Пограничное расстройство личности в клинической внебольничной практике

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) характеризуется паттерном импульсивности и нестабильности настроения, проблемами межличностных отношений. Актуальность изучения ПРЛ обусловлена необходимостью понимания природы этого расстройства и решения связанных с ним социальных и медицинских проблем [1]. Международные эпидемиологические исследования, освещающие вопросы распространенности расстройств личности, показали, что доля ПРЛ составляет 4,5% [2—4], причем показатель распространенности ПРЛ в США заметно выше — 5,9% [5]. Социальная значимость ПРЛ определяется высокой частотой самоповреждающего поведения (до 75% случаев) [6] и суицидальных попыток (от 33 до 50%) [7—9].

Причиной обращения за психиатрической помощью пациентов с ПРЛ, как правило, служат проявления коморбидных психических расстройств: аффективных, тревожных и аддиктивных, расстройств адаптации, синдрома дефицита внимания и гиперактивности [4, 10]. Исследования подтверждают высокую коморбидность расстройств личности и аффективных расстройств [11—17], хотя данные колеблются в широких пределах. От 70 до 90% лиц с ПРЛ имели опыт как минимум одного очерченного депрессивного эпизода или других депрессивных состояний [18]. Ряд исследований показал, что частота большого депрессивного расстройства у пациентов с ПРЛ составляет от 61 до 83% [19—21]. Имеется указание на значительно более низкие показатели встречаемости такой коморбидности — 38,1% случаев [16].

Наличие ПРЛ негативно влияет на течение сопутствующего психического расстройства, способствует его хронификации [18, 22], а улучшение психического состояния лиц с ПРЛ ассоциировано с уменьшением выраженности коморбидной психопатологии [18, 22]. Показано, что коморбидные с расстройством личности депрессии обычно возникают в молодом возрасте, характеризуются более тяжелым течением и трудностями достижения ремиссии [23, 24, 18]. В отечественной литературе встречаются единичные исследования, посвященные вопросам коморбидности ПРЛ и биполярного аффективного расстройства, их взаимовлиянию и диагностике [17]. Некоторые авторы выделяют типы декомпенсации ПРЛ: депрессивный, соматоформный, тревожный [25].

Цель исследования — изучение ПРЛ и ассоциированных с ним психических расстройств во внебольничной клинической практике.

Исследование проводилось в амбулаторном звене психиатрической службы Санкт-Петербурга в 2020—2022 гг. Были обследованы 50 пациентов с ПРЛ на этапе стабилизации состояния, средний возраст составил 22,4±4,3 года. Возраст начала заболевания составил 14,8±2,6 года, давность заболевания к моменту обращения — 7,48±4,01 года.

Критерии включения: установленный диагноз пограничного расстройства личности (эмоционально-неустойчивое расстройство личности, пограничный тип F60.31 по МКБ-10); возраст старше 18 лет; согласие пациента на участие в исследовании; возможность пациента понимать и выполнять инструкции, предлагаемые исследователем; состояние компенсации (соматического состояния).

Критерии невключения: установленные сопутствующие психические расстройства (умственная отсталость, шизофрения) и состояния (клинически выраженный нейрокогнитивный дефицит); декомпенсация соматического состояния.

В исследовании применялись клинический метод и метод стандартизированной оценки. Диагностика психических расстройств осуществлялась по МКБ-10. Выраженность психопатологической симптоматики оценивалась с помощью следующих шкал: шкала депрессии Гамильтона (HDRS) [26], шкала тревоги Гамильтона (HARS) [27], Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) [28].

От каждого пациента было получено информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено Этическим комитетом Санкт-Петербургского государственного университета в области исследования с привлечением людей (протокол №115-02-2 от 06.04.2022).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартных параметрических и непараметрических методов. За критический уровень значимости принималось значение p=0,05. Для описания категориальных переменных использовались абсолютные значения и доли от целого — n (%). Переменные, имеющие непрерывный характер распределения, описывались средним и стандартным отклонением (M±σ), дискретные переменные и упорядоченные данные — медианой, 1—3-м квартилями (Md [Q1; Q3]). Нормальность распределения выборки оценивалась с помощью критерия Шапиро—Уилка и учитывалась при выборе метода. Для сравнения качественных данных использовался критерий χ2 Пирсона. Для сравнения количественных данных использовали критерий Манна—Уитни. Изучение корреляционной связи между показателями проводилось с помощью линейного корреляционного анализа — критерия Пирсона. Коррекция на множественное тестирование гипотез осуществлялась при помощи поправки Беньямини—Хохберга. Обработка материала выполнялась на ПЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа — SPSS v 15.0 и MS Excel 2016.

Как видно из табл. 1, в числе обследованных преобладали пациенты женского пола. Большая часть пациентов поступали в высшее учебное заведение, но не смогли его закончить. Чаще причиной незаконченного высшего образования служили конфликтные отношения с преподавателями и сокурсниками. Большая часть пациентов работали, но занимались неквалифицированным трудом. В основном пациенты проживали либо одни, либо в родительской семье. Практически все пациенты не имели детей, при этом более половины обследуемых имели сексуальных партнеров. Пациенты с ПРЛ часто имели асоциальное окружение.

Таблица 1. Социально-демографическая характеристика пациентов с ПРЛ

У 24% (n=12) обследованных пациентов были диагностированы коморбидные психические расстройства: расстройства аффективного спектра, тревожные и аддиктивные расстройства, нарушения пищевого поведения (табл. 2). В структуре коморбидных психических расстройств преобладали расстройства аффективного спектра: биполярное аффективное расстройство II типа, депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство (50% всех выявленных коморбидных психических расстройств).

Таблица 2. Сопутствующие ПРЛ психические расстройства

Пациенты, у которых было диагностировано коморбидное аффективное расстройство, поступили в дневной стационар и начали лечение в связи с депрессивным эпизодом (см. табл. 2), а ПРЛ было выставлено сопутствующим диагнозом. На момент обследования купирующая терапия депрессии была завершена, ПРЛ являлось основным диагнозом.

Проведен ретроспективный анализ обращаемости за психиатрической помощью пациентов до включения в исследование. Установлено, что 50% (n=25) пациентов ранее получали стационарную (40%, n=10) и амбулаторную (60%, n=15) психиатрическую помощь, не связанную с текущим ухудшением психического состояния, т.е. не в связи с декомпенсацией ПРЛ. Впервые обратились за психиатрической помощью в подростковом возрасте 16% (n=8) пациентов. Основная часть пациентов впервые обратились за психиатрической помощью после 18 лет. У подавляющего числа (86%; n=43) пациентов диагноз ПРЛ не был установлен при первом обращении к психиатрам. В среднем до установки диагноза ПРЛ у пациентов прошло 7,5±4,01 года с момента первого обращения за психиатрической помощью.

До установления диагноза ПРЛ пациенты имели диагнозы психических расстройств вследствие органического поражения головного мозга (4,6%, n=2), аффективных расстройств (51,2%, n=22), расстройств шизофренического спектра (13,9%, n=6), тревожных расстройств (23,3%, n=10) и других расстройств личности (6,9%, n=3). Стоит отметить, что лишь у малой части (6,9%, n=3) пациентов ранее установленные диагнозы были подтверждены как коморбидные с ПРЛ. Обращает на себя внимание, что чаще всего (51,2%, n=22) состояние пациентов первоначально расценивалось в рамках аффективных расстройств, при этом ни в одном случае этот диагноз не был подтвержден.

В клинической картине психических расстройств, послуживших причиной последнего обращения за психиатрической помощью, ведущими были депрессивный (n=47, 94,0%) и тревожный (n=40, 80,0%) синдромы. Результаты психометрической оценки психического состояния на момент обследования (этап стабилизации психического состояния) представлены в табл. 3 и свидетельствуют о превалировании тревожной и депрессивной симптоматики легкой и субклинической степени выраженности.

Таблица 3. Результаты оценки аффективной симптоматики у пациентов с ПРЛ

Было выявлено, что выраженность тревожной симптоматики по госпитальной шкале была достоверно связана с наличием тревожного синдрома (при клинико-психопатологической оценке состояния) p=0,00192, что может свидетельствовать о правильной клинико-психопатологической оценке актуального состояния пациентов на момент обследования. Также была выявлена достоверная корреляция между выраженностью депрессивной симптоматики по госпитальной шкале с наличием депрессивной симптоматики по шкале для оценки депрессии Гамильтона (p=0,000326). Последнее указывает на соответствие самооценки пациентов и клинико-шкальной оценки состояния у лиц с ПРЛ.

Установлено, что в структуре депрессии на этапе стабилизации у пациентов с ПРЛ преобладали чувство вины, гипотимия, психическая тревога (см. рисунок). Из нарушений сна больше выражена ранняя бессонница. Суицидальные тенденции были представлены в форме размышлений о бессмысленности и малоценности жизни. Критика к своему состоянию была сохранена.

Характеристика структуры депрессии по шкале HDRS.

1 — чувство вины; 2 — депрессивное настроение; 3 — психическая тревога; 4 — ранняя бессонница; 5 — работоспособность; 6 — суицидальные намерения; 7 — средняя бессонница; 8 — поздняя бессонница; 9 — заторможенность; 10 — ажитация; 11 — соматическая тревога; 12 — желудочно-кишечные симптомы; 13 — общие соматические симптомы; 14 — расстройства сексуальной сферы; 15 — ипохондрия; 16 — снижение массы тела объективно; 17 — критичность.

В результате исследования получены данные о коморбидности ПРЛ и психических расстройств в амбулаторной клинической практике. Показано, что случаи «двойного диагноза» имели место у 24% пациентов с ПРЛ, что частично соответствует данным зарубежных авторов. В зарубежных источниках литературы последних 5 лет распространенность «двойного диагноза» встречается от 30 до 90% случаев [4, 10]. Результаты исследования подтверждают, что коморбидность аффективных расстройств прежде всего рекуррентной депрессии и ПРЛ, является наиболее распространенным вариантом, что коррелирует с данными литературы [19—21, 16, 18]. Важно отметить, что у 84% пациентов диагноз ПРЛ не был установлен при первичном обращении за психиатрической помощью. Полученные результаты совпадают с имеющимися данными: в исследовании Д.В. Романова [29] диагноз ПРЛ не был установлен при первичном обращении пациентов за помощью в 83,8% случаев.

В структуре психических расстройств при ПРЛ доминировали депрессивный и тревожный синдромы, что было отмечено другими авторами [25]. В структуре депрессии у пациентов с ПРЛ превалировали сниженное настроение, чувство виновности, суицидальные размышления. Полученные результаты отличаются от указаний на атипичность депрессии при ПРЛ в виде гиперсомнии, повышения аппетита и увеличения массы тела, утомляемости [30].

Настоящее исследование носит предварительный характер. Планируется расширение групп сравнения пациентов с ПРЛ с сопутствующими аффективными расстройствами и без них.

На сегодняшний день сохраняется актуальность совершенствования диагностики и изучения коморбидности ПРЛ. Коморбидность ПРЛ и аффективных расстройств — один из самых распространенных вариантов «двойных диагнозов». Наличие аффективных и прежде всего тревожно-депрессивных расстройств у первичных пациентов молодого возраста с суицидальными тенденциями и чувством вины обусловливает необходимость исключения ПРЛ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.