Ранняя дифференциальная диагностика и восстановительное лечение пациентов с детским церебральным параличом

В России отмечается неуклонный рост числа детей с заболеваниями нервной системы, за последние 15 лет ежегодный прирост впервые выявленных случаев увеличился на 14% (с 779 до 887 тыс. в год) [1]. Заболеваемость детей 1-го года жизни, связанная с патологией ЦНС, увеличилась на 45% (с 227 до 329 тыс.). Число детей-инвалидов с патологией ЦНС с 2005 по 2020 г. увеличилось на 26% (с 118 до 149 тыс.). Детская неврологическая инвалидность в ¹/₂ случаев связана с патологией перинатального периода, 24% составляют пациенты с детским церебральным параличом (ДЦП), что определяет высокую актуальность разработки подходов к ранней диагностике и комплексному восстановительному лечению [2, 3]. ДЦП возникает в результате поражения головного мозга в перинатальном периоде либо аномалии его развития, характеризуется нарушениями двигательных и статокинетических функций, психоречевыми и сенсорными расстройствами, не прогрессирующими, отчасти поддающимися функциональной компенсации и коррекции [4—6]. Заболеваемость ДЦП в России составляет 0,6 на 1000 детей в возрасте 1 года, и 0,27 на 1000 — в возрасте до 14 лет [1]. В РФ нет единого регистра больных ДЦП, но, по мнению некоторых авторов, число пациентов с ДЦП в России может составлять более 70 тыс. [5, 6].

Действующие в настоящее время классификации ДЦП основаны на выделении ведущего синдрома двигательных расстройств. Наиболее распространенная в России клиническая классификация ДЦП включает следующие формы: двойная гемиплегия, спастическая диплегия, гемипаретическая, гиперкинетическая, атонически-астатическая, смешанная [4]. Современная Международная классификация ДЦП выделяет спастический церебральный паралич (ди-, квадри-, гемиплегия); дискинетический церебральный паралич (хореоатетозный, дистонический); атактический церебральный паралич; смешанный тип церебрального паралича [3]. В Международной статистической классификации 10-го пересмотра ДЦП представлен следующими формами: G80.0 — Спастический церебральный паралич; G80.1 — Спастическая диплегия; G80.2 — Детская гемиплегия (соответствует гемипаретической форме); G80.3 — Дискинетический церебральный паралич (соответствует гиперкинетической форме); G80.4 — Атаксический церебральный паралич (соответствует атонически-астатической форме); G80.8 — Другой вид ДЦП (смешанные синдромы); G80.9 — Детский церебральный паралич неуточненный [3]. Спастическая диплегия встречается наиболее часто — почти у 70% больных, гемиплегическая форма — у 16%, дискинетическая — у 4%, атактическая — у 8,2%, двойная гемиплегия — у 1,8% [4].

У большинства пациентов в анамнезе отмечается сочетание нескольких неблагоприятных факторов как в периоде беременности, так и в родах. У подавляющего большинства больных поражение, приводящее к ДЦП, происходит внутриутробно, отягощаясь в ряде случаев интранатальными факторами [4—8]. В зависимости от времени их воздействия выделяют 3 группы факторов риска: пренатальные (отягощенный соматический и/или гинекологический анамнез у матери — гипертоническая болезнь, пороки сердца, анемия, ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, злоупотребление алкоголем, большое количество предыдущих родов, искусственные или спонтанные аборты, мертворождения, слишком юный или старший возраст; патология беременности — токсикозы, маточные кровотечения, аномалии плацентарного кровообращения, предлежание плаценты или ее отслойка, хорионит, многоплодная беременность, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, эклампсия), которые приводят к нарушению развития плода вследствие перинатальных гипоксически-ишемических, токсико-метаболических и инфекционных поражений ЦНС; интранатальные (различные осложнения в родах): асфиксия, родовая травма вследствие инструментального агрессивного родовспоможения, слабость сократительной деятельности матки, длительный безводный промежуток, стремительные или затяжные роды, ягодичное и тазовое предлежание плода, длительный период стояния головки в родовых путях, преждевременные роды, низкая и экстремально низкая масса тела при рождении); постнатальные (травмы, интоксикации, инфекции, кислородная недостаточность, возникшие в первые недели жизни ребенка) [9—14].

Выделяется ДЦП как исход тяжелых перинатальных поражений ЦНС [15], при этом имеется связь вида перинатального поражения и формы ДЦП [4, 6]. Более чем у 70% пациентов со спастической диплегией отмечаются тяжелые перинатальные поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза, причиной которых может быть как хроническая внутриутробная гипоксия на фоне соматических и гинекологических заболеваний матери, приводящих к развитию анемии, фетоплацентарной недостаточности и другой патологии беременности, так и острая асфиксия в родах [4, 6, 16—18]. Особенно уязвимыми являются глубоконедоношенные дети [11, 14, 17, 18], у которых в области сосудистых сплетений боковых желудочков остается функционально активным герминативный матрикс, претерпевающий инволюцию у доношенных детей, находящийся на стыке кровоснабжения средней и задней мозговых артерий, особенно подверженный ишемическим повреждениям. В результате развивается перивентрикулярная лейкомаляция с формированием перивентрикулярных кист, которые хорошо определяются при проведении нейросонографии и являются маркерами гипоксии-ишемии [19, 20]. Неврологические исходы перивентрикулярной лейкомаляции во многом зависят от ее формы: если размер кист <1 см, они могут не проявляться неврологической симптоматикой и имеют тенденцию к самопроизвольному рассасыванию в течение 1-го полугодия жизни [19]. Если кисты имеют размеры >1,5 см, они могут поражать двигательные пути, проходящие рядом с желудочками мозга, и приводить к формированию спастического синдрома [20]. У новорожденных, в последующем страдающих ДЦП, в 25—30 раз чаще отмечается низкая (как правило, <1,5 кг), масса тела при рождении [17, 18]. Дети, рожденные с массой <2,5 кг, впоследствии составляют около ¹/₃ больных ДЦП.

У пациентов с гемипаретической формой ДЦП часто отмечается родовая травма, связанная с применением вспомогательных приспособлений (акушерские щипцы, вакуум-экстрактор), и, как правило, пациенты — крупные доношенные и переношенные дети [4, 6]. У недоношенных детей причиной формирования гемиплегии может быть внутрижелудочковое кровоизлияние, у 20—50% пациентов отмечается транзиторная либо прогрессирующая гидроцефалия [21, 22]. Часто у больных гемиплегической формой ДЦП при нейровизуализации выявляется асимметричное расширение боковых желудочков, атрофические изменения в контралатеральном полушарии, особенно часто в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии [4]. У ¹/₄ пациентов с гемиплегией, по данным КТ или МРТ, отсутствуют признаки структурной патологии и развитие ДЦП, возможно, связано с аномалиями развития мозга на микроскопическом уровне [23].

У детей с гиперкинетической формой ДЦП часто отмечается перинатальное дисметаболическое поражение ЦНС в виде билирубиновой энцефалопатии (как правило, в результате резус-конфликта матери и плода), при повышении уровня билирубина у доношенных новорожденных до 428—496 мкмоль/л, а у недоношенных — до 171—205 мкмоль/л, что вызывает поражение подкорковых ядер с развитием гиперкинезов [4, 6, 22]. При микроскопическом исследовании базальных ганглиев при данной форме ДЦП часто определяется мраморный рисунок (status marmoratus) [22].

У пациентов с квадриплегической формой ДЦП при нейровизуализации часто выявляются множественные кисты белого вещества, порэнцефалия, выраженные атрофические изменения коры мозга и гидроцефалия [4, 6]. Частая находка — парасагиттальный ишемический некроз коры и подкоркового вещества, который развивается у крупных доношенных детей, перенесших в родах тяжелую асфиксию, с последующим развитием грубых нарушений психического и речевого развития, тяжелых форм ДЦП и симптоматической эпилепсии [4].

Атонически-астатическая форма ДЦП развивается при поражении лобных отделов и мозжечка, требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями синдрома вялого ребенка, причиной которых может быть не только неврологическая, но и соматическая, генетически обусловленная патология [3, 4, 6].

У ¹/₂ доношенных детей не удается определить этиологию ДЦП, что требует поиска возможной генетической детерминированности данной патологии [23, 24]. Несмотря на значительное количество исследований, посвященных попыткам выявить «ген ДЦП», полученные данные крайне противоречивы и недостаточно убедительны. При изучении моногенных факторов развития семейного спастического ДЦП идентифицирована зона 2q24-q25 гена GAD1, гомозиготная миссенс-мутация, которая может быть связана с развитием фенотипа ДЦП [25, 26]. При исследовании семей, где случаи ДЦП отмечались в нескольких поколениях у доношенных детей, имевших при рождении мышечную гипотонию, трансформировавшуюся на 1-м году жизни в гипертонус, выявлена делеция 225кб в 9p24.3 гена KANK1, участвующего в регуляции полимеризации актина и миграции клеток [27], а также мутация гена AP4M1, связанного с кодированием μ-субъединицы белкового комплекса-4 (AP-4), что, по мнению авторов, может приводить к аутосомно-рецессивному синдрому ДЦП (синдром дефицита AP-4) [28]. Секвенирование экзома при ДЦП показало значительную генетическую гетерогенность с выявлением хромосомных аномалий в 14% случаев, ¹/₂ из них составили мутации de novo [29]. Результаты близнецовых исследований показали, что из 228 новорожденных с ДЦП только в 9 парах близнецов диагноз был установлен у обоих детей, что делает сомнительным высокий семейный риск развития ДЦП [30]. Роль полиморфизмов генов, регулирующих гемостаз [31], синтез транспортных мембранных белков [32], реакцию глии на гипоксию-ишемию [33], а также эпигенетических механизмов управления экспрессией генов [34] активно изучается в качестве возможных факторов формирования фенотипа ДЦП. Авторы одной из работ сделали вывод, что предполагаемые генетические предикторы развития ДЦП имеют слабую ассоциацию с заболеваемостью, что тем не менее не исключает важность дальнейшего изучения данного направления [35].

Своевременная диагностика ДЦП и раннее начало лечения имеют решающее значение для предупреждения последующего развития тяжелых форм заболевания, выраженных двигательных расстройств, речевых и психических нарушений. Патологическая постуральная активность и изменения мышечного тонуса отчетливо выявляются у большинства детей уже к 3—5 мес, при тщательном наблюдении диагноз ДЦП может быть установлен уже на 1-м году жизни. Это очень важно, так как ранний возраст является наиболее благодарным периодом для коррекции двигательных нарушений. По результатам наших исследований, только у 12% пациентов диагноз ДЦП устанавливается на 1-м году жизни, у 65% — на 2-м, у остальных (27%) — имеет место поздняя диагностика [5]. Необходимо динамическое наблюдение за развитием ребенка, особенно если у него имеется осложненный перинатальный анамнез, наблюдаются факторы риска ДЦП.

Ранними признаками формирования ДЦП являются: задержка двигательного и психоречевого развития; отсутствие или задержка редукции врожденных рефлексов; задержка или отсутствие редукции тонических рефлексов (тонический лабиринтный, шейные симметричный и асимметричный); задержка становления установочных рефлексов (лабиринтный, цепные шейные и др.); нарушения мышечного тонуса; повышение глубоких рефлексов; появление патологических синкинезий; формирование патологических установок и контрактур [4—6, 36].

Ранняя диагностика задержки моторного и психоречевого развития представляется особенно важной, так как данные состояния могут в ряде случаев компенсироваться при своевременном и адекватном лечении. Целесообразно использовать оценку ведущих этапов нервно-психического развития ребенка 1-го года жизни с помощью клинических методик и стандартизованных шкал (опросник Ages&Stages, Денверский тест, шкалы Бейли-3 и Гриффитс, DP-3, CAT/CLAMS) [6, 9, 10]. При отставании формирования возрастных навыков менее чем на 3 мес задержка развития характеризуется как легкая, от 3 до 6 мес — среднетяжелая, 6 мес и более — тяжелая [4, 5]. У детей с недоношенностью предложено использование корректирующих коэффициентов, с добавлением к нормативным этапам срока недоношенности (в месяцах) в возрасте до 1 года, ¹/₂ данного срока — у пациентов 1—2 лет [7].

Хотя ДЦП считается непрогрессирующим заболеванием, по мере созревания нервной системы ребенка может отмечаться трансформация клинической картины (нарастает мышечный тонус, появляются гиперкинезы и др.), поэтому для ранней диагностики ДЦП необходимо учитывать возрастную динамику синдромов двигательных расстройств. Л.О. Бадаляном и соавт. [6] предложено в клинической классификации ДЦП выделять для детей грудного возраста (до 1 года, когда хорошо заметны нарушения мышечного тонуса) спастические варианты (диплегия, гемиплегия, двусторонняя гемиплегия), гипотоническую и дистоническую формы, а у детей старше 1 года (когда уже четко заметны гиперкинезы и более явно определяются нарушения координации) — не только спастические формы, но и гиперкинетическую (сменяющую дистоническую), атактическую и атонически-астатическую (как возможные исходы гипотонической формы), а также смешанные (спастико-атактическая, спастико-гиперкинетическая).

У ребенка с риском развития ДЦП в первые месяцы жизни слабо выражены или не определяются врожденные двигательные рефлексы (ладонно-ротовой Бабкина, хоботковый, сосательный, защитный, хватательный, поисковый Куссмауля, ползанья Бауэра, автоматическая походка), в то же время отмечается повышение глубоких рефлексов, клонусы, патологические рефлексы, которые не редуцируются своевременно (к примеру, рефлекс Бабинского, который может отмечаться у здорового ребенка до 2 лет, у больных ДЦП может сохраняться пожизненно). У пациентов усилены и долго сохраняются асимметричный и симметричный шейные, а также лабиринтный тонические рефлексы, которые в норме угасают у доношенных детей в среднем к 2 мес, у недоношенных — в 3—4 мес. Вследствие этого замедляется формирование установочных рефлексов (лабиринтный установочный, цепные симметричные, рефлекс Ландау), обеспечивающих выпрямление туловища [4—6, 36].

У детей с риском формирования ДЦП двигательные расстройства могут проявляться по-разному. При формирующейся спастической диплегии (болезнь Литтля) определяется спастический тетрапарез с выраженным повышением тонуса мышц конечностей (преимущественно в ногах), туловища и языка [4—6, 37]. При попытке пассивной вертикализации у таких детей часто отмечается опора стопы на носок (эквинусная установка), спазм аддукторов бедер, перекрест ног на уровне бедер или голеней и формирование спастической походки [4, 6]. Детям с длительно существующим спазмом аддукторов бедер необходимо проводить инструментальное обследование для своевременного выявления патологии тазобедренных суставов: до 3—6 мес — УЗИ, после 6—9 мес — рентгенографию в 2 проекциях (прямой и в положении внутренней ротации) [4]. После 1 года могут ходить самостоятельно со спастической походкой 52% больных, с опорой на трости и ходунки — 30%, остальные пациенты передвигаются в коляске. У большинства пациентов формируются патологические деформации стоп и контрактуры суставов конечностей [6, 36]. Отмечаются нарушения речи в виде спастической дизартрии; интеллектуально сохранны около ¹/₃ больных, у ¹/₄ — наблюдается задержка психического развития, у остальных — выявляется умственная отсталость [8, 9].

При формирующейся гемипаретической форме ДЦП при клиническом осмотре достаточно рано выявляется гемисиндром с асимметрией спастического мышечного тонуса и глубоких рефлексов в сочетании с асимметрией черепной иннервации [4—6, 36]. При вертикализации ребенка с пораженной стороны возникает эквино-плоско-вальгусная установка стопы, пронаторная или пронаторно-сгибательная установка предплечья, манипулятивное ограничение функции кисти. По мере роста и развития ребенка становится заметными укорочение конечностей (руки — до 5—7 см, ноги — до 3—5 см) и гипотрофии мышц с одной стороны. Рано формируются контрактуры в суставах конечностей, гемипаретическая походка, поза Вернике—Манна [4]. Осложнения в виде симптоматической эпилепсии наблюдаются более чем в 35% случаев [4]. Данная форма ДЦП считается наиболее благоприятной в плане сохранности интеллектуальных функций (возможно, за счет активации компенсаторных возможностей здорового полушария): 50% детей имеют нормальный интеллект, у 25% — отмечается задержка психического развития, у остальных — умственная отсталость легкой степени [8, 9].

У грудных детей с формирующейся гиперкинетической формой ДЦП наблюдается изменчивый мышечный тонус, колеблющийся между гипотонией и дистонией. Гиперкинезы языка можно заметить уже в 2—3 мес, лица — в полгода-год, в мышцах тела и конечностей — к 2—6 годам [4, 37]. При данной форме ДЦП нередко наблюдаются проявления вегетативной дисфункции в виде вегетативных кризов, центральной гипертермии [4]. Нарушение слуха по типу нейросенсорной тугоухости выявляется более чем у 80% детей, гиперкинетическая дизартрия — у 90% [4, 6].

Клинически самая тяжелая форма ДЦП, которая может выявляться уже на первых месяцах жизни, — двойная гемиплегия, которая характеризуется выраженным тетрапарезом с преобладанием поражения рук, грубыми нарушениями становления моторных функций, выраженной спастичностью с ранним формированием множественных контрактур и деформаций суставов конечностей [4, 6]. Глубокие рефлексы резко повышены, определяются патологические рефлексы, клонусы стоп и коленных чашечек, значительно выражены шейные и лабиринтный тонические рефлексы. Обнаруживается псевдобульбарный синдром с нарушением глотания, выраженная задержка психического и предречевого развития, нередко наблюдаются эпилептические приступы [4, 6, 8]. Впоследствии более чем у 80% детей определяется умственная отсталость (интеллектуально сохранны только 3% больных). Практически у всех пациентов отмечаются выраженные нарушения речи по типу тяжелой диз- или анартрии [8].

В клинической картине формирующейся атактической формы с периода новорожденности преобладает диффузная мышечная гипотония с избыточным объемом движений и пассивным переразгибанием в суставах конечностей [4, 6, 38, 39]. Могут отмечаться нарушения координации и равновесия, атаксия (в том числе атактическая походка, больной ходит неустойчиво на широко расставленных ногах), гиперметрия, интенционный тремор. Реакции выпрямления и равновесия иногда могут отсутствовать до 2—3-летнего возраста. Мышечная гипотония часто сопровождается пирамидной недостаточностью (повышение глубоких рефлексов, патологические рефлексы), что является важным признаком при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями ЦНС, сопровождающимися мышечной гипотонией [4, 6]. Мышечная гипотония часто отмечается у недоношенных детей, иногда трансформируется в особую форму гипертонуса [4].

Для успешной ранней диагностики ДЦП необходимо учитывать, что детям с осложненным анамнезом должно уделяться более пристальное внимание педиатра, невролога, ортопеда. Необходимо их консультирование в более ранние (чем декретные) сроки и с меньшим интервалом между ними. При возникновении симптомов, угрожающих по развитию неврологической патологии, целесообразно их более детальное обследование и направление на реабилитацию в специализированные центры.

Большинство отечественных исследователей выделяют ДЦП как самостоятельное заболевание, имеющее характерный анамнез, как правило, свидетельствующий о перинатальной патологии либо аномалии развития мозга, типичные клинические формы и так называемый синдром ДЦП («маски ДЦП», «фенотип ДЦП») — группу заболеваний, имеющих самые разнообразные причины (генетические, соматические и др.), которые могут в той или иной степени имитировать отдельные проявления ДЦП (нарушения мышечного тонуса, задержку моторного развития), не укладываясь в четкую клиническую картину той или иной формы заболевания [3—6, 40]. Сведения об отягощенном перинатальном анамнезе, нарушение двигательных функций с самого рождения (без предшествующего периода нормального развития), непрогрессирующее течение заболевания, а также данные неврологического обследования, указывающие на поражение ЦНС, являются основными критериями ДЦП [3—6].

Спастическую диплегию на 1-м году жизни следует отличать от наследственно-метаболических заболеваний, которые могут проявляться задержкой развития и гипертонусом мышц, — болезни Краббе, глутаровой ацидурии 1-го типа и др. (табл. 1) [37—39]. Позднее проводится дифференциальная диагностика с наследственной спастической параплегией (болезнь Штрюмпеля), при которой, как и при ДЦП, нарушается становление походки, отмечается спастичность и ходьба на цыпочках, для диагностики важно определение группы генов SPG [23, 38]. Также исключают болезнь Вильсона—Коновалова, которая может проявляться ригидной и дрожательной формами, и характеризуется повышением в сыворотке крови содержания свободной меди, снижением церулоплазмина, повышением экскреции меди с мочой. Данные исследования, как и УЗИ брюшной полости, включены в современные стандарты диагностики ДЦП [3, 38].

Таблица 1. Ранняя дифференциальная диагностика ДЦП и наследственно-метаболических заболеваний

Примечание. * — АРЗ — аутосомно-рецессивное заболевание.

Гемипаретическую форму ДЦП наиболее часто дифференцируют с врожденной гемиплегией (мутация гена COL4A1) и последствиями инсульта [23, 41]. Гиперкинетическую форму ДЦП необходимо отличать от эпилепсии и генетических заболеваний, прогрессирование которых становится заметным лишь после 1—3 лет. Так, при болезни Сегавы (ДОФА-чувствительная дистония) дети нормально развиваются до 1 года, а затем возникают усиливающиеся в течение дня дистонические нарушения, нарастающие к вечеру, которые могут быть полностью компенсированы приемом небольших доз леводопы [42]. Молекулярно-генетическое исследование с выявлением мутаций в генах GCH1 (14q22.1-q22.2), SPR (2p14-p12), TH (11p15.5) подтверждает диагноз [42]. Синдром Леша—Нихена также может характеризоваться гиперкинезами с 6 мес, которые становятся отчетливо заметными к 2 годам, на фоне мышечной гипотонии, которая сменяется гипертонусом, чаще развивается у мальчиков (ввиду мутаций в X-хромосоме) [43]. Выявление мутаций гена HPRT1 в локусе Xq26.2-q26.3 подтверждает диагноз [43]. Важно помнить, что при ДЦП, как правило, отмечается отягощенный перинатальный анамнез (билирубиновая энцефалопатия), а нарушения двигательного развития отмечаются уже с рождения, гиперкинезы появляются с возраста 2—3 мес сначала в языке, к 6 мес вовлекают лицо, к 1—2 годам — туловище и конечности [4].

Мышечная гипотония, возникающая с рождения, в сочетании с ранней задержкой моторного и психоречевого развития может отмечаться не только при атактической форме ДЦП, но и при ряде состояний из группы синдрома вялого ребенка, который не имеет нозологической самостоятельности и включает патологию соединительной ткани, соматические и эндокринные заболевания (табл. 2), неврологические наследственно обусловленные нервно-мышечные болезни с неблагоприятным прогнозом — спинальную мышечную атрофию Верднига—Гофмана, миопатию Дюшенна (табл. 3), обширный спектр наследственно-метаболических заболеваний (см. табл. 1), что определяет необходимость проведения дифференциальной диагностики с использованием лабораторных и инструментальных методов (электронейромиография, ЭНМГ) [38—40, 44]. Это особенно актуально, учитывая, что для некоторых наследственно обусловленных заболеваний разработана специфическая генная и заместительная терапия, позволяющая уменьшить выраженность патологических проявлений [38, 40, 44]. Важно, что некоторые заболевания первоначально проявляются, казалось бы, непрогрессирующими двигательными нарушениями, впоследствии состояние может значительно ухудшаться. Так, при атаксии-телеангиэктазии (синдром Луи—Бар) дети начинают ходить в нормальные сроки, но с выраженной атаксией, ввиду чего иногда ошибочно диагностируется ДЦП, нарушения координации, вплоть до необходимости передвигаться в коляске, нарастают до школьного возраста, сопровождаясь глазодвигательной апраксией, телеангиэктазией склер, выраженной дизартрией, непроизвольными движениями (миоклонии рывки, хорея, атетоз), что нехарактерно для атактической формы ДЦП [45]. Верифицировать диагноз позволяет выявление мутаций в гене ATM [45].

Таблица 2. Ранняя дифференциальная диагностика ДЦП и соматической, эндокринной патологии

Таблица 3. Ранняя дифференциальная диагностика ДЦП и нервно-мышечных заболеваний

В последние годы большое внимание уделяется диагностике дефицита декарбоксилазы ароматических L-аминокислот, обусловленного врожденным нарушением биосинтеза нейромедиаторов (дофамина, серотонина, норадреналина и др.) в результате мутации гена DDC [46]. Основными клиническими проявлениями являются мышечная гипотония, задержка развития, окулогирные кризы и окуломоторные нарушения, вегетативные нарушения (гипергидроз, перепады температуры тела, постоянная заложенность носа), судорожные приступы, что может приводить к ошибочной постановке диагноза ДЦП, эпилепсии или нервно-мышечных заболеваний [46]. Для уточнения диагноза рекомендованы как скрининговые тесты, выявляющие повышение уровня 3-O-метилдопы в сухом пятне крови и/или моче, так и генетическое исследование (определение мутации в гене DDC): разрабатываются методы генной терапии данного заболевания [46, 47].

Недавно описан первый выявленный в России случай (в мире около 300) формирования фенотипа ДЦП у ребенка с синдромом CTNNB1 — аутосомно-доминантным расстройством, обычно вызываемым патогенным вариантом de novo [48]. Синдром характеризуется задержкой развития от легкой до глубокой степени, мышечной гипотонией, спастичностью или дистонией, возникающими в младенчестве, экссудативной витреоретинопатией, аномалиями рефракции и косоглазием, а также агрессией, членовредительством и вспышками гнева [48].

При клинической диагностике данных заболеваний с атактической формой ДЦП необходимо учитывать, что при большинстве из них диффузная мышечная гипотония сопровождается гипо- или норморефлексией, в то время как при атактической форме ДЦП будет сочетаться с пирамидной симптоматикой, несвоевременной редукцией шейных тонических рефлексов, задержкой формирования установочных рефлексов, нарушениями координации [4—6, 49]. В этих случаях для диагностики применяются ЭНМГ и биопсия мышц, молекулярно-генетическая и лабораторная диагностика, нейровизуализация в сочетании с анализом анамнестических данных [38—44, 49]. Критерии дифференциальной диагностики ДЦП и наследственно-обусловленных неврологических заболеваний представлены в табл. 4.

Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностике ДЦП и наследственно-обусловленных заболеваний

Таким образом, ранняя диагностика и дифференциальная диагностика ДЦП являются важной задачей в отношении как более точного определения прогноза течения заболевания, так и организации верного, патогенетически направленного лечения.

Все дети с неврологической патологией нуждаются в динамическом наблюдении специалистами и при необходимости в проведении повторных курсов терапии в течение первых лет жизни в условиях амбулаторных и стационарных специализированных реабилитационных центров. Восстановительное лечение ДЦП должно быть ранним, длительным и комплексным, с участием мультидисциплинарной команды специалистов (врач-невролог, ортопед, реабилитолог, специалист по лечебной физкультуре, психиатр, клинический психолог, логопед-дефектолог, коррекционный педагог) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации, с применением кинезио- и физиотерапии, медикаментозной коррекции, ортопедо-хирургических методов, психолого-педагогической коррекции и социально-средовой адаптации [3—6, 50, 51].

В медицинской реабилитации ведущая роль отводится кинезиотерапии с применением лечебной физкультуры, специализированного массажа, механотерапии (с использованием различных тренажеров и устройств), тейпирования, мануальной и рефлексотерапии [4, 6, 50, 51]. В последние годы при лечении ДЦП активно развивается применение инновационных методов реабилитации: роботизированной механотерапии и тренажеров с применением биологической обратной связи (Lokomat, MotionMaker, Корвит), лечебно-нагрузочных костюмов (Адели, Гравистат, Регент, Спираль), пневмокостюмов (Атлант), экзоскелетов (ExoAtlet), функциональной программируемой электростимуляции мышц во время ходьбы, аппаратной слинг-терапии (комплексы Krisaf, Exarta).

Больным рекомендованы курсы ноотропной, нейротрофической и нейропротективной терапии с применением полипептидов коры головного мозга скота (Кортексин), пирацетама, производных аминофенилмасляной, гопантеновой, гамма-аминомасляной кислот, пиритинола, глицина, средств, улучшающих метаболизм (левокарнитин, витамины группы B) и нормализующих мышечный тонус (баклофен, ботулинотерапия), купирующих судорожный синдром (вальпроевая кислота, топирамат, леветирацетам) [3]. Применение пептидергических средств является одним из перспективных направлений лекарственной терапии наиболее тяжелых последствий перинатальных поражений ЦНС, в том числе ДЦП. Кортексин содержит полипептиды, аминокислоты, витамины, минеральные вещества, что определяет его положительное мультимодальное тканеспецифическое влияние на ЦНС [52—54]. Кортексин включен в Федеральные клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи при ДЦП [3]. В многочисленных исследованиях показано, что Кортексин оказывает нейропротективное действие, влияя на ионотропные и метаботропные глутаматные рецепторы, предотвращает глутаматную эксайтотоксичность, снижает избыточное поступление Ca²⁺ внутрь клетки, инактивирует продукты перекисного окисления липидов, оказывая антиоксидантное действие, стимулирует выработку АТФ в митохондриях, предотвращает развитие нейровоспаления, снижая уровень интерлейкинов, стимулирует процессы нейропластичности, взаимодействуя с белком 14-3-3 α/β, участвует в формировании синаптической пластичности — способствует изменению структуры и активности синапсов, модуляции электрической активности нейронов, восстановлению межнейрональных взаимодействий и баланса нейромедиаторов — ГАМК, дофамина, серотонина в структурах мозга, влияя на ГАМК-рецепторы, способствует оптимизации процессов возбуждения и торможения и нейрорепарации (регулирует деление, пролиферацию, миграцию, цитокинез и дифференцировку нейронов за счет взаимодействия с белком цитоскелета-актином, созревание и встраивание молодых нейронов в нейрональную сеть, взаимодействуя с белком-тубулином β5) [53—59].

Кортексин значительно повышает эффективность комплексной реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС, способствуя профилактике формирования ДЦП [60—63]. Применение Кортексина при лечении критических состояний у новорожденных сокращает продолжительность интенсивной терапии, среднюю продолжительность стационарного лечения и этап первичной неврологической реабилитации в 3 раза, значительно улучшая компенсацию как двигательных, так и когнитивных расстройств к концу 1-го года жизни более чем у 90% детей [60, 61].

Целью другого исследования являлось изучение влияния Кортексина у детей с патологией мышечного тонуса и задержкой формирования рефлекторных реакций вследствие внутриутробной гипоксии. При назначении Кортексина 41 пациенту отмечалось существенное уменьшение выраженности неврологических расстройств с быстрым улучшением общего состояния, восстановлением физиологических рефлексов, нормализацией тонических и рефлекторных реакций в полном соответствии с концептуальным возрастом к концу лечения у 39% доношенных и 59% недоношенных детей. По данным нейровизуализации, отмечались позитивные структурные изменения в головном мозге (выраженный регресс отека мозга, уменьшение перивентрикулярной гиперэхогенности), при этом лейкомаляция и вентрикуломегалия отмечались у детей, получавших кортексин, в 2—2,5 раза реже, чем в контрольной группе [62]. Средний срок лечения в стационаре недоношенных детей сокращался на 14 сут, что свидетельствовало о значительном положительном эффекте препарата [63]. Исследование, посвященное применению Кортексина у недоношенных новорожденных с перинатальным поражением головного мозга, у 83% которых до лечения на нейросонограмме наблюдались зоны гиперэхогенности в перивентрикулярных областях, свидетельствовало, что в результате лечения существенное уменьшение выраженности ишемии было отмечено у 20% больных. У 15% детей удалось купировать судорожный синдром. Восстановление сосательного рефлекса на 2—5-е сутки наблюдалось в 29% случаев, на 6—10-е сутки — в 34%. У большинства младенцев отмечалось положительное влияние препарата на появление спонтанной двигательной активности и эмоциональную сферу. Применение Кортексина у новорожденных с тяжелым перинатальным поражением ЦНС с выраженными нарушениями витальных функций целесообразно уже в остром периоде заболевания, что способствует сокращению срока пребывания в стационаре на 2 нед по сравнению с результатами стандартной терапии, а в отдаленной перспективе — снижению частоты инвалидизации в 3 раза [64]. Более быстрое формирование зрительного и слухового восприятия, речевых и коммуникативных функций отмечалось при лечении Кортексином 67 детей в возрасте до 3 лет с нарушениями психомоторного развития в результате поражения ЦНС в перинатальном периоде [65].

Значительная позитивная нейрофизиологическая динамика на фоне 5-летнего лечения Кортексином отмечалась у 135 детей в возрасте до 5 лет с последствиями поражения ЦНС различного генеза, при этом коррекция когнитивных и двигательных дисфункций отмечалась более чем у 70% пациентов, что в 7 раз превосходило результаты контрольной группы [66]. В результате проводимой терапии выявлялось достоверное уменьшение содержания в крови мозговой фракции КФК ВВ (исходно повышенная концентрация которой могла свидетельствовать о поражении ЦНС) более чем у 60% обследованных, что позволило сделать предположение о нейропротективном действии препарата, способствующем метаболической поддержке нейронов в условиях гипоксии [54]. У ²/₃ недоношенных детей с ретинопатией, задержкой моторного и психо-предречевого развития (в 46 и 58% случаев соответственно) вследствие тяжелого перинатального поражения ЦНС при применении Кортексина к 1 году достигались нормальные возрастные показатели в развитии психоневрологических функций, частота выявления двигательных нарушений уменьшалась в 2 раза, вегетовисцеральных расстройств — в 5 раз, гипертензионно-гидроцефального синдрома — в 3 раза [67]. Включение Кортексина в сочетании с кинезиотерапией в реабилитацию двигательных и когнитивных дисфункций у 73 пациентов с ДЦП в возрасте от 1 года до 18 лет существенно повышало эффективность лечебных мероприятий (к концу 2-месячного курса лечения): двигательные возможности (походка, уменьшение выраженности парезов и постуральных расстройств) улучшались в 1,5—2 раза, а когнитивные функции (слухоречевая память, внимание, кинестетический праксис) — в 2—8 раз по сравнению с результатами контрольной группы (45 больных, которым проводилась только кинезитерапия) [68].

Результаты другого исследования показали, что применение 5 курсов Кортексина (с интервалами по 3 мес) значительно расширило объем двигательной активности и моторные возможности у 25 пациентов 6—15 лет с ДЦП, что сопровождалось улучшением эмоционального фона, нормализацией сна, уменьшением выраженности дизартрии [69]. Положительное влияние Кортексина при повторных курсах лечения сохранялось до 1,5 лет [69]. Включение Кортексина в комплексную реабилитацию 22 подростков с ДЦП (курсовая доза 200 мг) способствовало у 62% пациентов выраженному улучшению, а у 33% — умеренному улучшению со стороны когнитивных функций, общего самочувствия, коммуникабельности и поведения [70]. При коррекции речевых нарушений у детей в возрасте 2—7 лет с ДЦП (42 пациента со спастической диплегией и 36 — с атактической формой) Кортексином (2 курса по 10 инъекций) в сочетании с микротоковой рефлексотерапией у 64% больных отмечалось выраженное улучшение речи — на 2 порядка, у 17% — на 1 порядок, в то время как у пациентов контрольной группы (получали только микротоковую терапию) наблюдалось менее выраженное улучшение речи — преимущественно на 1 порядок [71], что подтверждает высокую терапевтическую эффективность Кортексина.

Для снижения мышечного тонуса при ДЦП широко используется физиотерапия [4—6]. При спастических формах ДЦП при преимущественно локальной спастичности (спазм аддукторов бедра, динамический эквинус), а также при дистонических вариантах показано применение препаратов ботулотоксина [3, 4]. При гиперкинезах и дистонии в ряде случаев удается достичь положительного эффекта от длительного (4—6 мес) назначения препаратов гопантеновой или аминофенилмасляной кислот, при недостаточной эффективности — в сочетании с тиапридом и клоназепамом [4, 38].

Ортопедическое лечение при ДЦП включает подбор ортопедической обуви, этапное гипсование (для коррекции деформаций голеностопных суставов), которое может в ряде случаев сочетаться с ботулинотерапией [4, 50]. Ортезотерапия при ДЦП направлена на применение приспособлений (лонгеты, укладки, ортезы, замковые аппараты, ходунки) с целью профилактики контрактур и деформаций, а также вертикализации больного [50]. В ряде случаев проводят хирургическую коррекцию [3, 50]. Для снижения мышечного гипертонуса при неэффективности консервативного лечения иногда прибегают к селективной дорсальной ризотомии [3, 50]. Для коррекции речевых нарушений показаны занятия с логопедом-дефектологом (артикуляционная гимнастика, логопедический массаж — классический, зондовый, щеточный), криотерапия и парафинотерапия, хивамат-терапия, транскраниальная электромагнитная стимуляция и микрополяризация, биоакустическая коррекция [8, 9].

Решающее значение в успешном лечении больных ДЦП имеет разъяснительная работа с родителями, так как от них зависит, каким образом будут реализованы усилия по организации реабилитационных занятий с ребенком, уходу и привитию ему бытовых навыков, общения с окружающими. Необходимо проводить обучение родителей основам лечебной физкультуры и массажа, плавания, различных развивающих методик для детей. Родители должны быть максимально ориентированы в проявлениях болезни, реальных перспективах дальнейшего развития, обучения, приобретения профессиональных навыков [8, 9]. Значительное место в ведении больных ДЦП должны занимать меры психолого-педагогической коррекции и социальной реабилитации (развитие навыков самообслуживания, адекватная профессиональная ориентация) [9]. Важным является правильный выбор образовательного учреждения, так как только 12% больных ДЦП с сохранным интеллектом могут обучаться в общеобразовательной школе, остальные проходят обучение в коррекционных школах 6-го вида (для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата), 1-го и 2-го видов (для детей с нарушениями слуха), 3-го и 4-го видов (для больных с нарушениями зрения), 5-го вида (для детей с речевыми нарушениями), 7-го и 8-го видов (для детей с задержкой психического развития и умственной отсталостью) [8].

Профилактика ДЦП заключается в проведении мероприятий по планированию беременности, предотвращению абортов, внутриутробной инфекции, преждевременных родов, необоснованного применения стимуляции и акушерских пособий, контроле за состоянием плода, родоразрешении беременных из высоких групп риска в специализированных стационарах и перинатальных центрах, ранней постнатальной церебропротекции и восстановительной терапии у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС, своевременной диагностике ДЦП и раннем начале реабилитационных мероприятий, так как возрастной диапазон от 1 мес до 3 лет наиболее эффективен для проведения комплексного восстановительного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.