Синдром грушевидной мышцы (СГМ) является самым распространенным из туннельных невропатий и является причиной боли в ягодицах и тазобедренных суставах. Примерно в 6—35% случаев боли в поясничной области с иррадиацией в ногу могут быть связаны с синдромом грушевидной мышцы [1, 2].

Впервые это патологическое состояние было описано W. Yeoman в 1928 г. [3]. СГМ часто наблюдается при дегенеративных заболеваниях позвоночника и воспалительных процессах в области крестцово-подвздошных сочленений, обусловленных воспалительными спондилопатиями. Сдавление седалищного нерва или его ветвей (при высоком отхождении), а также сопровождающих его сосудов происходит в подгрушевидном пространстве при патологическом напряжении грушевидной мышцы (ГМ) в результате компрессии корешков L_V или S_I, а также неудачно проведенных инъекциях лекарственных средств.

Среди этиологических факторов данного синдрома ведущим является повреждение ГМ, в результате чего происходят спазм, отек и контрактура мышцы, а это в свою очередь приводит к сдавлению седалищного нерва. К другим возможным причинам относят рефлекторный спазм ГМ, аномальный ход седалищного нерва через ГМ. Чаще к данному патологическому состоянию предрасположены женщины, что, вероятно, связано с особенностями строения таза и более широким углом четырехглавой мышцы бедра [4].

Патологическое напряжение ГМ в виде спазма наблюдается при поражении спинномозговых корешков в результате дискогенной радикулопатии. В этом случае выявляется клиническое сочетание корешковых и рефлекторных механизмов с возникающими неврологическими проявлениями вертеброгенной патологии. Наиболее широкое распространение среди теорий патогенеза миофасциального синдрома (МФС) получила теория ишемического спазма мышц. Острая или хроническая перегрузка мышцы, сопровождаемая локальными нарушениями кровотока, приводит к микроповреждению тканей и соответственно накоплению в них медиаторов воспаления. Этот механизм инициирует рефлекторное сокращение мышцы, поддерживающееся также в результате высвобождения внутриклеточного кальция. В спазмированной мышце формируются участки еще большего мышечного уплотнения [5—7]. Так, происходит формирование триггерных точек, патогномоничных для МФС. При формировании хотя бы одной триггерной точки мышца становится менее растяжимой, что приводит к затруднению и ограничению движений с ее участием [6, 8]. Также длительно существующий мышечный спазм обусловливает формирование локального фиброза в пределах болезненной мышцы [6, 8].

Клиническая картина СГМ состоит из локальных симптомов и симптомов сдавления седалищного нерва. Пациенты жалуются на ноющую, тянущую боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах, усиливающуюся при ходьбе, в положении стоя, при приведении бедра, а также в полуприседе на корточках. Уменьшение интенсивности боли отмечается в положении лежа и сидя с разведенными ногами. При компрессии седалищного нерва преобладает вегетативная дисфункция. Появляются ощущения зябкости, жжения, онемения и иррадиация болей по всей ноге. Сдавление нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва может приводить к перемежающейся хромоте, при этом кожа ноги бледнеет [9]. У лежащего на боку или животе пациента через большую ягодичную мышцу могут пальпироваться участки локального напряжения.

Диагностика СГМ основывается на данных анамнеза, клинического осмотра, электромиографии, а также результатов лучевых методов обследования, в первую очередь магнитно-резонансной томографии (МРТ). Ранее считалось, что диагноз СГМ является только клиническим, а роль методов лучевой диагностики в значительной степени игнорировалась. При правильно собранном анамнезе и правильном лучевом обследовании пациента МРТ и компьютерная томография (КТ) могут быть ценными неинвазивными методами диагностики. Лучевые методы позволяют правильно интерпретировать изменения в пораженной мышце, например воспаление, а также дифференцировать СГМ от ряда других возможных причин болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и бедре. МРТ позволяет визуализировать анатомические соотношения между ГМ и седалищным нервом, может использоваться в качестве предоперационного планирования [10]. При проведении КТ и/или МРТ органов малого таза необходимо оценивать размер ГМ с обеих сторон (диагностически значимым является асимметрия на 8 мм и более), жировую инволюцию. Не стоит пренебрегать изучением крестцово-подвздошных суставов, воспаление от которых может распространяться на мышцы [11]. При инъекционном тесте с новокаином оценивают положительный терапевтический эффект от манипуляции. Как мы говорили ранее, частой причиной болезненного натяжения ГМ является ирритация S₁ корешка. Уменьшение боли по ходу седалищного нерва после новокаиновой блокады корешка и новокаинизации ГМ свидетельствует о компрессионном воздействии спазмированной мышцы [9]. Но все же «золотым стандартом» в диагностике СГМ остается электромиографическое исследование. Определяют поражение периферического нейрона, соответствующее седалищному нерву, и степень уменьшения скорости проведения импульса дистальнее места компрессии [12].

Клиническое наблюдение

Пациентка Т., 51 года. Диагноз: дорсопатия с преимущественным поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника, протрузия межпозвонкового диска L_IV—L_V, СГМ справа, стадия затянувшегося обострения. Артроз левого тазобедренного сустава 2-й степени.

При поступлении отмечает жалобы на постоянные ноющие боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в правую ягодичную область, по задней поверхности правого бедра и боковой поверхности голени, усиливающиеся в вертикальном положении и при ходьбе. По визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) 8—9 баллов. Онемение по наружной поверхности правой стопы.

Указанные жалобы беспокоят периодически на протяжении последних 5 лет. Травматические повреждения указанной области отрицает.

Клинический диагноз подтвержден данными МСКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника и электромиографии. В неврологическом статусе: снижение правого коленного и выпадение ахиллова рефлексов, гипестезия в зоне дерматомов L_V и S_I справа, гипертонус параспинальной мускулатуры на поясничном уровне справа, триггер в проекции правой грушевидной мышцы, положительные симптомы Гроссмана и Ласега справа. Лечение: нейрометаболическая, спазмолитическая, противовоспалительная, обезболивающая, сосудистая терапия; курс массажа и лечебной физкультуры; иглорефлексотерапия; мануальная терапия; лазеротерапия. На фоне проводимого лечения отмечалась незначительная динамика в виде уменьшения интенсивности боли (ВАШ 6 баллов), в связи с чем пациентке выполнена блокада ГМ ботулотоксином типа А под контролем КТ-скопии.

Манипуляция проводилась в положении пациентки лежа на животе. Выполнялось сканирование ягодичной области от S_I позвонка до седалищного бугра. После этого под контролем КТ-скопии выбиралась оптимальная точка для инъекции (рис. 1). Кожные покровы обрабатывались раствором антисептика. Проводилась местная анестезия 0,5% раствором новокаина в объеме не более 1,0 мл (рис. 2). В ту же иглу от шприца вводилась игла для спинальной анестезии или диагностической люмбальной пункции диаметром 27 G, которую продвигали по направлению к ГМ под контролем КТ-скопии. Анестезия по ходу продвижения иглы не требовалась ввиду ее малого диаметра. Лекарственный препарат вводился непосредственно в мышцу (рис. 3). Иглы извлекали и накладывали асептическую повязку на несколько часов. Вся процедура, от момента входа пациента в кабинет до его выхода, занимала не более 10 мин, а сама инъекция — 2—3 мин.

Рис. 1. Компьютерная томограмма на уровне ГМ (двойная стрелка).

Метка (стрелка) на оптимальной точке для инъекции.

Рис. 2. Проведение местной анестезии под контролем КТ-скопии.

Определение глубины залегания ГМ и направления продвижения иглы (стрелка).

Рис. 3. Введение лекарственного препарата под контролем КТ-скопии.

Через иглу от шприца в ГМ (стрелка) введена другая игла диаметром 27 G (двойная стрелка).

На следующий день пациентка была выписана с рекомендациями по ЛФК. При контрольном осмотре через 14 дней боли регрессировали (ВАШ 0 балов). Спустя 10 мес пациентка вновь обратилась к неврологу с вышеописанными жалобами. Было предложено амбулаторно выполнить только инъекцию ботулотоксина типа А в той же дозе. Терапевтический эффект сохранялся 12 мес.

Обсуждение

СГМ зачастую недооценен в клинической практике и в большинстве случаев является «диагнозом исключения». В данном клиническом наблюдении мы представили лечение СГМ внутримышечной инъекцией ботулотоксина типа А, при этом вышеназванная манипуляция производилась под контролем КТ.

Лечение СГМ включает в себя комплекс мероприятий, направленных на снижение болевого синдрома. Обычно оно начинается с консервативной фармакотерапии нестероидными противовоспалительными препаратами и миорелаксантами. На первом этапе лечения используется физиотерапия, а также лечебная физкультура, ударно-волновая терапия, кинезитерапия и др. Основой лечения является растяжение ГМ, направленное на расслабление напряженных мышц, чтобы ослабить компрессию нерва.

Однако зачастую консервативная терапия неэффективна, в таком случае возможно назначение внутримышечных инъекций, включающих местные анестетики, ботулиновый токсин или их комбинацию.

В работах многих отечественных и зарубежных исследователей для лечения тоннельных нейропатий нижних конечностей (СГМ) рассматриваются инъекции препаратов непосредственно в каналы или ткани, окружающие нерв [13—22]. В вышеназванных исследованиях показано, что локальная инъекционная терапия является высокоэффективным и патогенетически оправданным способом лечения СГМ, позволяющим в кратчайшие сроки купировать болевой синдром. При этом необходимо учитывать побочные эффекты, а также осложнения от подобного способа введения препаратов.

При неэффективности стандартных терапевтических методик одним из самых быстрых и эффективных методов купирования боли, воспаления и отека являются инъекции кортикостероидов непосредственно в каналы или ткани, окружающие нерв [13—17, 19, 22—24]. Глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное и противоотечное действие непосредственно в тканях, а также обладают ремиелинизирующим эффектом при локальных аутоиммунных поражениях периферических нервов. Однако необходимо учитывать и возможное системное действие гормонов, поэтому в начале терапии целесообразно оценивать не только эффективность, но и безопасность лечения. Изолированные инъекции кортикостероидов, а также в сочетании с локальными анестетиками изучены в работах ряда исследователей и доказали свою эффективность, помогая существенно облегчить болевые ощущения при СГМ [15]. В рандоминизированном исследовании 57 пациентов с СГМ был проведен анализ внутримышечных инъекций как изолированно местного анестетика, так и сочетания анестетика с кортикостероидами. В обеих группах было показано существенное уменьшение болевого синдрома, при этом статистически достоверной разницы между группами выявлено не было [24, 25].

В последние годы одним из методов лечения СГМ является инъекция ботулотоксина типа А. Он относится к группе периферических миорелаксантов, действует селективно на периферические холинергические нервные окончания, ингибируя выделение ацетилхолина [22, 26—29]. Инъекции ботулинического токсина в ГМ приводят к уменьшению ее толщины и объема. Терапевтический эффект длится, как правило, 3—4 мес, но может быть существенно дольше или меньше. Исследование A. Kamanli [18] показывает, что для повышения эффективности инъекции ее следует дополнять строгой программой физиотерапии, которая является необходимым дополнительным элементом для более длительного купирования боли. После инъекций ботулотоксина у пациентов с СГМ наблюдался стойкий положительный эффект от 4 до 12 мес. Ботулиновый токсин безопасен в применении и не имеет краткосрочных побочных эффектов; однако описаны парестезии нижней конечности как проявления долгосрочного побочного эффекта [27]. По мнению большинства исследователей, ботулиновый токсин не является средством первого выбора, и должен применяться у пациентов с хронической формой СГМ, которые устойчивы к традиционному лечению.

Существует несколько методик введения лекарственных препаратов в область ГМ: «слепой метод» и под контролем лучевых методов диагностики. Использование инъекций под наведением лучевых методов позволяет установить более точное размещение иглы и предотвратить аномальные нейроваскулярные нарушения. К недостаткам относятся дополнительная стоимость, увеличенное время процедуры и облучение.

При традиционной методике, как правило, не учитывается размер мышцы, расстояние от кожи, анатомическое соотношение с костными структурами. Не стоит забывать и про телосложение человека, расстояние от кожи до ГМ увеличивается с возрастанием индекса массы тела и может достигать 9—10 см. Среди возможных осложнений данной манипуляции можно отметить повреждение седалищного нерва и сквозное прохождение ГМ с проникновением иглы в малый таз [13]. В.К. Мисиков и соавт. [26] проанализировали методику блокады ГМ и сопоставили с расположением костей задней поверхности таза. В результате получилось, что расположение ГМ существенно не совпадало с точкой для инъекции. Проекционно точка входа для блокады располагается в области головки бедренной кости, и это затрудняет проведение инъекции.

Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать нервы и другие анатомические структуры в режиме реального времени. Ультразвуковые методы имеют много преимуществ: они компактны, не используют ионизирующее излучение и более доступны [30—32]. Однако, как любой другой ультразвуковой метод, УЗ-навигация является высокооператорозависимой методикой. Кроме этого, при проведении инъекции под УЗ-навигацией следует помнить о близости расположения костных структур, являющихся препятствием для ультразвуковой волны, тем более, что датчик необходимо направлять в сторону большого вертела [32]. В настоящее время навигация под контролем УЗ является развивающейся методикой, однако опубликованные данные по этому вопросу пока недостаточны. Интервенционные процедуры под контролем МРТ требуют наличия специального оборудования, длительны по времени и имеют ряд абсолютных и относительных противопоказаний.

КТ в качестве метода навигации при внутримышечных инъекциях ГМ хорошо зарекомендовала себя во множестве исследований [19, 23, 30, 33]. В своей работе P. Ozisik и соавт. [19] продемонстрировали введение глюкокортикостеродного препарата 10 пациентам под контролем КТ. Манипуляция проводилась на протяжении 20 мин. Через иглу диаметром 17 G вводилось 3—4 мл препарата, что приводило к увеличению мышцы и соответственно сдавлению седалищного нерва, поэтому многие пациенты на протяжении 6—8 ч после манипуляции ощущали чувство онемения на стороне процедуры. У подавляющего большинства пациентов отмечался хороший эффект от вводимого препарата.

В нашем клиническом случае использовалось проведение внутримышечной инъекции под контролем КТ-скопии. Было продемонстрировано, что инъекция под контролем данной методики, используемая нами в повседневной практике, является эффективным методом «доставки» лекарственного препарата в область ГМ.

КТ-скопия — это относительно новая методика получения КТ-изображений в режиме «реального времени», практически так же, как при ультразвуковой навигации. Данная методика дает возможность наглядно контролировать проведение различных малоинвазивных вмешательств. Применение КТ-скопии при данной манипуляции позволяет визуализировать процесс продвижения иглы и введения лекарственного препарата непосредственно в нужную зону с высокой точностью, что уменьшает риск осложнений и ускоряет процедуру. Для уменьшения дозовой нагрузки на пациента устанавливаются режимы с минимальной силой тока и дискретной подачей напряжения на рентгеновскую трубку.

Заключение

СГМ — одна из распространенных периферических нейропатий, часто маскирующаяся под клиническую картину различных заболеваний. Несвоевременно поставленный диагноз или неадекватная терапия могут привести к необратимым патологическим изменениям седалищного нерва. Залог успешной терапии — раннее выявление данного патологического состояния и вовремя начатое лечение. В терапии СГМ необходимо применять комплексный подход, ведущими являются методы местного воздействия на измененную мышцу. В настоящее время спектр лекарственных средств для лечения болевого синдрома очень широк, но только методологически правильно проведенная инъекция позволяет повысить эффективность лечения СГМ и уменьшить риск осложнений, что невозможно без применения высокотехнологичных методов визуализации. Процедура должна быть эффективной и безопасной. Важно иметь возможность визуализации направления иглы во время манипуляции для исключения осложнений, таких как кровотечение и/или выход препарата за пределы зоны интереса, что невозможно при традиционных методиках. При введении лекарственных средств под контролем КТ-скопии используется минимальное количество анестетика, препарат доводится до цели кратчайшим путем и точно в требуемую зону. Огромным преимуществом является то, что процедура проводится амбулаторно, краткосрочно, однократно, снижается количество дней нетрудоспособности, пациенты не меняют своего привычного ритма жизни.

Таким образом, мы считаем, что инъекции в область ГМ под контролем КТ-скопии должны стать методом выбора при терапии боли данной локализации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.