Падения — одна из важных проблем гериатрии ввиду высокой распространенности (около 30% пожилых людей имели одно или более падений) и тяжелых последствий, приводящих к потере автономности, инвалидизации и смерти [1, 2]. С возрастом нарастает частота падений, в том числе повторных, а также риск серьезных травм [3, 4], что приводит к значимым экономическим затратам. Так, в США прямые медицинские расходы в 2015 г. составили 638 млн $ для смертельных исходов и 31 млрд $ для несмертельных падений [5].
Важно, что большинство падений предотвратимо, в связи с чем необходим скрининг пациентов с высоким риском падений и диагностика факторов их риска, часть из которых модифицируема. К установленным факторам риска падений относятся анамнез предыдущих падений, небезопасный быт (плохое освещение, отсутствие поручней и др.), использование вспомогательных устройств для передвижения, соматические заболевания и гериатрические синдромы (саркопения, головокружение, нарушения походки и равновесия, сенсорный дефицит, когнитивные нарушения, ортостатическая гипотония). Отдельным значимым фактором риска считают полипрагмазию и прием некоторых лекарственных препаратов, повышающих риск падений [6]. Так, психотропные, седативные препараты, антидепрессанты могут вызвать седацию, нарушение равновесия и координации и, как следствие, падение. Антигипертензивные препараты нередко провоцируют ортостатическую гипотензию и падения [7—9].
Риск падений начинает формироваться и реализовываться с возраст-ассоциированного уменьшения физической активности, приводящего к снижению мышечной силы, нарушению равновесия, падениям у пожилых [10]. Основным направлением, включенным в программы по профилактике падений, является поддержание физической активности [11]. Продемонстрировано, что физические упражнения позволили снизить на 12% общее количество травм и на 44% — переломов, ассоциированных с падениями [12]. Также показано уменьшение числа падающих и частоты повторных падений на 36 и 41% соответственно [13]. В большинстве случаев у одного пациента имеется несколько факторов риска, что обусловливает необходимость разработки комплексных программ по профилактике падений [14, 15]. В отечественной литературе фактически нет публикаций, посвященных оценке влияния программ профилактики падений у пожилых пациентов.
Цель исследования — оценка эффективности комплексного персонифицированного протокола профилактики повторных падений у пациентов пожилого и старческого возраста.
Материал и методы
В исследование включены 300 пациентов 60 лет и старше, перенесших два или более падений в течение последнего года. Пациенты 1-й группы (n=100) находились на лечении в специализированном гериатрическом отделении, где врачом был рекомендован комплексный персонифицированный протокол профилактики повторных падений, соблюдение которого регулярно и активно контролировалось гериатром на амбулаторном этапе. Больные 2-й группы (n=100) находились на лечении в специализированном гериатрическом отделении, им при выписке были даны стандартные рекомендации по профилактике падений, соблюдение которых на амбулаторном этапе активно не контролировалось. Пациенты 3-й группы (n=100) амбулаторно наблюдались терапевтом или врачом общей практики и не были консультированы гериатром. Все пациенты наблюдались в течение 1 года: в 1-й группе 1 раз в 3 мес проводился телефонный контроль и 1 раз в 6 мес — осмотр гериатра; во 2-й и 3-й группах через 1 год проводился только стандартный телефонный опрос.
Критерии включения: возраст 60 лет и старше; 2 и более падений в течение последнего года; подписанное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии невключения: возраст моложе 60 лет; отсутствие или 1 падение в течение года; отсутствие согласия на участие в исследовании.
Первичные конечные точки: частота падений, смерть от любой причины, вторичные конечные точки: частота переломов, частота госпитализации по любой причине. Оценку состояния пациентов проводили на основании индекса коморбидности Чарлсона, индекса Бартел (ИБ), шкалы «Возраст не помеха», шкалы повседневной инструментальной активности Лоутона (ШИАЛ), краткой шкалы оценки питания (MNA), краткой батареи тестов физического функционирования (КБТФФ), шкалы Морзе (ШМ), интенсивности боли — по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Состояние когнитивных функций оценивали по опроснику MMSE и тесту рисования часов.
Характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Пациенты 1-й и 2-й групп сопоставимы по возрасту, полу, коморбидной отягощенности и количеству принимаемых лекарственных препаратов, тогда как пациенты 3-й группы оказались старше, имели более высокую коморбидность и принимали большее количество лекарственных препаратов.
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование
| Характеристика | 1-я группа | 2-я группа | p1—2 | 3-я группа | p |
| Возраст, годы, M±SD, Me [25%; 75%] | 75,8±7,7 77 [70; 82] | 75,7±8,1 75 [71; 81] | 0,997 | 78,4±7,4 80 [73; 83] | 0,020 |
| Женщины (n) | 86 | 84 | 0,693 | 82 | 0,743 |
| Мужчины (n) | 14 | 16 | 18 | ||
| Наличие инвалидности (n) | 38 | 51 | 0,009 | 0 | <0,001 |
| Индекс Чарлсона (баллы), M±SD, Me [25%; 75%] | 5,5±1,5 5 [5; 7] | 5,5±1,6 5 [4; 6] | 0,906 | 6,3±1,4 6 [6; 7] | <0,001 |
| Количество заболеваний у пациента, M±SD, Me [25%; 75%] | 5,7±2,3 6 [4; 7] | 5,5±2,3 5 [4; 7] | 5,0±2,0 5 [4; 6] | 0,078 | |
| Количество принимаемых лекарственных препаратов, M±SD, Me [25%; 75%] | 4,5±2,2 4 [3; 6] | 3,9±2,2 4 [2; 5] | 0,124 | 5,2±2,0 5 [4; 6] | <0,001 |
| Частота полипрагмазии, n (%) | 43 (43) | 38 (38) | 0,472 |
Примечание. p1—2 — достоверность различий между 1-й и 2-й группами.
Комплексный персонифицированный протокол профилактики повторных падений разрабатывался на основании комплексной гериатрической оценки пациентов, установлении факторов риска падений и включал в себя общие и индивидуальные рекомендации по модификации выявленных факторов риска.
Общие рекомендации:
1) физическая активность в зависимости от функционального статуса с упражнениями на тренировку равновесия, баланса и мышечной силы, которые демонстрировались инструктором ЛФК, далее пациенты выполняли их самостоятельно;
2) питание с достаточным содержанием белка (1,0—1,5 г/кг в зависимости от отсутствия или наличия саркопении, мальнутриции), по показаниям — с добавлением сипингов;
3) когнитивный тренинг (решение кроссвордов, сканвордов, математических и логических задач, индивидуальные или групповые занятия с клиническим психологом);
4) мероприятия по обеспечению безопасного быта (обеспечение беспороговой среды, установка поручней, использование нескользящих напольных покрытий, подбор удобной по высоте мебели, адекватное освещение);
5) консультирование по выбору правильной обуви, ортопедических стелек, ортезов;
6) прием препаратов витамина D в зависимости от его концентрации в крови;
7) информационные материалы по проблеме падений у пожилых людей.
Индивидуальные рекомендации:
1) коррекция лечения по поводу соматической патологии;
2) ревизия лекарственных препаратов с коррекцией назначений согласно START/STOP-критериев;
3) коррекция сенсорных дефицитов;
4) при наличии показаний — хирургическое лечение заболеваний, являющихся факторами риска падений (например, оперативное лечение катаракты);
5) у пациентов с остеопорозом — назначение антиостеопоротической терапии, препаратов кальция и витамина D;
6) у пациентов с хроническим болевым синдромом — диагностика нейропатического компонента и тревожно-депрессивных расстройств с последующим лечением согласно клиническим рекомендациям, подбор вспомогательных средств для передвижения при нарушении мобильности.
7) пациентам с болью в суставах вследствие остеоартрита назначали парентеральный курс хондроитина сульфата (ХС) в дозе 1,0 мл в/м первые три инъекции, далее — по 2,0 мл в/м через день, всего 22 инъекции. При наличии обострения боли в суставах парентеральный курс ХС повторяли через 6 мес.
Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», США). Вид распределения количественных переменных анализировали при помощи одновыборочного критерия Колмогорова—Смирнова. Количественные данные представлены как M±SD, где M — среднее, SD — стандартное отклонение; при сильных отклонениях от нормального распределения — как Me [25%; 75%], где Me — медиана, 25% и 75% — 25-й и 75-й процентили. Качественные данные представлены как абсолютные частоты и проценты. Для межгрупповых сравнений использовали критерии Манна—Уитни для количественных переменных и точный тест Фишера для качественных. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты
Частота мероприятий, направленных на коррекцию выявленных факторов риска падений в 1-й группе, оказалась следующей: ревизия лекарственной терапии выполнена у всех пациентов, в 57% случаев осуществлена оптимизация лекарственных назначений. Так, 7 пациентам с деменцией был впервые назначен препарат из группы антагонистов NMDA-рецепторов. Полипрагмазия (прием 5 и более лекарственных препаратов) выявлена у 43 (43%) пациентов, из них у 20 удалось уменьшить количество принимаемых лекарственных средств. Всем пациентам с диагностированным остеопорозом (n=45) была назначена антиостеопоротическая терапия (бисфосфонаты — 9 больным и деносумаб — 36), а также препараты кальция и витамина D.
Из пациентов с хроническим болевым синдромом (n=64, 64%) у 6 диагностирована нейропатия и тревожно-депрессивные расстройства, в связи с чем им были назначены габапентин и комбинированный препарат витаминов группы B и аналогов пиримидина; 4 пациентам для облегчения мобильности подобрана трость. Остальные пациенты с хронической болью получали стандартную терапию скелетно-мышечной боли. Коррекция сенсорных дефицитов проведена у 5 (5%) пациентов: 3 подобраны очки, 2 — слуховой аппарат.
К плановым операциям были подготовлены 24 (24%) пациента, после чего им выполнили следующие оперативные вмешательства: эндопротезирование тазобедренных (n=4) и коленных (n=2) суставов, коррекция гериатрической стопы (n=2); стентирование коронарных артерий (n=5), имплантация электрокардиостимулятора (n=2), каротидная эндартерэктомия (n=2); замена хрусталика (n=3); урологические и гинекологические вмешательства по поводу недержания мочи (n=4).
В результате реализации комплексного персонифицированного протокола профилактики повторных падений у пациентов 1-й группы удалось снизить как частоту, так и количество падений, в большинстве случаев — улучшить гериатрический статус (табл. 2).
Таблица 2. Частота падений и параметры комплексной гериатрической оценки у пациентов 1-й группы
| Показатель | Исходно | Через 1 год наблюдения | p |
| Число пациентов, падавших в течение года (n, %) | 100 (100) | 21 (21) | <0,0001 |
| Количество падений, Me [25%; 75%] | 2 [2; 2] | 0 [0; 0] | <0,001 |
| Шкала «Возраст не помеха», баллы | |||
| M±SD | 3,0±1,5 | 2,4±1,2 | <0,0001 |
| положительная динамика | — | 51 | <0,0001 |
| отрицательная динамика | — | 15 | |
| нет изменений | — | 34 | |
| ИБ, баллы | |||
| Me [25%; 75%] | 95 [90; 100] | 100 [95; 100] | 0,013 |
| положительная динамика | — | 38 | 0,004 |
| отрицательная динамика | — | 16 | |
| нет изменений | — | 46 | |
| ШИАЛ, баллы | |||
| Me [25%; 75%] | 8 [7; 8] | 8 [7; 8] | 0,379 |
| положительная динамика | — | 18 | 0,362 |
| отрицательная динамика | — | 12 | |
| нет изменений | — | 70 | |
| MNA, баллы | |||
| Me [25%; 75%] | 14 [13; 24] | 19,8 [14; 25] | <0,0001 |
| положительная динамика | — | 27 | 0,672 |
| отрицательная динамика | — | 23 | |
| нет изменений | — | 50 | |
| ВАШ, мм | |||
| M±SD | 42,1±25,5 | 28±16,5 | <0,0001 |
| положительная динамика | — | 42 | <0,0001 |
| отрицательная динамика | — | 10 | |
| нет изменений | — | 12 | |
| ШМ, баллы | |||
| Me [25%; 75%] | 30 [15; 40] | 25 [15; 40] | 0,098 |
| положительная динамика | — | 41 | 0,023 |
| отрицательная динамика | — | 22 | |
| нет изменений | — | 37 | |
| MMSE, баллы | |||
| Me [25%; 75%] | 28,5 [27; 29] | 28 [27; 29] | 0,052 |
| положительная динамика | — | 30 | 0,105 |
| отрицательная динамика | — | 45 | |
| нет изменений | — | 25 | |
| Тест рисования часов, баллы | |||
| Me [25%; 75%] | 8 [7; 9] | 8 [8; 9] | 0,036 |
| положительная динамика | — | 43 | 0,248 |
| отрицательная динамика | — | 23 | |
| нет изменений | — | 25 | |
| КБТФФ, баллы | |||
| Me [25%; 75%] | 7 [5; 10] | 8 [6; 10] | 0,529 |
| положительная динамика | 52 | 0,299 | |
| отрицательная динамика | 41 | ||
| нет изменений | 7 | ||
| Скорость ходьбы, м/с | |||
| M±SD | 0,7±0,3 | 0,7±0,2 | 0,032 |
| положительная динамика | — | 62 | 0,003 |
| отрицательная динамика | — | 32 | |
| нет изменений | — | 6 | |
У пациентов 1-й группы снизилась частота падений практически в 5 раз (100% против 21%, p<0,0001) (см. табл. 2). Также установлена статистически значимая положительная динамика по ряду показателей, характеризующих гериатрический статус пациентов: увеличились скорость ходьбы, значения по ИБ, шкале MNA, при выполнении теста рисования часов, снизилась интенсивность боли. Результаты, полученные при оценке первичных и вторичных конечных точек, представлены в табл. 3.
Таблица 3. Частота падений, осложнения и исходы у исследуемых пациентов
| Показатель | 1-я группа | p | 2-я группа | p | 3-я группа | p | p1—21 | p1—32 | p2—33 | |||
| до | после | до | после | до | после | |||||||
| Частота падений n (%) | 100 (100%) | 21 (21%) | <0,001 | 100 (100%) | 38 (38%) | <0,001 | 100 (100%) | 81 (81%) | <0,001 | 0,013 | <0,001 | <0,001 |
| Количество падений, Me [25%; 75%] | 2 [2; 2] | 0 [0; 0] | <0,001 | 2 [2; 3] | 0 [0; 1] | <0,001 | 2 [2; 3] | 1 [1; 2] | <0,001 | 0,206 | <0,001 | <0,001 |
| Исходы | ||||||||||||
| Переломы, всего | 8 | 3 | 0,402 | 6 | 5 | 0,159 | 23 | 16 | 0,855 | — | — | — |
| Переломы позвонков, n | 0 | 1 | 1,00 | 0 | 2 | 0,236 | 1 | 7 | 0,029 | — | — | — |
| Переломы проксимального отдела бедренной кости | 0 | 0 | 1,00 | 0 | 1 | 0,487 | 3 | 1 | 0,622 | — | — | — |
| Переломы других локализаций | 8 | 2 | 0,101 | 6 | 2 | 0,280 | 19 | 8 | 0,060 | — | — | — |
| Госпитализация | — | 27 | — | 44 | — | 9 | <0,001 | 0,007 | 0,006 | <0,001 | ||
| Обращение за медицинской помощью | — | 3 | — | 41 | — | 7 | <0,001 | <0,001 | 0,200 | <0,001 | ||
| Смерть | — | 0 | — | 5 | — | 8 | 0,011 | 0,120 | 0,020 | 0,570 | ||
Примечание. 1 — достоверность отличий между 1-й и 2-й группами; 2 — достоверность отличий между 2-й и 3-й группами; 3 — достоверность отличий между 1-й и 3-й группами.
У пациентов 1-й группы отмечено максимальное снижение частоты падений через 1 год (21%) по сравнению с пациентами 2-й и 3-й групп (38% и 81%, p=0,013 и p<0,001 соответственно). Также достоверно снизилось и количество падений (с 2 [2; 2] до 0 [0; 0], p<0,001), при этом мы не обнаружили достоверного снижения переломов ни в одной из групп. Однако необходимо отметить, что у пациентов рутинной амбулаторной практики статистически значимо увеличилась частота переломов позвонков (p=0,029).
Частота госпитализаций у пациентов в 1-й группе была достоверно ниже, чем во 2-й (p=0,007), но выше, чем в 3-й (p=0,006). Необходимо отметить, что в 1-й группе госпитализации в большинстве (88,9%) случаев были обусловлены плановым оперативным лечением, тогда как в 3-й группе по этому поводу госпитализировались только 3 пациента (p<0,001). При оценке частоты летальных исходов оказалось, что в 1-й группе не умер ни один больной, в отличие от 2-й — 5 и 3-й — 8 (p=0,011 для тенденции). При попарном сравнении групп статистическая значимость установлена между 1-й и 3-й группами (p=0,020).
Обсуждение
Мероприятия по предотвращению падений делятся на 3 группы: отдельные вмешательства (пациенты получают один тип вмешательства), многокомпонентные (пациенты получают одну и ту же фиксированную комбинацию двух типов вмешательств или более) и многофакторные (пациенты получают персонализированные рекомендации из двух типов вмешательств или более в соответствии с результатами предварительно выполненного обследования) [16]. Наиболее эффективными считаются мультифакториальные интервенции, суммарно влияющие на риск падений и факторы риска [17, 18]. Наши результаты показали, что применение предложенного комплексного персонифицированного протокола профилактики повторных падений у пациентов пожилого и старческого возраста статистически значимо снижает частоту падений, их количество и смерть в течение года от любой причины. Снижение частоты падений также показано в ряде опубликованных исследований [19, 20].
Нами не обнаружено существенной разницы в уменьшении частоты переломов, хотя в абсолютных числах их количество уменьшилось. Это можно объяснить тем, что в течение года наблюдения в 1-й группе случилось значительно меньше падений, чем в начале исследования, в связи с чем сформировалась маленькая выборка для получения статистической значимости результатов. Такие же результаты были получены в исследовании, в котором авторы изучали 3 группы пациентов 70 лет и старше с разными формами вмешательства и объемами профилактики падений: 3223 пациентов консультированы только по почте, у 3279 — проведен скрининг риска падения и предложены целевые упражнения в дополнение к консультациям по почте и у 3301 — проведен скрининг риска падения и рекомендована целенаправленная многофакторная профилактика падения в дополнение к консультациям по почте. В результате было показано, что любые вмешательства не привели к снижению частоты переломов, но снизилась частота падений, которая нивелировалась через 18 мес, и отмечено повышение качества жизни [21]. В метаанализе S. Caristia и соавт. [22] также показано, что количество связанных с падениями переломов не уменьшилось.
Важно отметить факт достоверного увеличения переломов позвонков у пациентов 3-й группы. Это объясняется тем, что из 100 пациентов, перенесших падения и наблюдающихся в рутинной амбулаторной практике, только 6 пациентам с остеопорозом была назначена антиостеопоротическая терапия, препараты кальция и витамин D, тогда как в 1-й группе всем пациентам с остеопорозом были назначены антиостеопоротические препараты, препараты кальция и витамин D и контролировался их регулярный прием.
Нельзя не отметить достаточно высокую частоту полипрагмазии у участников исследования: 43% — в 1-й и 38% — во 2-й группах. Различные исследования демонстрируют разную распространенность полипрагмазии в зависимости от изучаемой популяции. В Европе она составляет 26—39% с наименьшей распространенностью в Швейцарии, Хорватии и Словении и высокой — в Португалии, Израиле и Чешской Республике [23]. При этом отмечается, что пациенты с падениями принимают большее количество лекарственных препаратов и у них чаще регистрируется полипрагмазия [6, 24].
У пациентов 1-й группы на фоне выполнения мероприятий комплексного персонифицированного протокола профилактики повторных падений улучшились многие показатели функционального статуса. Один из параметров, влияющих на увеличение частоты падений, — низкая скорость ходьбы [25]. Важно, что наши данные демонстрируют статистически значимое увеличение скорости ходьбы у пациентов 1-й группы через 1 год, при этом общие значения по КБТФФ не изменились, что может косвенно свидетельствовать о сохранении нарушений равновесия на прежнем уровне и требует интенсификации упражнений для тренировки равновесия и баланса, а также разнообразия методик их проведения, в том числе с применением виртуальной реальности [26, 27].
Необходимо отметить высокую (64%) распространенность хронического болевого синдрома у пациентов с падениями. Еще большая (94,9%) частота встречаемости хронического болевого синдрома у лиц, перенесших падения, показана в российском эпидемиологическом исследовании ЭВКАЛИПТ [28]. Такая высокая распространенность может быть обусловлена рядом факторов, синергично влияющих на персистирование хронической боли и поддержание ее интенсивности: старение, связанное с ним системное воспаление, саркопения, дефицит витамина D, депрессия, тревога. В связи с этим в комплексный персонифицированный протокол профилактики повторных падений были включены мероприятия, направленные на лечение и профилактику обострений хронической боли. Как известно, ее ведущей причиной у лиц пожилого и старческого возраста является остеоартрит. При интенсивной боли (>60 мм по ВАШ) и отсутствии противопоказаний назначались нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в минимально эффективных дозах короткими курсами (у 8 (12,5%) пациентов). Остальные пациенты имели боль умеренной интенсивности или назначение НПВП им было противопоказано. В этих случаях с целью обезболивания был рекомендован ХС фармацевтического класса в парентеральной форме (препарат Хондрогард).
Из препаратов, относящихся к группе симптоматических препаратов замедленного действия, выбор был сделан в пользу препарата Хондрогард, так как он продемонстрировал значимую эффективность, подтвержденную результатами метаанализа. В метаанализ включены результаты 8 исследований (771 пациент), в которых препарат Хондрогард назначался в комплексной терапии ОА [29]. В результате показано снижение интенсивности боли по ВАШ на 28,3 мм, тогда как в группе контроля — на 11,6 мм (p=0,042). Обезболивающий эффект при использовании препарата Хондрогард обусловлен уменьшением интенсивности системного воспаления за счет влияния на сигнальный путь ФНО-α/NF-kB и снижения синтеза провоспалительных медиаторов (интерлейкины-1 и -6, ФНО-α) [30]. Важно отметить, что снижение интенсивности воспаления приводит не только к купированию болевого синдрома, но и к торможению дистрофических изменений в хряще и скелетных мышцах [31]. ХС входит в клинические рекомендации Минздрава России («Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста», «Гонартроз», «Коксартроз», «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста»).
Показано, что парентеральная форма ХС для внутримышечного и внутрисуставного введения (Хондрогард) имеет ряд преимуществ, в связи с чем может быть рекомендована для стартового применения при обострениях хронической боли в суставах и спине при остеоартрите, в том числе у коморбидных пациентов. Рекомендовано включение ХС для внутрисуставного и внутримышечного введения в схему терапии вторичного остеоартрита (ОА) крупных суставов конечностей (посттравматический и диспластический ОА) на этапах оказания травматологической и реабилитационной медицинской помощи. Это позволяет использовать Хондрогард у пациентов с саркопенией, которая так же, как и хроническая боль, является важным фактором риска падений [32].
В нашем исследовании за счет применения комплекса мероприятий добились снижения интенсивности боли с 42,1±25,5 до 28±16,5 мм (p<0,0001). На такой результат повлияли в том числе коррекция нейропатии (6 пациентов) и подбор средств, облегчающих передвижение (использование трости рекомендовано 4 пациентам).
В заключение надо отметить, что проблема падений у пожилых пациентов является не только распространенной, мультифакториальной, но и сложной с точки зрения принятия персонифицированных клинических решений для профилактики повторных падений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.