Нередко врачи рекомендуют прием различных метаболитов, микроэлементов и витаминов в виде фармацевтических препаратов или пищевых добавок, не имея на то достаточных оснований. Чтобы решить, обоснован ли прием таких средств, нужно ответить на вопрос, имеется ли дефицит, а если имеется, можно ли его компенсировать с помощью диеты [1]. Нередко модификация диеты обходится пациенту экономически выгоднее, чем регулярный прием препаратов. В некоторых публикациях отмечается некий стереотип: сначала обсуждается важная роль метаболита или микроэлемента, затем рекомендуется его прием, хотя остается неясным, имеются ли показания к этому. Настоящий обзор является частью более широкой темы, посвященной терапевтическим вмешательствам, применяемым при недостаточных показаниях [2]. Некоторые публикации, содержащие недостоверные рекомендации, остались без должной научной оценки, что не исключает дальнейшее использование неоптимальных методов лечения.

Диетическая и метаболическая роль магния

Дефицит магния (Mg) ассоциирован с рядом сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертензией, инсультом, психоневрологическими и метаболическими расстройствами (сахарный диабет (СД), остеопороз), а также с алкоголизмом. Прием ряда лекарств (некоторых антибиотиков, диуретиков, производных наперстянки, ингибиторов протонной помпы, химиотерапевтических препаратов) может вызывать потерю Mg [3—12]. Дефицит Mg развивается также при заболеваниях почек и желудочно-кишечного тракта с нарушениями функции всасывания или выведения Mg [5, 13, 14]. Частота гипомагниемии у госпитализированных пациентов оценивается в пределах 7—11% [6], у тяжелобольных — 20—65% [7], у пожилых пациентов — около 36%, при СД — 19—29% [8]. Согласно некоторым диетологическим исследованиям, почти ²/₃ населения западных стран не достигают рекомендуемой суточной нормы потребления Mg [13—15]. Учитывая, что хлорофилл (и соответственно зеленые овощи) содержат Mg, значительный дефицит в условиях разнообразного питания представляется маловероятным [5, 6]. Различные овощи, орехи, злаки и другие продукты также богаты Mg. Наконец, питьевая вода является источником около 10% потребляемого Mg [5].

Недостаток Mg в организме не обязательно ведет к снижению его концентрации в крови, тогда как гипомагниемия может иметь место в отсутствие дефицита [6]. Как правило, уровень Mg в крови считается достаточным для оценки насыщения организма Mg [7]. При этом в исследованиях желательно учитывать более одного показателя [10]. Суплементация считается необходимой только при пониженном уровне Mg. Учитывая благоприятные эффекты Mg при инсулинорезистентности, диета с высоким содержанием Mg рекомендуется при СД 2-го типа и метаболическом синдроме [16]. Пациентам из групп риска: получающим парентеральное питание, диуретики или другую ведущую к потере Mg терапию, страдающим хронической диареей, а также алкоголизмом, показан периодический контроль уровня Mg и при необходимости суплементация [5, 6]. Имеются сомнения по поводу целесообразности рекомендаций Mg-содержащих пищевых добавок для широких слоев населения, поскольку избыток Mg может иметь нежелательные последствия [17—19]. При выраженной гипомагниемии может оказаться необходимым парентеральное введение Mg. Во избежание передозировки следует ориентироваться на лабораторные данные, сухожильные рефлексы, частоту дыхания и другие показатели [20]. Использование в соответствии с показаниями Mg-содержащих слабительных и антацидных препаратов [7, 13] выходит за рамки настоящего обзора.

Адекватный уровень Mg необходим для нормального костного метаболизма. Согласно экспериментальным и эпидемиологическим данным, как низкий, так и чрезмерно высокий уровень Mg может оказать неблагоприятное воздействие на костную ткань и функцию паращитовидных желез, приводя к нарушениям минерализации [19, 21]. Высокая концентрация Mg in vitro потенцирует дифференцировку остеокластов и тормозит — остеобластов [17, 22]. У женщин в период постменопаузы с высоким уровнем потребления Mg частота переломов запястья оказалась повышенной [18, 19]. Согласно другому исследованию, потребление Mg, немного превышающее рекомендуемую норму, ассоциировано с учащением переломов предплечий и запястий [23]. Высокое содержание Mg в костях препятствует образованию кристаллов гидроксиапатита, конкурируя с кальцием. Перегрузка организма Mg играет роль в патогенезе почечной остеодистрофии и гиподинамической болезни костей [21]. Гипермагниемия бывает ятрогенной в результате чрезмерного приема препаратов Mg. Кроме того, избыток Mg может развиться при заболеваниях почек, гипотиреозе и недостаточности коры надпочечников. Гипермагниемия ассоциирована с различными нарушениями функций органов и тканей, а также с повышенной госпитальной летальностью [6, 12]. Распространенность гипермагниемии у госпитализированных пациентов оценивалась в пределах 5,7—9,3% [7].

Магний при алкоголизме

В числе причин дефицита Mg при хроническом алкоголизме указывают на неадекватное питание, мальабсорбцию, диарею, рвоту и усиленное выведение через почки [4, 20, 24]. Частота гипомагниемии при связанных с употреблением алкоголя расстройствах (alcohol use disorders) оценивается в пределах 30—80% [25]. Согласно обзору данным [6], частота гипомагниемии при алкогольных интоксикациях (acute and chronic alcoholism) достигает 30%. В исследовании 129 лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, у 84 (65,11%) отмечен нормальный, у 37 (28,68%) — пониженный и у 8 (6,21%) — повышенный уровень Mg в крови [9]. Не следует априори предполагать у всех злоупотребляющих алкоголем дефицит Mg, требующий заместительной терапии. Как отмечалось выше, избыточное введение Mg-содержащих растворов может привести к неблагоприятным последствиям. В связи с этим имеет значение дифференциальный диагноз между абстинентным и похмельным синдромами (АС, ПС), чему не всегда уделялось достаточное внимание [26]. Большая медицинская энциклопедия рассматривала АС и ПС как синонимы [27], однако между АС и ПС имеются различия по симптоматике, а также по данным электроэнцефалографии [26, 28]. Симптоматика легкого АС может напоминать ПС; однако АС часто проявляется более выраженными и разнообразными симптомами (в том числе неврологическими) на фоне тяги к алкоголю [29, 30]. К соматическим проявлениям АС может присоединяться симптоматика алкогольного психоза. АС является следствием нейроадаптации, которая развивается при длительном потреблении алкоголя [26]. В результате нечеткого разграничения вышеназванных синдромов при АС часто рекомендовали дезинтоксикационную терапию, хотя экзогенный этанол и продукты его метаболизма в организме могут отсутствовать. В стационарах дезинтоксикация проводилась в течение 5—10 дней и дольше [31]. В некоторых инструкциях была рекомендована дезинтоксикационная терапия продолжительностью 10—12 дней [32]. При АС применялись следующие методы: в/в капельные инфузии 25% сульфата магния, хлорида и тиосульфата натрия, перманганата калия, глюкозы, декстрана и других растворов (7—10 инфузий в день, чередуя с внутримышечными инъекциями согласно некоторым публикациям) [27, 32—37]. Инфузионная терапия рекомендована при АС средней тяжести [33]. Кроме того, были рекомендованы внутримышечные инъекции 10—15 мл 25% сульфата магния вместе с 10 мл 40% глюкозы, 10 мл 30% растворов тиосульфата натрия, унитиол, стрихнин; подкожные инфузии до 1 литра изотонического раствора; гемо-, лимфо- и ликворосорбция, экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови и др. [32, 37—41]. Запатентованы методики терапии АС с еще более длительным приемом препаратов Mg, а также использование для этой цели трансцеребрального электрофореза [42, 43]. Согласно ранее полученным данным, дезинтоксикационные средства (в том числе раствор сульфата магния) «показаны практически всем больным алкоголизмом, особенно при затянувшейся абстиненции» [31]. Подобные рекомендации не находят подтверждения в мировой литературе. Заместительная терапия оправдана лишь при наличии дефицита. Коррекция водно-солевого обмена и гипогликемии в широких пределах возможна per os. Согласно данным современной литературы, в/в инфузии не должны назначаться в рутинном порядке всем пациентам с АС, а только по клинико-лабораторным показаниям [44—48]. Многократные в/в инфузии могут привести к развитию побочных явлений, особенно для пациентов с узкими, спавшимися венами. В условиях недостаточного контроля качества выполнения процедур внутривенные манипуляции сопряжены с риском осложнений, особенно заражения вирусным гепатитом. Известно, что сочетание алкогольного и вирусного повреждения печени неблагоприятно. Согласно недавно проведенному Кокрановскому обзору, польза от суплементации Mg при АС не доказана; рекомендуется контроль водно-электролитного баланса с коррекцией отклонений [44]. Как упоминалось выше, в одном из исследований более 70% лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, имели нормальный или повышенный уровень Mg в крови. В том же исследовании говорится о частоте гипомагниемии при алкогольном делирии — 42,3% [9]. Ранее исследователи сообщали подобные или более высокие цифры [49, 50]. Уровень Mg может самопроизвольно вернуться к норме к моменту развития делирия [20, 51]. В связи с тем, что алкогольный делирий бывает трудно отличить от острой энцефалопатии типа Гайе—Вернике, пероральный прием Mg был рекомендован при тяжелом течении АС [52], однако рутинное парентеральное введение Mg не рекомендуется [51]. Введение электролитов должно основываться на клинико-лабораторных данных. В частности, коррекция низких концентраций натрия должна проводиться с осторожностью в связи с риском осмотической демиелинизации [20].

Необходимы дальнейшие исследования с участием пациентов и добровольцев, а также эксперименты на животных с определением концентрации Mg в крови и использованием других тестов (содержание Mg в эритроцитах, суточная экскреция с мочой, нагрузочный тест), со сравнением различных методов суплементации [6, 7, 53]. Также предложено включить определение уровня Mg в рутинные ионограммы крови [12]. Пациентам из группы риска следует учитывать содержание Mg в различных продуктах питания, чтобы лучше регулировать диету [54].

Заключение

Дефицит Mg ассоциирован с некоторыми сердечно-сосудистыми, метаболическими и психоневрологическими нарушениями, артериальной гипертензией, инсультом и др. Частота гипомагниемии также повышена при алкоголизме. Однако чрезмерное расширение показаний к назначению препаратов Mg необоснованно и может привести к ухудшению состояния пациента и послужить причиной развития побочных явлений. Установлено, что модификация диеты с увеличением потребления содержащих хлорофилл зеленых овощей, других растительных продуктов и питьевой воды может восполнить дефицит Mg. Это определяет необходимость совершенствования методов лабораторной диагностики гипомагниемии с включением определения концентрации Mg в рутинные исследования, что приведет к уточнению клинических показаний для назначения препаратов Mg и улучшит качество терапии.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.