Эпилептические синдромы, ассоциированные с фокальными клоническими приступами

Согласно современной дефиниции, фокальный клонический приступ (ФКП) определяется как устойчивый эпилептический ритмический миоклонус, регулярно повторяющийся в определенных группах мышц с частотой 2—3 импульса в 1 с и являющийся продолжительным [1]. Данный тип приступов возникает при раздражении передней центральной извилины контралатерально клиническим проявлениям [2, 3].

ФКП могут встречаться при всех группах фокальных эпилепсий, а также при ряде эпилептических энцефалопатий (ЭЭ). В рамках структурной фокальной эпилепсии (СФЭ) клонические приступы описаны очень давно [4]. Следует отметить, что данный тип приступов может наблюдаться не только при лобной эпилепсии, но и при расположении первичного эпилептогенного очага в других долях головного мозга [5]. Для СФЭ характерны неврологический и когнитивный дефицит, локальные или диффузные изменения в головном мозге и частая резистентность к противоэпилептической терапии.

ФКП являются частым симптомом идиопатических (генетических) фокальных эпилепсий (ИФЭ) [6—9]. При этом у пациентов с ИФЭ отсутствует очаговая неврологическая симптоматика, интеллект соответствует возрасту, хороший прогноз в отношении купирования приступов.

В последние годы появились многочисленные публикации, показавшие, что у детей со структурным повреждением головного мозга возможно возникновение ИФЭ в рамках так называемой двойной патологии с хорошим прогнозом в отношении контроля приступов [10—14]. В 2010 г. был предложен термин «фокальная эпилепсия детства у детей со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами детства на ЭЭГ» (ФЭДСИМ-ДЭПД) [14]. К основным критериям данного синдрома можно отнести дебют эпилепсии до 11 лет; наличие редких ФКП, затылочных или билатеральных тонико-клонических приступов, возникающих преимущественно в период сна; наличие ДЭПД на ЭЭГ; очаговую неврологическую симптоматику и/или когнитивные нарушения; структурные изменения в головном мозге, высокий (80—90%) процент достижения ремиссии на фоне приема противоэпилептических препаратов (ПЭП) [15].

ФКП могут входить в структуру группы ЭЭ, ассоциированных с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (ESES). К ним относят синдромы Ландау—Клеффнера, псевдо-Леннокса и др. [16]. Для данной группы синдромов характерны прогрессирование когнитивных и поведенческих нарушений с течением заболевания; резистентность к проводимой стандартной противоэпилептической терапии.

Альтернирующие гемиконвульсивные приступы являются облигатным симптомом генетического синдрома Драве, при котором с ходом заболевания отмечаются нарастание неврологической симптоматики, частоты приступов и отсутствие значимого и продолжительного эффекта ПЭП.

До настоящего времени работ, посвященных данному типу приступов в структуре разных эпилептических синдромов, было опубликовано крайне мало. В связи с этим актуальным представляется подробное изучение группы пациентов с данным типом приступов.

Цель исследования — изучение клинических, электроэнцефалографических и нейровизуализационных характеристик эпилептических синдромов, ассоциированных с ФКП у детей.

Из 1258 пациентов с дебютом приступов с 1-х суток жизни до 18 лет с различными формами эпилепсии была выделена группа детей, у которых в клинической картине наблюдались ФКП.

Диагностика типов эпилептических приступов, форм эпилепсии и эпилептических синдромов базировалась на классификации электроклинических синдромов и других форм эпилепсии, представленной Международной противоэпилептической лигой в 2017 г. Для определения типа эпилептического приступа использовали проект новой рабочей классификации, представленный Международной противоэпилептической лигой [17, 18].

У пациентов оценен неврологический статус, проведен продолженный видео-ЭЭГ-мониторинг с включением сна (аппарат электроэнцефалограф-анализатор ЭЭГА-21/26 ЭНЦЕФАЛАН-131-03, модификация 11 («Медиком МТД», Россия); видео-ЭЭГ-мониторинг Нейроскоп 6.1.508 («Биола», Россия). Всем больным проведена МРТ головного мозга (аппарат Signa Infinity («GE Healthcare», США)) с напряженностью магнитного поля 3 Тл).

ФКП выявлены у 263 пациентов, что составило 20,9% от всех случаев эпилепсии с дебютом приступов до 18 лет. У обследованных больных отмечалось преобладание лиц мужского пола — 157 (59,7%) против 106 (40,3%) женского.

Анализируя частоту представленности основных групп эпилептических синдромов, ассоциированных с ФКП, исследование показало, что преобладала по численности группа, включавшая СФЭ и фокальную эпилепсию неясной этиологии (криптогенная фокальная эпилепсия, КФЭ) — 39,9% случаев. ИФЭ отмечены в 30% случаев, синдром ФЭДСИМ-ДЭПД — в 20,6%. ЭЭ выявлена у 9,5% пациентов.

ФКП входили в структуру 13 различных эпилептических синдромов. Наиболее часто отмечались 3 синдрома: роландическая эпилепсия (28,1% случаев), СФЭ (27,5%) и синдром ФЭДСИМ-ДЭПД (20,6%). Остальные синдромы наблюдались значительно реже. КФЭ наблюдалась у 20 (7,5%) пациентов. Кожевниковская эпилепсия, включая энцефалит Расмуссена, имелась у 4,6% пациентов. Синдром псевдо-Леннокса наблюдался в 3,4% случаев, ESES-синдром — в 2,7%. Остальные синдромы, ассоциированные с ФКП, такие как Ландау—Клеффнера (1,5%), тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (1,1%), доброкачественная затылочная эпилепсия (1,1%), доброкачественная фокальная эпилепсия младенчества (0,8%), MISF (0,8%), когнитивная эпилептиформная дезинтерграция (0,8%), встречались реже.

В 50% случаев эпилепсия, ассоциированная с ФКП, дебютировала до 5 лет. Средний возраст дебюта составил 4,26±3,9 года с интервалом от 1 мес до 18 лет. Дебют эпилепсии до 1 года был отмечен в 20,5% случаев, с 1 года до 3 лет — в 27,4%, с 4 до 7 лет — в 34,2%, с 7 до 14 лет — в 23,6%, после 15 лет — всего у 2 (0,8%) детей.

ФКП в дебюте эпилепсии наблюдались у 52,1% пациентов. В остальных случаях в начале заболевания выявлялись другие типы приступов. ФКП как единственный тип приступов за весь период заболевания отмечены в клинической картине лишь у 25,5% пациентов. В остальных случаях ФКП сочетались с другими типами приступов. Два и более типа приступов наблюдались в 74,5% случаев, 3 и более — в 37,2%, 4 и более — в 11,0%.

У 46,4% пациентов с эпилепсией, ассоциированной с ФКП, встречались билатеральные тонико-клонические приступы. Фебрильные приступы выявлены у 15,2% пациентов. Остальные приступы встречались реже. Фокальные сенсорные приступы (эпилептическая аура) отмечались у 9,9% пациентов, атипичные абсансы — у 9,1%, негативный миоклонус — у 9,1%, фокальные моторные приступы — у 8,7%, эпилептические спазмы — у 6,8%, фокальные приступы, исходящие из затылочной коры, — у 6,8%, тонические приступы — у 6,5%, фокальные моторные приступы с типичными автоматизмами — у 5,7%, фокальный миоклонус — у 5,3%, геластические приступы — у 1,9%, миоклонические приступы — у 1,5%, фокальные атонические приступы — у 1,1%, гиперкинетические приступы — у 1,1%, тормозные приступы — у 0,4%.

СФЭ наблюдалась у 71 пациента, из них у 3 в клинической картине отмечались 2 типа приступов, у 25 — 3 типа, у 32 — 4 типа, у 11 — 5 типов и более. В неврологическом статусе выявлялась тяжелая неврологическая симптоматика: тетрапарез — у 47 пациентов, гемипарез — у 16, вторичные дистонии — у 15, гиперкинезы — у 5, атаксия — у 7, астазия-абазия — у 5, задержка психоречевого развития — у 31. По данным МРТ, у всех больных наблюдались структурные изменения.

КФЭ имела место у 20 пациентов, из них единственным типом приступов ФКП были у 2 пациентов, 2 типа — у 6, 3 типа — у 2, 4 типа — у 6, 5 типа и более — у 2. В неврологическом статусе наблюдались гемипарез у 8 пациентов, гиперкинезы — у 5, умственная отсталость — у 4.

Кожевниковская эпилепсия наблюдалась у 5 пациентов. Из них у 2 было 5 типов разных эпилептических приступов, у 3 — 4 типа. В неврологическом статусе наблюдался тетрапарез у 3 пациентов, гемипарез — у 2, атаксия — у 1.

Энцефалит Расмуссена наблюдался у 7 пациентов, у всех детей было 5 различных типов эпилептических приступов и гемипарез различной степени выраженности, 1 пациент имел атаксию.

Синдром MIFS в 1 случае трансформировался из синдрома Отахара. Дебют эпилепсии был ранним — от 2 до 6 мес. У 1 пациента 2 лет наблюдались 5 разных типов эпилептических приступов, тетрапарез, грубая задержка психического и моторного развития. У 1 пациента 3 лет наблюдались 2 разных типа эпилептических приступов, тетрапарез, грубая задержка психического и моторного развития, задержка миелинизации, диффузная субатрофия, атрофия височных долей.

При роландической эпилепсии у 43 пациентов было 2 типа приступов, у 25 — 3 типа, у 5 — 4 типа, у 1 — 5 типов. Кроме ФКП, наиболее часто (52,7% случаев) наблюдались билатеральные тонико-клонические приступы. При доброкачественной затылочной эпилепсии у 2 пациентов наблюдались 2 типа приступов, у 1 — 3 типа. При доброкачественной фокальной эпилепсии младенчества у 1 пациента было 2 типа приступов, у 1 — 3 типа. Нейровизуализация показала отсутствие очаговых изменений головного мозга в группе ИФЭ в 77,2% случаев.

Группа ЭЭ в исследовании являлась самой малочисленной — 25 (9,5%) пациентов. Данная группа в исследовании разделялась на 5 эпилептических синдромов. Из 9 пациентов с синдромом псевдо-Леннокса 2 типа приступов было у 1 пациента, 3 типа — у 7, 4 типа — у 1. Самая частая ассоциация ФКП была с негативным миоклонусом (88,9%), атипичными абсансами (66,7%) и билатеральными тонико-клоническими приступами (55,6%). У 1 пациента наряду с перечисленными приступами четвертым был атонический. В неврологическом статусе наблюдались дизартрия, дислексия, дискалькулия, задержка психоречевого развития, синдром дефицита внимания и гиперактивности. Почти в 70% случаев нейровизуализация не выявила органическую патологию головного мозга, в единичных случаях наблюдались фокальная корковая дисплазия, асимметричная вентрикуломегалия, арахноидальная киста.

Из 7 пациентов с синдромом ESES 1 имел редкие ФКП, у 2 отмечалось 2 типа приступа, у 4 — 3 типа. В неврологическом статусе выявлялась очаговая неврологическая симптоматика: тетрапарез у 1 пациента, гемипарез у 2, задержка психоречевого развития у 4, психопатоподобное поведение у 2. По данным нейровизуализации в 85,7% случаев выявлялись структурные изменения в виде атрофических процессов у 5 пациентов, перивентрикулярная лейкомаляция — у 2, истончение мозолистого тела — у 1, нодулярная гетеротопия в правой лобной области — у 1.

При синдроме Ландау—Клеффнера 1 пациент имел 2 типа приступов, 3 — 3 типа. В неврологическом статусе выявлялись афазия у 4 пациентов, слуховая агнозия — у 4, умственная отсталость — у 1, психопатоподобное поведение — у 2. Нейровизуализация показала вентрикуломегалию у 2 пациентов, фокальную корковую дисплазию — у 1, норму — у 1.

При синдроме Драве у 1 пациента было 3 типа приступов, у 2 — 4 типа. В неврологическом статусе выявлялась очаговая неврологическая симптоматика: мышечная гипотония у 3 пациентов, атаксия — у 1, дистонии — у 2. Нейровизуализация в 100% случаев выявила диффузную атрофию, более выраженную в лобной и височных областях у 3 пациентов, в 1 случае сочетавшуюся с вентрикуломегалией.

При когнитивной эпилептиформной дезинтерграции у обоих пациентов были только единичные ФКП. В неврологическом статусе у них выявлялись дисфазия, психопатоподобное поведение, синдром дефицита внимания и гиперактивности. Нейровизуализация выявила арахноидальную кисту височной доли у 1 пациента.

При синдроме ФЭДСИМ-ДЭПД у всех пациентов выявлялась очаговая неврологическая симптоматика. Гемипарез диагностирован у 12 пациентов, атонически-астатический синдром — у 2, микроцефалия — у 1, тетрапарез — у 23, гиперкинетический сидром — у 12, нижняя спастическая диплегия — у 9, дистонический синдром — у 7, задержка психического развития — у 23, задержка речевого развития — у 28.

В 98,2% случаев по данным нейровизуализации выявлялись следующие структурные изменения. Атрофические процессы обнаружены у 17 пациентов, последствия кровоизлияния — у 5, пахигирии — у 2, перивентрикулярная лейкомаляция — у 29, киста — у 3, фокальная корковая дисплазия — у 1, вентрикуломегалия — у 1, гипоплазия мозолистого тела — у 2, гидроцефалия — у 2, кортикальные туберсы — у 1, глиоз — у 2.

Данное исследование показало, что пациенты с ФКП составляют 20,9% от всех случаев эпилепсии у детей. ФКП вошли в структуру четырех групп синдромов (СФЭ/КФЭ, ИФЭ, ФЭДСИМ-ДЭПД, ЭЭ) и 13 различных эпилептических синдромов. Из них наиболее часто встречались роландическая эпилепсия (28,1%), СФЭ (27,5%), ФЭДСИМ-ДЭПД (20,6%). Возможность ассоциации ФКП с данными формами эпилепсии отмечены в других научных публикациях [19, 20].

Наибольший пик дебюта приступов наблюдался в интервалах от 4 до 7 лет — 34,2% случаев и с 1 года до 3 лет — 27,4%. Почти в ¹/₂ случаев эпилепсия дебютировала до 5 лет.

Вызывает интерес, что около 75% случаев ФКП сочетаются с другими типами приступов. Наиболее часто ФКП сочетались с билатеральными тонико-клоническими (46,4%) и фебрильными (15,2%) приступами. Два типа приступов и более наблюдались в 74,5% случаев, 3 и более — в 37,2%, 4 и более — в 11%.

Наше исследование показало высокий процент представленности ФКП в структуре детской эпилепсии. Также установлено, что данный тип приступов может отмечаться в разных группах эпилептических синдромов, которые имеют принципиально разный прогноз как в отношении возможности купирования приступов, так и в отношении когнитивных функций. Данный факт диктует необходимость проведения максимально полного обследования у детей с ФКП с целью уточнения конкретного эпилептического синдрома, что позволит в свою очередь оптимизировать тактику ведения пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.