального канала. Срединный нерв исследуется на уровне лучезапястного сустава и кисти, площадь поперечного сечения нерва оценивается на уровне гороховидной кости. МРТ лучезапястного сустава и срединного нерва, локтевого сустава и локтевого нерва показана при подозрении на объемные образования в этой области.

При установлении диагноза и определении тяжести поражения на данном этапе необходимо перейти к выбору консервативной или хирургической стратегии. Для определения показаний к хирургическому вмешательству следует обратиться к классификациям Lundborg при СЗК и McGowan при СКК. После проведения хирургического вмешательства пациенту показаны наблюдение невролога, подбор комплексов лечебных упражнений, а также рефлексотерапия.

При выборе консервативной тактики ведения в случае отсутствия положительной динамики или при частичном регрессе симптомов и отсутствии дальнейшей положительной динамики через 3 мес терапии показано направление на хирургическое лечение. При полном регрессе симптомов и рецидиве СЗК и СКК в срок более 3 мес показан возврат к консервативной терапии, при рецидиве в срок менее 3 мес — оперативное вмешательство.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.