Нейрохирургическое лечение постгерпетической невралгии

Опоясывающий герпес (Herpes zoster) — вирусная инфекция, возбудителем которой является вирус герпеса человека 3-го типа (HHV-3), также известный как вирус Varicella Zoster virus. Частота острой герпетической инфекции, по данным систематического исследования K. Kawai и соавт., колеблется от 3 до 5 на 1000 человек/год. Заметный рост заболеваемости отмечается в возрасте 50—60 лет и старше. Риск развития заболевания у пациентов моложе 50 лет составляет 2%, у лиц старше 50 лет — 20%, у лиц старше 80 лет — 35%. Более 5% пожилых пациентов имеют постгерпетическую невралгию (ПГН) через 1 год после острой герпетической инфекции [1].

После того как острая сыпь стихает, боль может сохраняться и локализоваться в пораженных сыпью областях. Это состояние известно как ПГН [1]. ПГН — заболевание, сложно поддающееся лечению, снижающее качество жизни пациента [2—4]. В ее основе, по современным представлениям, лежит постоянная стимуляция аномально гиперактивных, анатомически интактных первичных афферентных ноцицепторов, что приводит к центральной сенситизации с выраженной гипералгезией и аллодинией, но с минимальной потерей чувствительности [5—7]. Потеря волокон как большого, так и малого диаметра вызывает спонтанную активность в деафферентированных центральных нейронах, что приводит к развитию постоянной боли в области глубокого сенсорного дефицита, т.е. anesthesia dolorosa [8].

Для лечения острого герпеса применяются противовирусные препараты (ацикловир, валацикловир), пероральные глюкокортикостероиды (ГКС) и эпидуральные инъекции ГКС. Но лечение острого состояния не предупреждает развитие ПГН [1,4].

В лечении ПГН применяются прежде всего препараты психотропного ряда — антидепрессанты (амитриптилин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина и другие), противоэпилептические препараты (габапентин, прегабалин, ламотриджин) и местные анестетики (лидокаин, ропивакаин) в виде аппликаций, кремов, пластырей, а также в виде блокад (проводниковых, эпидуральных). Кроме того, в качестве адъювантных средств могут применяться опиоиды (трамадол, морфин, оксикодон), NMDA-агонисты (кетамин), капсаицин в высокой концентрации (8%), когнитивно-поведенческая терапия, биологическая обратная связь и др. [9]. Последние несколько лет активно исследуются возможности ботулинотерапии [10].

При неэффективности консервативной терапии обычно применяются блокады с ГКС, а также пульсовое радиочастотное воздействие на соответствующие спинальные ганглии (корешки). Радиочастотная абляция дорсального ганглия на грудном уровне обеспечивает обезболивающий эффект на протяжении около 6 мес [5].

В случае неэффективности как консервативного (комплексного) лечения, так и минимально-инвазивных процедур или, при их непродолжительном эффекте, пациенту может быть показана имплантация системы для хронической нейростимуляции [4, 6, 9, 11]. Имеется ряд исследований, где отмечается эффективность подкожной стимуляции в зоне боли (PNFS), а также непосредственно в области нервов, иннервирующих данную область (PNS), однако по-прежнему чаще других при данной патологии из всех методов нейростимуляции применяется стимуляция спинного мозга (SCS) [11].

Прежде чем установить нейростимулятор, как правило, проводят имплантацию временных электродов, и только после подтвержденной эффективности в течение тестового периода (7—10 дней) имплантируют всю систему. Эффективность нейростимуляции для лечения нейропатической боли, связанной с опоясывающим герпесом у пациентов как в подострой, так и в хронической стадии ПГН, подтверждена различными исследованиями. Все активнее развиваются методы высокочастотной, залповой стимуляции и стимуляции спинальных ганглиев [2, 5, 11—16].

Традиционная SCS предполагает использование электрических импульсов с частотой не ниже 1200 Гц. Стимуляция в данном диапазоне несет в себе цель «замаскировать» у пациента ощущение боли, покрывая область боли парестезиями. Парестезии — это вызванные стимуляцией ощущения, обычно воспринимаемые как покалывание, «мурашки» или различные варианты вибрации, которые у пациентов с ПГН на фоне выраженной аллодинии часто достаточно неприятны. Несмотря на подбор оптимальных параметров стимуляции для достижения комфортного уровня парестезий, через некоторое время она может трансформироваться в раздражающий фактор. Данный эффект может быть одной из основных причин угасания эффективности такой стимуляции в последующем [17].

В отличие от традиционной тонической стимуляции высокочастотная стимуляция, в частности стимуляция с частотой в 10 кГц, так называемая HF10-терапия, контролирует боль без парестезии и болевых ощущений [18, 19]. При имплантации систем для высокочастотной и залповой стимуляции нет необходимости в установке электродов над сегментами спинного мозга, соответствующими зоне боли. Их обычно устанавливают выше этой области — над пораженными сегментами — для блокирования пути прохождения болевых импульсов в вышележащие отделы нервной системы [13]. Эффективность высокочастотной стимуляции объясняется десенсибилизацией гиперактивных нейронов широкого динамического диапазона и контролем так называемого феномена взвинчивания (wind-up phenomenon), лежащего в основе хронизации самоподдерживающейся боли [20].

Залповая нейростимуляция — способ электростимуляции, при котором стимулы наносятся пакетами из пяти импульсов продолжительностью в 1 мс и частотой в 40 Гц, с частотой пиков в пакете 500 Гц. Амплитуда снижается до уровня подпороговой стимуляции, тем самым обеспечивая облегчение боли без парестезий [13, 14]. Залповая стимуляция нейронов имеет ряд эффектов, не наблюдаемых при тонической стимуляции. Есть основания предполагать, что она может вызывать в медиальных ядрах и внутренней пластинке таламуса кратковременную и/или долгосрочную нейропластичность, в частности, в ноцицептивном таламоцингулярном пути [21]. Кроме того, залповая импульсация может модулировать переход от острой к хронической боли, возможно, благодаря специфическому воздействию на части таламоцингулярной сети, отвечающие за внимание к боли, болевую память, а также за вызванные болью эмоции — в первую очередь страх и тревогу [22]. Дополнительный предполагаемый механизм обезболивания при залповой стимуляции — активация противовоспалительного интерлейкина-10 (IL-10) [23]. Помимо анальгетического эффекта, IL-10, вероятно, ускоряет регенерацию нервных волокон [24].

Одним из новых и перспективных вариантов нейростимуляции, особенно для пациентов с ПГН, является электрическая стимуляция спинального дорсального ганглия (ЭСДГ). Предположения о повышенной эффективности данного метода основаны, прежде всего, на сужении границ парестезий в строго ограниченных областях (например, паховая область, наружный край стопы или область конкретного межреберья), без вовлечения соседних анатомических областей, что трудно и часто невозможно достичь с помощью традиционных методов стимуляции [12].

При ЭСДГ происходит непосредственная стимуляция тел афферентных нейронов. Одним из основных предполагаемых механизмов обезболивания является избирательная активация Aβ-, Aδ- и C-волокон при очень низких частотах. Генерируя потенциалы действия на низких частотах, ЭСДГ позволяет блокировать проведение болевого импульса без задействования ГАМКергической системы, возможно, через активацию опиоидных рецепторов [25]. Также существуют данные о гиперполяризации мембран C-волокон через Ca²⁺-зависимые ионные каналы в Т-образных соединениях первичных сенсорных нейронов, благодаря которой болевые сигналы не достигают ЦНС [26]. На сегодняшний день накоплено немало данных, подтверждающих эффективность ЭСДГ, которая часто превышает таковую при SCS [27—30].

Существенно реже в лечении ПГН применяются другие виды нейростимуляции, например, глубокая стимуляция контралатеральной перивентрикулярной серой зоны и вентролатерального дорсального таламического ядра также показала свою эффективность в лечении ПГН [31].

На сегодняшний день нет исследований высокой степени доказательности (не менее одного рандомизированного контролируемого исследования, посвященных оценке эффективности и безопасности метода), которые позволили бы утвердить рефрактерную ПГН в качестве одного из основных показаний к SCS. Тем не менее во многих случаях метод нейростимуляции является единственной альтернативой безуспешному консервативному лечению.

Методы нейростимуляции особенно актуальны для пациентов с отягощенным соматическим статусом, учитывая их малую травматичность, а также возможность точного контроля обезболивающего эффекта в катамнезе. Их можно использовать на одном из первых этапов хирургического лечения больных с нейрогенными болевыми синдромами. Однако необходимо строго соблюдать критерии отбора больных, показания и противопоказания для проведения лечения, во избежание заведомо отрицательных результатов уже в раннем послеоперационном периоде.

Для лечения ПГН наиболее эффективными методами терапии являются залповая и высокочастотная стимуляция, которые не связаны с развитием неприятных сенсорных явлений в отличие от тонической. В последнее время набирает популярность стимуляция дорсального спинального ганглия. Прежде всего, это связано с особенностями воздействия, что приводит к большей эффективности метода в сравнении с традиционной SCS. Кроме того, стимуляция конкретных ганглиев не вызывает парестезий в областях, не причастных к болевой зоне, что немаловажно для пациентов с выраженной аллодинией на фоне ПГН. На данном этапе развития методов нейромодуляции в лечении одного из самых сложных нейрогенных болевых синдромов именно на последний метод возлагаются большие надежды.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.