Коморбидность депрессивных и тревожных расстройств в клинической практике

Депрессивные и тревожные расстройства широко распространены в популяции и ассоциированы с существенным снижением качества жизни пациентов и их родственников, тяжелым бременем болезни [1, 2]. По данным ВОЗ, 4,4% мирового населения страдают депрессией и 3,6% — тревожными расстройствами [3]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, у 60% пациентов с тревожным расстройством есть симптомы депрессии; аналогична частота тревожного расстройства у пациентов с депрессией [4]. Актуальность изучения взаимосвязей тревожных и депрессивных расстройств определяется гетерогенностью клинических проявлений и повышенным риском суицида [5]. Остаются открытыми вопросы дифференциальной диагностики, прогноза и терапии коморбидных тревожных и депрессивных расстройств [6].

По данным M. Fava и соавт. [7], пациенты с тревожным вариантом депрессии чаще были пожилыми, безработными, менее образованными, более депрессивными и имели суицидальные мысли до и после коррекции депрессии. Из сопутствующих психических расстройств у пациентов с тревожной депрессией выше вероятность наличия симптомов, связанных с генерализованной тревогой, обсессивно-компульсивным, паническим, посттравматическим стрессовым расстройством, агорафобией, ипохондрией и соматоформными расстройствами. Ремиссия при тревожной депрессии менее вероятна и дольше достигается, а частота и интенсивность побочных эффектов терапии у этих пациентов выше [8].

D. Regier и соавт. [9] выделяют варианты депрессии, обозначаемые как «смешанная тревожная депрессия», «депрессия, связанная с серотонином», смешанное тревожное и депрессивное расстройство, при этом четкие диагностические критерии смешанного тревожного и депрессивного расстройства отсутствуют. На основании обследования 1183 пациентов с различными тревожными и депрессивными расстройствами в рамках Совместного исследования ВОЗ по психологическим проблемам в общем здравоохранении, K. Barkow и соавт. [10] идентифицировали 85 случаев смешанного тревожного и депрессивного расстройства в соответствии с критериями МКБ-10 и обнаружили, что только 1 пациент соответствовал диагностическим критериям расстройства через 1 год. В то время как около ¹/₂ пациентов были в ремиссии, примерно у ¹/₄ развилось тревожное и/или депрессивное расстройство, у остальных пациентов были диагностированы другие психические расстройства. При сочетании тревожного и депрессивного расстройства одно из них может остаться нераспознанным [11]. Поэтому основными аргументами против включения диагноза смешанного тревожно-депрессивного расстройства в DSM-5 считаются риск ложноположительных результатов, что приводит к ненужному лечению, и низкая диагностическая стабильность при длительном наблюдении [12—14].

Тем не менее исследователи продолжают разработку критериев тревожной депрессии. Так, M. Fava и соавт. [7] высказали мнение, что тревожная депрессия состоит из большого депрессивного расстройства с высоким уровнем тревоги, определяемого как базовый показатель тревожности/соматизации ≥7 баллов по шкале депрессии Гамильтона (HAM-D). Эта оценка включает в себя ипохондрию, общие и желудочно-кишечные соматические симптомы, а также психическую и соматическую тревогу. Альтернативные критерии были предложены H. Seo и соавт. [15], которые определили тревожную депрессию как большое депрессивное расстройство, дистимическое расстройство или депрессивное расстройство в сочетании с оценкой по шкале тревоги Гамильтона (HAM-A) ≥20 баллов.

Не вызывает сомнений необходимость разработки критериев для оценки коморбидности тревоги и депрессии, которые часто сосуществуют у одного человека одновременно или в разное время [16, 17]. Существующие диагностические критерии депрессивных и тревожных расстройств перекрываются, что повышает вероятность того, что больной, отвечающий критериям для одного расстройства, будет соответствовать и другому диагнозу [18]. Некоторые авторы, подчеркивая важность коморбидной патологии, предлагают ввести диагностическую категорию для сочетания тревоги и депрессии на синдромальном уровне, например сочетание генерализованного тревожного расстройства и большого депрессивного расстройства — «котимия». Отмечено, что у котимии исход хуже, чем у изолированных тревожного или депрессивного расстройства, в отношении как социального функционирования, так и течения [3].

Наиболее распространенной формой ассоциированных расстройств, включающей депрессию и тревогу на синдромальном уровне, является сочетание большого депрессивного и генерализованного тревожного расстройств [19, 20], отличающееся большей тяжестью депрессивных симптомов, более низким качеством сна и качества жизни по сравнению с пациентами только с большой депрессией [21].

В целом можно выделить 4 основных концепции, описывающие сочетание тревоги и депрессии: разные заболевания, которые иногда проявляются вместе; тревога и депрессия являются разными проявлениями общей вызвавшей их причины; тревога предшествует депрессии; сходство симптомов депрессии и тревоги приводит к тому, что их часто диагностируют у одного и того же пациента [22].

А.Б. Смулевич и соавт. [23] относят тревожную депрессию к атипичным депрессиям, формирующимся путем акцентуации одной из облигатных составляющих аффективного синдрома. В качестве одного из принципиально значимых факторов клинической гетерогенности тревожной депрессии, ответственных за формирование типологических различий в пределах анксиозных депрессий, рассматриваются различия конституционального задатка — структуры аномального преморбидного склада. В соответствии с этой характеристикой к одной части тревожных гипотимий приложимы зависимости, установленные для меланхолических депрессий (традиционная концепция аффективного спектра), тогда как другая подчиняется, по-видимому, соотношениям в рамках гипотетического альтернативного спектра [24].

В рамках развития персонифицированного подхода в психиатрии расширяется понимание механизмов взаимосвязи тревоги и депрессии. В генетических исследованиях показана связь по аллельным вариациям функциональной экспрессии гена-транспортера серотонина (ГТС) как у больных с коморбидными тревожными и депрессивными расстройствами, так и у их сиблингов [25]. Установлена наследственная уязвимость к стрессу у лиц с короткой аллельной версией ГТС, заболевающих впоследствии тревожно-депрессивными расстройствами [26]. Результаты генетических исследований предполагают общий патогенез тревожных и депрессивных расстройств, основа которого — нарушение обмена серотонина.

Развитие психофармакологии привело к разработке лекарств, которые имели относительно специфический антидепрессивный (например, трициклические антидепрессанты (ТЦА)) или анксиолитический (бензодиазепины) эффект, и поддерживали дихотомию депрессии и тревоги [27]. Однако многие антидепрессанты нового поколения эффективны как при депрессии, так и при тревожных расстройствах, имеются общие принципы психофармакотерапии тревожных и депрессивных расстройств [28, 29].

Пациентов с депрессией и выраженными симптомами тревоги или коморбидными тревожными расстройствами, например паническим расстройством, генерализованным тревожным расстройством или посттравматическим стрессовым расстройством, можно эффективно лечить с помощью антидепрессантов различных групп, но начинать терапию следует с низких доз и медленно повышать их до достижения полной терапевтической дозы (уровень доказательности C1) [30]. В некоторых случаях сильную тревогу в первые недели лечения помогают снизить бензодиазепины (уровень доказательности A). При долгосрочном лечении депрессии с коморбидной тревогой использование бензодиазепинов не рекомендуется (основание: клинический консенсус). У пациентов с сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами рекомендуется избегать бензодиазепинов и использовать атипичный антипсихотик [31].

В настоящее время имеется дефицит знаний относительно лечения сопутствующей тревожной и депрессивной патологии вследствие изолированной оценки в клинических исследованиях либо антидепрессивного, либо анксиолитического эффектов при косвенном учете влияния коморбидной симптоматики. Имеются данные, что агомелатин достоверно превосходит плацебо и препараты сравнения (сертралин, флуоксетин и венлафаксин) по редукции симптомов тревоги у пациентов с депрессией независимо от ее степени выраженности [32]. Статистически значимые тимо- и анксиолитический эффекты у пациентов-респондеров (83,3%) при приеме агомелатина (Вальдоксана) в дозе 25—50 мг на ночь зарегистрированы с 14-го дня терапии при благоприятном профиле переносимости и безопасности [33]. С учетом значительной частоты комбинированной терапии больных депрессией в клинической практике агомелатин имеет определенные преимущества в связи с возможностями безопасных комбинаций с антипсихотиками, транквилизаторами и другими антидепрессантами, за исключением флувоксамина [34]. Последний метаанализ эффективности и переносимости современных антидепрессантов показал, что по переносимости только агомелатин (отношение шансов 0,84; 95% ДИ=0,72—0,97) и флуоксетин (0,88; 0,80—0,96) обнаруживали уровень выпадений из исследований меньше, чем плацебо. В исследованиях с прямым сопоставлением препаратов агомелатин вошел в число семи антидепрессантов, которые были более эффективны, чем другие антидепрессанты (интервал отношения шансов 1,19—1,96) у взрослых больных с большим депрессивным расстройством [35]. Применение агомелатина позволяет достичь качественной ремиссии тревожной депрессии в значительном количестве случаев [36].

Цель исследования — сравнительная оценка клинико-терапевтических характеристик больных депрессией в зависимости от наличия коморбидной тревоги.

Были обследованы 30 стационарных пациентов, разделенные на две группы: 15 — с коморбидными тревожными и депрессивными расстройствами составили основную группу и 15 — с диагнозом депрессивного расстройства без коморбидной тревоги составили группу сравнения.

Критерии включения: возраст больных 18—50 лет, наличие депрессии, в том числе с коморбидной тревогой, добровольное информированное согласие пациентов на участие в исследовании.

Критерии невключения: актуальные соматические заболевания, органическое поражение головного мозга, злоупотребление психоактивными веществами. Распределение больных по диагнозам в соответствии с МКБ-10 представлено в табл. 1.

Таблица 1. Диагнозы в соответствии с критериями МКБ-10 в группах

Среди обследованных пациентов в обеих группах сравнения преобладали женщины, достоверных различий по полу и возрасту между группами не выявлено (p=0,089 и 0,342). Возраст начала заболевания также не различался (p=0,184). Больные с депрессивным расстройством чаще имели высшее образование (p=0,032). Большинство обследованных пациентов работали, статистически значимых различий между группами по уровню занятости и семейному положению не выявлено.

В ходе исследования применялись клинико-катамнестический, клинико-терапевтический, а также психометрический методы с использованием шкалы Гамильтона для оценки депрессии, шкалы Гамильтона для оценки тревоги и Госпитальной шкалы тревоги и депрессии.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Microsoft Office Excel 2016 и программы Statistica. Нормальность распределения выборки осуществлялась с помощью критерия Шапиро—Уилка. Для определения статистической значимости различий между выборками для несвязанных совокупностей использовался t-критерий Стьюдента. Для поиска корреляций использовался коэффициент Пирсона.

При изучении факторов, влияющих на развитие аффективных расстройств, выявлено наличие психотравм у всех пациентов без различий по группам. Отмечена тенденция к большей частоте отягощенного психическими расстройствами семейного анамнеза в основной группе.

По госпитальной шкале уровень депрессии и тревоги у большинства пациентов был высоким, при больших показателях в основной группе (рис. 1 а, б).

Рис. 1. Выраженность депрессии (а) и тревоги (б) по Госпитальной шкале.

Результаты оценки по Госпитальной шкале показали наличие субклинически выраженной депрессии в 26,6% случаев в основной группе и в 13,3% — в группе сравнения, а клинически выраженной депрессии — в 66,7% случаев в обеих группах. В 6,7 и 20% наблюдений соответственно депрессия не выявлялась.

В основной группе выраженность депрессии в среднем достигала 23,73±3,06 балла, в группе сравнения — 21,07±5,09 балла по шкале Гамильтона, что соответствует депрессивному расстройству крайне тяжелой и тяжелой степени. Крайне тяжелая депрессия чаще наблюдалась в основной группе (рис. 2, а).

Рис. 2. Выраженность депрессии (а) и тревоги (б) по шкале Гамильтона.

Структура депрессии исследуемых групп различалась по представленности следующих симптомов: снижение работоспособности (утрата интереса к деятельности, снижение продуктивности) и ажитация больше выражены в основной группе, в то время как в группе сравнения больше выражены суицидальные тенденции (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика структуры депрессии в группах по шкале Гамильтона

Примечание. p — уровень статистической значимости.

По данным Госпитальной шкалы, тревога имелась у пациентов обеих групп: сублинически выраженная — у 6,7 и 20% соответственно, клинически выраженная — у 93,3 и 80%. Уровень тревоги в основной группе составил 35,40±9,49 балла, в группе сравнения — 31,87±7,21 балла по шкале Гамильтона, что соответствует клинически очерченному тревожному расстройству (рис. 2, б).

В клинической картине у всех пациентов основной группы присутствовали такие симптомы, как снижение продуктивности и утрата интереса к деятельности, представленные в группе сравнения в 93% случаев. Сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные симптомы наблюдались 93 и 80% случаев соответственно (в группе сравнения — 86 и 40%). У всех пациентов в группе сравнения имелась гипотимия (в основной группе — 93%). Суицидальные тенденции обнаружены у 73 и 20% пациентов соответственно. Статистической значимости достигли различия по частоте гастроинтестинальных симптомов (p=0,033) и суицидных мыслей (p=0,001).

При анализе особенностей терапии установлено, что в обеих группах во всех случаях применялась комбинация антидепрессанта и антипсихотика, при этом антидепрессанты назначались в средних терапевтических дозах, а антипсихотики и анксиолитики — в низких терапевтических дозах. Трехкомпонентная терапия использовалась у равного числа пациентов, четырехкомпонентная — в 2 раза чаще в группе сравнения. В основной группе чаще применяли современные антидепрессанты (80 и 40% соответственно, p=0,033). Варианты комбинированной терапии в группах сравнения включали применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, мелатонинергического антидепрессанта с оригинальным механизмом действия агомелатина (Вальдоксан), ТЦА с антипсихотиками, преимущественно второй генерации и нормотимиками, а также метаболическими препаратами. Монотерапия антидепрессантами не проводилась.

После лечения в основной группе уровень депрессии был выше, чем в группе сравнения (4,07±2,49 и 1,80±1,08 балла по шкале депрессии Гамильтона соответственно, p=0,004). Уровень тревоги в основной группе составил 7,6±1,3 балла и в группе сравнения — 6,0±2,7 балла по шкале тревоги Гамильтона (p=0,054). Согласно клинико-шкальной оценке, 93,3% пациентов основной и все пациенты группы сравнения достигли уровня депрессии ≤7 баллов. Легкое депрессивное расстройство (8—13 баллов) на момент окончания исследования наблюдалось у 6,7% основной группы. После окончания лечения отсутствие тревожного состояния было констатировано у 46,7% больных основной группы, в то время как в группе сравнения 73,3% пациентов не обнаруживали тревожного расстройства. У 53,3% пациентов основной группы и 26,7% пациентов группы сравнения на момент окончания терапии имелись симптомы тревоги в пределах 8—19 баллов по шкале Гамильтона.

Терапевтический ответ оценивался по степени снижения выраженности симптоматики по шкале депрессии Гамильтона. Степень редукции депрессивной симптоматики в основной группе оказалась достоверно меньше, чем в группе сравнения: 82,6 и 91,5% соответственно (p=0,014). Степень снижения от исходного уровня тревоги по шкале Гамильтона составила в группах сравнения 76,6 и 80,7% соответственно (p=0,203). Длительность госпитализации пациентов основной группы оказалась больше, чем в группе сравнения (39,27±5,92 и 28,27±4,17 дня соответственно, p<0,00005).

Качество ремиссии в группах заметно различалось. В основной группе у большинства (89%) пациентов наблюдались такие резидуальные симптомы, как тревожное настроение, снижение памяти и нарушение концентрации внимания. В группе сравнения большинство (66,7%) пациентов достигли полной ремиссии (p=0,010). Структура резидуальных симптомов отличалась в этой группе наличием расстройств сна.

Полученные данные подтверждают высокую частоту коморбидности тревоги и депрессии разной степени выраженности, причем тревожные нарушения могут сопутствовать клинически очерченным депрессивным расстройствам в качестве симптома депрессии, а могут выступать как проявления единого тревожно-депрессивного расстройства как синдромального, так и субсиндромального уровня. Следует отметить, что у больных с установленным в соответствии с критериями МКБ-10 диагнозом изолированного депрессивного расстройства при использовании шкал, оценивающих тревогу, выявлялось генерализованное тревожное расстройство. В случаях диагностики на основании критериев МКБ-10 субсиндромальных тревоги и депрессии оценка при помощи шкал выявляла клинически очерченные тревожные и депрессивные расстройства. Эти результаты могут быть отчасти объяснены тем, что некоторые симптомы, характерные для депрессивных и тревожных расстройств, пересекаются [28].

Более высокий уровень депрессии в основной группе подтверждает данные литературы о том, что сопутствующая тревога усугубляет депрессию [14]. Показано, что в клинической картине у больных с коморбидными расстройствами достоверно чаще по сравнению с пациентами группы сравнения встречаются такие симптомы, как снижение работоспособности, ангедония и внутреннее беспокойство, а также соматовегетативные симптомы (сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные), что согласуется с данными литературы о частых соматических жалобах таких пациентов [5]. С выраженностью соматовегетативного компонента может быть связана значительная распространенность коморбидных тревожных и депрессивных расстройств среди пациентов общей практики, которые часто обращаются за первичной помощью с такими жалобами, как мышечное напряжение, головная боль, сердцебиение, одышка [37]. Кроме того, тревожно-депрессивные расстройства могут сопутствовать соматическим заболеваниям. Так, состояние 26% пациентов с хронической обструктивной болезнью легких соответствовало диагностическим критериям как тревоги, так и депрессии, в то время как состояние еще 35% больных соответствовало критериям либо тревоги, либо депрессии, при этом <40% пациентов получали лечение этих расстройств [38]. Значительная частота соматовегетативных симптомов при коморбидных тревожных и депрессивных расстройствах может затруднять своевременное их выявление и подчеркивает междисциплинарное значение проблемы.

Таким образом, исследование показало, что в реальной клинической практике в случаях доминирования в клинической картине основных симптомов депрессии по МКБ-10 (гипотимия, ангедония) диагностируется депрессивное расстройство, а при клинической очерченности и равной представленности «перекрестных» симптомов депрессии и тревоги диагностируется коморбидное тревожное и депрессивное расстройство.

Проводя сравнительную оценку эффективности терапии в группах, установлено, что по окончании лечения все пациенты достигли ремиссии. Степень редукции психопатологической симптоматики в основной группе оказалась меньше, а продолжительность госпитализации — больше, чем в группе сравнения. В основной группе у большинства пациентов наблюдались резидуальные симптомы (тревожное настроение, внутреннее напряжение, снижение памяти и нарушение концентрации внимания). В группе сравнения большинство пациентов достигли полной ремиссии, у остальных среди резидуальных симптомов наблюдались тревога, нарушения сна, снижение памяти и нарушение концентрации внимания. Таким образом, структура резидуальной симптоматики в группах сравнения не различалась и включала тревогу и когнитивные нарушения. Полученные данные согласуются с данными литературы о том, что коморбидные тревожно-депрессивные расстройства характеризуются худшим в сравнении с «чистой» депрессией ответом на лечение [6], медленнее поддаются лечению и нуждаются в больших дозировках препаратов [14]. В исследовании было показано, что в клинической практике использовали средние терапевтические дозировки, что могло затруднять достижение терапевтического ответа и требовало присоединения антипсихотиков с целью аугментации антидепрессивной терапии. Вместе с тем в клинической практике психиатры нередко избегают достижения высоких доз антидепрессантов из-за опасений появления побочных эффектов, в основном сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и мочевыделительных нежелательных явлений. Есть данные, что мультимодальная и комбинированная терапия, разработанная индивидуально, может играть важную роль в улучшении результатов лечения [16].

В настоящем исследовании продемонстрированы особенности клинико-феноменологической структуры коморбидных тревожных и депрессивных расстройств, которая характеризуется большой представленностью соматовегетативных симптомов, более высоким уровнем депрессии по сравнению с «чистым» депрессивным расстройством. Эффективность комбинированного лечения, включающего психотропную терапию и психотерапию, по параметрам степени редукции психопатологической симптоматики, длительности лечения и качества ремиссии ниже у пациентов с тревожно-депрессивным расстройством. Наличие коморбидной депрессии тревоги независимо от степени выраженности ассоциировано с наличием неполной ремиссии с когнитивными резидуальными симптомами. Выявлены расхождение клинической и шкальной оценок тревожных и депрессивных нарушений, несоответствие диагностических критериев МКБ-10 психометрической оценке. Полученные данные свидетельствуют в пользу целесообразности континуальной систематизации аффективных расстройств и необходимости совершенствования диагностических критериев коморбидных тревожных и депрессивных расстройств на основе сочетанной клинической и психометрической оценки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.