Концептуализация коморбидных тревожных и депрессивных расстройств и подходы к их ведению

Тревожные и депрессивные расстройства характеризуются высокой коморбидностью как на момент обследования, так и в течение жизни. Коморбидность носит двусторонний характер — вероятность появления депрессии повышается при возникновении тревожного расстройства, так же как после возникновения тревожного расстройства повышается вероятность заболевания депрессией [1]. На основании метаанализа 171 исследования было показано, что наличие депрессивного расстройства повышает вероятность наличия тревожного расстройства на момент обследования в 6,1 раза по сравнению со средним по популяции. Так, у пациентов с депрессией вероятность наличия генерализованного тревожного расстройства (ГТР) была повышена в 13,8 раза. Тогда как в течение жизни у пациентов с депрессией вероятность перенести фобическое расстройство в 3,3 раза выше, чем в среднем по популяции, ГТР — в 9 раз, паническое расстройство — в 7,4 раза [2]. По данным популяционных исследований, в течение первых 5 лет после диагностики расстройства депрессивного спектра у каждого 4-го пациента развивается тревожное расстройство [3]. Схожий показатель относительного риска (OR=4,3) приводят O. Plana-Ripoll и соавт. [1]. По результатам метаанализа, от 40 до 47% пациентов с биполярным расстройством в течение жизни переносят тревожное расстройство [4]. У 46 (45,5%) пациентов с биполярным аффективным расстройством выявлялось другое психическое расстройство. Спектр коморбидных тревожных расстройств у обследуемых пациентов был представлен следующим образом: паническое расстройство — 60% (n=12), ГТР — 20% (n=4), другие смешанные тревожные расстройства — 20% (n=4) [5]. От 9,7 до 10,9% больных биполярным расстройством страдают обессивно-компульсивным расстройством (ОКР) [4, 5]. Частота ОКР у пациентов с биполярным расстройством на момент обследования составляла 7,1% [6, 7]. При этом коморбидность зависит от типа биполярного расстройства: при биполярном расстройстве 2-го типа в течение жизни ОКР встречается чаще, чем при биполярном расстройстве 1-го типа (10 и 8% соответственно) [4]. У пациентов с тревожными расстройствами в течение жизни диагностирован депрессивный эпизод (72%), в то время как у пациентов с депрессией в течение жизни выявлялось тревожное расстройство (48%) [3]. Около 23% больных ОКР страдают биполярным расстройством [8].

Целью исследования был анализ современных подходов к изучению патогенетических механизмов коморбидности тревожных и депрессивных расстройств и их терапии.

У больных с расстройствами депрессивного спектра наличие коморбидного тревожного расстройства удлиняет депрессивный эпизод [9], способствует хронизации депрессии [10], повышает суицидальный риск как минимум в течение последующих 6 лет [11], утяжеляет заболевание [12] и ухудшает его прогноз [4], способствует формированию лекарственной резистентности [13—17], в 2 раза повышает вероятность возникновения химической зависимости и совершения суицидальных попыток [18]. Аналогично наличие коморбидного депрессивного расстройства утяжеляет течение тревожного расстройства в долгосрочном периоде — спустя 2, 4 и 6 лет после начала основного заболевания [19], удлиняет срок терапии и снижает качество ремиссии [12]. При биполярном расстройстве, коморбидном ОКР, высок риск инверсии депрессивной фазы в маниакальную [20].

Важны социальные последствия коморбидности. У пациентов с коморбидной депрессией с тревожными расстройствами, по сравнению с пациентами с изолированными расстройствами, повышено чувство одиночества и снижена социальная [21] и физическая [22] активность. У пациентов с депрессией присоединение коморбидного тревожного расстройства является фактором снижения трудоспособности на протяжении последующих 2 лет [23]. У пациентов с коморбидными расстройствами, стабильно работавших до появления заболеваний, риск нетрудоспособности в течение последующего года возрастал в 2,35 раза по сравнению со здоровыми [23, 24].

Не существует единого мнения о причинах коморбидности тревожных и депрессивных расстройств и механизмах ее формирования. По мнению W. ter Meulen и соавт. [25], личностные и когнитивные преморбидные особенности в сочетании с генетической предрасположенностью и другими описанными биологическими факторами [26] способствуют ранней манифестации тревожных и/или депрессивных синдромов.

По мнению ряда авторов, двусторонний характер коморбидности тревожных и депрессивных расстройств может быть объяснен их общими биологическими факторами риска [25], в том числе генетическими [27, 28]. У пациентов с депрессией с семейной отягощенностью расстройствами настроения чаще встречалось наличие сопутствующего ГТР (p=0,016). Логистическая регрессия выявила, что наличие семейной отягощенности ассоциировано с сопутствующим ГТР (p=0,019, OR=2,4, ДИ 95% [1,15—4,79]) вне зависимости от пола [29]. Так, общим фактором формирования и ОКР, и биполярного расстройства, является перенесенный в детстве синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). При этом у пациентов с биполярным расстройством другие факторы (семейный статус, образование, психотические эпизоды, зависимости, семейная отягощенность биполярным расстройством) не влияют на вероятность возникновения ОКР [4]. По мнению K. Kircanski и соавт. [30], коморбидность ОКР и депрессии может быть связана с общими патогенетическими путями. Динамика депрессивной симптоматики и выраженность тревожного возбуждения коррелируют друг с другом и уровнем секреции диуринального кортизола.

Гипотеза о важности патогенетической роли кортизола подтверждается тем, что пациенты с коморбидными депрессией и тревожными расстройствами характеризовались более высоким содержанием кортизола в волосах по сравнению с чистыми вариантами этих расстройств. По мнению авторов, содержание кортизола в волосах при коморбидных тревожных и депрессивных расстройствах напрямую зависит от общей тяжести состояния и отражает хронический стресс, характерный для пациентов с коморбидными расстройствами [31].

Для пациентов с коморбидными расстройствами в преморбиде характерны неблагоприятные личностные особенности и использование дисфункциональных когнитивных стилей мышления [32], они характеризуются стабильно низкой самооценкой [33] и частым использованием копинг-стратегий избегания [34, 35]. Для таких пациентов характерна высокая частота невротического развития личности [10]. Коморбидность тревожных и депрессивных расстройств в течение жизни также свойственна лицам с личностной враждебностью [36]. Личностный профиль больных с сочетанными рекуррентным аффективным и паническим расстройствами отличается от такового у больных только с рекуррентным аффективным расстройством дисгармоничными проявлениями и значимыми пиковыми подъемами по трем шкалам: «ипохондрия», «депрессия», «психастения». Пациенты характеризуются инертным стилем мышления, неуверенностью, зависимостью от мнения и поддержки со стороны ближайшего окружения и медицинских специалистов, стремлением к уединению, скрытностью, высокой требовательностью к себе и окружающим [37], что может способствовать их дезадаптации.

В исследовании NESDA [25] показано, что при сопоставлении схожих по общей тяжести состояний у пациентов с коморбидными тревожными и депрессивными расстройствами и у пациентов с изолированными расстройствами у первых переносимость стрессовых ситуаций, социальное функционирование и показатели психического здоровья были хуже [38]. В силу этого, по мнению W. ter Meulen и соавт. [25], коморбидность — не просто сумма двух заболеваний, что определяет необходимость концептуального осмысления явления коморбидности.

В рамках дисменсионального подхода K. Kircanski и соавт. [30] и K. Choi и соавт. [39] предлагают 3 варианта трактовки коморбидности: «раздельный», когда манифестация депрессии и тревожного расстройства связана с разными психобиологическими факторами; «общий», при котором симптомы депрессии и тревожного расстройства связаны с общими биологическими факторами для обоих расстройств; «взаимодействие», характеризующееся тем, что симптомы депрессии и тревожного расстройства могут взаимодействовать или менять друг друга на основе психобиологических процессов.

Описаны модели, основанные на анализе психопатологических проявлений коморбидных расстройств или сочетании такого анализа с нейробиологической основой. Трехчастная модель, в которой выделены 3 компонента, объясняющие манифестацию тревожного и депрессивного расстройств: негативная аффективность, позитивная аффективность и психологическое перевозбуждение. Согласно этой модели, депрессия связана с отсутствием позитивной аффективности (ангедонией), в то время как психологическое перевозбуждение патогномонично для тревожных расстройств. Специфичным признаком коморбидности тревожных и депрессивных расстройств является высокий уровень негативной аффективности. Однако эта модель не предполагает выделения специфичных нейробиологических характеристик, которые важны для понимания коморбидных тревожных и депрессивных расстройств. Модель доступа-выпадения основана на наблюдаемых у пациентов дефиците эмоций и мотивации, предполагая, что они возникают по разным механизмам. Модель доступа заключается в том, что поведенческая мотивация к получению вознаграждения связана с левыми лобными отделами мозга, снижение активности которых наблюдается при депрессии. Выпадение определяет снижение поведенческой активности и связано с правой лобной долей. При тревоге, напротив, наблюдается повышение активности в правой лобной доле мозга. Таким образом, в основе симптоматики как тревожных, так и депрессивных расстройств лежит заинтересованность одних и тех же структур головного мозга. Модель валентности возбуждения основана на модели доступа-выпадения и включает дополнительные данные о различиях в патофизиологических основах тревоги и депрессии, связанных с головным мозгом. Депрессия связана с пониженной активностью в правой височно-теменной доле мозга, в то время как возбуждение и тревога связаны с повышенной активностью в этом отделе мозга. Таким образом, эта зона головного мозга затрагивается при обоих расстройствах [30, 39].

В рамках клинического подхода идет дискуссия между авторами, придерживающимися нозологических и трансдианостических позиций. Классификация аффективных расстройств затруднена по 2 причинам: гетерогенность симптомов самого расстройства и высокая коморбидность между расстройствами, что существенно затрудняет исследование этих расстройств и их лечение. Одним из решений этих проблем является построение при помощи кластерного анализа иерархической модели симптомов, объединяя их по гомогенным компонентам в эмпирически выделенные синдромы с последующим объединением связанных между собой синдромов в более сложные категории [40]. M. Waszczuk и соавт. [41] выделили 31 базовый симптом и при помощи кластерного анализа построили их иерархическую структуру. Подавляющее большинство симптомов объединялось в соответствующие диагностические категории аффективных расстройств. Однако часть групп симптомов была трансдиагностической. Например, ГТР было тесно ассоциировано как с депрессией, так и в меньшей степени с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и паническим расстройством. Другими примерами трансдиагностических симптомов являются ассоциированность раздражительности с депрессией; ангедонии, потери аппетита и физических компонентов панических атак с ПТСР. По мнению авторов, эти результаты поддерживают нозологический подход к диагностике, при этом указывают на необходимость внесения отдельных изменений с учетом трансдиагностических компонентов.

Наконец, ряд авторов высказываются в пользу того, что коморбидные расстройства являются отдельным типом заболевания. Коморбидность биполярного расстройства с ОКР существенно влияет на клинические проявления расстройства (возраст манифестации первого эпизода, суицидальные попытки, сезонность, частые смены фаз, импульсивность пациентов), по этой причине R. Gaetano и соавт. [42] предлагают рассматривать биполярное расстройство, коморбидное с ОКР, как отдельную форму биполярного расстройства, напоминающую циклотимический тип биполярного расстройства. Подобного мнения придерживаются A. Amerio и соавт. [43]. Чем ниже возраст начала биполярного расстройства, тем выше вероятность возникновения коморбидного ОКР [6]. H. Eser Yapici и соавт. [4] и P. Ferentinos [6] предполагают, что раннее начало биполярного расстройства представляет особый подтип биполярного расстройства со склонностью к возникновению ОКР.

J. Shah и соавт. [44] ввели термин «расширение болезни» для описания того, как психическое расстройство расширяется за пределы традиционных диагностических границ. Расширение болезни предполагает постепенное утяжеление и усложнение симптоматики с повышением риска хронического течения или рецидивирования. Исследование NESDA [25] продемонстрировало, что так называемое расширение болезни типично для депрессивных и тревожных расстройств. В рамках концепции расширения болезни R. Groen и соавт. [45] выдвинули гипотезу о том, что в происхождении коморбидности важное значение имеют разворачивающиеся в ходе болезни «bridge mental states» (связывающие психические состояния). Согласно этой гипотезе, коморбидность возникает из-за того, что на общие для тревожных и депрессивных расстройств симптомы накладываются «связывающие симптомы», служащие каналом для формирования синдромов, характерных для коморбидного заболевания. В результате проведенного авторами исследования была выявлена умеренная связь с возникновением коморбидных расстройств такого «связывающего» симптома, как беспокойство. Еще одним важным «связывающим» симптомом оказалась подавленность, однако этот симптом не накладывается на общие симптомы, и механизм его влияния на происхождение коморбидности нуждается в уточнении [45].

Из-за худшего прогноза коморбидного расстройства депрессивного спектра и тревожных расстройств крайне важны своевременная диагностика присоединения коморбидного расстройства и разработка протоколов его лечения [18]. С учетом высокой частоты и последствий коморбидности необходимы профилактика возникновения, а также раннее выявление депрессии у пациентов с тревожными расстройствами и наоборот [46]. Программы профилактики могут основываться на общих факторах риска тревожных и депрессивных расстройств, в том числе на работе в форме психотерапии с самооценкой, копинг-стратегиями, когнитивными искажениями [25].

Остро стоит вопрос о тактике лечения биполярного расстройства, коморбидного ОКР, так как ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС (препараты выбора при ОКР) могут ухудшить течение биполярного расстройства даже при применении стабилизатора настроения [43]. Применение СИОЗС также может усугубить течение биполярного расстройства, спровоцировав маниакальную фазу, частую смену фаз, особенно при применении в течение длительного времени и в высоких дозах (что является распространенной практикой при ОКР), а в маниакальной фазе необходимо применение стабилизаторов настроения и нейролептиков, которые заведомо неэффективны при ОКР [20, 47], кроме того, применение нейролептиков может привести к побочным эффектам в виде нарушения углеводного обмена [48]. У больных биполярным расстройством в сочетании с ОКР маниакальные фазы возникают в 2 раза чаще, чем при чистом варианте биполярного расстройства [20].

Ранее была показана необходимость разработки специальных стандартов лечения при коморбидности психических расстройств [49, 50]. W. Ter Meulen и соавт. [25] в свете обсуждавшейся выше теории «связывающих симптомов» указывают, что профилактика возникновения коморбидных расстройств должна включать разрушение «связывающих симптомов».

Трудности лекарственной терапии биполярного расстройства с ОКР поднимают вопрос о поиске альтернативных методов лечения при помощи когнитивно-поведенческой психотерапии [43]. Психотерапия — предпочтительный метод лечения в силу отсутствия гарантий эффективности лекарственной терапии и ее побочных эффектов [51].

На основании систематического обзора при биполярном расстройстве, коморбидном тревожным расстройствам, когнитивно-поведенческая психотерапия (КБТ) эффективна в отношении коморбидного тревожного расстройства [51]. Вопрос о том, влияет ли КБТ тревожных расстройств на коморбидную им депрессивную симптоматику, актуален, так как в случае подтверждения этой гипотезы можно ожидать, что депрессивная симптоматика редуцируется на фоне лечения тревожного расстройства, что упрощает тактику лечения и позволит отказаться от антидепрессивной психотерапии [52].

В метаанализах эффективности КБТ тревожных расстройств рассматривался ее эффект на коморбидную с тревожными расстройствами депрессию. При сравнении динамики по шкале депрессии в основной группе и группе ожидания или получавшей лекарственное лечение у пациентов с депрессией, коромбидной ГТР, социальному тревожному расстройству и паническому расстройству, индекс d Коэна варьировал в пределах от 0,6 до 1, что соответствует среднему или большому размеру эффекта [51, 53]. Схожий размер эффекта характерен для КБТ изолированной депрессии [54, 55], на основании чего можно предположить, что эффект КБТ тревожных расстройств на коморбидную депрессивную симптоматику является клинически значимым.

Также данные о влиянии коморбидной тревожной симптоматики на эффективность КБТ в отношении депрессивной симптоматики зависят от требований к уровню доказательности. При включении в анализ широкого набора статей со средней и высокой гетерогенностью наблюдались слабовыраженные, но статистически значимые (p=0,04) различия: динамика депрессивной симптоматики была более выражена при КБТ изолированной депрессии, чем при КБТ депрессии, коморбидной тревожным расстройствам (коэффициент g Хеджеса: g=0,81 и g=0,61 соответственно). Однако при включении в анализ только исследований с низким риском систематической ошибки эти различия в эффективности КБТ в отношении депрессивной симптоматики исчезали (p=0,22) [52].

В метаанализ 19 рандомизированных исследований эффективности трансдиагностического подхода к лечению тревожных и депрессивных расстройств у взрослых были включены работы с низким риском систематической ошибки, низкой гетерогенностью в отношении качества жизни и умеренной гетерогенностью в отношении тревоги и депрессии [56]. По результатам метаанализа, при сравнении с терапией, направленной на лечение конкретного заболевания, трансдиагностическая терапия сопоставима по влиянию на тревогу и качество жизни, но была более эффективной в отношении коморбидной депрессивной симптоматики.

Коморбидность влияет на технику проведения КБТ при коморбидных тревожных и депрессивных расстройствах. КБТ депрессии и тревожных расстройств различаются по применяемым в рамках терапии техникам. С одной стороны, и при тревожных расстройствах, и при депрессии используется когнитивная реструктуризация. Однако поведенческая активация является эффективным приемом КБТ депрессии, но не применяется при тревожных расстройствах [55]. Возможно, что техники КБТ, применяемые для терапии тревожного расстройства, также эффективны в отношении депрессивной симптоматики [52]. Для пациентов с коморбидными тревожными и депрессивными расстройствами характерна высокая частота невротического развития личности, что определяет важность психотерапии и ее направленность в отношении коррекции личностных черт [10].

С учетом резистентности к терапии депрессивных расстройств, коморбидных с тревожными расстройствами, групповой формат может быть предпочтительнее как более эффективный для резистентных случаев [57]. В связи с характерной для них стабильно низкой самооценкой [33] и частым использованием копинг-стратегий избегания [34], это может являться психотерапевтической мишенью. У пациентов с коморбидными тревожными и депрессивными расстройствами социальная дисфункция была предиктором сохранения депрессивных и тревожных расстройств в течение 2-х летнего катамнестического наблюдения [21], что определяет важность социальной адаптации пациентов для достижения ремиссии.

При психотерапии больных коморбидным рекуррентным аффективным и паническим расстройствами необходимо учитывать корреляционные взаимосвязи показателей их личностного профиля со стратегиями совладания со стрессом и механизмами психологической защиты в процессе разработки психотерапевтических программ с целью гармонизации показателей личностного профиля больных. Целесообразно использование в психотерапевтическом сопровождении таких пациентов когнитивно-бихевиорального подхода в совокупности с релаксационными и дыхательными техниками [37].

С учетом клинических особенностей коморбидных тревожных и депрессивных расстройств, сложностей их терапии и на основе сформированных концепций происхождения и феноменологии их коморбидности необходимо создание новых стандартов профилактики, ранней диагностики и ведения коморбидных расстройств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.