Дефицит витамина B12 у лиц пожилого возраста и его ассоциации с гериатрическими синдромами

Старение населения в настоящее время становится важнейшей проблемой здравоохранения во многих странах мира. Лица пожилого возраста чаще нуждаются в медицинской помощи, так как увеличение продолжительности жизни приводит к развитию не только хронических заболеваний, но и гериатрических синдромов (ГС). ГС — многофакторное возраст-ассоциированное состояние, снижающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов и функциональных нарушений [1]. Сочетание нескольких хронических заболеваний и ГС формирует коморбидность [2, 3]. Кроме того, с возрастом изменяются социально-экономические условия жизни, развивается социальная изоляция, растут финансовое неблагополучие, зависимость от родственников. Все это значимо снижает качество жизни пожилых людей.

Одной из важных проблем, имеющих медицинские и социально-экономические причины, является ухудшение питания — изменяется как качество, так и количество потребляемой пищи. Это в свою очередь приводит к дефициту витаминов и микроэлементов, среди которых важное значение для лиц пожилого и старческого возраста имеет дефицит витамина B₁₂. Витамин B₁₂ (кобаламин) — одна из наиболее структурно сложных биомолекул. Организм человека не может синтезировать витамин B₁₂ и полностью зависит от поступления пищевых продуктов, содержащих его в достаточном количестве, в частности пищи животного происхождения (печень, мясо, рыба и морепродукты, яйца, молочные продукты). Метаболизм кобаламина является сложным многоэтапным процессом, в результате которого он преобразуется в метаболические активные формы: метилкобаламин и аденозилкобаламин, необходимые для нормального эритропоэза, синтеза ДНК, нейромедиаторов и компонентов миелиновой оболочки, а также для метаболизма углеводов, жиров и белков [4, 5]. Поскольку витамин B₁₂ участвует во многих физиологических процессах, его дефицит может проявляться различными клиническими симптомами.

Клинически значимый выраженный дефицит витамина B₁₂ является возраст-ассоциированной проблемой: частота его встречаемости составляет около 10—15% в возрасте 60 лет, что в 2—3 раза выше, чем в молодом возрасте. В отдельных группах пожилых людей распространенность дефицита витамина B₁₂ еще выше. Так, у пациентов с деменцией она составляет 25%, а у институциализированных пациентов — 35% [6—8]. Причины развития дефицита витамина B₁₂ в пожилом возрасте разнообразны: синдромы мальабсорбции, мальнутриции, коморбидные заболевания, сопровождающиеся приемом большого количества лекарственных препаратов, в том числе метформина и ингибиторов протонной помпы. Долгое время в клинической практике дефицит витамина B₁₂ ассоциировался преимущественно с B₁₂-дефицитной анемией и различными неврологическими расстройствами. Накопленные данные свидетельствуют о широком спектре расстройств здоровья, связанных с дефицитом витамина B₁₂, и определяют более активную медицинскую позицию в отношении скрининга дефицита витамина B₁₂ у лиц пожилого возраста. Вместе с тем данных о связи дефицита витамина B₁₂ с ГС недостаточно, что и определило актуальность данного исследования.

Цель исследования — оценить частоту ГС и их связь с дефицитом витамина B₁₂ у пациентов пожилого возраста.

В исследование были включены 222 пациента в возрасте 60 лет и старше, госпитализированных в гериатрическое отделение в плановом порядке, большая часть из них — женщины (n=175, 78,8%).

Критерии включения: возраст 60 лет и старше; отсутствие обострения хронических соматических заболеваний, острых и неотложных состояний на момент осмотра; согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения: возраст моложе 60 лет; наличие обострения хронических соматических заболеваний, острых и неотложных состояний на момент осмотра; отказ пациента от участия в исследовании.

У всех пациентов проводились сбор жалоб и оценка анамнеза, терапевтический осмотр и комплексная гериатрическая оценка (КГО) [1], лабораторные исследования крови (общий анализ). Концентрацию кобаламина определяли иммунохимическим методом на анализаторе Roche Cobas e411 («Roche», Швейцария) с использованием реактивов производителя. При снижении концентрации кобаламина <200 нг/л диагностировался дефицит витамина B₁₂. Концентрация кобаламина в диапазоне 200—450 нг/л расценивалась как недостаточность витамина B₁₂, а >450 нг/л — как нормальная концентрация витамина B₁₂.

В зависимости от концентрации витамина B₁₂ в крови пациенты были разделены на две группы: 1-я (n=47) — с дефицитом витамина B₁₂; 2-я (n=175) — без дефицита витамина B₁₂ (недостаточность витамина B₁₂ и нормальное содержание витамина B₁₂). Характеристика двух групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика участников исследования

Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, наличию инвалидности, а также коморбидным заболеваниям, за исключением анемии. Последняя встречалась чаще у пациентов с дефицитом витамина B₁₂(табл. 2).

Таблица 2. Хронические заболевания у участников исследования

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, СД — сахарный диабет, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Статистический анализ проводился с использованием программного пакета Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», США). Количественные данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD). Качественные данные представлены как абсолютные величины и проценты. Для межгрупповых сравнений использовали критерий χ² Пирсона и двусторонний точный тест Фишера. Связи между переменными оценивали при помощи бинарной логистической регрессии с вычислением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Частота дефицита витамина B₁₂ у пациентов 60 лет и старше, госпитализированных в гериатрическое отделение, составила 21,2%, у мужчин — 12,7%, у женщин — 23,4% (p=0,314). Недостаточность витамина B₁₂ была диагностирована у 102 (45,9%) пациентов, нормальная концентрация — у 73 (32,9%).

Результаты проведенной КГО выявили, что пациенты с дефицитом витамина B₁₂ выполняли ряд тестов хуже пациентов без дефицита витамина B₁₂(табл. 3). Это свидетельствует о большей выраженности снижения функциональной активности и когнитивных функций у пациентов с дефицитом витамина B₁₂.

Таблица 3. Результаты КГО

У всех участников исследования при КГО были диагностированы ГС, частота некоторых из которых была выше у пациентов 1-й группы. Так, у пациентов с дефицитом витамина B₁₂ чаще встречались старческая астения, когнитивные расстройства, падения, тревога и др. (табл. 4).

Таблица 4. Частота ГС у участников исследования, n (%)

Результаты однофакторного анализа продемонстрировали, что наличие дефицита витамина B₁₂ ассоциировано с увеличением риска таких ГС, как старческая астения, когнитивные расстройства, падения, страх падений, высокий риск переломов, полипрагмазия, нейропатический болевой синдром, тревога (см. табл. 4).

Также нами была проанализирована частота приема лекарственных препаратов у обследованных пациентов в зависимости от наличия или отсутствия дефицита витамина B₁₂(табл. 5).

Таблица 5. Частота приема лекарственных препаратов участниками исследования

Примечание. иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, ИПП — ингибиторы протонной помпы.

Результаты, представленные в табл. 5, демонстрируют, что пациенты с дефицитом витамина B₁₂ статистически значимо чаще (p=0,042) принимали метформин, аналогичная тенденция к более частому приему наблюдалась и для приема ингибиторов протонной помпы (p=0,083). В отношении других лекарственных препаратов разницы между группами не выявлено.

У пожилых дефицит витамина B₁₂ часто остается нераспознанным, так как клинические проявления могут быть незначительными или маскироваться другими хроническими заболеваниями, а лабораторная диагностика имеет целый ряд ограничений и особенностей. Распространенность дефицита витамина B₁₂ варьирует от 2 до 30% в зависимости от когорты больных, дизайна и места проведения исследований [9, 10]. В нашем исследовании частота дефицита витамина B₁₂ составила 21,2%, недостаточность витамина B₁₂ — 45,9%, при этом без разницы между мужчинами и женщинами. В то же время Национальное обследование здоровья и питания (NHANES) среди 1770 пожилых людей в США показало, что мужчины имели значительно более высокий риск дефицита кобаламина, чем женщины [11]. В конце 2023 г. были утверждены Клинические рекомендации «Недостаточность витамина B₁₂» [12], в которых подробно рассмотрены алгоритмы ведения таких пациентов.

Целью проведенного исследования была оценка связи частоты ГС с дефицитом витамина B₁₂ у пациентов пожилого возраста. Полученные результаты показали, что у пациентов с дефицитом витамина B₁₂ большинство ГС, среди которых старческая астения, когнитивные расстройства, падения и страх падений, высокий риск переломов, полипрагмазия, снижение слуха, нейропатический болевой синдром и тревога, встречалось чаще. Для всех этих ГС, за исключением снижения слуха, была показана ассоциация с дефицитом витамина B₁₂. Исследований, посвященных оценке связи ГС с дефицитом витамина B₁₂, немного, особенно в России, что обусловило проведение нашего исследования. Корейские ученые показали, что у пациентов с дефицитом витамина B₁₂ чаще диагностировалась старческая астения (24,3% против 19,9%, p=0,038), они дольше проходили расстояние в 4 м (4,04±1,1 с против 3,82±1,2 с, p<0,001), хуже выполняли задания Краткой батареи тестов физического функционирования (10,63±1,6 балла против 10,84±1,4 балла, p=0,03) и тест «Встань и иди» (10,7±2,8 балла против 10,4±2,6 балла, p=0,008). При этом частота саркопении не различалась между пациентами с дефицитом витамина B₁₂ и без него (11,5% против 8,8%, p=0,079) [13]. Идентичные данные получены и в нашем исследовании, хотя некоторые авторы отмечают отсутствие связи старческой астении с дефицитом витамина B₁₂ [14].

Важным результатом нашего исследования является то, что у пациентов с дефицитом витамина B₁₂ чаще диагностировался синдром падений, как и более высокий риск переломов по алгоритму FRAX. Известно, что сочетание этих факторов приводит к высокой вероятности низкоэнергетических переломов, однако дефицит витамина B₁₂ в рутинной клинической практике не рассматривается как модифицируемый фактор риска переломов. Имеются зарубежные исследования, посвященные данному вопросу. Так, в исследовании, проведенном в Голландии, которое включило 1267 пациентов пожилого возраста (76±6,6 года), было показано, что риск переломов у женщин с дефицитом витамина B₁₂ был в 2,2 раза выше (95% ДИ 1,1—4,3) по сравнению с женщинами с более высоким уровнем витамина B₁₂. У мужчин не наблюдалось существенной связи между концентрацией витамина B₁₂ и риском переломов [15].

В другом исследовании при обследовании 83 женщин в возрасте 65 лет и старше было установлено, что низкий уровень витамина B₁₂ в сыворотке крови связан с более быстрой потерей ткани в бедренной кости, чем у женщин с его высоким уровнем. Так, у женщин с уровнем витамина B₁₂ <280 пг/мл минеральная плотность (МПК) бедренной кости изменялась ежегодно на –1,6% (95% ДИ –2,4%, –0,8%) по сравнению с –0,2% (95% ДИ –0,5%, 0,2%) у женщин с уровнем витамина B₁₂ >280 пг/мл (p=0,003) [16].

Систематизированный обзор 17 исследований, опубликованный в 2020 г., показал, что только в 3 из них была выявлена связь между концентрацией витамина B₁₂ и риском переломов и/или низкой МПК. Другие исследования не выявили такой ассоциации. Авторы отмечают неоднородность изучавшихся когорт, а также методов, используемых для диагностики дефицита витамина B₁₂ [17]. Неоднозначные результаты исследований свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших исследований.

Связь когнитивных и психических расстройств с дефицитом витамина B₁₂ хорошо известна и доказана во многих исследованиях [13, 18—20]. Следует отметить, что именно когнитивные расстройства могут быть первыми среди клинических проявлений дефицита витамина B₁₂, опережая гематологические изменения [21]. Кроме того, поражение нервной системы при дефиците витамина B₁₂ может проявляться полинейропатией. Результаты нашего исследования соответствуют международным публикациям и еще раз подтверждают связь дефицита витамина B₁₂ с когнитивными расстройствами. Так, пациенты с дефицитом витамина B₁₂ хуже выполняли тест рисования часов и тесты опросника MMSE, а частота когнитивных расстройств, тревоги и нейропатического болевого синдрома у них была выше. При этом именно с нейропатическим болевым синдромом выявлена самая сильная связь дефицита витамина B₁₂.

КГО выявила высокую распространенность полипрагмазии (70,2%) у пациентов с дефицитом витамина B₁₂. Оказалось, что пациенты с дефицитом витамина B₁₂ чаще принимали метформин, имелась тенденция к более частому приему ими ИПП. Для других лекарственных препаратов разницы между анализируемыми группами не было. Во многих исследованиях доказана связь приема метформина и ИПП с дефицитом витамина B₁₂, а также то, что концентрация витамина B₁₂ обратно связана с длительностью приема метформина и ИПП [22—25].

Дефицит витамина B₁₂ является распространенным состоянием у пожилых, он ассоциирован с рядом ГС и приемом метформина. Учитывая, что дефицит витамина B₁₂ — модифицируемое состояние, важно проводить скрининг и своевременную коррекцию гиповитаминоза для снижения риска развития ГС. Стандартом лечения B₁₂-дефицитных состояний разной степени выраженности является заместительная терапия витамином B₁₂. Существуют разные лекарственные формы препаратов, содержащих витамин B₁₂, как и различные схемы его терапевтического применения. В большинстве случаев, за исключением тяжелой B₁₂-дефицитной анемии, существенным преимуществом обладают высокодозные пероральные формы витамина B₁₂ вследствие удобства применения сопоставимой эффективности, купирования неврологических симптомов и пр.) и отсутствия нежелательных постинъекционных реакций [26], что особенно актуально в гериартрической практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.