Исследования, проведенные в России, указывают на рост сопутствующей психопатологической симптоматики у детей с умственной отсталостью, в первую очередь за счет поведенческих и эмоциональных расстройств [1—7]. На распространенность нарушений поведения у пациентов детских психиатрических стационаров указывают как российские [8], так и зарубежные авторы [9]. По мнению последних, частота встречаемости расстройств поведения у детей с умственной отсталостью колеблется от 28 до 65%. Порядка 50% лиц с умственной отсталостью разных возрастов испытывают те или иные поведенческие расстройства [10]. Эмоциональные и поведенческие расстройства у детей с умственной отсталостью встречаются в 4—6 раз чаще [11], чем в основной популяции. В клинической характеристике детей с умственной отсталостью на первый план в качестве коморбидной патологии выходят именно расстройства поведения [12—15]. Последующие позиции сопутствующих диагнозов у детей до 10 лет занимают эпилепсия, аутизм и синдром дефицита внимания с гиперактивностью, а после 11 лет — эпилепсия и расстройства эмоций [15]. Однако оценка распространенности сопутствующих психических расстройств при умственной отсталости в рамках систематического анализа [16] показала, что расстройства поведения в детском возрасте при данной патологии занимают второе место после синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, встречаясь в 3—21% случаев.

Расхождение статистических данных связано с разными задачами, которые перед собой ставили исследователи, валидностью методик, а также сложностью этиологии и патогенеза нарушений поведения у детей с умственной отсталостью.

Научный подход к построению обучающих и воспитательных процессов при работе с детьми с отклонениями в поведении, начал формироваться на рубеже XVIII—XIX веков, когда в Европейских странах господствовали гуманистические и просветительские идеи. Ж. Эскироль в своем труде «О душевных болезнях» впервые указал на то, что умственная отсталость — это стойкое состояние недоразвития, а не форма психического заболевания. Стоит отметить, что в одной из классификаций слабоумия Ж. Эскироль опирается на наличие или отсутствие у данной группы людей нарушений поведения (цит по: Х.С. Замскому [17]).

В России в начале XX века появляются первые работы об умственно отсталых, например, в 1911 г. выходит книга «Ученики с медленным пониманием» Н.А. Добролюбова, в которой автор дает рекомендации по их обучению в зависимости от клинических особенностей интеллектуального недоразвития (цит. по Д.Н. Исаеву [18]). Психиатрия и психология девиантного поведения развиваются в это время по сценарию активной внутренней дифференциации. Возникают разделы сурдопсихологии, тифлопсихологии и олигофренопсихологии. Преобладание клинико-биологического подхода дополняется социальными и педагогическими концепциями. Появляются работы И.В. Маляревского, И.Г. Оршанского, Е.Х. Маляревской (цит. по Т.А. Колосовой, Д.Н. Исаеву [19]), В.П. Кащенко, Г.Я. Трошина (цит. по Х.С. Замскому [17]), посвященные особенностям сравнительной психологии по отношению к «нормальным» и «ненормальным» детям. К этому времени под руководством В.М. Бехтерева в Психоневрологической академии открывается специальная лаборатория по исследованию особенностей детского отклоняющегося поведения. С момента образования СССР утвержден закон о всеобщем обязательном обучении, в том числе детей с умственной отсталостью [17]. Основными подходами к работе с «трудными детьми» являлись принципы общественно-трудового воспитания. Постепенно, ко второй половине 30-х годов, в воспитательной работе закрепляются репрессивно-карательные методы, что практически сводит на нет гуманистические принципы профилактики отклоняющегося поведения у детей [20].

Лишь в 70-х годах появились научные труды, в которых авторы вновь предлагают принципы гуманистического начала системы воспитания и образования, суть которых заключается в должной направленности работы с детьми не на общественно-политический государственный строй и адаптацию к нему, а на индивидуальный подход к личности, попытку понять и развивать человеческую природу с учетом заложенного в ней потенциала [21, 22]. Благодаря этим изменениям актуализируются процессы изучения причинной и сущностной составляющей отклоняющегося поведения, его проявлений и механизма, способов изменения с учетом индивидуально-психологических характеристик личности ребенка.

Терминологическая специфика отражает всевозможные аспекты поведенческих нарушений у детей и подростков, в том числе при умственной отсталости. Согласно толковому словарю психиатрических терминов В.М. Блейхера и И.В. Крук [23], «поведение — это совокупность действий, поступков, совершаемых индивидом в его взаимодействии с окружающей средой, опосредованных внешней (двигательной) и внутренней (психической) активностью». Эти же авторы в определении психической активности указывают на то, что она «определяется индивидуально-личностными свойствами человека и не всегда соответствует уровню протекания мыслительной деятельности, способностям человека». Следовательно, отклонения в поведении являются результатом нарушений психической и двигательной активности при взаимодействии с окружающей средой, которые не всегда соответствуют уровню интеллектуального развития индивида.

Определение нарушений поведения зависит от различных подходов к оценке поведенческой нормы и патологии. Среди них социологический, психологический психиатрический, этнокультуральный, возрастной, гендерный, профессиональный, феноменологический [24]. В литературе существует множество определений для нарушенного/отклоняющегося поведения. Имеет место как более широкая трактовка определения девиации, указывающая на то, что это поведение не соответствует общественным нормам [25], так и оценка девиантного поведения как способа изменения социальных норм и ожиданий посредством демонстрации ценностного отношения к ним индивида [26]. В то же время девиантное поведение может быть обозначено как нарушение самого процесса социализации [27].

В медицинской литературе отклонения в поведении рассматриваются как в рамках психического здоровья, так и при различных формах нервно-психической патологии. Также известен термин «нарушения социального поведения», являющийся универсальным для обозначения любых отклонений поведения в группах детей как здоровых, так и с интеллектуальной недостаточностью, личностными расстройствами, патохарактерологическими реакциями, органическим поражением головного мозга, иными психическими заболеваниями [28]. Данное понятие имеет свое происхождение в социальном подходе к определению нарушений поведения (поведение, которое вступает в противоречие с нормами морали и нравственности, принятыми в данном обществе) и подчеркивает обязательное условие социальной дезадаптации. Американская ассоциация по интеллектуальным нарушениям и нарушениям развития почти 50 лет назад ввела оценку адаптивного поведения в качестве одного из диагностических критериев степени выраженности умственной отсталости [29]. У лиц с умственной отсталостью разных возрастов выделено два основных типа дезадаптивного поведения [30]. К основным типам дезадаптации относится так называемая внутренняя дезадаптация, проявляющая себя в рамках аутистическго синдрома, стереотипной двигательной активности и самоповреждающего поведения, и «внешняя дезадаптация», которая делится на следующие подтипы: социальная, общая с преимущественной внешней (деструктивное поведение в отношении окружающей среды) или внутренней (деструктивное поведение, нацеленное на самого себя) направленностью. Отдельно следует отметить трудности коррекции нарушений поведения и необходимость в индивидуальном подходе со стороны воспитателей и повышенном внимании со стороны сверстников [31].

В дошкольном возрасте у умственно отсталых детей преобладают агрессивные формы поведения в преодолении конфликтных ситуаций [32]. И, действительно, большую роль в изучении расстройств поведения играют такие понятия, как агрессия, агрессивное поведение, аутоагрессивное поведение. Г. Аммон [33] выделял различные формы реализации агрессии: конструктивную (социально приемлемую), деструктивную (с нарушением морально-этических норм) и дефицитарную (при неправильном развитии поведенческих навыков). Согласно взглядам автора, агрессивное поведение при умственной отсталости является следствием нарушенного развития поведенческих навыков, а значит носит дефицитарный характер. Необходимо подчеркнуть, что агрессивное поведение нередко является формой реализации агрессивности как свойства личности, но между этими понятиями в случае умственной отсталости не может быть однозначной связи, т.е. не всегда агрессивное поведение реализует личностные черты, как и личность не всегда обнаруживает себя в конкретных актах агрессии [34]. В этом ключе, рассматривая детей с умственной отсталостью, говорить о реализации личностных черт несколько некорректно, хотя не стоит исключать влияние внешних неблагоприятных факторов, которые бы способствовали закреплению патологических черт характера и паттерна поведения.

Терминология нарушений поведения как таковых демонстрирует множество определений и взглядов различных авторов, что говорит о сложности формирования единого подхода к расстройствам поведения в психиатрической практике [35]. Главная роль в трудности определения девиаций отдается многообразию поведенческих ожиданий, а сама девиация поведения имеет три основных составляющих [36]: человек, которому свойственно определенное поведение; норма или ожидание, являющиеся критерием оценки поведения как девиантного; группа или организация, реагирующая на данное поведение.

Психическое развитие при умственной отсталости проходит дисгармонично, а коморбидные эмоциональные и поведенческие нарушения связаны с особенностями нейродинамики, локализации поражения мозга и определяются недоразвитием познавательной деятельности (изменения поведения возникают только в той ситуации, которая умственно отсталому ребенку непонятна), а также грубым недоразвитием всей личности [37]. Большую роль при этом играют патологическая инертность нервных процессов [38] и системное поражение мозговых структур [18]. Также при многих поведенческих реакциях и эмоциональных расстройствах большое значение имеют социальная среда и разнообразные психогенно-травмирующие факторы. Наличие отклоняющегося поведения при умственной отсталости является прямым следствием недоразвития эмоционально-волевой сферы [39] и несформированности высших социализированных форм поведения, которые предполагают взаимодействие с другими людьми, учет мыслей, чувств и поведенческих реакций другого человека [40]. У умственно отсталого ребенка на первый план выступают аффективные установки, а формирование социальной компетентности требует специальной психолого-педагогической помощи [41].

Как и у интеллектуально полноценного ребенка, нарушения поведения у детей с умственной отсталостью могут носить различный характер: эпизодический, ситуативный, систематический. Чаще всего встречаются именно систематические нарушения поведения в силу инертности психических процессов, закрепления нежелательного стереотипа поведения, если оно оказывается эффективным в достижении цели [42]. Ребенок испытывает трудности переноса обобщения в новую ситуацию, не распознает нравственные аспекты взаимодействия в силу конкретности мышления, имеет сниженную критическую оценку своих поступков, не способен прогнозировать последствия своего поведения, в целом имеет нарушения мотивации и потребностей на фоне несформированности интериоризированных норм и правил поведения. При этом нарушения поведения формируются постепенно: сначала появляются отдельные нарушения социальных требований, на втором этапе нарушения поведения становятся более разнообразными и устойчивыми, увеличивается количество ситуаций, провоцирующих нарушения поведения, на третьем этапе нарушения поведения выходят на первый план и становятся привычным способом реагирования на неблагоприятные факторы внешней среды. Таким образом, ребенок постепенно накапливает и реализует свой так называемый девиантный потенциал, а привычная коррекция нарушений поведения (замечания, разъяснительная беседа) затруднена недоразвитием всех сторон речевой функции ребенка. В конечном счете можно говорить, с одной стороны, о нарушениях поведения, обусловленных общими закономерностями мозговой деятельности при ретардации психического развития, с другой — об особенностях взаимодействия ребенка-олигофрена с окружающими, нарушенном формировании адаптивного поведения.

Исходя из разности подходов к определению причин нарушений поведения, целесообразно рассматривать сочетание биологических и социальных факторов. Социальные причины формирования нарушений поведения у детей с умственной отсталостью имеют большое значение [43]. Анализ конституционально-биологических факторов и социализации детей с умственной отсталостью показал, что дети с умственной отсталостью и девиантным синдромом достоверно чаще имели отягощенную наследственность по алкоголизму, олигофрении и другим психическим расстройствам. Также исследования подтверждают значительную роль ранней резидуально-органической патологии в формировании девиантного синдрома. При изучении социализации детей с умственной отсталостью установлено, что они чаще испытывают трудности адаптации в детском коллективе и длительно пребывают в социальной депривации (нарушение эмоционального контакта с родственниками, воспитание в неполной семье, гипоопека, социальное сиротство). В процессе исследования было выделено три фактора формирования отклоняющегося поведения у детей с умственной отсталостью: социально-психологическое сиротство и безнадзорность, нарушенная социальная адаптация, биологическая несостоятельность нервной системы. При этом первый фактор оказался наиболее значимым в генезе нарушений поведения [43].

По мере развития ребенка с умственной отсталостью ярче проявляют себя нарушения аффективного реагирования на внешние факторы на фоне общего когнитивного снижения. К таким выводам пришли авторы работы о дизонтогенезе общения детей с умственной отсталостью [44], где рассматривалось понятие нарушения развития социальной перцепции. Отмечено, что у умственно отсталых детей нарушен когнитивный компонент общения, что мешает им распознавать различные коммуникативные проявления окружающих людей, т.е. у них замедленно формирование социально зрелых межличностных отношений [45].

Исходя из вышеизложенного, можно предположить, что нарушения поведения у детей с умственной отсталостью чаще рассматриваются через социальные и психолого-педагогические аспекты. Немаловажным является определение биологических детерминант нарушений поведения детей с умственной отсталостью, что сделали объектом своего исследования Л.А. Попова и Т.П. Степанова [46]. Авторы изучили вопросы нейровегетативной регуляции и роль лимбикоретикулярного комплекса в обеспечении интеграции эмоциональных и мотивационных процессов в единый поведенческий акт. Было установлено, что все дети с умственной отсталостью имели расстройства нейровегетативного статуса и реактивности с большей выраженностью, стойкостью и асимметричностью симптоматики, чем здоровые дети с вегетативной лабильностью, что говорит о первичном поражении надсегментарных структур вегетативной нервной системы. Одновременно с нарушением регуляции вегетативной нервной системы отмечена роль ослабления коркового контроля поведения, что снижает возможности адаптации за счет усиления поисковой двигательной активности и увеличения выраженности негативных эмоций. Таким образом, в формировании нарушений поведения важную роль играют специфические нарушения «исполнительных функций», которые можно определить как нисходящий корковый контроль мотивации и когнитивных процессов для достижения желаемого [47].

Церебрально-органические и возрастные изменения (особенно в период полового развития) нередко способствуют возникновению состояний психической декомпенсации с различными расстройствами поведения, усугубляя психопатологические комплексы, резко изменяющие существующую психопатологическую структуру [48]. Психическая декомпенсация оказывает влияние на процесс развития и формирования личности подростка с умственной отсталостью, на характер и избирательность мотивов его действий, а следовательно, в условиях неблагоприятной социальной ситуации — на процесс формирования нарушений в поведении и реализации правонарушающих тенденций.

У детей с умственной отсталостью чаще всего встречаются следующие группы расстройств поведения: синдром повышенной возбудимости с психомоторной расторможенностью (11,8%), синдром уходов и бродяжничества (4,0%), синдром психической неустойчивости (1,6%) и агрессивное поведение (1,6%) [19]. Стоит отметить, что обозначены отдельные варианты синдрома ухода и бродяжничества при умственной отсталости [49]: с бесцельными уходами и немотивированным бродяжничеством (чаще наблюдающимся при атонической форме олигофрении); с колебаниями настроения и эмоциональной лабильностью (в основном при стенической форме олигофрении, но отмечено, что этот же вариант может перейти в комбинированный, при котором преобладают нарушения влечений); комбинированный — с расстройством влечений и нарушением в аффективно-волевой сфере (чаще встречающийся при дисфорической форме олигофрении), этот вариант является самым стабильным вариантом уходов и бродяжничества по выраженности клинических проявлений.

Описаны три формы отклонения поведения у детей с отставанием в развитии интеллекта [50]: неадаптивное (8%), формально адаптивное (74%) и адаптированное (18%) поведение. Л.С. Рычкова и Д.Ю. Гузанова [51] выделили следующие клинические варианты отклоняющегося поведения у детей с умственной отсталостью в рамках школьной дезадаптации: аффективно-кинетический — симптомокомплекс эмоциональной возбудимости, неустойчивости, нетерпеливости, отвлекаемости с двигательными расстройствами, что проявляется в виде гиперкинетического, астеногипокинетического или агрессивно-дисфорического синдрома; аномально-личностный — сочетание личностной незрелости, снижения критики к своему поведению, ситуативного и нецеленаправленного поведения, что может проявлять себя в рамках имитационного, депривационного и псевдоаутистического вариантов; дискогнитивный тип — с преимущественным нарушением познавательных процессов, что проявляется в дисвербальном или аконструктивном вариантах; аддиктивный тип — алкоголизация и употребление психоактивных веществ в сочетании с нарушениями в когнитивной и эмоционально-волевой сферах.

Психопатоподобное агрессивное поведение может быть выделено в отдельный синдром [52]. Например, С.В. Соловьева [42] в своем исследовании выделила несколько групп детей с психопатоподобным синдромом в рамках умственной отсталости. В первую группу были включены дети с психопатическими особенностями личности, поведение которых заметно отличалось от нормы уже в дошкольном возрасте. Ко второй группе были отнесены учащиеся с психопатоподобным синдромом органического происхождения, где на первый план выступает двигательная расторможенность, снижение целенаправленности, повышенная утомляемость, эмоциональная неустойчивость. Третью группу составляли дети, у которых психопатоподобный синдром сформировался под влиянием неблагоприятных условий обучения и воспитания и отличался двигательным беспокойством, негативизмом, склонностью к бродяжничеству и лжи. Автор в своей работе подчеркивает, что интеллектуальной недостаточности в сочетании с психопатическими особенностями личности сопутствуют наиболее тяжелые и стойкие нарушения поведения. В основе систематики психопатий при умственной отсталости автор обращает внимание на взгляд О.Е. Фрейерова (цит. по С.В. Соловьевой [42]), который выделял четыре их формы: возбудимые, истерические, неустойчивые и астенические. Наиболее часто в ее исследовании встречались дети с высоким уровнем агрессии, негативистичной установкой в отношении окружающих, недисциплинированностью, что соответствовало возбудимому типу личности. При умственной отсталости с истерическими особенностями формирования патологического характера преобладали пониженное настроение, истерические разряды с целью привлечения внимания. Неустойчивый характер при умственной отсталости встречался реже и отличался быстрой сменой желаний, неустойчивостью интересов и побуждений. Еще реже у умственно отсталых детей наблюдался астенический тип психопатии, который характеризовался нерешительностью, обидчивостью, быстрой истощаемостью. Помимо аффективно-возбудимого, астенического, неустойчивого и истерического типов психопатических расстройств у детей с умственной отсталостью, автор выделяет дисфорический тип со склонностью к разрушительным действиям и перверзивный, характеризовавшийся патологией влечений.

Нарушения поведения при умственной отсталости в принципе могут быть рассмотрены в рамках психопатоподобного синдрома [53], основными чертами которого являются демонстративность, жестокость, раздражительность, двигательная расторможенность. По мере взросления происходит дополнение вышеизложенной симптоматики вербальной агрессией, грубостью, появлением сексуальных влечений, формировалась стойкая тенденция к агрессивно-насильственным способам разрешения конфликтных ситуаций. Нередко проявляют себя и аутодеструктивные реакции с отсутствием оценки своих действий. Неконструктивное поведение у детей с умственной отсталостью также может быть представлено следующими типами: конформным, протестным, гиперактивным, демонстративным, агрессивным, социальной дезориентацией [54, 55]. У подростков с умственной отсталостью преобладает конформный тип поведения, что объясняется нарушением волевой сферы, ригидностью и снижением критичности. Эти особенности психики приводят к повышенной внушаемости, трудностям проявления самостоятельности, способствуют стереотипизации поведения. Гиперактивное поведение при умственной отсталости указывает на нарушения высшей нервной деятельности и эмоционально-волевого контроля. Протестное поведение рассматривалось как признак социальной инфантильности и стремления к удовлетворению эгоистических потребностей. Социальное дезориентирование в виде несоблюдения правил и трудностей формирования навыков опрятности напрямую связано с неблагополучными характеристиками семей. Стоит отметить, что возможны также и сочетания нескольких типов неконструктивного поведения.

Систематизация нарушений поведения при умственной отсталости достаточно сложна. В DSM-5 [56], помимо оценки уровня интеллекта с помощью тестовых методик, важным критерием для определения степени умственной отсталости является оценка недостаточности адаптивного функционирования пациента в академических, социальных и практических навыках. В отношении расстройств поведения введен новый спецификатор, указывающий на дефицит просоциальных эмоций. Именно это уточнение должно характеризовать наличие расстройств поведения и межличностного функционирования в отдельных ситуациях. Данный спецификатор является своеобразным маркером формирования личностных расстройств. Применение новых диагностических критериев способствует более четкому выстраиванию картины заболевания и степени тяжести коморбидных патологий. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [57] объединяет умственную отсталость с нарушениями поведения при их наличии, так как «...умственно отсталые лица чаще становятся жертвами эксплуатации и физических и сексуальных оскорблений. Адаптивное поведение нарушено всегда, но в защищенных социальных условиях, где обеспечена поддержка, это нарушение у больных с легкой степенью умственной отсталости может не иметь явного характера». В связи с этим предлагается обозначать четвертым знаком в коде диагноза выраженность нарушений поведения, если они не обусловлены сопутствующим (психическим) расстройством. Соответственно МКБ-10 выделяет отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения, значительное нарушение поведения, требующее лечения, и другие нарушения поведения. Ввиду того, что одного упоминания о степени тяжести этих нарушений недостаточно, применяют уже существующие систематики, используемые для оценки поведения интеллектуально сохранных детей и подростков.

Стоит отметить и разность вариантов типологии самой умственной отсталости, что наводит на мысль о том, что дифференцировать нарушения поведения у этой категории детей следует, подбирая наиболее подробную систематизацию клинических форм олигофрении. Важным элементом систематики умственной отсталости с клинической точки зрения являются особенности нейродинамических сдвигов, которые лежат в основе клинических симптомов. Такой подход учитывает характер патофизиологических механизмов и был включен в клинико-физиологическую классификацию психического недоразвития, предложенную С.С. Мнухиным [38]. Автор сформулировал представления об астенической, стенической и атонической формах умственной отсталости. Позже Д.Н. Исаев [18] выделил дисфорическую форму олигофрении и описал клинические варианты всех четырех вышеупомянутых форм. Для каждой формы характерны не только особенности когнитивного дефицита, но и поведенческие нарушения, что вполне могло бы стать основной для подробной классификации нарушений поведения при умственной отсталости. Ведущее значение в формировании нарушений поведения при астенической форме олигофрении имеют психотравмирующие факторы и быстрая истощаемость психических процессов. На первый план психического недоразвития выступает эмоционально-волевая незрелость, которая обусловливает частоту таких реакций на стресс, как капризность, реакции ухода, речевые нарушения в форме заикания и мутизма, неадекватные аффективные реакции. Психопатоподобное поведение для таких детей менее характерно, так как они крайне зависимы от отношения к ним в социуме (чувствительны к похвале и замечаниям). При стенической форме недоразвитие касается всех сторон психики, поэтому нарушения поведения не отличаются какой-либо явной спецификой, чего не скажешь об атонической форме олигофрении, при которой нарушено созревание мотивационных и познавательных систем, т.е. имеет место поражение подкорковых образований головного мозга. Поведение таких детей обращает на себя внимание своей нецеленаправленностью и неустойчивостью, оно часто зависит от случайных раздражителей и характеризуется крайней трудностью привлечения внимания. Нередко при этой форме олигофрении в поведении встречается моторное беспокойство, которое часто приобретает стереотипный характер. Дисфорическая форма олигофрении характеризуется эпизодами с повышенной напряженностью аффекта и нередко сопровождается разрушительными действиями. При изучении особенностей обработки сенсорной информации и адаптивного поведения у детей с умственной отсталостью [58] установлено, что наибольшее количество нарушений переработки сенсорной информации и наименьшая адаптированность были зафиксированы у детей с атонической формой умственной отсталости, а отклонения в поведении наиболее выражены у детей с атонической и дисфорической формами умственной отсталости.

Заключение

Дети и подростки с умственной отсталостью в ряде случаев обладают социально-дезадаптивным поведением, возникающим как результат основного заболевания и трансформирующимся с учетом их индивидуальных особенностей. Можно наблюдать различную клинико-психопатологическую структуру расстройств поведения, включающую наиболее распространенные характеристики агрессивности, конфликтности, тревожности, неадекватное реагирование на фрустрирующие ситуации у детей с умственной отсталостью. Под расстройствами поведения при умственной отсталости понимается совокупность действий и поступков индивида, преимущественно обусловленных недоразвитием эмоционально-волевой и познавательной сфер, не соответствующих общественным нормам, с формированием устойчивых нарушений взаимодействия с окружающей средой, которые характеризуются социальной дезадаптацией и требуют коррекции. Теоретико-методологические подходы и терминология в рамках обсуждения расстройств поведения при умственной отсталости у детей и подростков обладают неоднозначностью и разноплановостью в силу сложности изучаемой проблемы. В настоящее время отсутствуют общие принципы систематики данных нарушений. Одни авторы любые отклонения поведения относят к психопатоподобному синдрому, другие же выделяют более узкие формы таких расстройств.

Трудности дифференциальной диагностики объективно обусловлены сложной структурой дефекта, т.е. наличием первичных отклонений (отставание и неравномерность интеллектуального развития в целом), на основе которых через различные факторы (особое место в этом плане занимает социальный аспект) формируются нарушения вторичного (эпизодическое нарушение поведения в фрустрирующей ситуации) и третичного (закрепленный поведенческий стереотип, противоречащий социальным нормам) порядка. Характер отклонений от поведенческой нормы у детей и подростков с диагнозом умственной отсталости схож с формами отклоняющегося поведения у детей с сохранными умственными способностями, но в то же время нарушения поведения при умственной отсталости чаще имеют более разносторонние проявления как по частоте, так и по выраженности. Сама по себе умственная отсталость, скорее всего, становится благоприятной почвой для реализации дезадаптивного поведения при взаимодействии такого ребенка с окружающей средой и может рассматриваться в рамках преддевиантного синдрома.

На наш взгляд, необходим новый подход к классификации расстройств поведения при умственной отсталости с использованием более подробной типологии самого интеллектуального дефицита, чем та, что предложена в МКБ-10, для формировния единого клинического воззрения на разграничение сопутствующего диагноза расстройств поведения с синдромальным следствием интеллектуального недоразвития.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.