Несмотря на то что рассеянный склероз (РС) и инфекция, ассоциированная с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), широко распространены в популяции, в литературе описано немного случаев сочетания этих патологий [1, 2]. На фоне изменений иммунной реактивности при ВИЧ-инфекции у пациентов снижается риск развития и частоты рецидивов РС [3], однако повышается вероятность развития оппортунистических инфекций, поражающих в том числе ЦНС [4]. На фоне терапии препаратами, изменяющими течение РС, также есть риск развития и реактивации инфекционных заболеваний [5—7]. В обоих случаях возможно появление очаговых изменений в ЦНС, проявляющихся схожей клинической и нейровизуализационной картиной. При этом в соответствии с лабораторными показателями воспалительный ответ обычно не выражен, что затрудняет диагностику инфекционного поражения. Постановка точного диагноза требует тщательного сбора эпидемического анамнеза, подробного анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Токсоплазмоз — паразитоз, имеющий широкое распространение среди людей и животных. По оценкам ВОЗ, в мире инфицированы >2 млрд человек, преобладают (до 90%) латентные формы инфекции [8]. Возбудителем является внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii. Основным хозяином паразита являются животные семейства кошачьих, человек же — промежуточный хозяин [9]. Заражение происходит чаще всего алиментарным путем, источником инфекции может стать домашний скот, птицы, собаки и кошки. После размножения в первичном очаге инвазии и мезентериальных лимфатических узлах паразит проникает в кровь и разносится в различные внутренние органы, где персистирует в тканевых цистах, продолжая медленно размножаться бесполым путем. У человека с нормальной иммунной системой первичная генерализация процесса происходит бессимптомно и обычно остается незамеченной, переходя в латентную стадию; однако на фоне угнетения клеточного иммунитета начальная генерализация процесса может протекать как тяжелый септический процесс, а также становятся возможными реактивация и вторичная генерализация инфекции. Наиболее частая (до 40% случаев) форма поражения у пациентов с ВИЧ-инфекцией — церебральный токсоплазмоз [10]. Для него характерны остро или подостро возникающие симптомы очагового энцефалита, реже менингеальные симптомы и судороги фокального или генерализованного характера. Ранняя диагностика церебрального токсоплазмоза затруднена в связи с неспецифичностью клиники, невыраженными воспалительными изменениями при лабораторных исследованиях, а также в условиях поздней госпитализации или неполного эпидемического анамнеза [11].

Клинический случай

Пациентка Е., 42 лет, поступила в неврологическое отделение лечебно-реабилитационного комплекса НМИЦ им. В.А. Алмазова в феврале 2020 г. с жалобами на общую слабость, сонливость, слабость в правой руке, нарушение речи, походки и мочеиспускания. Известно, что она страдает РС в течение 10 лет, который манифестировал в 2010 г. с явлений двустороннего ретробульбарного неврита. В течение 1-го года заболевания получала терапию глюкокортикостероидами (ГКС), препаратами интерферона (ребиф), затем — глатирамера ацетат. На фоне проводимого лечения отмечалась длительная ремиссия. По данным МРТ от февраля 2019 г., имелось 9 очагов демиелинизации в головном мозге и 3 — в грудном отделе спинного мозга, накопления контрастного вещества в очагах не отмечалось. Данных об исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) на олигоклональные IgG (тип синтеза) не было представлено. Оценка по расширенной шкале оценки степени инвалидизации EDSS (Expanded Disability Status Scale) составляла 1,5 балла.

В январе 2020 г. произошло ухудшение состояния в виде появления легкого правостороннего гемипареза. Пациентка была госпитализирована, ее состояние расценено как обострение основного заболевания и успешно купировано пульс-терапией ГКС. По данным МРТ от 06.01.20 был обнаружен новый крупный очаг в левой височной доле размерами 20×23×23 мм с незначительным масс-эффектом и перифокальным отеком, ввиду чего для обследования и проведения дифференциального диагноза между псевдотуморозным течением РС и объемным образованием головного мозга, предположительно глиобластомой, пациентка поступила в НМИЦ им. В.А. Алмазова. На момент поступления сбор анамнеза был затруднен ввиду нарушения сознания пациентки по типу оглушения. Из имеющихся медицинских документов было известно о хронической железодефицитной анемии. При осмотре: состояние тяжелое, соматический статус без особенностей, однако обращало на себя внимание диффузное снижение мышечной массы, индекс массы тела 17,3. В неврологическом статусе при поступлении: была сонлива, на вопросы отвечала, но медленно и односложно, отмечались брадифрения, адинамия. Со стороны черепных нервов отмечался установочный горизонтальный нистагм в крайних отведениях в обе стороны, центральный парез мимической мускулатуры справа, девиация языка влево, дизартрия и явления псевдобульбарного синдрома в виде хоботкового рефлекса и симптома Маринеску—Радовичи слева. В двигательной сфере отмечалось изменение мышечного тонуса с 2 сторон по смешанному типу, снижение мышечной силы до 4,5 баллов в дистальных отделах правой руки, в остальном мышечная сила была достаточная, сухожильные рефлексы живые, D>S, симптомы Бабинского и Россолимо—Вендеровича с 2 сторон. Нарушений глубокой и поверхностной чувствительности не было выявлено, координаторные пробы выполняла удовлетворительно. Менингеальных симптомов не было. Отмечалось нарушение функции тазовых органов в виде императивных позывов на мочеиспускание.

МРТ головного мозга от 06.02.20 с контрастированием показала наличие крупного образования неоднородной структуры в левой височной доле размером до 37×30×29 мм с интенсивным накоплением контрастного вещества по периферии, окруженного перифокальным отеком. Аналогичные по структуре образования меньших размеров (до 16 мм в диаметре) были выявлены в обоих полушариях головного мозга (левая височная, теменная и лобная доли и области островка и внутренней капсулы с обеих сторон) и правом полушарии мозжечка, всего 9 очагов (см. рисунок). МРТ спинного мозга не выполнялась.

МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием от 06.02.2020.

а, б — T2-взвешенные изображения: многоочаговое поражение головного мозга неоднородной структуры с выраженным перифокальным отеком и дислокацией срединных структур; в — T1 с контрастным усилением: накопление контрастного вещества по периферии очагов.

При лабораторном обследовании на себя обращали внимание легкий анемия и абсолютная нейтропения 1,38·10⁹/л, в биохимическом анализе — гипергликемия до 8,92 ммоль/л, снижение уровня креатинина до 38 мкмоль/л, тенденция к гипопротеинемии до 61,5 г/л и гипохолестеринемии 2,68 ммоль/л, также периодически отмечались гипокалиемия до 3 ммоль/л и гипокальциемия до 0,91 ммоль/л. В анализе мочи наблюдались бактериурия, микрогематурия в отсутствие лейкоцитурии. В остальном показатели анализов, в том числе острофазовые белки, были в пределах нормы. Анализы крови на RW, HBsAg и HCV были отрицательны. Было выявлено наличие гранулярного антинуклеарного фактора титром 1:100. Был взят анализ крови на антитела к ВИЧ и антитела к токсоплазме.

При осмотре офтальмологом был выявлен пигментный невус хориоидеи справа. По результатам фиброгастродуоденоскопии у пациентки имелись эритематозная гастропатия, а также изменения слизистой оболочки пищевода, предположительно кандидоз. В анамнезе пациентки отсутствовали указания на какие-либо инфекционные заболевания, о наличии домашних животных не было известно. Для исключения лимфопролиферативного процесса была проведена мультиспиральная КТ шеи, грудной и брюшной полости и малого таза, не обнаружившая очагового поражения и лимфоаденопатии. Были выявлены признаки гепатомегалии, единичных кист печени, селезенки, правой почки. Нейтропения, выявленная при поступлении, со временем постепенно регрессировала (1,38 и 7,20·10⁹/л).

Таким образом, основываясь на данных анамнеза, лабораторных и инструментальных данных, имелось предположение о псевдотуморозном течении РС. На фоне терапии высокими дозами ГКС (метилпреднизолон) состояние пациентки поначалу улучшилось и уже на следующий день она отмечала нарастание силы в правых конечностях и улучшение речи. Планировались проведение люмбальной пункции после регресса дислокационного синдрома, а также позитронно-эмиссионная томография головного мозга с метионином для исключения опухоли головного мозга. Однако на 6-е сутки лечения вновь наросла дизартрия, оглушение умеренное сменилось оглушением глубоким. От проведения люмбальной пункции было решено воздержаться с учетом дислокационного синдрома.

В то же время был получен положительный анализ на антитела к ВИЧ. IgG к токсоплазме были повышены (13,6 ME/мл), тогда как IgM к токсоплазме были 0,08 ME/мл, что не превышало референсных значений (0—0,8 ME/мл).

Ввиду положительного анализа на антитела к ВИЧ был выполнен запрос в городской Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, по результатам которого выяснилось, что пациентка состояла на учете по поводу ВИЧ-инфекции в течение 4,5 мес (носительство ВИЧ с 25.09.19) до настоящего ухудшения. Для дальнейшего лечения пациентка была переведена в специализированный стационар по лечению СПИД с представлением сведений о токсоплазмозе ЦНС на фоне ВИЧ-инфекции. Учитывая обширность структурных изменений и иммунный статус пациентки, прогноз течения заболевания в данном случае может быть неблагоприятным.

Обсуждение

Этот случай подчеркивает необходимость проведения дифференциальной диагностики с рядом других заболеваний, которые могут быть схожи с проявлениями обострения РС, и, учитывая наличие установленного ранее диагноза, могут привести к подозрению на вариант течения основного заболевания, тем самым удлинив путь к диагностике патологического состояния, обусловливающего данное ухудшение. Ниже приведен ряд состояний, характеризующихся наличием очаговых изменений на МРТ головного мозга, которые следует учитывать при диагностике у таких пациентов (см. таблицу).

Дифференциальная диагностика РС и некоторых причин многоочагового поражения головного мозга

Первичное предположение об обострении РС с развитием псевдотуморозного варианта в данном случае было обосновано с учетом анамнеза, клинической и нейровизуализационной картины и хорошего ответа на первичную пульс-терапию ГКС. Однако повторное ухудшение с формированием выраженного отека вокруг нового весьма крупного очага требовало углубленной диагностики для исключения всех вероятных причин появления такого образования.

Вместе с тем анализ клинических, инструментальных и лабораторных данных позволял заподозрить вторичный иммунодефицит и оппортунистическую инфекцию ЦНС, например характер накопления контраста по периферии очагов, нейтропения с отсутствием воспалительных изменений в сыворотке крови; кроме того, поражение хориоидеи, которое было расценено как невус и кистозное поражение паренхиматозных органов по данным МСКТ, также могло быть вызвано токсоплазмой. Многие из этих данных могли быть обусловлены применением иммуносупрессивной терапии, в связи с чем верный диагноз был установлен только при получении лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции и токсоплазмоза. В полученном анализе IgG к токсоплазме были повышены, тогда как IgM к токсоплазме не превышали референсных значений. Следует учитывать, что у лиц с иммунодефицитом не всегда развивается выраженный иммунный ответ к инфекции Toxoplasma gondii — уровень IgM и IgG может быть низким, хотя они и имеют активную форму токсоплазмоза. Факт того, что пациентка скрыла данные о ВИЧ-положительном статусе, удлинило время до постановки диагноза. Подобные случаи свидетельствуют о необходимости создания единой базы учета таких пациентов, доступной клиницистам, а также системы, которая позволила бы оптимизировать маршрутизацию пациентов с наличием ВИЧ-инфекции для обследования и лечения в специализированных стационарах. Кроме того, учитывая, что генез возникновения тумороподобных очагов при РС остается неясным, можно предположить, что именно оппортунистические инфекции способствуют их развитию, и, исходя из этого, всех пациентов с подобными очагами следует на них тестировать, в частности на токсоплазмоз.

Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.