Психиатрия сегодня является ареной постоянных этических коллизий между: патернализмом и автономией; опасностью злоупотребления психиатрией и опасностью неоказания помощи по формальным правовым критериям; конфиденциальностью и открытостью; поиском научной истины и соблюдением интересов больного; информированным согласием и проблематичностью объяснения механизмов терапевтического действия некоторых методов лечения; ответственностью врача и ответственностью пациента; благом для больного и благом для его родственников и ближайшего социального окружения [1]. В последние десятилетия этика психиатрии оказалась сферой интенсивных поисков и пересмотра устоявшихся положений. Общемедицинские деонтологические нормы сохраняют здесь свое значение, но не исчерпывают многообразия этических проблем психиатрической науки и практики, проблем, число которых скорее увеличивается по мере усиления внимания к этическим аспектам психиатрии. Этика выбора того или иного решения или действия становится неотъемлемой стороной профессиональной деятельности. Казалось бы, все более определенные и подробно изложенные законодательные положения и инструкции должны снять многие этические вопросы. На самом деле этого не происходит, поскольку психиатрия тесно и многообразно связана с доминирующим в данный момент общественным мировоззрением, социальной средой и развитием общества.

Поучительным примером является этико-правовая ситуация в отечественной психиатрии. В Советском Союзе и в некоторых странах социалистичского лагеря, как известно, отсутствовал завершенный и цельный законодательный документ, регламентирующий правовые нормы и процедуру оказания помощи пациентам с психическими расстройствами [2]. При этом в 70—80-е годы XX века выявились получившие широкую известность во всем мире случаи злоупотребления психиатрией в политических целях. Такого рода практика ряда советских психиатрических учреждений подверглась справедливой критике и, как констатировала Всемирная психиатрическая ассоциация, в целом была прекращена к началу 1990-х годов. Вместе с тем рассмотрение этих фактов с очевидностью показало, сколь легко в отсутствие строгих правовых положений психиатрия может оказаться вовлеченной в немедицинскую сферу деятельности. Стремление предотвратить такую возможность выразилось в интенсивной законотворческой работе врачей и юристов и воплотилось в Законе Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», который вступил в действие с 01.01.1993 [3]. Он существенно расширил права пациентов и ограничил возможность неправовых действий при оказании психиатрической помощи.

В конце ХХ века были приняты основополагающие документы, которые определяют этические принципы деятельности психиатра. Таковыми являются Гавайская декларация, принятая Всемирной психиатрической ассоциацией в 1977 г. [4], и Мадридская декларация, принятая на X Всемирном конгрессе психиатров в 1996 г. [5]. Российское общество психиатров в 1994 г. приняло Кодекс профессиональной этики [6]. Эти документы отражают современные представления о правах и свободах граждан и вместе с тем содержат указания на особые ситуации и отношения, которые могут складываться в психиатрической практике и в сфере научной психиатрии. Разумеется, они не могут регламентировать каждый шаг психиатра в его научной и практической работе, но определяют нравственные ориентиры деятельности в современных условиях развития психиатрии и общества в целом.

Острота и специфика этических проблем в психиатрии определена рядом особенностей психических расстройств [7]. Во-первых, психически больные — это одна из наиболее уязвимых групп пациентов в силу характера своего заболевания, при котором нарушены привычные нормы взаимодействия с социальным окружением. Для понимания природы и характера психического расстройства необходимо учитывать деформированные социальные отношения пациента, его восприятие и осмысление сложных социальных ситуаций. Именно поэтому в центре многих этических проблем психиатрии лежит конфликт между моральным принципом уважения автономии пациента и спецификой заболевания, ограничивающего эту автономию. Во-вторых, сам по себе диагноз психического расстройства несет в себе негативную морально-психологическую нагрузку, не свойственную никакому другому клиническому термину. И это обусловливает особую значимость проблемы стигматизации и самостигматизации психиатрических пациентов. В-третьих, существенная особенность, отличающая психиатрию от других медицинских дисциплин, — применение к некоторым категориям больных недобровольных мер и даже физического ограничения или мер стеснения.

Этические принципы и юридические аспекты психиатрической практики

Этика в психиатрии является частью врачебной этики в профессиональном и общечеловеческом аспектах и определяет нормы поведения и нравственные правила в условиях использования медицинских методов лечения психически больных. Основополагающим принципом при этом является недопустимость нанесения вреда человеку, его потомству и окружению. К базовым этическим принципам относятся защита жизни, здоровья, защита тайны личной жизни и достоинства пациента. Все эти принципы являются универсальными и общемедицинскими, однако их роль приобретает особое значение в профессиональной деятельности психиатра, что обусловлено особым характером его взаимоотношений с пациентом, возможностью использования средств воздействия на психику и возникающими при этом нравственными проблемами. Хотя отечественные психиатры, опираясь на гуманистические традиции отечественной психиатрии и фундаментальные принципы защиты прав и свобод человека, в своей практике, безусловно, руководствуются чувством сострадания, доброжелательности и милосердия, необходимо также четко себе представлять и соблюдать общепринятые стандарты, юридические нормы и правила психиатрической этики, разработанные международным профессиональным сообществом. Целью психиатрии является лечение психических заболеваний и улучшение психического здоровья. Используя все свои возможности и полученные научные знания, психиатр в соответствии с этическими принципами должен служить высшим интересам пациента и предложить ему лучший из известных и находящихся в распоряжении врача методов лечения. В своих взаимоотношениях с пациентом психиатр должен руководствоваться заботой и уважением, достойными всякого человека, и стремиться к взаимному согласию, сотрудничеству, доверию, соблюдению конфиденциальности и взаимной ответственности.

В психиатрии как в никакой другой специальности важно соблюдение баланса между принципом автономии пациента (самоопределения, свободного волеизъявления и принятия решения), который иногда может оборачиваться его пассивностью и безучастностью, и принципом патернализма (ограничением свободы выбора, обусловленным прежде всего заботой врача о состоянии здоровья пациента), который в некоторых случаях может выражаться в необходимости принуждения в силу особенностей психического состояния пациента и пребывания в условиях психиатрической больницы с режимом закрытых дверей (рис. 1). В психиатрии наиболее частой практикой принятия решения, к сожалению, по-прежнему является патерналистский подход, хотя наиболее оптимальным вариантом в этих условиях, по-видимому, является соблюдение принципа партнерства или разделенной ответственности с принятием совместного решения.

Рис. 1. Соотношение принципов автономии и патернализма в принятии решения в психиатрической практике.

Ценность принципа автономии в психиатрической практике заключается в том, что, даже если у человека не всегда есть достоверные знания о собственном благополучии (как, например, в случаях когнитивного снижения, депрессии или шизофрении), его самостоятельный выбор в конечном итоге способствует его собственному благу. Даже если человек делает выбор не в своих непосредственных интересах, тот факт, что он делает этот выбор самостоятельно, в любом случае дает ему ощущение свободы. И в этом плане аргументы профессионалов с целью изменить этот выбор могут относиться к проявлениям патерналистской установки. Принцип автономии, таким образом, не ограничивается признанием автономии, но предполагает и уважение того, что выбор, который делает пациент, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия последнего [7].

Никакое лечение не должно осуществляться против воли пациента, если только по причине психического расстройства он не может сформировать своего мнения о том, что послужит ему на пользу, а также если без данного лечения возможно нанесение серьезного вреда пациенту или другим лицам. В соответствии с Федеральным законом РФ от 02.07.1992 №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» «все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве исследований или учебного процесса…», при этом статья 2 определяет порядок и условия получения письменного информированного согласия (ИС) на лечение от лица, страдающего психическим расстройством, или от его законного представителя [1]. Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации. Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет, что «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является получение информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи» [8]. В части 2 говорится, что «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство…». В части 3 сказано, что «гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства». Как видно из текста Федерального закона №323-ФЗ, необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя. За взрослого недееспособного пациента, в отношении которого недееспособность установлена по решению суда, информированное согласие должен подписывать его законный представитель — опекун. Во всех остальных случаях информированное согласие должен подписывать сам пациент. Аналогичным образом в психиатрической практике «лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров [3].

Информированное согласие

Получение ИС в психиатрии в настоящее время признается краеугольной проблемой лечебного процесса и взаимоотношений врача с пациентом, которая имеет этическую, философскую, юридическую и клиническую составляющие. В этическом аспекте — это уважение к личностной автономии и к свободе волеизъявления пациента к принятию или отвержению медицинского решения; в этико-философском плане — определение тонкой грани между автономией (уважением личных прав и свобод) и патернализмом (приоритетом обеспечения блага и здоровья пациента без перекладывания юридической ответственности на плечи пациента), конфиденциальностью (соблюдением врачебной тайной) и необходимостью раскрытия некоторой, значимой для пациента, медицинской информации, а также определение критериев компетентности и уровня осознанности принятия решения; в юридическом отношении — раскрытие пациенту информации, нужной для принятия решения, и получение его согласия перед медицинским вмешательством; в клиническом процессе ИС предлагает механизм взаимодействия между врачом и пациентом в установлении диагноза и выборе оптимального лечения. Между всеми этими аспектами существуют определенные противоречия, но безусловный приоритет для принятия решения в конечном итоге должна иметь именно этическая составляющая.

Современная концепция ИС подразумевает получение свободного и осознанного согласия пациента на проведение любого медицинского вмешательства в целях улучшения его состояния здоровья. Задача получения ИС — подчеркнуть этическую ценность участия пациента и его автономию как субъекта. В своде методических рекомендаций по политике и оказанию услуг в области психического здоровья (англ. Mental Health Policy and Service Guidance Package) Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) принцип информированного добровольного согласия называет «краеугольным камнем при лечении психических расстройств, что делает его важнейшим в законодательстве в области психического здоровья» [9].

В соответствии с когнитивной моделью ИС и принятие решения включают три основных элемента: информацию (обоснование медицинского вмешательства, риск/польза, альтернативные варианты и др.), добровольность (свободу) волеизъявления (психологические, культурные, медицинские и другие аспекты) и осознанность, т.е. адекватную способность принятия решения (коммуникативные функции, понимание, оценку, осмысление и анализ предлагаемой информации) (рис. 2).

Рис. 2. Элементы информированного согласия (когнитивная модель).

Хотя юридические нормы достаточно четко указывают на то, какая информация должна раскрываться пациенту для принятия им рационального решения, клиническая практика получения ИС у душевнобольных значительно более разнообразна. Поэтому важно вести диалог с пациентом, стараться выяснить, насколько правильно он понял ту или иную информацию, и поощрять его задавать дополнительные вопросы. Беседу желательно проводить в изолированном месте с комфортными условиями без присутствия посторонних лиц. Беседу проводит лечащий врач или специально обученный сотрудник специализированного учреждения, полностью владеющий необходимыми для больного сведениями о его заболевании и предполагаемом медицинском вмешательстве. Информация должна предоставляться пациенту в максимально доступной для восприятия форме на понятном (желательно родном) языке. Получение ИС у психиатрических пациентов не должно быть формальной и одномоментной процедурой, нацеленной на подписание формы ИС. Лучше делать это в индивидуальной образовательной манере в несколько этапов с постепенным добавлением новой информации по мере усвоения прежней. Способность усваивать информацию может значительно меняться в зависимости от психического состояния и существенно возрастает по мере редукции его остроты (тревоги, депрессии или галлюцинаторно-бредовой симптоматики). Кроме того, состояние пациента может меняться в процессе терапии, и периодически требуется предоставление новой информации, например о пользе и рисках альтернативных методов лечения или дополнительных диагностических процедур. Такой индивидуальный динамический подход способствует формированию атмосферы доверия, позволяет существенно повысить качество взаимодействия с пациентом, улучшает комплаентность больных и приверженность терапии. В любом случае получение или, что еще более важно, неполучение ИС должно фиксироваться письменно — в виде подписанной сторонами формы ИС и/или записи в медицинской документации, которая имеет правовое значение и должна фиксировать дату и обстоятельства получения ИС, а также коротко отражать сообщенную врачом информацию и реакцию пациента. Отдельно следует тщательно обсуждать и документировать в истории болезни информированное добровольное согласие пациента на назначение лекарственных препаратов и других методов лечения, для которых нет разрешенных, зарегистрированных показаний (off-label) или для которых имеются специальные противопоказания.

Ключевым элементом получения ИС является формирование мотивации для принятия решения, на которую могут влиять различные факторы, включающие контекстуальный, эмоциональный, когнитивный и социокультуральный аспекты. Важное значение имеют клинические условия и контекст его получения, например учреждение, где находится пациент (амбулаторный визит или закрытое психиатрическое отделение со строгим режимом), и взаимоотношение с персоналом (врач, медсестра, социальный работник и др.), который дает информацию, объясняет необходимость и получает ИС. Большую роль играет эмоциональный компонент, создание дружелюбной атмосферы, доверительных отношений и эмпатии со стороны медицинского персонала, а также собственно эмоциональное состояние пациента, включая наличие патологического аффекта, например депрессии или мании. Кроме того, важно наличие у пациента когнитивных нарушений, поскольку это определяет степень его компетентности и осознанности принятия решения. И наконец, немалое значение может иметь и социокультуральный аспект, в частности общественное отношение к проблеме, различные средовые факторы, включая влияние социальных сетей и интернета, степень стигматизации, культурные предпочтения и религиозные приоритеты.

Соответственно, к критериям правомерности получения ИС относят: 1) добровольность — принятие решения в отсутствие любых внешних факторов (принуждение, давление со стороны родственников, служебная или иная формы зависимости, обман и др.); 2) компетентность — принятие решения в условиях действительно имеющихся у пациентов знаний о предстоящем вмешательстве; 3) осознанность — наличие ясного сознания на момент принятия решения о согласии на медицинское вмешательство.

Согласно определению ВОЗ, пациент должен считаться достаточно компетентным и дееспособным, чтобы давать согласие. При этом под компетентностью понимается психическая способность «переработать и понять суть информации для принятия на этом основании четко сформулированных решений», а под дееспособностью (не в юридическом смысле) — наличие «физических, эмоциональных и когнитивных способностей принимать решения или совершать целенаправленные действия» [9]. И если в отношении требований юридической системы — какие действия или выражения (вербальные и невербальные) пациента достаточны для установления факта его согласия — имеется четкая регламентация, то вопрос, каким должен быть уровень понимания пациентом информации, предоставляемой ему врачом, для обеспечения юридической значимости согласия, остается дискуссионным.

Не существует общепринятого критерия определения способности пациента при получении ИС делать добровольный и осознанный выбор (например, у лиц с неопределенным или меняющимся психическим статусом). В отличие от понятия вменяемости способность пациентов к принятию осознанного решения — это психосоциальная и культурная динамическая концепция, т.е. способность больного относительно осознанно и свободно принять конкретное решение в определенный момент времени связана с различными внешними факторами (культурными, семейными, религиозными, экономическими, юридическими, условиями госпитализации, характером подачи информации и др.), факторами развития (возрастными, психологическими, педагогическими, личностными и др.) и собственно психического расстройства (тревога, бред, депрессия, когнитивные нарушения, боль, отчаяние и др.). Например, на способность к принятию добровольного решения могут влиять различия в образовании, в степени уважения к врачу, в представлениях об индивидуальных правах и свободах личности, религиозные убеждения и табу, моральные установки, личностные особенности, гендерные особенности, когнитивная и эмоциональная незрелость, зависимость и боязнь авторитетов у детей и умственно отсталых, недобровольность госпитализации, характер взаимоотношений с врачом и множество других факторов, включая временные и ситуативные.

Психические расстройства характеризуются разной степенью выраженностью нарушения когнитивных функций, включая искажения мышления и/или настроения, которые существенным образом отражаются на способности человека к критическому суждению и адекватному восприятию реальности, а также на его поведении и адаптационных возможностях. Хотя степень компетентности пациента — понятие континуальное, выделяют по крайней мере четыре уровня способности больных к принятию решения, которые определяются строгостью применяемого стандарта. В зависимости от конкретных условий и задач получения информированного добровольного согласия нужно различать и отдельно оценивать:

— коммуникационную способность больного выразить свое решение, т.е. физическую способность говорить, писать, подавать знаки и др.;

— когнитивную способность понимать информацию, необходимую для принятия конкретного решения (необходимо также учитывать образовательный уровень больного и социокультурный аспект, важнейшее значение имеет форма подачи информации, доступность изложения);

— способность адекватно оценивать информацию, т.е. понять ее значимость (например, возможность развития осложнений) в преломлении к своей актуальной жизненной ситуации, этот уровень тесно связан с понятием критичности, т.е. способностью оценить болезненное происхождение симптоматики и необходимость лечения (обычно такие пациенты легко справляются с логической задачей доказательства от противного и могут переоценить имеющуюся информацию с объяснением, почему можно было бы отказаться от предлагаемого лечения или диагностической процедуры;

— способность адекватно и всесторонне осмыслить (проанализировать) информацию, т.е. взвесить все вероятные риски и отдаленные последствия не только для собственного здоровья, но и для сохранения работоспособности, изменения социально-психологической ситуации, возможного влияния на семью и другие факторы, а также оценить альтернативные варианты лечения.

Последний уровень соответствует полноценной дееспособности психически здоровых лиц и полностью осознанной ответственности за принимаемое решение. При психических нарушениях в зависимости от их выраженности в большинстве случаев речь идет о втором и третьем уровнях способности принимать решение, только в редких случаях при тяжелой психической патологии (поздние стадии болезни Альцгеймера и другие глубокие деменции, выраженная умственная отсталость, нарушения сознания и др.) можно говорить о первом варианте. В любом случае при сомнении в компетентности больного в принятии решения перед началом лечения врачу лучше подстраховаться и получить дополнительное ИС у ближайших родственников или при отсутствии таковых получить дополнительное ИС у лиц, осуществляющих уход за пациентом, или обратиться за помощью в локальный этический комитет, а при его отсутствии обратиться за помощью в администрацию специализированного учреждения или получить второе мнение у коллеги.

При некоторых тяжелых психических расстройствах, при которых значительно нарушены когнитивные функции (шизофрения, деменция и др.) получение информированного добровольного согласия может быть проблематичным. Вместе с тем специально проведенные исследования показывают, что при изменении формы подачи информации (например, упрощение ее подачи — в несколько этапов, многократное ее повторение, предоставление большего количества времени на обдумывание и др.) уровень ее усвоения для принятия решения существенно не отличается от более легких форм психических заболеваний или здоровых добровольцев [10, 11]. Лишь в очень тяжелых случаях (например, при нарушениях сознания, острых галлюцинаторно-бредовых состояниях или слабоумии) отношение больного к рекомендуемым медицинским вмешательствам выяснить не удается, поэтому в таких случаях получение информированного добровольного согласия следует признать некорректным и необходимо получение согласия ближайших родственников. Однако нужно иметь в виду, что у многих психически больных способность к принятию решения может быть нарушена лишь частично и/или временно, т.е. у них наблюдается так называемая частичная недееспособность в отличие от постоянной юридической недееспособности или невменяемости. В этих случаях до начала терапии получение ИС возможно с применением менее строгого стандарта или с дополнительным привлечением родственников больного, а получение полноценного ИС может быть отложено до момента возврата надлежащего уровня компетенции, например до момента купирования острой психотической симптоматики.

Выделяют четыре типа нарушенной способности принимать решения, которые учитываются при получении информированного добровольного согласия в психиатрии [9, 10]:

1) флуктуирующая — при шизофрении, аффективных расстройствах и некоторых деменциях, когда болезненные симптомы периодически усиливаются и убывают;

2) проспективная — ранние стадии болезни Альцгеймера, когда симптоматика неуклонно нарастает и, несмотря на имеющуюся способность принимать решения в данное время, имеются убедительные основания ожидать нарушения ее в будущем;

3) ограниченная — более тяжелые стадии болезни Альцгеймера, когда способность выразить ИС нарушена, но субъект все же способен выразить «менее качественное» согласие или отказаться от участия в исследовании;

4) полная — конечные стадии болезни Альцгеймера, глубокие деменции, когда утрачивается практически всякая способность принимать решения, основанные на сколько-нибудь здравом размышлении.

В клинической практике перед врачом-психиатром часто стоит вопрос даже не способности принятия пациентом самостоятельного решения, а насколько он может правильно разделить эту ответственность для принятия совместного решения, т.е. определить доверенное лицо в своем окружении, которое может правильно оценить информацию и принять за него это решение или дать правильный совет. Например, больные с легкой и средней тяжестью деменции не могут точно оценить последствия назначения нового препарата или проведения сложной диагностической процедуры, но обычно знают близкого человека, которому доверяют и который может в этом лучше разобраться и помочь принять верное решение. В таких случаях процедуру получения ИС лучше разбить на несколько этапов (несколько решений разного уровня сложности) и последовательно обсудить различные аспекты с заинтересованными лицами для разделения ответственности и принятия консенсусного решения. Иными словами, важно оценивать не только способность больного к принятию самостоятельного решения, но и его способность оценить взвешенный совет со стороны или делегировать такие полномочия доверенному лицу.

Сама концепция и процедура информированного добровольного согласия первоначально появилась как способ защиты пациентов от опасных инвазивных либо экспериментальных диагностических или лечебных вмешательств, в последующем она была распространена и на лекарственную терапию и любые другие медицинские манипуляции. Однако в психиатрии до сих пор существует некоторая неопределенность относительно необходимости информированного добровольного согласия при проведении психотерапии, поскольку риски, связанные с ее применением минимальны. Вместе с тем существуют разные психотерапевтические техники, некоторые из которых несут серьезную стрессовую нагрузку, поэтому большинство опытных практикующих психотерапевтов в соответствии с общими правилами биоэтики рекомендуют получить информированное добровольное согласие перед началом психотерапии и разъяснить пациенту ее природу, механизмы, возможную пользу, риски и эффективность по сравнению с альтернативными методами лечения.

В целом требования (стандарты) по оценке способности пациента к принятию решения о проведении того или иного лечения или о проведении диагностической процедуры прямо зависят от уровня риска и соотношения риск/польза [12]. Если риски рекомендуемого лечения относительно невелики, а польза хорошо известна, то и стандарт должен быть менее строгим. И напротив, если лечение или отказ от него несут серьезные риски или польза вмешательства неочевидна, то и уровень способности пациента к принятию решения должен быть более высоким. Например, максимальный уровень компетенции требуется для принятия решения об инвазивных нейрохирургических вмешательствах или об использовании методов лечения с недостаточно доказанной эффективностью. Это важное правило всегда необходимо учитывать, прежде всего для исключения нанесения непоправимого вреда в силу нарушения способности пациента к критической оценке.

В случае необходимости получения информированного добровольного согласия в экстренной ситуации, требующей проведения неотложного терапевтического вмешательства, возникают проблемы, связанные с нарушением сознания пациента или отсутствием времени и возможности связаться с его законным представителем для принятия совместного решения. В соответствии с действующим законодательством в случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах больного решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения [8].

В психиатрической практике неотложные ситуации с невозможностью быстрого получения ИС у родственников пациента встречаются достаточно часто, прежде всего в тех случаях, когда речь идет о недобровольной госпитализации в соответствии со статьей 29 Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Недобровольная госпитализация оформляется в судебном порядке в течение 48 ч, и в этом случае получения информированного добровольного согласия на медицинские вмешательства формально не требуется [3]. Однако информировать пациента о предстоящих процедурах и попытаться получить информированное добровольное согласие все же рекомендуется, так как это является выражением уважения к его личности и может облегчить формирование терапевтического альянса с ним, а отказ или любое выражение несогласия должны быть тщательно задокументированы в истории болезни. После улучшения состояния больного и разрешения острой ситуации следует немедленно вернуться к получению информированного добровольного согласия для продолжения лечения [13].

Заключение

Таким образом, получение информированного добровольного согласия является основополагающим принципом биомедицинской этики и определяет взаимоотношение врача и пациента. ИС включает три главных критерия: добровольность, компетентность и осознанность свободного волеизъявления о предполагаемом медицинском вмешательстве. В психиатрии корректное соблюдение всех трех критериев особенно важно и требует высокого уровня профессионализма и ответственности врача. В автономной модели взаимоотношений принцип информированного добровольного согласия — это коммуникативный диалог врача-психиатра и пациента, не допускающий приоритета патерналистского подхода. ИС не ставится в зависимость от доброй воли или желания врача, а выступает как его прямая обязанность. Врач обязан предоставить всю имеющуюся информацию о предполагаемом вмешательстве в доступном для понимания виде и оценить степень осознания этой информации пациентом.

Главная задача врача-психиатра при этом — максимально точно определить способность пациента принимать решения. Многие психические расстройства непосредственным образом влияют на когнитивные функции, отвечающие за принятие решений, что потенциально способно снизить уровень автономии человека. К сожалению, некоего универсального инструмента для оценки компетентности пациента и его способности к принятию решения до сих пор не создано, поэтому в случае наличия определенных сомнений необходимо тесное взаимодействие врача и этического комитета для согласования позиции. При этом задача заключается в максимальном обеспечении принципа автономии пациента, вне зависимости от психиатрического диагноза. Недопустимо рассматривать психически больных как заранее неспособных принять решение. Многие факторы, влияющие на способность к принятию решений у пациентов, страдающих психическими расстройствами с когнитивными нарушениями, остаются до сих пор неизученными. Например, требуются дальнейшие исследования по улучшению процедуры получения информированного добровольного согласия с целью повышения способности принимать решения.

В настоящей статье не затрагивались этические вопросы проведения клинических исследований (КИ) в психиатрии и особенности получения информированного добровольного согласия, которое в отличие от практической деятельности должно учитывать баланс между нуждами пациента и необходимостью получения нового научного знания. Поэтому процедура получения информированного добровольного согласия в этих случаях в целом подчиняется всем вышеописанным принципам, но в существенном мере отличается от согласия на медицинское лечение и вмешательство, что подробно изложено в основных нормативно-правовых актах, включая Конституцию РФ и Хельсинкскую декларацию Всемирной медицинской ассоциации¹ [14—16]. При получении ИС у психически больных нужно руководствоваться принципом партнерства или разделенной между пациентом и исследователем ответственности. Прежде всего необходимо обращать внимание на то, может ли пациент разумно принимать решение об участии в исследовании и не повлияет ли его состояние на этот процесс. Чем менее благоприятно соотношение риск/польза в исследовании, тем выше должны быть требования к уровню психического функционирования пациента, обеспечивающему юридически значимое согласие. Исходя из этого, один и тот же субъект может оказаться способным по своему психическому состоянию выразить согласие на участие в одном КИ, но неспособным в другом КИ [7, 17]. Многие из пациентов с нарушениями, затрагивающими их способность к суждению, находятся на лечении в специализированных лечебных учреждениях, которые полностью несут ответственность за уход и лечение. Эти специфические условия могут повлиять на способность больных делать свой выбор самостоятельно, особенно если они помещены на лечение в недобровольном порядке. Пациенты обычно не хотят, чтобы разглашался сам факт их обращения к врачу-психиатру или помещения в психиатрическое учреждение. В любом случае права пациента должны быть надежно защищены, а здоровье и благосостояние лиц, принимающих участие в КИ, всегда важнее, чем научные интересы.

Необходимо отметить, что новые реалии, связанные с особенностью проведения КИ при угрозе пандемий и развития чрезвычайных ситуаций, указывают на необходимость уточнения этических подходов и дальнейшего совершенствования нормативно-правовой базы по данной проблеме, в том числе более широкого внедрения юридически значимой электронной подписи и возможности получения информированного добровольного согласия в онлайн-режиме.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

¹ Решение от 03.11.16 №79 «Об утверждении Правил надлежащей клинической практики Евразийского экономического союза». Режим доступа: https://clck.ru/U6fDe. Reshenie ot 03.11.16 №79 «Ob utverzhdenii Pravil nadlezhashchej klinicheskoj praktiki Evrazijskogo ekonomicheskogo soyuza». Rezhim dostupa: https://clck.ru/U6fDe