Необходимость выполнения внутрисосудистой тромбоэмболэктомии (ВСТЭ) при окклюзии крупной интракраниальной артерии у пациентов с ишемическим инсультом в течение первых 6 ч от дебюта заболевания не вызывает сомнений [1]. Возможность безопасного проведения ВСТЭ за пределами 6-часового окна продемонстрирована результатами исследований DAWN [2] и DEFUSE-3 [3]. Использование дополнительного временного ресурса позволяет увеличить число пациентов с успешным восстановлением кровотока в артериях головного мозга и долю хороших исходов по сравнению со стандартной терапией, однако применение ВСТЭ за пределами рекомендуемого интервала времени требует специального отбора пациентов. Более жесткие критерии отбора обусловлены в первую очередь необходимостью исключить внутрисосудистое вмешательство у пациентов с крупным «ядром» ишемии и небольшим объемом «ишемической полутени» в связи с высоким риском геморрагических осложнений и сомнительным влиянием ВСТЭ на исход.
В то же время даже за пределами 6-часового «терапевтического окна» часть больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу могут иметь небольшой размер «ядра» ишемии и соответствовать критериям отбора, применяемым до 6 ч [4]. Возможен ли отбор по этим критериям позднее, чем через 6 ч от дебюта заболевания? Каковы исходы в этой группе пациентов? Имеются работы [5—7], указывающие на эффективность применения ВСТЭ в данных условиях, однако вопрос требует отдельного изучения в реальных условиях региональных сосудистых центров (РСЦ).
Цель исследования — ретроспективно изучить результаты и функциональные исходы на момент выписки из стационара у пациентов, подвергшихся ВСТЭ из каротидного бассейна за пределами 6-часового окна в условиях РСЦ Санкт-Петербурга.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 594 больных (303 мужчины и 291 женщина, медиана возраста 69 лет) с окклюзией крупной интракраниальной артерии в каротидном бассейне в остром периоде ИИ с применением ВСТЭ в таких РСЦ Санкт-Петербурга, как СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (n=154), СПб ГБУЗ «Городская больница №26» (n=129), СПб ГБУЗ «ГМПБ №2» (n=63), СПБ ГБУЗ «Елизаветинская больница» (n=101), СПб ГБУЗ «Городская больница №40» (n=70), СПб ГБУЗ «Александровская больница» (n=26), НМИЦ им. В.А. Алмазова (n=35), другие лечебно-профилактические учреждения (n=16), в период с 1 января 2017 г. по 10 сентября 2019 г.
У 550 пациентов ВСТЭ была выполнена в пределах 6-часового «терапевтического окна», в 44 случаях — более чем через 6 ч после ОНМК или последнего известного контакта с пациентом без симптомов ИИ. За точку деления групп принимали время от возникновения признаков инсульта до пункции артерии. Отбор пациентов для вмешательства за пределами 6-часового «терапевтического окна» проводили в соответствии с критериями, изложенными в клинических рекомендациях для периода от 0 до 6 ч от начала развития симптомов инсульта [4], при этом критерии отбора DAWN [2] и DEFUSE-3 [3] не применяли.
Сбор данных осуществляли удаленно путем заполнения специально разработанной формы — электронной таблицы в облачном сервисе. Контроль и валидацию записей выполняли 3 независимых специалиста с опытом внутрисосудистых нейрорадиологических вмешательств не менее 10 лет.
Оценивали демографические, клинико-лабораторные, нейровизуализационные данные, тяжесть неврологических расстройств по шкале NIHSS при поступлении, через 24±6 ч после выполнения ВСТЭ, технический результат внутрисосудистого вмешательства, частоту геморрагических трансформаций и внутричерепных кровоизлияний, функциональный исход на момент выписки по модифицированной шкале Рэнкин (mRs).
Оперативные вмешательства выполняли в соответствии с клиническими рекомендациями Ассоциации нейрохирургов России и Всероссийского общества неврологов [4]. ВСТЭ могли выполнять любым инструментом, зарегистрированным для этих целей в РФ, выбор метода реперфузии осуществляли в соответствии с предпочтениями оперирующего хирурга.
ВСТЭ выполняли после подписания пациентом информированного добровольного согласия, при невозможности его получения — по решению консилиума или лечащего (дежурного) врача.
Статистическую обработку проводили встроенными средствами облачного табличного редактора Google Sheets и в программах StatCalc и AcaStat (AcaStat Software). Использовали методы описательной статистики с расчетом средних значений и стандартных отклонений в выборке для непрерывных количественных переменных, имеющих нормальное распределение, расчета медианы, 25% и 75% процентилей для ранговых переменных и непрерывных количественных переменных, не имеющих нормального распределения, частот для качественных и ранговых переменных. Сравнение групп выполняли с применением Т-теста для непрерывных значений с нормальным распределением и равными дисперсиями, U-теста Манна—Уитни для ранговых переменных, Z-теста и χ2 для сравнения соотношений количественных переменных. Результаты считали статистически достоверными при вероятности ошибки 1-го типа менее 0,05.
Результаты
В структуре всех ВСТЭ в каротидном бассейне доля вмешательств, выполненных в период более 6 ч, составила в среднем для всей когорты 7,4%, варьируя в зависимости от лечебного учреждения от 3,9 до 11,9%.
Сравнительная характеристика групп приведена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов, подвергшихся ВСТЭ в каротидном бассейне
| Показатель | >6 ч | ≤6 ч | p |
| Число пациентов, абс (%) | 44 (7,4) | 550 (92,6) | — |
| Пол, мужчины, абс (%) | 23 (52,3) | 280 (50,9) | <0,863 |
| Возраст (среднее ± SD), годы | 67,5±14,9 | 67,8±13,3 | <0,891 |
| Гипертоническая болезнь, абс (%) | 39 (88,6) | 505 (91,8) | <0,463 |
| Ишемическая болезнь сердца, абс (%) | 28 (63,6) | 372 (67,6) | <0,593 |
| Фибрилляция предсердий, абс (%) | 20 (45,5) | 269 (48,9) | <0,663 |
| Сахарный диабет, абс (%) | 8 (18,2) | 98 (17,8) | <0,953 |
| Время до пункции, медиана [Q25 : Q75], мин | 470 [386 : 801] | 189 [150 : 245] | — |
| Тяжесть по NIHSS, медиана [Q25 : Q75], баллы | |||
| при поступлении | 15,5 [11 : 20] | 16 [13 : 20] | <0,32 |
| через 24 ч | 12,5 [8 : 18] | 12 [6 : 18] | <0,362 |
| динамика через 24 ч | 2,5 [0 : 8] | 4 [0 : 9] | <0,242 |
| Локализация поражения, абс (%) | |||
| внутренняя сонная артерия | 18 (40,9) | 192 (34,9) | <0,423 |
| средняя мозговая артерия | 26 (59,1) | 355 (64,6) | <0,463 |
| проксимально М1 | 11 (25) | 162 (29,5) | <0,533 |
| дистально М1 | 8 (18,2) | 134 (24,4) | <0,353 |
| М2 | 7 (15,9) | 59 (10,7) | <0,293 |
| передняя мозговая артерия А1—А2 | — | 3 (0,5) | — |
| ASPECTS, баллы, медиана [Q25: Q75] | 9 [8 : 10] | 10 [8 : 10] | <0,132 |
| Тромб-завершение, мин, среднее±SD | 53,2±43,7 | 47,4±41 | <0,391 |
| Всего попыток, среднее±SD | 2,7±1,7 | 2,7±1,9 | <0,831 |
| Первая примененная методика, % | |||
| стент-ретривер | 16 | 41 | <0,0013 |
| тромбоаспирация | 64 | 47 | <0,033 |
| комбинированная | 11 | 9 | <0,663 |
| Доля mTICI 2b—3*, % | 76 | 81 | <0,433 |
| Доля mTICI 3*, % | 57 | 64 | <0,363 |
Примечание. * — имеются данные о полноте реперфузии у 42 (95,5%) и 539 (98%) пациентов в группе с ВСТЭ более 6 ч и менее 6 ч соответственно. 1 — T-тест; 2 — U-тест Манна—Уитни; 3 — Z-тест.
Как видно из данных табл. 1, группы пациентов, оперированных в пределах 6 ч и позднее, были однородными, не отличались по возрасту, половому составу, структуре сопутствующей патологии, тяжести неврологических расстройств при поступлении и через 24 ч после ВСТЭ. Локализация окклюзии интракраниальной артерии была сопоставима в обеих группах. Отсутствовали различия по выраженности ранних ишемических изменений при КТ (ASPECTS), вероятно, за счет применения единых критериев отбора.
Значение верхнего квартиля времени до вмешательства в группе пациентов, оперированных позднее 6 ч от начала ОНМК, составило 801 мин, т.е. 13,5 ч.
Техника оперативных вмешательств несколько отличалась: за пределами 6-часового «терапевтического окна» чаще первым методом ВСТЭ выбирали тромбоаспирацию (64%), в то время как до 6 ч стент-ретриверы и тромбоаспирацию применяли первым методом с сопоставимой частотой (41 и 47% соответственно). Тем не менее количество попыток ВСТЭ, длительность вмешательства, доля хороших (mTICI 2b-3) и полных (mTICI 3) реперфузий значимо не различались.
Таким образом, пациенты, подвергшиеся ВСТЭ как в течение первых 6 ч, так и позднее, представляли собой сопоставимые клинические группы.
Была проанализирована частота геморрагических трансформаций и внутричерепных кровоизлияний, развившихся после ВСТЭ в обеих группах (табл. 2).
Таблица 2. Геморрагические трансформации и внутричерепные кровоизлияния после ВСТЭ
| Показатель | Всего* | Симптомные** | ||||
| >6 ч | ≤6 ч | p, Z-тест | >6 ч | ≤6 ч | p, Z-тест | |
| Геморрагические трансформации | ||||||
| геморрагическое изменение 1-го типа | 1 (2,3%) | 45 (8,2%) | <0,16 | — | 9 (1,6%) | <0,39 |
| геморрагическое изменение 2-го типа | 6 (13,6%) | 25 (4,5%) | <0,009 | 2 (4,5%) | 9 (1,6%) | <0,17 |
| паренхиматозная гематома 1-го типа | 3 (6,8%) | 16 (2,9%) | <0,16 | 1 (2,3%) | 9 (1,6%) | <0,73 |
| паренхиматозная гематома 2-го типа | 1 (2,3%) | 20 (3,6%) | <0,65 | 1 (2,3%) | 20 (3,7%) | <0,63 |
| смешанное кровоизлияние внутри/вне очага | 2 (4,5%) | 9 (1,6%) | <0,15 | 1 (2,3%) | 9 (1,6%) | <0,73 |
| всего трансформаций | 13 (29,5%) | 115 (20,9%) | <0,18 | 5 (11,4%) | 56 (10,1%) | <0,78 |
| Внутричерепные кровоизлияния | ||||||
| внутрижелудочковое | — | 6 (1,1%) | <0,48 | — | 6 (1,1%) | <0,48 |
| вне очага | — | 1 (0,2%) | <0,77 | — | 1 (0,2%) | <0,76 |
| субарахноидальное | — | 15 (2,7%) | <0,27 | — | 5 (0,9%) | <0,53 |
| всего внутричерепных кровоизлияний | — | 22 (4%) | <0,17 | — | 12 (2,2%) | <0,32 |
| всего геморрагических трансформаций и внутричерепных кровоизлияний | 13 (29,5%) | 137 (24,9%) | <0,49 | 5 (11,4%) | 68 (12,3%) | <0,86 |
| нет | 24 (54,5%) | 354 (64,4%) | <0,19 | — | — | — |
| неясное (кровь/контраст) | 7 (15,9%) | 59 (10,7%) | <0,29 | 1 (2,3%) | 6 (1,1%) | <0,32 |
| Всего | 44 | 550 | 6 (13,6%) | 130 (23,6%) | <0,13 | |
Примечание. * — процент указан по столбцу; ** — процент указан от общего числа больных в группе, по критериям ECASS II.
Как видно из табл. 2, общая частота геморрагических трансформаций в группе пациентов, подвергшихся ВСТЭ в пределах 6-часового «терапевтического окна» и более чем через 6 ч от начала инсульта, достоверно не отличалась (p<0,18), однако в последней группе была отмечена большая частота геморрагических изменений 2-го типа (4,5% против 13,6% соответственно, p<0,009).
Частота симптомных геморрагических трансформаций в группе пациентов, подвергшихся ВСТЭ более чем через 6 ч от ОНМК, не отличалась достоверно от оперированных в пределах 6 ч. Отметим, что в обеих группах все паренхиматозные гематомы 2-го типа были симптомными.
В общем частота внутричерепных кровоизлияний и геморрагических трансформаций значимо не отличалась в группах пациентов, оперированных в течение первых 6 ч и позднее от начала ОНМК.
Данные о функциональных исходах на момент выписки в группах приведены в табл. 3.
Таблица 3. Функциональные исходы в группах пациентов, подвергшихся ВСТЭ в каротидном бассейне, на момент выписки из стационара
| mRs, баллы | >6 ч | ≤6 ч | p, Z-тест | Итого |
| 0—2 | 9 (20,5%) | 164 (29,8%) | <0,19 | 173 |
| 3—5 | 17 (38,6%) | 213 (38,7%) | <0,99 | 230 |
| 6 | 18 (40,9%) | 173 (31,5%) | <0,2 | 191 |
| Всего | 44 | 550 | 594 |
Как видно из табл. 3, доля пациентов с хорошим функциональным исходом (mRs 0—2 балла) в группе подвергшихся ВСТЭ позднее чем через 6 ч от начала ОНМК несколько ниже, чем пациентов, которым вмешательство было выполнено в пределах 6-часового «терапевтического окна» (20,5 и 29,5% соответственно), однако различия статистически недостоверны. Наблюдается преобладание доли летальных исходов в группе пациентов, оперированных позднее 6 ч, однако различия в группах недостоверны. Доля пациентов, достигших на момент выписки из стационара уровня восстановления функций до mRs 3—5 баллов, сопоставима в обеих группах пациентов. Таким образом, в целом структура исходов при ВСТЭ менее чем через 6 ч от ОНМК и позднее достоверно не отличалась ( p<0,3).
Обсуждение
Выполнение ВСТЭ у пациентов с ОНМК по ишемическому типу, развившимся вследствие окклюзии крупной интракраниальной (внутренней сонной, средней мозговой) артерии, сегодня является стандартным методом лечения в течение первых 6 ч, предписываемым клиническими рекомендациями [4].
В то же время в двух рандомизированных исследованиях (REVASCAT [8] и ESCAPE [9]), посвященных этому вопросу, «терапевтическое окно» для внутрисосудистых вмешательств превышало 6 ч (8 и 12 ч соответственно), а результаты свидетельствовали об улучшении исходов лечения. Анализ подгруппы пациентов из исследования ESCAPE, рандомизированных более чем через 5,5 ч от начала инсульта, показал лучшие функциональные исходы в эндоваскулярной группе в сравнении с консервативной терапией через 90 сут (абсолютная разница риска 19,3% для mRs 0—2 балла), при этом отмечена более высокая частота асимптомных внутримозговых кровоизлияний в группе ВСТЭ (48,5% против 11,5%, p=0,004) при отсутствии симптомных внутримозговых кровоизлияний [10]. В нашей серии ретроспективных наблюдений присутствовали как асимптомные (18,1%), так и симптомные (11,4%) паренхиматозные кровоизлияния, при этом общая частота внутримозговых кровоизлияний составила 29,5%, что несколько ниже, чем в приведенном исследовании.
Имеются данные об отсутствии значимых отличий при КТ-исследовании у пациентов в течение первых 6 ч после дебюта ОНМК и позднее [11], но, возможно, значение ASPECTS не оказывает влияния на исход инсульта [12].
Метаанализ результатов рандомизированных исследований HERMES [1], охвативший 5 исследований (1287 пациентов), показал, что использование внутрисосудистых вмешательств позволяет улучшить функциональные исходы при применении ВСТЭ в течение 7,3 ч от начала ОНМК.
Результаты исследований DAWN [2] и DEFUSE-3 [3] показали, что ВСТЭ в каротидных бассейнах возможно до 24 и 16 ч соответственно при условии применения дополнительных критериев отбора.
В литературе приводятся серии наблюдений, свидетельствующие о возможности ВСТЭ в каротидном бассейне за пределами 6-часового «терапевтического окна» по тем же критериям отбора, что и в первые 6 ч, с сопоставимыми функциональными исходами [5—7] (табл. 4).
Таблица 4. Результаты ВСТЭ в каротидном бассейне за пределами 6 ч при отсутствии специальных методов отбора пациентов
| Наблюдение, ссылка на источник | Время, ч | n | mRs 0—2 балла, % | mRs 6 баллов, % | Симптомная геморрагическая трансформация, % | Нейровизуализация |
| [7] | 6—24 | 63 | 65,1 | 7,9 | 3,2 | ASPECTS |
| [5] | >12 | 25 | 52 | 12 | 0 | ASPECTS, коллатеральный кровоток |
| [6] | 6—16 | 248 | 46,2 | 21,6 | 10,9 | Нет требований |
| [6] | 16—24 | 20 | 38,9 | 33,3 | 5 | » » |
| [10] | 6—12 | 33 | 48,5 | 15,2 | 0 | ASPECTS, коллатеральный кровоток |
| Наша серия | >6 | 44 | 20,5 | 40,9 | 11,4 | ASPECTS |
Как представлено в табл. 4, доля хороших функциональных исходов на 90-е сутки после ОНМК по ишемическому типу у пациентов, подвергшихся ВСТЭ позднее чем через 6 ч от дебюта заболевания по критериям отбора, применявшимся в 6-часовом «терапевтическом окне», варьирует от 38,9 до 65,1%.
В нашей серии наблюдений имеются данные только об исходе на момент выписки, без учета влияния дальнейшей реабилитации, поэтому прямое их сопоставление с данными литературы невозможно. Создание городского регистра пациентов, перенесших ОНМК по ишемическому типу, помогло бы оценить эффективность реабилитации и качество жизни после выписки из стационара.
Летальность на 90-е сутки составила от 0 до 33,3% (в нашей серии — 40,9%), доля симптомных геморрагических трансформаций — от 0 до 10,9% (в нашей серии — 11,4%). Очевидно, что результаты ВСТЭ в каротидном бассейне за пределами 6-часового «терапевтического окна» в РСЦ Санкт-Петербурга могут быть улучшены, в том числе с применением новейших методов визуализации.
Заключение
Таким образом, проведенный нами ретроспективный анализ показывает, что пациенты, подвергшиеся ВСТЭ в каротидном бассейне через 0—6 ч и более чем через 6 ч (по тем же критериям отбора) от начала ОНМК по ишемическому типу, представляют собой сопоставимые по исходному состоянию группы. Технические результаты ВСТЭ, частота геморрагических трансформаций, системных геморрагических трансформаций также сопоставимы с некоторыми отличиями в их структуре.
Структура функциональных исходов на момент выписки в группе пациентов, оперированных более чем через 6 ч от дебюта заболевания, не имеет статистически значимых отличий от группы пациентов, подвергшихся внутрисосудистому вмешательству в пределах первых 6 ч, однако имеется тенденция к возрастанию частоты летальных исходов и уменьшению доли хороших функциональных исходов (в пределах 9%) при сопоставимой частоте плохих (mRs 3—5 баллов) функциональных исходов.
Таким образом, выполнение ВСТЭ в каротидном бассейне за пределами 6-часового «терапевтического окна» по критериям отбора, применяемым в первые 6 ч от дебюта ОНМК по ишемическому типу, позволяет достичь сопоставимых функциональных исходов на момент выписки, не приводит к увеличению частоты внутричерепных кровоизлияний и геморрагических трансформаций очага ишемии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
<