Под термином «реабилитация» в психиатрии подразумевается помощь лицам с тяжелыми психическими расстройствами, направленная на увеличение их способности успешно функционировать в повседневной жизни [1]. Истоки психиатрической реабилитации восходят к программам социального обучения пациентов с длительными сроками пребывания в психиатрических больницах, которые получили распространение в конце 1970-х годов [2].

Наиболее часто соответствующая работа обозначается как психосоциальная реабилитация, поскольку направлена на восстановление когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности у психически больных и обеспечение их социальной адаптации и интеграции в общество. Первоначально сам термин «психосоциальный» должен был концентрировать внимание врачей исключительно на взаимодействии личности со средой. Но некоторые специалисты [3] справедливо считают этот термин недостаточно корректным, так как он предполагает разделение психосоциальной и психиатрической помощи, сводя последнюю преимущественно к помощи медикаментозной. Между тем лекарственное лечение и реабилитация взаимосвязаны, ибо направлены на достижение одних и тех же целей — уменьшение симптомов болезни, улучшение качества жизни больных и их интеграцию в общество. Поэтому при междисциплинарном подходе к комплексному восстановлению психически больного, включающему как фармакологическую, психотерапевтическую, так и психосоциальную коррекцию, правильнее использовать термин «психиатрическая реабилитация», которую, так же как и остальные виды лечения, нужно рассматривать в качестве помощи, имеющей конечной целью практическое выздоровление пациента [4].

На сегодняшний день существует множество программ психиатрической реабилитации, которые включают обретение, совершенствование и удержание навыков по самообслуживанию, соблюдению гигиены, общению с окружающими, ведению хозяйства и другой деятельности, необходимой для социальной адаптации — программы обучения жизненным навыкам [5, 6]. Другой формой реабилитации является профессиональное обучение, направленное на освоение определенной специальности, что позволяет увеличить шансы пациента найти работу и получить постоянный источник заработка [7, 8]. Еще одной эффективной программой является когнитивная ремедиация, которая путем повторяющихся упражнений и поведенческих подкреплений способствует устранению когнитивных нарушений, таких как замедленная обработка информации, истощаемость внимания, ухудшение краткосрочной памяти, планирования и принятия решений [9, 10].

Большое значение в процессе реабилитации имеет семейная терапия, которая направлена на снижение бремени болезни в семьях, посредством развития знаний и навыков у членов семьи, помогающих в решении различных проблем пациента, включая определение ранних признаков обострения заболевания, повышение приверженности больного лечению, развитие эффективных навыков общения с пациентом [11, 12]. Главным компонентом семейных вмешательств является психообразование — «предоставление систематической, структурированной, дидактической информации о болезни и ее лечении, которая позволяет пациентам и членам семьи лучше справляться с последствиями болезни» [13].

В процессе реабилитации используются также методы когнитивно-поведенческой терапии, которая может проходить как в индивидуальном, так и в групповом формате [14, 15].

Перечисленные программы реабилитации применяются в Азербайджане с 2013 г.: для амбулаторных пациентов в Центре психического здоровья, для стационарных пациентов в психиатрической больнице №1 Министерства здравоохранения Республики Азербайджан. Однако изучение их эффективности еще не проводилось.

Цель исследования — сравнительный анализ клинических и социальных показателей у стационарных больных шизофренией в зависимости от применения не только медикаментозной терапии, но и психиатрической реабилитации.

Материал и методы

Проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование, в которое включили 100 больных шизофренией, поступивших на стационарное лечение в 2017 г.

Критерии включения: возраст пациентов старше 18 лет, диагноз шизофрении, соответствующий диагностическим критериям МКБ-10, длительность заболевания не менее 1 года, наличие функциональной дезадаптации, связанной с текущим заболеванием, возможность предоставить информированное согласие на участие в исследовании. Критерии невключения: острое психотическое состояние, наличие коморбидного органического расстройства, выраженных интеллектуальных нарушений или соматического заболевания, препятствующих участию в реабилитации; в исследование не включали также пациентов, направленных на принудительное лечение по решению суда.

Все пациенты были случайным образом разделены на две группы — основную и контрольную. Пациенты основной группы наряду со стандартным медикаментозным лечением участвовали в нескольких реабилитационных программах, включая обучение жизненным навыкам, профессиональное обучение (трудотерапия), групповые занятия психотерапией, а также креативную арт-терапию (рисование, сценическое искусство, музыка) и когнитивную ремедиацию. Пациенты группы сравнения получали только стандартное лечение.

Половина пациентов в обеих группах были холосты, подавляющее большинство не работали, средний возраст больных к периоду начала заболевания был одинаковым, как и длительность заболевания. Незначительные различия касались лишь количества госпитализаций и длительности стационирования (табл. 1).

Таблица 1. Демографические и клинические показатели в основной и контрольной группах пациентов

В связи с досрочной выпиской из стационара 15 человек из основной группы и 11 — из контрольной прервали участие в исследовании, и результаты их обследования не учитывали при статистическом анализе. Полностью завершили исследование, которое проводилось в течение 3 мес, 35 больных в основной и 39 — в контрольной группе.

До начала исследования больные были обследованы с использованием шкалы профиля жизненных навыков (Life Skills Profile — LSP-16), шкалы исходов (Health of the Nation Outcome Scale — HoNOS) и шкалы позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale — PANSS).

LSP-16 [16] отражает психосоциальный аспект. Она включает 16 пунктов, каждый из которых оценивается по возрастающей шкале от 0 до 3. Более высокий балл характеризует более высокую степень дезадаптации. Кроме общего балла дезадаптации, LSP-16 дает возможность подсчитать отдельно нарушения по таким показателям, как социальная изоляция, самообслуживание, сотрудничество и асоциальность.

HoNOS [17] — оценочный клинический инструмент, включающий 12 простых шкал, измеряющий уровень выраженности симптоматики, поведенческих нарушений и социальной дезадаптации у взрослых пациентов.

PANSS позволяет проводить стандартизованную оценку различных векторов психопатологической симптоматики шизофрении, определять клинический профиль больного и прослеживать динамику состояния в процессе терапии. Инструмент состоит из 33 пунктов, что позволяет определить тяжесть симптоматики продуктивной (7 пунктов), негативной (7 пунктов) и общей (16 пунктов) [18]. Сразу отметим, что нами обследованы больные после исчезновения у них свойственной шизофрении острой психотической симптоматики, с малой выраженностью психического дефекта, поэтому показатели шкалы PANSS у них были достаточно низкими.

Повторное обследование пациентов посредством указанных шкал проводили через 3 мес после начала исследования, т.е. после участия больных основной группы в реабилитационных программах.

Для оценки количественных показателей использовали статистический метод, осуществлявшийся с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 23.0 for Windows (Armonk, NY: IBM Corp.). Критерий Стьюдента (t-test) для независимых групп применяли для сравнительного статистического анализа нормально распределенных количественных показателей указанных шкал. Статистическая значимость для всех тестов установлена на уровне p<0,05.

Результаты и обсуждение

Как видно из данных табл. 1, клинические и демографические показатели в группах на момент начала исследования были практически одинаковыми. При сравнении психического статуса и социальных навыков в основной и контрольной группах до начала реабилитации также не было выявлено статистически значимых различий (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение показателей социальных навыков и психического статуса в группах до и после реабилитации

При повторном обследовании пациентов, участвовавших в реабилитационных мероприятиях, и пациентов, получавших стандартное лечение, выявлены статистически значимые различия по показателям шкалы LSP-16 социальная изоляция (t=–2,397; df=72; p=0,019), самообслуживание (t=–3,417; df=72; p=0,001), сотрудничество (t=–2,312; df=72; p=0,024). Также общий балл по этой шкале был ниже у пациентов, проходивших реабилитацию (t=–3,549; df=72; p=0,001).

В основной группе больных отмечено снижение баллов только по шкале тяжести психопатологической симптоматики (t=–2,647; df=72; p=0,010), тогда как по другим шкалам, входящим в HoNOS, статистически значимых различий выявлено не было. Факт редукции симптоматики в большей степени у пациентов, участвовавших в реабилитационных программах, по сравнению с больными, получавшими стандартное лечение, нашел подтверждение в снижении тяжести позитивных (t=–2,438; df=72; p=0,017), негативных (t=–4,570; df=72; p=0,001) и общих симптомов (t=–3,943; df=72; p=0,001) по шкале PANSS.

Из научной литературы [19, 20] известно, что программы реабилитации являются важным компонентом терапии больных шизофренией, повышающим ее эффективность, особенно по показателям социального функционирования больных. Результаты настоящего исследования показали значительное улучшение практически всех типов социальных навыков у больных, участвовавших в реабилитации. К аналогичным выводам пришли и авторы исследования, основанного на метаанализе 23 рандомизированных клинических испытаний программ реабилитации [21].

Позитивные изменения в процессе реабилитации объясняются прежде всего использованием принципов социального научения, которые включают постановку ясных целей, поведенческое повторение, позитивное подкрепление, техники, направленные на решение проблем [22]. В то же время остается открытым вопрос о том, насколько усвоенные социальные навыки влияют на общей уровень адаптации пациента и могут быть использованы больным в реальных жизненных ситуациях [23, 24]. В более широком смысле речь идет о влиянии реабилитации на глобальные аспекты функциональной адаптации, такие как адекватное поведение в обществе, установление и поддержание устойчивых взаимоотношений с окружающими, способность к самостоятельному проживанию и самообслуживанию [25, 26]. К сожалению, при определении этих показателей по шкале HoNOS не было выявлено существенных различий в плане адаптации у пациентов, участвовавших в реабилитации, по сравнению с пациентами контрольной группы, получавшими стандартное лечение. Можно предположить, что для повышения общего уровня функциональной адаптации требуется более длительное применение соответствующих реабилитационных программ с их использованием в условиях повседневной жизни.

Важным вопросом является также определение влияния реабилитации на выраженность психопатологических симптомов при шизофрении. В современной литературе существует консенсус в отношении благотворного воздействия реабилитации на негативную симптоматику [27, 28], тогда как возможность редукции продуктивных и общих симптомов при проведении реабилитации вызывает сомнение [29]. В нашем исследовании после реабилитации отмечено более выраженное снижение тяжести не только негативных, но и продуктивных и общих симптомов. При этом медикаментозное лечение в основной и контрольной группах было практически одинаковым. Общее положительное влияние на показатели выраженности симптоматики может быть связано с использованием в реабилитационном процессе когнитивно-поведенческой терапии, эффективность которой подтверждается и другими исследованиями [30].

Существенным ограничением настоящего исследования является его проведение только среди стационарных больных с отсутствием наблюдений после их выписки. Кроме того, время участия пациентов в исследовании ограничивалось 3 мес, что не позволяет судить об устойчивости эффекта реабилитации. К другим ограничениям относится относительно небольшой размер выборки, а также принципиальная невозможность проведения слепого исследования.

В целом данные, полученные в ходе исследования, свидетельствуют в пользу внедрения программ реабилитации для стационарных больных шизофренией. Проведение дальнейших исследований необходимо для оценки устойчивости воздействия реабилитационных программ.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.