Введение

История изучения континуального течения биполярных аффективных расстройств напрямую связана с эволюцией представлений о расстройствах психики и сопряжена с успехами в их лечении, что нашло отражение в переосмыслении нозологических категорий, выходящих за пределы их классического деления. Так, в прошлое ушли учения о циркулярном помешательстве, циркулярной шизофрении и циклофрении [1—4]. Таким образом, целый пласт знаний не нашел применения в современных концепциях, построенных по прагматическому принципу.

Важность изучения неблагоприятного варианта течения биполярных аффективных расстройств [5—7] в юношеском возрасте обусловлена высокой вероятностью учебной и социальной дезадаптации таких пациентов, высоким риском развития аутоагрессивного поведения, включая суицидальное [8—10]. Несмотря на достижения последних лет в области изучения аффективных нарушений в целом и их клинических особенностей, обусловленных патопластическим влиянием юношеского возраста, остается нерешенным ряд вопросов, касающихся диагностики и клиники континуального течения аффективных расстройств [2, 11 — 20]. Это во многом обусловлено возрастной атипичностью симптоматики, трудностями ее распознавания за «масками» девиантного поведения и злоупотреблений психоактивными веществами, что подчеркивает необходимость формирования особых диагностических и терапевтических тактик [21, 22]. Таким образом, принципиально важные вопросы, касающиеся прогноза и психопатологических особенностей континуального течения биполярных аффективных расстройств, требуют изучения с учетом возрастного фактора.

Цель исследования — выявление психопатологических особенностей и закономерностей течения биполярных аффективных расстройств юношеского возраста с континуальным течением

Материал и методы

Работа была выполнена в отделе юношеской психиатрии Научного центра психического здоровья.

Обследовали 107 больных, 62 мужчин и 45 женщин, у которых в юношеском возрасте было выявлено континуальное течение биполярных аффективных расстройств на протяжении не менее 3 лет к моменту обследования.

Критериями включения в исследование были юношеский возраст (16—25 лет); континуальное течение биполярных аффективных расстройств не менее 3 лет; длительность наблюдения для больных катамнестической группы не менее 10 лет; отсутствие сопутствующей клинически значимой психической, соматической или неврологической патологии.

Исследование соответствовало положениям Хельсинкской декларации по вопросам медицинской этики и проведено с соблюдением прав, интересов и личного достоинства участников. План исследования одобрен локальным этическим комитетом Научного цента психического здоровья. Все обследуемые дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Включенные в исследование больные составили клиническую и катамнестическую группы.

Больные клинической группы (59 человек) были госпитализированы в клинику Научного центра психического здоровья в период с 2015 по 2018 г. и обследованы на предмет выявления психопатологических особенностей и закономерностей континуального течения аффективных расстройств. В составе этой группы были 36 (61,1%) мужчин и 23 (38,9%) женщины. Средний возраст больных клинической группы составил 21±2,8 года.

В рамках клинико-катамнестического этапа исследования было отобрано 82 истории болезней пациентов, которые проходили стационарное лечение в клинике указанного центра в период с 2000 по 2005 г. Из них 30 пациентов оказались недоступны в связи со сменой места жительства, номеров телефона либо отказом от обследования. Также, со слов родственников, стало известно, что 4 больных в возрасте от 24 до 32 лет погибли в результате суицидальных попыток. Полученные объективные сведения позволили достоверно дифференцировать варианты континуального течения аффективных расстройств и включить этих пациентов в оценку исходов на момент катамнестического исследования.

Таким образом, в катамнестическую группу были включены 48 больных: 26 (54,1%) мужчин и 22 (45,8%) женщины, проходивших стационарное лечение в период юношеского возраста в клинике по поводу депрессивных или маниакальных эпизодов в рамках континуального течения, сохранявшегося в течение 3 лет к моменту первого обращения за психиатрической помощью. К моменту проведения исследования средняя продолжительность катамнеза составила 15±2,5 года, а возраст — 37,1±12,5 года.

Клиническая и катамнестическая группы больных по возрасту и социально-демографическим характеристикам к моменту начала заболевания (табл.1) не имели значимых различий (р>0,5), что позволило экстраполировать сведения, полученные при анализе катамнестического материала, на всю когорту включенных в исследование.

Применяли психопатологический, катамнестический и психометрический методы исследования.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ STATISTICA 10.0 для WINDOWS («StatSoft», США). Для определения статистической значимости различий использовали критерий Пирсона χ², t-критерий Стьюдента и дисперсионный анализ. Критическим уровнем статистической значимости принято значение р≤0,05.

Для обобщенной оценки исхода состояния на момент катамнеза была использована шкала личностного и социального функционирования — PSP (Personal and Social Perfomance scale) [23]. Использовали условное разделение на благоприятный (90—71 балл), относительно благоприятный (70—51 балл), относительно неблагоприятный (50—31 балл) и неблагоприятный (30—1 балл) исходы, апробированное в проводимых ранее работах по юношеской психиатрии [24, 25]. С помощью этой шкалы оценены такие значимые параметры, как социально полезная деятельность, самообслуживание, межличностные отношения, агрессивное поведение пациентов. С целью уточнения диагностики с учетом возраста начала и характера динамики использовали индекс биполярности [26].

Результаты

У пациентов юношеского возраста клиническая картина аффективных состояний вне зависимости от полюса аффекта характеризовалась выраженной гетерогенностью и атипичностью психопатологических проявлений, свойственной юношескому возрасту, что не исключало возможности формирования фаз с «классическими» проявлениями аффекта. Основным поводом для обращения за помощью к психиатрам являлись депрессивные состояния (93,2% больных).

Необходимо отметить, что свойственный юношескому возрасту максимализм с отсутствием адекватного осознания ценности жизни и, как следствие, формальностью страха смерти, обусловливал высокую частоту развития антивитальных действий. Они были совершены в 59 (55,1%) случаях. В то же время высокая частота антисоциальной активности и преобладание когнитивных расстройств, приводившие к заметной учебной и социальной дезадаптации, во многом маскировали депрессивный или маниакальный фундамент состояний. После завершения периода юношеского возраста происходила относительная стабилизация заболевания: уменьшение тяжести переносимых состояний, их продолжительности и амплитуды, отмечалась тенденция к формированию интермиссий. Таким образом, течение аффективных расстройств после завешения периода юношеского возраста утрачивало континуальный характер по мере ослабления влияния возрастного фактора.

Анализ последовательности смены и длительности аффективных состояний, а также преобладающих психопатологических феноменов позволил на примере клинической группы разработать типологию континуального течения эндогенных аффективных расстройств в юношеском возрасте. Были выделены 3 типа: ритмический (32 (29,9%) больных), дизритмический (47 (43,9%)) и псевдоритмический (28 (26,1%)) (табл. 2).

У больных с ритмическим типом течения (рис.1) начало заболевания совпадало с началом юношеского возраста (16—17 лет), характеризовалось отчетливой сезонностью с преобладанием депрессивных расстройств в осенне-зимний период и соответственно гипоманиакальных и маниакальных — в весенне-летний. Как для депрессивных, так и для маниакальных состояний была характерна гармоничная аффективная триада. Клиническая картина депрессивных состояний оставалась неизменной на протяжении всего заболевания и была представлена меланхолической и психастеноподобной симптоматикой (усиление ранее свойственной нерешительности, навязчивые сомнения, идеи собственной несостоятельности), формированием пессимистического мироощущения, а также когнитивными нарушениями в виде юношеской астенической несостоятельности по типу «торможения» [13] и трудностей социальных взаимодействий, которые нередко сопровождались тревогой и формированием отказа от учебы. В свою очередь сверхценные построения проявлялись в отношении к заболеванию в виде фиксации на собственной «измененности» по сравнению с предыдущим гипоманиакальным состоянием. В большинстве случаев выраженность маниакального аффекта ограничивалась гипоманиями, которые носили преимущественно продуктивный характер, что не исключало элементов гебоидного варианта маниакальных состояний [27]. Трансформация аффекта происходила постепенно через смешанные состояния с преобладанием дисфорических расстройств, длительность которых не превышала нескольких недель. После завершения периода юношеского возраста течение аффективных расстройств при этом типе приобретало отчетливую тенденцию к формированию интермиссий, что приводило к утрате континуального характера течения заболевания при сохранении отчетливой сезонности, тяжесть аффективных состояний уменьшалась до циклотимного уровня. Как правило, в течение нескольких лет, предшествовавших катамнестическому исследованию, отдельные фазы «выпадали» из сложившегося ритма или ограничивались субклиническими проявлениями. Психопатологическая структура аффективных состояний не претерпевала существенных изменений. Также неизменной оставалась конституционально-личностная структура этих больных. Так, у больных этого типа преобладали психастенические черты, степень выраженности которых ограничивалась уровнем акцентуаций личности (табл. 3).

В большинстве случаев вскоре после первой или второй госпитализации, которые, как правило, были разделены непродолжительными промежутками времени, такие больные выпадали из поля зрения психиатров и соответственно не принимали регулярной поддерживающей терапии, что отражает ослабление у них выраженности психопатологических расстройств по мере течения заболевания. Единичные обращения к психиатрам были связаны с повторными депрессивными состояниями, которые во всех случаях ограничивались амбулаторными консультациями и непродолжительным приемом антидепрессантов. При этом условия формирования депрессивных состояний, степень выраженности которых требовала специализированной помощи, не обнаруживали каких-либо закономерностей, указывая, таким образом, на их эндогенную природу.

Трое больных, ретроспективно отнесенных к ритмическому типу, совершили завершенные суицидальные попытки во время повторных депрессивных состояний в возрасте от 24 до 32 лет. Во всех случаях полученные сведения содержали указание на то, что непосредственно суицидальным попыткам предшествовали различные негативно окрашенные события, носившие субъективную значимость для больных, о чем они ранее сообщали родственникам.

Среднее количество госпитализаций для больных этого типа составило 1,9±1,2. На момент катамнестического обследования у большинства пациентов этого типа был определен «благоприятный» вариант исхода (табл. 4).

В соответствии с критериями МКБ-10 у больных этого типа во всех случаях сохранялся диагноз «биполярное аффективное расстройство».

Для дизритмического типа (рис. 2) было характерно начало в раннем подростковом возрасте (12—13 лет) с затяжного субдепрессивного состояния по типу дистимии длительностью до 3 лет, сменявшегося гипоманиакальным состоянием длительностью от 1 мес до 1 года (15—16 лет). В структуре аффективных состояний наиболее часто встречались психопатоподобные расстройства и сверхценные построения, характерные для юношеского возраста: экзистенциальные и дисморфофобические переживания, которые в большинстве случаев были представлены в виде разнообразных сочетаний. В дальнейшем смена аффективных фаз утрачивала какую-либо закономерность, сохраняя тенденцию к усложнению и утяжелению психопатологической структуры. Для депрессивных состояний при этом типе была характерна дисгармоничная аффективная триада с акцентом на тимический и идеаторный компоненты. Также в структуре депрессивных фаз с высокой частотой встречались сенситивные идеи отношения, и на более поздних этапах течения заболевания (15—16 лет) — элементы симптомокомплекса юношеской астенической несостоятельности, приводящие к снижению социальной и учебной адаптации. При инверсии аффекта в клинической картине маниакальных состояний преобладал идеаторный компонент аффективной триады и были характерны сокращение потребности в отдыхе и повышенная продуктивность в учебе. При этом сохранялись склонность к формированию экзистенциальных сверхценных построений и несвойственная ранее социальная активность.

При этом типе течение биполярных аффективных расстройств после окончания периода юношеского возраста во всех случаях утрачивало континуальный характер. На первый план в картине заболевания выступали личностные реакции больных, которые отмечались и в юношеском возрасте, но в этот период проявлялись уже в менее тесном сплетении с аффективными состояниями и более очевидной связью с психогенными факторами.

На момент катамнестического исследования у больных этого типа обнаруживались элементы юношеских симптомокомплексов, которые были свойственны им еще на этапе континуального течения аффективных расстройств. При этом дисморфофобические и экзистенциальные переживания утрачивали сверхценный характер и проявлялись только в повышенном внимании к собственной внешности, склонности к формированию абстрактных построений, «рассуждательству». В свою очередь психопатоподобные расстройства проявлялись преимущественно на фоне употребления психоактивных веществ и выражались в гетероагрессивном поведении. Во время очередных депрессивных эпизодов подобные переживания усиливались, уступая ведущую роль содержанию психотравмирующего фактора. Таким образом, формирование аффективных состояний было напрямую связано с личностными особенностями этих больных и наиболее часто происходило по смешанному — эндореактивному — механизму. Для аффективных фаз, как и в юношеском возрасте, была характерна дисгармоничная триада. Эпизоды приподнятого настроения приобретали транзиторный характер, были обусловлены внешними обстоятельствами или употреблением психоактивных веществ, а их интенсивность ограничивалась гипоманиями, которые нередко сменялись депрессивными состояниями.

Для больных дизритмического типа были наиболее характерны эмоционально-неустойчивый и мозаичный склады личности, которые чаще всего достигали уровня расстройства личности (см. табл.3). Они были склонны совершать импульсивные поступки, которые касались трудовой деятельности и личной жизни, что и определяло дальнейшую социальную адаптацию.

За период катамнеза основными поводами для обращения за психиатрической помощью были депрессивные состояния с ауто- или гетероагрессивным поведением. Среднее количество госпитализаций для больных этого типа составляло 2,25±2,3, при этом большинство госпитализаций происходило в юношеском возрасте.

Один больной, ретроспективно отнесенный к данному типу и имевший в анамнезе к моменту первой госпитализации эпизоды несуицидальных самоповреждений и повторные суицидальные попытки, совершил суицид в возрасте 24 лет во время очередного депрессивного состояния, развившегося на фоне психотравмирующей ситуации. В 2 случаях последствия суицидальных попыток приводили к стойкому снижению трудоспособности и необходимости оформления инвалидности.

Среди больных этого типа на момент катамнестического обследования преобладал «благоприятный» вариант исхода (см. табл. 4).

Вне зависимости от полюса аффекта жизненный путь этих больных определяла степень выраженности конституционально-личностных особенностей, что позволяло расценивать их как расстройство личности из круга эмоционально неустойчивых. Тем не менее динамика аффективных расстройств этой группы в юношеском возрасте указывала на наличие «биполярного опыта» [28] эндогенной природы. При постановке диагноза на момент катамнестического наблюдения больные дизритмического типа в соответствии с МКБ-10 в большинстве (55%) случаев имели признаки двух диагнозов – биполярного аффективного расстройств и пограничного расстройства личности (F60.31); в меньшем количестве случаев (45%) — биполярного аффективного расстройства (25%) или пограничного расстройства личности (20%).

Псевдоритмический тип (рис. 3) характеризовался началом заболевания преимущественно в раннем подростковом возрасте (10—11 лет) с серии аффективных состояний по типу «ультрабыстрых» и быстрых циклов [29, 30]. Аффективная триада во всех случаях была представлена гармоническим вариантом. На раннем этапе течения заболевания больные переносили эпизоды с аттенуированной психотической симптоматикой [31], в том числе интенсивные иллюзии, бредоподобные идеи, отдельные галлюцинаторные расстройства, представленные как неоформленные нарушения перцепции. Длительность подобных состояний ограничивалась несколькими часами. Дальнейшее течение заболевания характеризовалось постепенным нарастанием амплитуды и длительности аффективных состояний обоих полюсов, а также усложнением их психопатологической картины за счет присоединения как конгруэнтных, так и неконгруэнтных аффекту бредовых расстройств и развитием аффективно-бредовых психотических состояний. Депрессивные состояния были представлены преимущественно апатоадинамическими расстройствами, которые сопровождались идеями персекуторного характера, бредом воображения и впоследствии развернутым психотическим приступом длительностью 2—3 мес. Маниакальные состояния в свою очередь носили дурашливый характер, сопровождались растормаживанием влечений и в ряде случаев провокационным поведением. Острый чувственный бред возникал на высоте аффекта и развивался по типу «патологического осознания собственной значимости» [32]. Содержание бредовой фабулы таких состояний часто обнаруживало связь с актуальными интересами больных и их окружения. Инверсия полюса аффекта, как правило, происходила в течение 1 сут и полностью исключала картину смешанных состояний.

После юношеского возраста в большинстве случаев пациенты этого типа постоянно принимали поддерживающую терапию и наблюдались у психиатров. Самостоятельный отказ от терапии приводил к очередным обострениям. Отмечавшаяся у этих больных тенденция к утяжелению психопатологической структуры состояний ограничивалась юношеским возрастом, после которого во всех случаях аффективные состояния становились однообразными, отличались достаточной монотонностью и уплощением аффекта. Маниакальные или депрессивные эпизоды отличались кратковременностью, иногда один следовал за другим, формируя сдвоенные или строенные фазы. Постепенно, по мере течения заболевания, количество госпитализаций уменьшалось до 1 раза в 1—2 года; в связи со снижением работоспособности некоторые больные (20%) оформляли инвалидность. Аффективная триада сохраняла гармоничный характер только в рамках депрессивных состояний, в маниакальных акцент смещался в сторону тимического и идеаторного компонентов. Психотическая симптоматика в виде бредовых расстройств, явлений инсценировки формировалась лишь на высоте состояний, имела парциальный характер и, как правило, была своевременно купирована психофармакотерапией.

Что касается личностных особенностей, то среди больных псевдоритмического типа преобладали сенситивные и истерошизоиды (см. табл. 3).

Все больные этого типа постоянно наблюдались у психиатра и принимали поддерживающую терапию. Количество госпитализаций уменьшалось по мере течения заболевания, но было в этой группе достоверно выше (р<0,05), чем при первом и втором типах течения заболевания, в среднем составив 6,1 (± 2,9) госпитализаций. На этапе катамнестического обследования среди больных этого типа наиболее часто был выявлен «неблагоприятный» вариант исходов (см. табл. 4).

По мере течения заболевания при псевдоритмическом типе отмечалась отчетливая тенденция к уменьшению аффективного компонента и выведению на первый план негативной симптоматики в виде нарастания астеноапатических расстройств, некоторого уплощения личностных особенностей. Приведенные результаты позволяют сделать вывод о том, что у больных в этой группе речь шла об эндогенном заболевании, сочетавшем в себе признаки расстройств аффективного и шизофренического спектра, на ранних этапах которого преобладали биполярные аффективные расстройства, характеризовавшиеся континуальной динамикой. Таким образом, большинство (60%) больных псевдоритмического типа соответствовали критериям диагноза «шизоаффективное расстройство» по МКБ-10.

С целью дополнительной верификации диагноза использован индекс биполярности [26], учитывающий в том числе анамнестические сведения и биологические особенности (ответ на терапию). Дизайн исследования предполагал его расчет на момент завершения юношеского возраста на материале катамнестической группы. Полученные результаты представлены в табл. 5. Точка дифференциации биполярного аффективного расстройства, по данным разработчиков, соответствует значению 60 баллов [33].

У обследованных больных наиболее высокие показатели индекса биполярности были отмечены при ритмическом и псевдоритмическом типах континуального течения. В свою очередь среди больных дизритмического типа индекс биполярности занимал пограничное положение, что, вероятно, было определено внутритиповой нозологической неоднородностью, обусловленной высокой частотой встречаемости личностной и коморбидной ей аффективной патологий.

Обсуждение

Таким образом, психопатологические состояния больных с континуальным течением биполярных аффективных расстройств в юношеском возрасте отличаются гетерогенностью и различиями их динамики. Были выявлены, в том числе, сезонные аффективные расстройства, течение по типу быстрых и ультрабыстрых циклов, не исключающие возможность формирования затяжных депрессивных состояний по типу дистимии на отдельных этапах течения заболевания, а также включения аттенуированных психотических симптомов.

Континуальное течение аффективных расстройств в юношеском возрасте представлено несколькими типами, различными по клиническим проявлениям, частоте, тяжести и длительности состояний. С учетом обнаруженных различий выделены три типа континуального течения аффективных расстройств в юношеском возрасте: ритмический, дизритмический и псевдоритмический. Результаты катамнестического исследования подтвердили релевантность и диагностическую ценность разработанной типологии континуального течения аффективных расстройств в юношеском возрасте, что позволило выявить нозологическую неоднородность этого контингента больных, существующую в рамках спектра диагностических категорий, включающих в себя личностную, аффективную и процессуальную патологии.

Полученные нами клинические данные лишь отчасти соответствуют данным литературы, посвященной изучению связи расстройств биполярного спектра с расстройствами личности [34—36] в контексте подростково-юношеского возраста. Так, по данным литературы [37], частота случаев коморбидности пограничного расстройства личности и биполярного расстройства колеблется от 4,0 до 40%, что в целом соответствует полученным результатам (23%). В то же время многие авторы [37—39] видят в этих цифрах отражение несовершенства представлений о личностных расстройствах. Так, в ряде исследований показана изменчивость расстройств личности с течением времени, что не согласуется с представлением об относительной устойчивости патологических личностных черт [40, 41]. Одновременно невозможно игнорировать влияние самого аффективного состояния на личностные характеристики, учитывая возможность определенных изменений вследствие длительного течения заболевания, что особенно затруднено при континуальном варианте динамики [42]. Понимание характера нозологической неоднородности этого контингента больных и особеннности синдромальной динамики их состояний способствует уточнению терапевтических подходов и стратегий в клинике аффективных расстройств юношеского возраста [43, 44].

Необходимо также отметить, что начавшееся в юношеском возрасте континуальное течение аффективных расстройств оказалось в целом более благоприятным после завершения периода юношеского возраста, чем при более позднем их развитии [45, 46], что отражалось в отчетливой тенденции к формированию трансформации в ремиттирующий вариант динамики. По-видимому, эта особенность обусловлена патогенетическим и патопластическим влиянием юношеского возрастного психобиологического фактора. Эти наблюдения в соответствии с современной исследовательской парадигмой требуют соотнесения с результатами нейробиологических методов исследования, что является задачей отдельного блока нашего исследования и будет освещено в новых публикациях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.