Сочетание двух и более хронических расстройств у одного пациента (мультиморбидность) представляет важную проблему современной медицины, так как приводит к увеличению продолжительности и усложнению схем лечения, а также к снижению качества жизни пациентов [1—5].

В этом отношении синдром поликистозных яичников (СПКЯ) представляет особый интерес, поскольку часто сочетается с различными соматическими и поведенческими нарушениями. По некоторым оценкам СПКЯ может быть выявлен у 18% женщин репродуктивного возраста. Он является основной причиной ановуляторного бесплодия и в последние годы признается ведущей проблемой репродуктивной эндокринологии [6, 7].

Классическое восприятие СПКЯ как синдрома Штейна—Левенталя претерпело радикальные изменения. Клиническая картина заболевания разнообразна, а диагноз не всегда очевиден клинически. Его верификация опирается на сочетание клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков [6].

Известно, что СПКЯ сопряжен с повышенным риском инсулинорезистентности, метаболического синдрома, диабета 2-го типа, психических расстройств (преимущественно тревожного и депрессивного спектров), сердечно-сосудистых заболеваний, хотя характер взаимоотношений между этими патологическими процессами остается малоизученным. Наиболее актуальное определение СПКЯ характеризует синдром как патологическое состояние с репродуктивными, метаболическими и психопатологическими проявлениями [6].

Выявление и квалификация психических расстройств в первичной медицинской сети затруднены, а их распространенность недооценивается [8, 9]. Между тем психические расстройства при СПКЯ могут играть немаловажную роль в формировании поведения таких пациенток, что сказывается на их комплаентности и качестве жизни. Особую остроту психопатологические факторы приобретают в условиях лечения бесплодия [10—12].

Цель исследования — изучение частоты и клинических проявлений психических расстройств у женщин с СПКЯ с описанием личностных особенностей и основных стилей поведения этих больных.

Материал и методы

Обследованы 116 пациенток (средний возраст 26,9± 4,1 года). В целом выборка характеризовалась высоким социально-трудовым статусом и уровнем образования составивших ее женщин. Большинство обследованных пациенток имели как минимум одно законченное высшее образование (79,3%, n=92) или продолжали обучение в вузе (11,2%, n=13), сохраняли социальную и трудовую активность (87,1%, n=101). В официальном браке состояла 81 (69,8%) пациентка, а 86 (74,1%) женщин наблюдались в связи с планированием беременности.

Исследование описательно-аналитическое, выполнено сотрудниками ФГБУ «НМИЦПН им В.П. Сербского» Минздрава России и ГБУЗ «ЦПСиР ДЗМ» в период с 2013 по 2019 г. Процедуры исследования были одобрены локальным этическим комитетом, пациентки принимали участие в работе на добровольной безвозмездной основе. Отбор пациенток из числа наблюдавшихся в консультативном отделении ЦПСиР производился сплошным методом на основании критериев включения/исключения. Ознакомившиеся с планом работы и подписавшие добровольное согласие пациентки были направлены на консультацию врача-психиатра.

Критерии включения: верифицированный в соответствии с ESHRE/ASRM диагноз СПКЯ, возраст 18—44 года, наличие подписанного информированного согласия.

Критерии невключения: отказ от участия в исследовании (на любом его этапе), сведения о хирургических вмешательствах на половых органах в анамнезе, наступившая к моменту консультации психиатром беременность.

Квалификация психического состояния пациенток осуществлялась врачом-психиатром на этапе клинической беседы, после сбора анамнеза и оценки статуса в строгом соответствии с критериями МКБ-10.

После завершения психодиагностической беседы участницы проходили психологическое обследование с применением Методики многостороннего исследования личности — ММИЛ [13] и 16-факторного личностного опросника — 16ЛФ [14].

Статистическая обработка материала проводилась методами описательной статистики и факторного анализа, а также кросс-табуляции (критерий χ²) с использованием программного пакета Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», 2011). Выбор методов анализа учитывал результат предварительной оценки нормальности распределения данных. Поскольку данные психологического обследования, полученные с помощью тестов ММИЛ и 16ЛФ, были близки к нормальному распределению, то при их анализе использовались методы параметрической статистики. За уровень статистической значимости принято p≤0,05.

Результаты

Психические расстройства (МКБ-10) выявлены у 76 (65,5%) женщин. Состояние 9 (7,8%) из них соответствовало ремиссии, а диагноз психического расстройства был установлен на основании тщательного анамнестического опроса.

Примечательно, что только 10 (8,6%) из обследованных пациенток с СПКЯ ранее обращались к специалистам в области психического здоровья. Лишь у одной пациентки на протяжении жизни тяжесть симптоматики достигала психотического уровня (мания с бредом величия), при этом она не была госпитализирована. Во время первичной консультации женщины с СПКЯ демонстрировали низкую степень доверия врачам и минимальную заинтересованность в психолого-психиатрической помощи. Во многих случаях они ограничивались формальным сообщением сведений о себе и были склонны к диссимуляции.

Нозографическая структура выявленных расстройств характеризовалась высокой частотой сочетания различных психических расстройств. У 34 (44,7%) пациенток имело место возникновение двух и более психических расстройств (табл. 1).

Таблица 1. Психические расстройства у женщин с СПКЯ по МКБ-10 (n=116)

Как видно из табл. 1, у пациенток отмечались различные варианты аффективных, невротических и связанных со стрессом расстройств, а также расстройств приема пищи. При этом биполярное аффективное расстройство (БАР) было в основном представлено II типом, а расстройства приема пищи — атипичной нервной булимией F50.3 (по типу пищевых эксцессов).

У 23 (19,8%) женщин выявлено сочетание расстройств настроения с тревожными расстройствами, а у 11 — сочетание нервной булимии с аффективными и тревожными расстройствами.

Пройти психологическое обследование согласились 114 пациенток. Критериям достоверности соответствовали протоколы 96 из них.

Усредненные значения ММИЛ пациенток с СПКЯ не выходили за пределы нормальных значений (менее 70 баллов). Однако частота патологических профилей (70 баллов и более по клиническим шкалам), свидетельствующих о выраженных нарушениях адаптации, составила 50% (n=48).

На рис. 1 представлены усредненные профили ММИЛ пациенток с СПКЯ: в целом по выборке, а также в подгруппе больных с диагностированными психическими расстройствами и без них.

Рис. 1. Усредненные профили ММИЛ пациенток с СПКЯ (n=96).

Анализ этих данных обнаружил статистически значимые различия между женщинами, имевшими, помимо СПКЯ, психические расстройства (n=69), и психически здоровыми пациентками с СПКЯ (n=27) по шкалам K, D, Pa, Pt, Sc и Si (t-критерий Стьюдента, p<0,05). В частности, психически здоровые пациентки с СПКЯ отличались более высокой конформностью (шкала K), повышенным фоном настроения (шкала Ma) и социальной включенностью (шкала Si). В то же время у них отмечалась тенденция к внутренней детерминированности поступков с предпочтением маскулинных поведенческих стереотипов (шкала Mf), что способствовало подавлению тревоги (шкалы Pt, D).

В подгруппе пациенток с психическими расстройствами тревога и депрессивные тенденции были значимо более выражены. Этих больных отличали некоторое своеобразие оценок и суждений (шкала Sc), а также аффективная ригидность со склонностью к внешне обвиняющим реакциям (шкала Pa). Кроме этого, у больных данной подгруппы имели место значимо меньшая социальная включенность и относительное сужение сферы общения. При этом так же, как и у женщин первой подгруппы, отмечалось предпочтение маскулинных форм поведения.

Усредненный личностный профиль (16ЛФ) пациенток с СПКЯ (рис. 2) характеризовался тенденцией к соблюдению жестких социальных стандартов (шкала G) с ориентацией на непосредственное окружение и враждебностью к неконформному поведению (шкала M), а также с диагностированными психическими расстройствами и без них.

Рис. 2. Усредненные профили 16ЛФ пациенток с СПКЯ (n=96).

Анализ полученных данных выявил статистически значимые различия между подгруппами пациенток с СПКЯ с психическими расстройствами и без них. Так, у больных с психическими расстройствами (n=69) и психически здоровыми женщинами (n=27) эти различия имелись по шкалам C, H и O 16ЛФ (t-критерий Стьюдента, p<0,05). Это свидетельствует о том, что женщины с психическими расстройствами отличались худшей способностью к интеграции поведения, большей социальной робостью и невротизмом.

На следующем этапе работы полученные с помощью ММИЛ данные были подвергнуты процедуре факторного анализа с варимакс-вращением. В результате было выделено 4 фактора, объясняющих 70,5% дисперсии признаков (табл. 2).

Таблица 2. Факторная структура теста ММИЛ

Примечание. * — факторная нагрузка превышает 0,7.

Указанные факторы характеризуют наиболее воспроизводимые варианты взаимосвязей между показателями по тесту ММИЛ, которые в свою очередь отражают основные стили психологического реагирования пациенток с СПКЯ (n=80). С учетом этого на основании сопоставления факторных баллов, полученных в процессе анализа для каждой из пациенток, результаты их тестирования были отнесены в группы, соответствующие выделенным факторам, а затем усреднены. В результате были построены средние профили ММИЛ для каждого из выделенных факторов, которые описывают наиболее частые стили психологического реагирования женщин, страдающих СПКЯ.

Выделенные таким образом стили реагирования были обозначены в соответствии с наиболее выраженными в их усредненных профилях личностными особенностями — тревожно-депрессивный, маскулинный, гипертимный и сенситивный (рис. 3).

Рис. 3. Стиль поведения пациенток с СПКЯ, выделенный на основании факторного анализа данных ММИЛ.

Как видно на рис. 3, тревожно-депрессивный стиль (n=18) характеризовался высоким уровнем поиска помощи (пик по шкале F), тревожно-депрессивными тенденциями и ограничительным поведением (пики профиля по шкалам D и Pt), аффективной ригидностью (пик по шкале Pa) и аутизацией (пик по шкале Sc).

Маскулинный стиль (n=18) отличали в целом хорошая социальная адаптация, а также преобладание внутренней детерминированности поступков, наличие выраженных маскулинных форм поведения и черт характера (шкала Mf).

Гипертимному стилю (n=25) соответствовали повышенная самооценка, гиперактивность, усиление витальных побуждений и другие стереотипы поведения, характерные для гипоманиакальных состояний (снижение профиля по шкале D и пик по шкале Ma).

Сенситивный стиль реагирования (n=19) характеризовался приверженностью социальным нормам (шкала Pt), феминностью (шкала Mf) и ранимостью (шкалы Hs, D, Hy).

Выделенные на основании ведущего стиля поведения четыре группы пациенток с СПКЯ значимо различались по ряду шкал теста 16ЛФ (факторы C, E, F, H, M, O, Q1, Q3 и Q4 16ЛФ, t-критерий Стьюдента, p<0,05). Усредненные профили 16ЛФ для соответствующих стилей реагирования представлены на рис. 4.

Рис. 4. Личностные профили групп пациенток с СПКЯ (16ЛФ), сформированных в зависимости от доминирующего стиля поведения.

У пациенток с преобладанием тревожно-депрессивного и сенситивного стилей поведения были в большей степени выражены невротизм (шкала O) и фрустрация (шкала Q4), сочетающиеся с низкой способностью к интеграции поведения (шкала C).

Женщин с маскулинным типом отличали высокая интеграция поведения, категоричность суждений и решительность (шкала Q1), стремление к независимости (шкала Q2) и самоконтроль (шкала Q3), а также низкие показатели по шкалам невротизма и фрустрации. Пациентки с гипертимным стилем сочетали в себе достаточно высокие показатели интеграции поведения и самоконтроля, значительную экспрессивность (шкала F), социальную смелость (шкала H) и потребность в доминировании (шкала E).

На следующем этапе работы был произведен анализ частоты психических расстройств в выделенных с помощью факторного анализа подгруппах больных СПКЯ с разными стилями поведения (табл. 3).

Таблица 3. Частота психических расстройств в подгруппах больных СПКЯ с разными доминирующими стилями поведения

Как следует из табл. 3, распределение пациенток с психическими расстройствами в подгруппах неодинаково, что статистически подтверждается при проведении кросс-табуляции по нескольким выборкам (p<0,05). Говоря другими словами, подверженность психическим расстройствам взаимосвязана со стилями поведения.

Наиболее подверженными психическим расстройствам ожидаемо оказались пациентки с тревожно-депрессивным и сенситивным поведенческими стилями. В этих группах частота выявления психических расстройств составила соответственно 88,9 и 84,2%. У женщин с маскулинным стилем поведения психические расстройства выявлены в 56,0% случаев, а с гипертимным — в 56,6%.

Обсуждение

Полученные данные свидетельствуют о высокой (65,5%) распространенности психических расстройств у пациенток с СПКЯ, наблюдающихся у гинеколога-эндокринолога. Важно отметить высокий социальный статус обследованных женщин, а также их относительно молодой средний возраст (26,9±4,1 года) — факторы, традиционно воспринимаемые как протективные в контексте возникновения явления мультиморбидности [1—4, 15].

Указанные расстройства требуют активного выявления. Об этом свидетельствует то, что обследованные пациентки редко самостоятельно обращались за помощью (8,6%), а во время рекомендованной гинекологом психиатрической консультации обнаруживали признаки недоверия врачу, были склонны к формальному общению и сокрытию информации о своем психическом здоровье.

Важно отметить высокую частоту сочетания психических расстройств: 29,3% обследованных женщин имели более одного психиатрического диагноза (44,7% из общего числа пациенток с выявленными психическими расстройствами). Наиболее часто у женщин с СПКЯ выявлялись генерализованное тревожное расстройство (26,7%), рекуррентная депрессия (19,8%) и биполярное аффективное расстройство (14,7%).

Полученные данные свидетельствуют, что для женщин с СПКЯ в целом характерны тенденция к интериоризации социальных норм, гипернормативности, неприятию неконформных форм поведения, а также высокий уровень маскулинности.

На основании результатов факторного анализа данных ММИЛ удалось выделить четыре доминирующих стиля поведения пациенток с СПКЯ (тревожно-депрессивный, маскулинный, гипертимный и сенситивный), тесно связанных как с глубинными личностными особенностями обследованных женщин, так и с их уязвимостью по отношению к психическим расстройствам. Наименее адаптивными являются тревожно-депрессивный и сенситивный стили: более 80,0% женщин в этих группах имели психические расстройства.

Ограничения на выводы из данного исследования могут накладываться особенностями исходной выборки (высокий социальный статус и планирование беременности как преимущественная цель наблюдения). Эти обстоятельства заставляют с некоторой осторожностью переносить полученные результаты на общую популяцию женщин с СПКЯ. Вместе с этим, поскольку, по данным литературы [6, 16], СПКЯ остается невыявленным почти в 70% случаев, многостороннее изучение таких больных, оказавшихся в поле зрения медицинского сообщества, представляется немаловажным [17].

Заключение

Таким образом, результаты настоящего исследования укрепляют представления о СПКЯ как заболевании, ассоциированном с целым комплексом патологических состояний, в частности психических расстройств. Требуют особого внимания данные о развитии мультиморбидности у пациенток с данным синдромом в достаточно молодом возрасте, несмотря на высокий уровень образования и социальный статус. С точки зрения изучения факторов, способствующих ее формированию, следует указать на связь между доминирующим стилем поведения и психическим благополучием женщин с СПКЯ. Можно предположить, что указанные взаимосвязи опосредуются неодинаковым характером нейрогормональных соотношений при отдельных вариантах этого синдрома [18].

Высокая подверженность пациенток с СПКЯ психическим расстройствам, а также низкий уровень их обращаемости к специалистам по состоянию психического здоровья свидетельствуют о целесообразности обязательного психолого-психиатрического обследования таких женщин в условиях общесоматических учреждений.

С этой целью в протоколах диагностики и лечения СПКЯ, в частности направленных на наступление беременности, важно внести требования о коррекции психического состояния этих пациенток и необходимости их дальнейшего динамического наблюдения в формате бригадного медико-психологического сопровождения.

Кроме того, выявленные психологические особенности пациенток с СПКЯ, а также данные о связи доминирующих стилей поведения с подверженностью психическим расстройствам указывают на важность разработки научно обоснованного психотерапевтического подхода к ведению женщин данной группы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.