Алекситимия и самоповреждающее поведение у лиц с пограничным расстройством личности

Алекситимия (ἀ — приставка с отрицательным значением, λέξις — слово, θυμός — чувство) является относительно молодым понятием, впервые в психиатрическую практику его ввел P. Sifneos в 70-х годах XX века [1]. Этот термин означает затруднение в осознании, описании, выражении с помощью мимики и позы собственных эмоций и чувств, а также в дифференцировке телесных ощущений.

Данные о распространенности алекситимии в различных популяциях представлены в табл. 1.

Таблица 1. Распространенность алекситимии в различных популяциях

Примечание. TAS — Торонтская алекситимическая шкала.

В британском исследовании были получены данные о большей распространенности алекситимии в женской популяции [10].

На настоящий момент для оценки степени выраженности алекситимии во многих странах, в том числе в РФ, используют Торонтскую алекситимическую шкалу — Toronto Alexithymia Scale, включающую 20 пунктов (TAS-20) [11]. В 2010 г. Е.Г. Старостина и соавт. [12] адаптировали шкалу TAS для российской популяции. TAS является трехфакторной, т.е. применяя ее, можно оценить следующие показатели: трудности идентификации чувств (ТИЧ), трудности с описанием чувств (ТОЧ) и внешне-ориентированный тип мышления (ВОМ) [11]. Термин ТИЧ означает снижение способности понимать собственные эмоции и чувства. Вербальное выражение своего эмоционального состояния отражает такой параметр, как ТОЧ. ВОМ, или экстернальный тип мышления, характеризуется невниманием к собственному внутреннему миру, бедностью фантазий, снижением способности принимать точку зрения другого человека [13]. По данным метаанализа 2022 г. [14], концепция трехфакторной системы TAS-20 является оптимальной для оценки алекситимии.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) (F60.31) — пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности (F60.3), для которого характерны склонность к импульсивным поступкам, неустойчивость эмоционального состояния, расстройства самовосприятия, нестабильность межличностных отношений, а также склонность к самоповреждающему и суицидальному поведению [15]. Согласно последней версии Международной классификации болезней [16], расстройствами личности называют стойкие характерологические черты, способствующие развитию внутренних и социальных конфликтов. Отдельно выделяют пограничный паттерн (6D11.5), для которого характерны нестабильность межличностных отношений, патологическая эмоциональная лабильность, нарушение образа себя [16]. По данным российского психиатрического сообщества, ПРЛ — расстройство личности, проявляющееся явлениями эмоциональной лабильности, аффективными изменениями, выраженной импульсивностью [17].

По результатам зарубежных исследований последних 2—5 лет, ПРЛ страдают около 1,6% всей популяции. При этом, согласно данным Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders IV пересмотра (DSM-IV), ПРЛ занимает четвертое место среди всех личностных расстройств [18]. В распространенности ПРЛ отмечаются гендерные различия: у женщин, по данным DSM-5 [19], такое расстройство встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин, однако также отмечается, что эта разница может быть обусловлена более частой обращаемостью женщин за помощью. Течение ПРЛ, как и любого другого личностного расстройства, имеет непрерывный и стабильный характер, при этом его лечение является одним из самых трудных [20]. Пациенты с ПРЛ за счет склонности к импульсивности могут попадать в опасные для жизни ситуации, строить небезопасные социальные связи. Также вследствие наличия эмоциональной лабильности, частых аффективных изменений пациенты могут иметь проблемы с уже имеющимися взаимоотношениями [20]. ПРЛ у пациента редко бывает единственным заболеванием, так, например, коморбидность ПРЛ включает широкий спектр заболеваний: депрессивное и биполярное расстройства (83%), расстройства развития нервной системы, в том числе синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), тревожные расстройства (85%), аддиктивные расстройства (78%) [21], другие личностные расстройства [22]. Наличие ПРЛ влияет на течение других психических заболеваний. Так, например, нарушение ментализации, т.е. способности интерпретировать эмоциональное состояние и ассоциированное с ним поведение как у себя, так и у окружающих [23], характерное для людей с ПРЛ [24], отмечается и у пациентов с расстройствами аутистического спектра [25], с шизофренией [26], а также с расстройствами настроения (биполярное аффективное расстройство — БАР, депрессия) [27], и, по некоторым данным, с расстройствами пищевого поведения [28]. Кроме того, пациенты с ПРЛ имеют высокий риск самоповреждений и суицида. Суицидальное поведение у таких лиц имеет широкую распространенность, так, например, каждый 10-й умирает вследствие завершенной суицидальной попытки [29]. По данным зарубежных работ, аутоагрессия встречается у 95% подростков и 90% взрослых пациентов с ПРЛ [30]. Самоповреждающее поведение является важным симптомом ПРЛ, его выявление позволяет на ранних стадиях определить группу риска и предотвратить конверсию аутоагрессии в суицидальные попытки [31].

Существует большое количество исследований, посвященных связи алекситимии с различными психическими патологиями, так, например, рассматривается распространенность вышеуказанного феномена при депрессии [32, 33], расстройствах аутистического спектра [7], самоповреждениях [34]. При анализе публикаций на тему связи алекситимии и ПРЛ установлено, что данный феномен встречается у пациентов с ПРЛ чаще, чем у испытуемых без ПРЛ [35]. Для проверки вышеуказанной гипотезы A. Deborde и соавт. [36] провели исследование, по результатам которого обнаружили более высокие показатели по алекситимической шкале у пациентов с ПРЛ, в том числе с коморбидными расстройствами, по сравнению с контролем (p<0,001). Связь ПРЛ и алекситимии отражается и в результатах других работ. F. Kılıç и соавт. [37] сравнили степень выраженности алекситимии у пациентов с ПРЛ, в том числе с коморбидным депрессивным расстройством. Было обнаружено, что 43% пациентов с ПРЛ имеют высокие значения по шкале алекситимии, в то время как среди контроля таких высоких цифр достигнуто не было. A. New и соавт. [38] провели исследование по сравнению степени выраженности алекситимии у лиц без психических расстройств, лиц с избегающим расстройством личности и пациентов с ПРЛ. На основании полученных данных авторы сделали вывод о бóльшей распространенности алекситимии у лиц с ПРЛ по отношению к контролю (уровень значимости p<0,000001). Y. Derks и соавт. [39] провели метаанализ, в котором пришли к выводу о большой распространенности алекситимии у пациентов с ПРЛ. Следует отметить, что наиболее стойкие ассоциации были отмечены между ПРЛ и ТИЧ, ТОЧ по сравнению с ВОМ. Однако отмечается, что некоторые факторы не позволяют провести полноценный информационный обзор. В числе этих факторов выделяют выявление патологий исключительно на основании самостоятельного заполнения опросников, невозможность экстраполировать данные, полученные по выборке, так как были обнаружены работы, в которых у респондентов с ПРЛ не была выявлена алекситимия. В исследовании E. Bøen и соавт. [40] сравнивали структуру алекситимии у пациентов с ПРЛ, БАР и у лиц без психических заболеваний. В результате было обнаружено, что у пациентов с ПРЛ отмечаются более высокие уровни ТИЧ и ТОЧ. Также отмечается, что алекситимия затрудняет межличностные взаимодействия у людей с ПРЛ. В своей работе F. Kılıç и соавт. [37] отмечают, что пациенты с ПРЛ имеют трудности в восприятии эмоций собеседника, что в свою очередь опосредует сниженную эффективность социальных взаимодействий. Установлено, что алекситимия в детстве связана с возникновением ПРЛ во взрослом возрасте [41]. Этот факт свидетельствует, что нарушение эмоциональных процессов, в числе которых можно выделить алекситимию, влияет на развитие психических процессов во взрослом возрасте.

В исследовании [42] было продемонстрировано, что алекситимия у пациентов с ПРЛ способствует развитию нарушений регуляции эмоций, что может выражаться в самоповреждающем поведении. В формировании выборки для дальнейшей обработки информации [43] участвовали 185 пациентов с ПРЛ, из них 82,7% сообщили о наличии в анамнезе самоповреждающих действий, 52,9% прибегали к ним на момент исследования, при этом 71,3% испытуемых имели алекситимию. Было выявлено, что наибольшую связь имеют аутоагрессивное поведение и ТОЧ. Авторы работы [43] высказывают предположение о наличии связи между ПРЛ и самоповреждающим поведением. Реализуется эта связь вследствие затруднения понимания и вербализации собственных эмоций (алекситимии). В систематическом обзоре [44] по результатам 15 работ было обнаружено, что женщины с реализованной аутоагрессией имели большую распространенность алекситимии, чем женщины без эпизодов самоповреждающего поведения. Было доказано, что нарушение эмоциональной регуляции, имеющееся у пациентов с ПРЛ, ассоциировано с повышенным риском возникновения селфхарма [45]. По результатам исследований [41], аутоагрессии способствуют трудности идентификации и описания чувств (ТИЧ, ТОЧ), но не ВОМ. Чаще этот феномен наблюдался у подростков по сравнению со взрослыми и у женщин по сравнению с мужчинами. В этом же исследовании самоповреждение рассматривается как один из способов регулирования эмоционального состояния, которое у пациентов с ПРЛ нестабильно. Также в работе [46] была выявлена роль эмоциональной дисрегуляции, в качестве одного из компонентов которой можно рассматривать алекситимию у пациентов с ПРЛ в реализации деструктивного, в том числе самоповреждающего поведения.

Учитывая бóльшую распространенность алекситимии у пациентов с ПРЛ, а также связь алекситимии с самоповреждающим поведением, что обсуждалось ранее, можно сделать вывод о медиаторной функции алекситимии между ПРЛ и самоповреждающим поведением.

Учитывая ряд особенностей эмоциональных процессов пациентов с ПРЛ [47] — эмоциональной лабильности и импульсивности, в том числе импульсивной аутоагрессии [48], становится очевидной необходимость дальнейших исследований связи алекситимии у пациентов с ПРЛ с распространенностью самоповреждающего поведения для последующей более эффективной помощи. На настоящий момент наблюдается дефицит информации и ее неоднозначность на тему взаимосвязи алекситимии, ПРЛ и аутоагрессии как в зарубежных, так и в отечественных источниках. Несмотря на недостаток данных об эпидемиологии самоповреждающего поведения, можно отметить, что на данный момент наблюдается рост распространенности аутоагрессии, в том числе у людей, страдающих ПРЛ. Так, например, по британским данным, частота самоповреждения у девушек 13—16 лет увеличилась на 68% [49], согласно данным норвежских исследователей, число самоповреждений у подростков с 2002 по 2018 г. выросло в 4 раза [50], что подчеркивает актуальность данной работы.

Цель исследования — сравнение представленности алекситимии и самоповреждающего поведения у лиц с ПРЛ.

Для участия в исследовании каждый из обследованных заполнил опросник структурированного клинического диагностического интервью (SCID-II) для выявления симптомов ПРЛ. Лица, набравшие достаточное количество баллов для предположения наличия ПРЛ, были направлены на консультацию специалиста. Диагноз ПРЛ устанавливался на основании результатов обследования врача-психиатра — проводились клиническое интервью и осмотр кожных покровов на наличие следов самоповреждений. Оценка степени алекситимии у всех участников исследования проводилась при помощи Торонтской алекситимической шкалы, адаптированной для отечественных исследований, последнего пересмотра — TAS-20-R.

В клиническую группу (ПРЛ) были включены 54 пациента с диагностированным ПРЛ, группу контроля составили 50 человек.

Критерии включения: наличие верифицированного диагноза ПРЛ; возраст 18—35 лет, верхняя граница возраста лиц, включенных в исследование, — 35 лет — выбрана для надежного исключения возможных гормональных изменений у женщин, возникающих с началом пременопаузы; добровольное информированное согласие на проведение исследования.

Критерии невключения: наличие психической патологии, а также тяжелых соматоневрологических заболеваний, зависимостей, не позволяющих корректно заполнить опросники и потенциально способных исказить результаты.

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом.

Для выявления распространенности алекситимии среди пациентов с ПРЛ и контролем, а также связи между аутоагрессивным поведением и алекситимией применялся непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Для описания частоты встречаемости атуоагрессии у людей с ПРЛ и без него был применен критерий χ² Пирсона. Выявление последовательности распределения ТИЧ, ТОЧ и ВОМ проводилось при помощи языка программирования SQL. Статистическая обработка результатов проводилась в программах Microsoft Office Excel и Jamovi.

В выборке преобладали женщины в возрасте 21—25 лет. Большую часть испытуемых составили люди с неоконченным высшим образованием. Подробные социодемографические данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Социодемографические характеристики групп испытуемых с и без ПРЛ

Примечание. * — p<0,05.

При оценке выборки достоверных различий по полу и возрасту не обнаружено. Большую часть составили лица 18—25 лет, что объясняет отсутствие различий по уровню образования и рабочему статусу. Расчет статистических критериев в данных условиях не представляется корректным. Статистически значимые результаты были отмечены в распространенности и распределении психических расстройств у групп ПРЛ и контроля (p<0,001). В диагностике заболеваний учитывались все нозологии, за исключением ПРЛ. Так, в группе пациентов с ПРЛ у 19 (35%) было установлено коморбидное психическое заболевание, у 12 (22%) были предположения о его наличии. В то время как в группе контроля отсутствовали пациенты с установленным психическим расстройством и у 1 (2%) больного было предположение о наличии заболевания (χ²=37,6, p<0,001).

В качестве измерения уровня алекситимии для дальнейшей оценки ее распространенности у групп ПРЛ и контроля установлена точка отсчета 40 баллов по TAS-20-R. Среди всех респондентов у 68,3% (n=71) была зафиксирована алекситимия. Распространенность ее у пациентов с ПРЛ составила 83,3% (n=45), в группе контроля — 52% (n=26), для проверки гипотезы был применен критерий χ² Пирсона =10,5 (p=0,001). Максимальный балл (71) был отмечен у попавшего в основную группу, минимальный (22) — у испытуемого из группы контроля. При этом средний балл по алекситимической шкале у пациентов с ПРЛ составил 52,6±12,5, в контроле — 41,5±10,7, эти данные были подтверждены с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни = 681 (<0,001).

Для определения структуры алекситимии, т.е. представленности в ее составе ТИЧ, ТОЧ и ВОМ, был написан код на языке программирования SQL, а также был применен критерий χ² Пирсона (χ²=40, p<0,001). Представленным в большей степени фактором оказалось ВОМ, наименьшую долю в структуре алекситимии имели ТОЧ. Отметим, что данная структура алекситимии отмечалась как в основной группе, так и в контрольной.

Аутоагрессия, которая рассматривалась как звено, связывающее алекситимию с ПРЛ, была отмечена в анамнезе 44 (42%) лиц от общего числа всех респондентов. У пациентов с ПРЛ распространенность аутоагрессии составила 70,3% (n=38). При этом среди испытуемых без ПРЛ к самоповреждающим действиям прибегали 12% (n=6). Достоверность связи аутоагрессии и алекситимии была определена с помощью критерия χ² Пирсона, результат соответствовал уровню статистической тенденции (χ²⁼3,81, p=0,051).

Аутоагрессия отмечалась у 45 (62,5%) пациентов с алекситимией. Средний балл по алекситимической шкале у испытуемых с аутоагрессией составил 51,1±13,8, без аутоагрессии — 44,5±11,5.

Аналогично результатам по общей выборке при оценке данных в группе пациентов с ПРЛ были выявлены различия степени выраженности алекситимии у групп с аутоагрессией и без нее (p=0,014).

У пациентов с ПРЛ алекситимия встречается чаще, а распространенность самоповреждающего поведения выше у людей как с алекситимией, так и с ПРЛ по сравнению с контролем. Наличие аутоагрессии может объясняться нарушением регуляции эмоций как при одном состоянии, так и при другом [49]. Учитывая, что алекситимия может быть расценена как одно из проявлений дисрегуляции эмоций, она играет медиаторную роль между селфхармом и ПРЛ. Такое предположение подтвердилось результатами исследования по всем трем направлениям: обнаружена прямая статистически достоверная связь между алекситимией и аутоагрессивным поведением (p=0,015), между алекситимией и ПРЛ (p=0,001), т.е. распространенность алекситимии у пациентов с ПРЛ выше, чем у лиц без ПРЛ. Также были получены данные, свидетельствующие, что балльная оценка алекситимии влияла на степень выраженности симптомов как аутоагрессии, так и ПРЛ. Так, средний балл по шкале алекситимии у пациентов с ПРЛ составил 52,6±12,5, в то время как у испытуемых без ПРЛ — 41,5±10,7. Кроме того, установлено, что у пациентов с ПРЛ распространенность аутоагрессивного поведения выше по сравнению с контролем (p=0,001). Результаты работы согласуются с данными предыдущих исследований [37—38, 41, 46, 47].

Однако необходимо обратить внимание на результат одного из расчетов. При анализе данных в группе испытуемых без ПРЛ обнаружено отсутствие связи между уровнем алекситимии и аутоагрессивным поведением (p=0,339). Такие результаты, вероятно, обусловлены большой разницей в объеме групп, в частности 45 человек составили группу испытуемых без аутоагрессии и у 5 — были зафиксированы признаки аутоагрессии. Очевидно, такие условия не являются оптимальными для проводимого анализа. Отметим, что большинство пациентов достигают полной социальной адаптации и трудоспособности, а также стойкой ремиссии. Предположительно, это связано с терапией, регулярно получаемой ими по поводу коморбидного расстройства [20].

Настоящее исследование имеет ряд недостатков. Обследование врачом-психиатром проводилось только среди лиц с предположенным на основании результатов опроса SCID-II диагнозом ПРЛ. Таким образом, испытуемые без признаков ПРЛ участвовали в исследовании без консультации психиатра. Кроме того, по последним рекомендациям, для оценки структуры личности было бы оптимальнее использовать пятифакторный личностный опросник вместо SCID-II. Нам не удалось собрать репрезентативную выборку с достаточным числом респондентов с соответствующими признаками по полу, наличию работы, семейным факторам, представленность которых имеет большое значение для формирования и течения ПРЛ. В связи с этим становится очевидной необходимость формирования более однородной и многочисленной выборки с учетом всех факторов, а также более тщательной диагностики патологий и объективизации данных для дальнейших исследований.

У пациентов с ПРЛ алекситимия и аутоагрессивное поведение встречаются достоверно чаще, при этом данный вид дисрегуляции эмоций опосредует аутоагрессию у лиц с ПРЛ. Для получения более достоверных результатов оценки связи алекситимии с ПРЛ и самоповреждающим поведением необходимы дальнейшие исследования. Центральная проблема настоящего исследования является крайне актуальной, так как, корректируя фактор риска в виде алекситимии, можно предупредить одну из основных проблем пациентов с ПРЛ — самоповреждающее поведение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.