Клиническое наблюдение анти-NMDA-рецепторного энцефалита, протекающего с психическими нарушениями

Анти-NMDA-рецепторный энцефалит — заболевание, которое было впервые описано в 2007 г. В основе патогенеза лежит возникновение аутоантител к NR1- и NR2B-субъединицам глутаматного NMDA-рецептора. Точные причины образования данных аутоантител на сегодняшний день неизвестны [1—3]. Тем не менее выявлена ассоциация энцефалита с неопластическими заболеваниями в молодом возрасте, в частности с тератомой яичника у молодых женщин [4, 5].

Анти-NMDA-рецепторный энцефалит характеризуется в первую очередь психопатологическими симптомами и кататонией, к которым присоединяется выраженная вегетативная дисфункция, а позже — двигательные нарушения и судорожный синдром. Заболевание часто заканчивается летальным исходом [1, 4, 5]. Симптоматика этого заболевания, таким образом, в значительной степени схожа со злокачественным нейролептическим синдромом и фебрильной кататонией, что делает дифференциальную диагностику особенно сложной [6].

В 2018 г. был опубликован систематизированный обзор всех опубликованных в PubMed и EMBASE случаев (706 наблюдений) анти-NMDA-рецепторного энцефалита. В этом обзоре говорится, что 75% пациентов с анти-NMDA-рецепторным энцефалитом впервые за медицинской помощью обращаются к психиатру [2], поэтому для психиатров особенно важно проявлять бдительность в отношении этого аутоиммунного расстройства, чтобы избежать неправильного диагноза.

В данной работе представлен клинический случай острого психотического состояния, ассоциированного с анти-NMDA-рецепторным энцефалитом.

Больная А., 1993 года рождения, поступила в Самарскую областную клиническую психиатрическую больницу 15.03.21 с диагнозом: острое полиморфное психотическое расстройство. Субступор. Злокачественный нейролептический синдром.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Родилась в срок, от здоровых родителей. Раннее развитие — по возрасту. Старшая из 2 детей. Болела детскими инфекционными заболеваниями без осложнений. По характеру была спокойной, уравновешенной, общительной и активной. В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо. После успешного окончания школы получила высшее образование. Работает по специальности. В возрасте 21 года вышла замуж. Проживает с мужем, от брака ребенок 3 лет, отношения в семье хорошие. Недавно вышла на работу из отпуска по уходу за ребенком. Вредных привычек не имеет.

Психическое состояние пациентки впервые изменилось 21 февраля 2021 г. после неприятностей на работе. Стала рассеянной, забывчивой, тревожной. Бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в неврологическое отделение городской больницы, где исключили острое нарушение мозгового кровообращения, но госпитализировали. В стационаре начались «панические атаки». На 2-й день родственники забрали пациентку домой. Дома отмечалось постепенное ухудшение психического и соматического состояния: не узнавала родных, отказывалась выполнять гигиенические процедуры, не ела и почти не спала. По рекомендации психиатра амбулаторно принимала флувоксамин и рисперидон в терапевтических дозах. 13.03.21 перестала вступать в речевой контакт, периодически выкрикивала отдельные слова: «коронавирус», «Алина Шпак», «Сбербанк». Перестала самостоятельно передвигаться, отмечались повышение температуры тела до 39 °C, повышение артериального давления (АД), тахикардия.

15.03.21 доставлена бригадой скорой медицинской помощи в Самарскую областную клиническую психиатрическую больницу. В приемное отделение пациентку родственники внесли на руках. Контакту недоступна, смотрит на врача, шевелит губами, речь невнятная, температура тела 38,8 °C, АД 145/100 мм рт.ст., пульс 104 уд. в 1 мин, частота дыхательных движение 16 в 1 мин, SPO₂ 98%. Экспресс-тест на COVID-19 отрицательный. Рентгенография легких без патологии. Из приемного покоя пациентка сразу была отправлена в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При осмотре в отделении пациентка лежит с открытыми глазами, в контакт не вступает, взгляд на собеседнике не фиксирует, на осмотр не реагирует. Генерализованная мышечная ригидность. Амимия. Сальность и гипергидроз кожных покровов. Дисфагия. Сухожильные рефлексы оживлены. Патологических рефлексов нет. Установлен назогастральный зонд и катетер Фолея.

Исследование общего клинического и биохимического анализов крови и мочи значимых патологических изменений не выявили, кровь на RW, ВИЧ, HBSAg, HCV отрицательные.

МРТ головного мозга с контрастным усилением (16.03.21 и 30.03.21). Выраженные двигательные артефакты затруднили исследование. МР-картина локального расширения субарахноидального пространства. Единичные очаговые изменения вещества головного мозга дисциркуляторного характера.

Осмотр окулиста: ангиопатия сетчатки.

Общеклиническое исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) 18.03.21 изменений не выявило.

Консультация инфекциониста: данных за острое инфекционное заболевание нет.

УЗИ органов малого таза (17.03.21): эхо-признаки образования правого яичника. Кровь на онкомаркер CA125 — 55 Ед/мл (норма — до 30 МЕ/мл). Проведена телемедицинская консультация с онкологом. Заключение: цистаденома правого яичника.

Учитывая данные обследования, было принято решение исследовать ЦСЖ на наличие аутоантител к NMDA-рецепторам. Результат получен 29.03.21. Антитела были обнаружены в титре 1:16. Был поставлен диагноз: анти-NMDA-рецепторный энцефалит.

Проводимое лечение: хлорпромазин, амантадин, гептрал, дексаметазон, инфузионная и симптоматическая терапия, антибиотики, электросудорожная терапия. На фоне лечения отмечалась некоторая положительная динамика: нормализовались температура тела и АД, регрессировала экстрапирамидная симптоматика, появились активные движения, пациентка стала сопротивляться медицинским манипуляциям, стала произносить отдельные слова, удерживать зрительный контакт с собеседником и изредка кивать головой в ответ на вопросы. По-прежнему отказывалась от еды. С посторонней помощью стала садиться, но встать не могла. 31.03.21 была переведена в ГБ №1 им. Пирогова для оперативного удаления опухоли яичника и дальнейшего лечения в отделении неврологии.

Анти-NMDA-рецепторный энцефалит — относительно недавно описанное заболевание, которое следует заподозрить у любого человека, обычно моложе 50 лет, у которого развиваются быстрое изменение поведения или психоз, двигательные нарушения, судороги и различные симптомы вегетативной нестабильности. В последние годы случаи аутоиммунного энцефалита были выявлены у больных психиатрических стационаров с первоначальными диагнозами «шизофрения», «шизоаффективное расстройство», «нарколепсия» и «большое депрессивное расстройство» [1, 4, 5]. Это указывает на необходимость учитывать анти-NMDA-рецепторный энцефалит при дифференциальной диагностике этих состояний.

Диагноз анти-NMDA-энцефалита может быть поставлен при наличии соответствующей клинической картины и обнаружении антител класса IgG к NR1- или NR2-субъединицам глутаматных рецепторов NMDA-типа в плазме крови или ЦСЖ, а также после тщательного исключения других заболеваний [3—5, 7]. При этом другие методы инструментальной диагностики не позволяют надежно диагностировать эти состояния. Так, у 50% пациентов результаты МРТ головного мозга являются нормальными, тогда как у других 50% — наблюдается двусторонняя гиперинтенсивность сигналов T2 и FLAIR в медиальных отделах височной доли, лобной коре, коре мозжечка, продолговатом и спинном мозге [2, 5], а электроэнцефалограмма часто представлена неспецифичными изменениями в виде медленной и дезорганизованной активности дельта- и тета-диапазонов, нередко с пароксизмальными проявлениями [2, 8].

Лечение анти-NMDA-рецепторного энцефалита предусматривает как воздействие на патогенез заболевания, так и терапию отдельных его синдромов. При этом обязательным является оказание помощи таким больным в отделении интенсивной терапии, что обусловлено развитием у них опасных для жизни осложнений, проявляющихся дыхательными и гемодинамическими нарушениями [7, 8]. Патогенетическая терапия предусматривает назначение глюкокортикоидов и внутривенных иммуноглобулинов, также используют плазмаферез и введение моноклональных антител, в единичных случаях — цитостатики.

Выявленная ассоциация между возникновением энцефалита с антителами к NMDA-рецепторам и опухолевыми заболеваниями [9], а также сведения о том, что среди женщин детородного возраста с анти-NMDA-рецепторным энцефалитом в 30—60% случаев выявляется тератома яичников [10], ставит вопрос о возможной выработке при опухолевом процессе антител, перекрестно поражающих нервную ткань. При наличии опухоли необходимо ее раннее удаление как источника, запускающего выработку антител, что является прямым патогенетическим воздействием на патологический процесс. Исследования свидетельствуют, что ранняя терапия опухолевого процесса способствует укорочению сроков лечения энцефалита [7, 8].

С учетом частого сосуществования заболевания с опухолевым процессом при выявлении антител к NMDA-рецепторам следующим шагом в рамках обследования рекомендуется проводить МРТ/КТ или УЗ-исследование для поиска новообразования, а у женщин детородного возраста с этим состоянием особенно пристально необходимо проводить обследование на предмет выявления новообразований яичников.

При своевременном обнаружении и правильной постановке диагноза долгосрочный прогноз благоприятен, но для повышения точности и скорости постановки диагноза и лечения требуется более широкое распространение знаний об этом заболевании.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.