Феномен психической незрелости, представленной в психопатологическом пространстве конструктами инфантилизма и пуэрилизма, привлекает внимание исследователей со второй половины XIX — начала XX века.

При анализе публикаций, посвященных проблеме сравнительной оценки этих расстройств, обращает на себя внимание преобладание исследований, выполненных в психоаналитической традиции. Инфантилизм в сопоставлении с пуэрилизмом трактуются как проявления полярных психологических процессов: задержка психического развития — при инфантилизме; регресс психического функционирования^​2​᠎ до уровня детства — при пуэрилизме.

Формирование инфантилизма по механизму задержки психического онтогенеза на более ранней стадии впервые было описано в работе S. Freud [2], посвященной психосексуальной периодизации развития. Согласно представлениям автора, у личности, перенесшей невроз на одном из периодов формирования, происходит торможение всей последующей динамики взросления. Результатом становится сохранение у больного в зрелом возрасте «остаточных» признаков той фазы, на которой произошла фиксация (в случае инфантилизма — оральной). Позднее идеи S. Freud нашли отражение в трудах C. Jung [3] и ряда других авторов^​3​᠎.

На современном этапе воззрения S. Freud и его последователей послужили выделению конструкта «психогенного инфантилизма» — невротически задержанного вследствие воздействия в детско-подростковом периоде патогенных психологических факторов возрастного развития личности [5].

Механизм формирования пуэрилизма по полярному относительно описанного выше при инфантилизме типу регресса ранее сформировавшейся зрелой личности до стадии детства впервые описывается E. Dupré [6] и в дальнейшем получает широкое распространение в трудах психоаналитической школы [7—10]^​4​᠎.

В работах клинического направления превалируют раздельные характеристики инфантилизма и пуэрилизма; несмотря на существование противоречивых точек зрения и альтернативных теоретических позиций, систематизированные сравнительные исследования статики и динамики расстройств возрастной идентичности (РВИ) отсутствуют.

Соответственно, обзор клинических исследований в настоящей работе составлен на базе публикаций, сепарированных по рубрикам «инфантилизм» и «пуэрилизм».

Отдельные клинические описания инфантилизма встречаются в 30—40-х годах XIX века в работах G. Andral [12] и W. Grisinger [13]. Заслуга введения в научный лексикон термина «инфантилизм» («взрослые, которые остаются детьми на всю жизнь») принадлежит E.-C. Lasègue [14]. В качестве ведущего фактора формирования инфантилизма автор рассматривает генетически обусловленные эндокринологические расстройства, приводящие к грубой задержке психофизического развития больного. Сходных взглядов на генез инфантилизма придерживались и последователи Е.-С. Lasegue. Так, J. Lorain [15] рассматривает инфантилизм как следствие «дистрофического вырождения эндокринного генеза»; W. Ord [16] относит инфантилизм к признакам тяжелого течения микседемы; W. Stekel [17], как и большинство его современников [18—22], напрямую идентифицирует инфантилизм с явлениями эндокринопатий (описывая его как «тотальную ретардацию психофизического развития, свойственную людям с «миниатюрной психикой» — «наполовину взрослым, наполовину детям» [18].

Термин «психический инфантилизм» впервые был введен немецким психиатром G. Anton [23], что положило начало интерпретации феномена не только как психофизиологической аберрации, но и как особого варианта психического расстройства, реализующегося в патохарактерологической сфере.

W. Di Gaspero [22] принадлежит одно из первых определений психической незрелости: «инфантилизм как задержка развития индивида проявляется ретенцией детских черт в том возрасте, когда период физиологического детства уже давно остался позади».

Среди публикаций, содержащих анализ проблемы психического недоразвития, необходимо отметить основное, получившее наибольшее развитие уже в ХХ веке, направление — исследование психического инфантилизма на модели психопатий. Так, еще E. Kraepelin [24] связывал задержку развития при психическом инфантилизме с «дефицитом психической деятельности», свойственным психопатам, а E. Bleuler [25] рассматривал основные свойства психоинфантилизма (явления эмоциональной лабильности, своенравия, капризности, зависимости и патологической внушаемости) как совокупность свойств, характерных для целого ряда психопатических личностей.

Изучение инфантилизма на модели расстройств личности (РЛ) привело к расширению круга феноменов, свойственных психической незрелости: недостаточность воли и черты патологической зависимости [25—28]; импульсивность и поверхностность мотивов [29], эгоизм и эгоцентризм [27]; утрированная жажда внимания [18, 22, 25, 27].

Было установлено, что выраженность черт инфантилизма варьирует в границах отдельных категорий Р.Л. При этом наибольший аффинитет инфантилизм обнаруживает к истерическому РЛ.

E. Kretschmer [30] рассматривает незрелость психического склада в качестве «ядра» истерического синдрома. Называя истериков «взрослыми подростками», подчеркивая тем самым свойственные им черты инфантилизма, автор приводит довольно четкую характеристику этого явления — «инстинктивная аффективная привязанность к родителям и отсутствие дружественно нейтральной самостоятельности взрослого человека с «несозревшей», «впечатлительной и «гипобулической» психикой».

Наличие генетической связи психоинфантилизма и истерии, позволяющей интерпретировать общность их «сути» — патологической внушаемости и впечатлительности, еще в начале ХХ века предполагал A. Wimmer [31].

H. Sjobring [32]^​5​᠎ в работе «Вопросы индивидуальной психологии в психиатрии», получившей известность в научных кругах после переиздания в 1971 г., рассматривает инфантилизм как один из вариантов «минус-радикала», характерного для «истероастенической, низкоинтеллектуальной личности, основными чертами которой являются податливость, незащищенность и нестабильность».

O. Bumke [33] использует термин «инфантилизм» применительно к особым вариантам реакций истерических личностей по типу «игр в маленьких детей». Г.Е. Сухарева [34] подчеркивает особую уязвимость детей с дисгармоничным инфантилизмом в отношении возбудимых и истерических психопатий. Б.В. Шостакович [35] указывает на свойственный преимущественно истерикам выраженный инфантилизм в сферах мышления и воли.

Среди других психических расстройств, проявляющихся препубертатным уровнем психического функционирования, чаще всего рассматривается феномен пуэрилизма^​6​᠎.

Пуэрилизм (в отличие от инфантилизма, изначально выступающего в ряду дименсий РЛ, имеющих конституциональную основу) формируется, по свидетельству целого ряда публикаций, и в первую очередь в уже упомянутой выше работе E. Dupré [6], впервые описавшего этот феномен, у преморбидно зрелой личности.

В исследованиях клинического направления пуэрилизм чаще всего рассматривается в качестве одного из проявлений психогенно-провоцированного истерического диссоциативного психоза или варианта психогенно провоцированного развития [36—42].

Однако, как свидетельствуют данные ряда публикаций, расстройства возрастной идентификации оказываются достаточно широко представлены и в пространстве шизофрении [43—53].

Значимый вклад в изучение проблемы инфантилизма, выступающего в рамках шизофрении, внесен представителями отечественной психиатрической школы (Г.Е. Сухарева, М.С. Вроно, М.Я. Цуцульковская, О.В. Концевой и др.).

Наиболее емкое описание инфантилизма, рассматриваемого в границах процессуального заболевания, приведено в работе М.Я. Цуцульковской и соавт. «Исследование психического инфантилизма больных юношеской шизофренией» [54]. По данным авторов, черты психической незрелости отмечаются уже с раннего детского возраста; вслед за манифестацией болезненного процесса проявления инфантилизма усиливаются и достигают уровня клинической выраженности, обнаруживая себя в патологической неприспособленности, наивности, беспомощности и незрелых эмоциональных реакциях.

В исследовании О.В. Концевого «Особенности клиники и терапии шизофрении у больных с чертами психического инфантилизма до начала заболевания» [55] выделяются три типа этого феномена: конституциональный, приобретенный и смешанный. Наиболее распространенным, по мнению автора, является смешанный тип, при котором явления конституционально обусловленной психофизической незрелости, видоизменяясь под влиянием шизофренического процесса, утяжеляются по степени выраженности инфантилизма от парциальной до тотальной.

Материалы, свидетельствующие о связи отдельных форм пуэрилизма с проявлениями шизофрении, публиковались уже в начале ХХ века. Так, H. Claude и G. Robin [11] принадлежит описание острого регресса психики, выступающего в структуре психозов при dementia praecox, обозначенного авторами термином «шизоманический пуэрилизм». J. Levy-Valency [9] рассматривает затяжной, с признаками медленно усугубляющегося психического регресса, не связанный напрямую с содержанием психотравмирующей ситуации пуэрилизм как одну из стадий развития шизофренического психоза.

Сведения о явлениях пуэрилизма, выступающих в клинике шизофрении, в отечественной литературе ограничены [56—61].

В этом плане должна быть упомянута публикация Р.А. Сулейманова и соавт. [62]. В статье приводится характеристика феномена возрастного регресса (термин «пуэрилизм» при этом не упоминается), формирующегося в рамках эндогенного заболевания, относящегося, по-видимому, к расстройствам шизофренического спектра (по квалификации Р.А. Сулейманова — неврозоподобного варианта латентной шизофрении). У больных преобладают жалобы на «утрату чувства взрослости» («стал как маленький», «чувствую себя ребенком»). Расстройства возрастной идентификации относятся авторами к кругу позитивной, преимущественно деперсонализационной, симптоматики, сочетающейся в ряде случаев с тревожно-фобическими расстройствами и паническими атаками.

В разделе, посвященном расстройствам возрастной идентификации, выступающим в рамках шизофрении, целесообразно остановиться и на клинической казуистике, относящейся к категории «хронического пуэрилизма», выделенной еще E. Dupré. Нозологическая квалификация некоторых вариантов хронически протекающего пуэрилизма, представленная в материалах большинства исследований, несмотря на сопоставимость по ряду психопатологических характеристик с расстройствами шизофренического спектра, рассматривается в категориях атипичных психогенных либо формирующихся на органически измененной почве расстройств.

Отечественные авторы [41, 42] выделяют наряду с транзиторными психогенно-провоцированными психотическими эпизодами особый вариант «трансформирующихся затяжных психозов», клиническая картина которых включает и проявления пуэрилизма. Целостные реактивные синдромы, сформировавшиеся в дебюте психогении, в соответствии с наблюдениями авторов подвергаются в процессе развития заболевания распаду и модификации и персистируют в дальнейшем в структуре диссоциативного расстройства в виде «осколочных явлений». Синдром пуэрилизма, первоначально определяющийся признаками целостного детского поведения, также распадается с утерей игрового компонента расстройства и речи. Возрастной регресс достигает уровня младенчества.

При обсуждении исходов трансформирующихся затяжных психозов в качестве основного предмета дискуссии выступает природа сформировавшихся негативных изменений (выраженные когнитивные и астенические расстройства: истощаемость, утомляемость, потеря витальности). По мнению Н.И. Фелинской [41], речь идет о «выраженных изменениях личности, имеющих структуру органического дефекта». На тех же позициях стоят и другие приверженцы психогенеза затяжных стресс-провоцированных, в том числе истерических психозов [38, 42, 63—65].

Однако, судя по данным ряда публикаций [66—70], допускается возможность альтернативного подхода — в части случаев возможна интерпретация дефицитарных изменений, формирующихся в исходе хронических психозов, утративших связь с первичным психогенным воздействием, в качестве проявления шизофренического дефекта.

Особый интерес в плане определения нозологической природы страдания вызывают выделяемые некоторыми современными зарубежными исследователями варианты динамики РВИ, реализующихся по механизму нажитого пуэрилизма, получившие название «синдром взрослого ребенка» (adult baby syndrome, по J. Pate, G. Gabbard [71]). Формирование пуэрилизма, судя по приводимым материалам, происходит у преморбидно зрелой личности и сопровождается постепенным регрессом психики до более ранних форм поведения. Приводя клинические описания синдромов пуэрилизма, авторы оставляют открытым вопрос о нозологической квалификации рассматриваемых состояний. Соответственно предположение о процессуальной обусловленности этих состояний, представляющееся, с нашей точки зрения, вполне уместным, составляет предмет дальнейших клинических исследований.

Целью настоящего исследования являлся сравнительный клинический, психопатологический и психометрический анализ РВИ (инфантилизм/пуэрилизм) на базе казуистики, относящейся к клиническому пространству шизофрении.

Материалы доступных публикаций, посвященных изучению РВИ, формирующихся в клиническом пространстве шизофрении, позволили определить следующие задачи исследования: 1) сравнительный анализ психопатологической структуры инфантилизма и пуэрилизма; 2) анализ соотношений этих феноменов с позитивными, негативными и когнитивными расстройствами; 3) сопоставление траекторий развития инфантилизма и пуэрилизма в клиническом пространстве шизофрении и расстройств шизофренического спектра

В задачи настоящего исследования не входит изучение наиболее тяжелых вариантов инфантилизма, формирующегося в раннем возрасте, выступающего в рамках деменции при органических заболеваниях ЦНС, детской шизофрении и других заболеваниях.

В качестве наиболее адекватной модели для клинического анализа рассматривается конструкт истерошизофрении, в преморбиде которой чаще всего выступают конституциональные аномалии (РЛ истерического круга), дименсиональная структура которых предполагает наличие РВИ, а пространство психопатологических проявлений включает как процессуально амплифицированный, с углублением по мере течения заболевания черт психической незрелости, инфантилизм, так и психогенно провоцированные истеродиссоциативные приступы, завершающиеся формированием пуэрилизма.

В настоящем исследовании обобщаются результаты, полученные в Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ и кафедры психиатрии и психосоматики (зав. — акад. РАН, проф. А.Б. Смулевич) Первого Московского государственного медицинского университета.

Наблюдали 42 больных, 32 женщины и 10 мужчин, средний возраст которых был 37,3±11,3 года. Все они находились на стационарном лечении в клинике Научного центра психического здоровья с установленным диагнозом шизофрении и расстройств шизофренического спектра, в клинической картине которых на первый план выступают признаки психического инфантилизма либо пуэрилизма.

В соответствии с целью настоящего исследования был разработан блок диагностических критериев, позволивших добиться однородности клинического материала.

Критериями включения больных в исследование являлись: 1) верифицированный диагноз шизофрении и расстройств шизофренического спектра — шизотипическое расстройство (F21 МКБ-10), резидуальная шизофрения (F20.5 МКБ-10), протекающих с преобладанием истерических расстройств; 2) наличие в психическом статусе отчетливых признаков психического инфантилизма (код по МКБ-10: F60.8; F89): незрелость поведения и эмоциональных реакций, поверхностность мышления и утрированная впечатлительность, подчиняемость и отсутствие самостоятельности; 3) соответствие психического статуса больных на момент обследования картине острого или хронического психотического состояния с преобладанием явлений пуэрилизма («острый» и «хронический пуэрилизм», по E. Dupré, 1903): регресс личности до уровня детства, появление в речи и поведении черт, свойственных раннему дошкольному возрасту (сюсюкание, шепелявость, гримасничание, интерес к предметным играм и пр.); 4) длительность болезни не менее 5 лет, создающая условия как для определения траектории развития РВИ, так и для верификации диагноза шизофрении и расстройств шизофренического спектра; 5) наличие информированного согласия больных на проведение исследования.

Критериями невключения были: наличие признаков когнитивного снижения в степени деменции (F00−03), расстройств эндокринной системы, влияющих на психофизический дизонтогенез больных, врожденной умственной отсталости (F70−79), органического поражением ЦНС любой этиологии, а также зависимости от психоактивных веществ и/или декомпенсации соматического заболевания, затрудняющие психопатологическое обследование.

Основными методами исследования были психопатологический и психометрический.

Психолого-психометрическое обследование больных проводили с применением стандартизированного блока патопсихологических методик (корректурная проба, таблицы

Психологическую оценку проводили на двух этапах: 1) исследование статуса больных на момент поступления в стационар; 2) ретроспективная оценка уровня преморбидной личностной зрелости^​7​᠎.

Статистический анализ полученных результатов осуществляли с применением непараметрических критериев: U-критерий Манна—Уитни; t-критерий Уилкоксона; критерий — χ² Пирсона.

Социодемографические показатели исследованной выборки пациентов представлены в табл. 1.

Из представленных в табл. 1 данных видно, что на момент исследования все пациенты находились в трудоспособном возрасте (37,3±11,3 года). Но уже при формализованной оценке социодемографических показателей обследованной выборки обнаруживали признаки, свидетельствующие о негативном влиянии болезни на социальную адаптацию больных. Речь идет о данных, которые отражают выраженные нарушения в сфере трудовой адаптации. Так, доля неработающих среди пациентов составляет 85,7% (36 наблюдений), причем 19% (8 больных) из них имеют инвалидность II группы по психическому заболеванию.

О тяжести болезненного процесса позволяют судить и частота госпитализаций в психиатрический стационар (3,2±1,9), и средняя продолжительность трудовой незанятости на момент обращения (5,6±3,8 года).

Профиль семейного стандарта заметно превышает показатель средней статистической нормы для населения (при отсутствии разводов 64,3% состоят в браке при норме в 57,4%, по данным Всероссийской переписи РФ 2010 г.), что косвенно может свидетельствовать в пользу сказывающейся на супружеских связях больных потребности в опеке и заботе.

Первый вариант — «эволюционирующий инфантилизм»^​8​᠎ с формированием синдрома «патологической инфантильной зависимости» (W. Ronald, D. Fairbairn, [74]). К этому варианту было отнесено 22 наблюдения, средний возраст больных составил 38,5±9,2 года.

Преморбид таких пациентов включает патохарактерологические дименсии, соответствующие профилям «блазированных» [75, 76], «зависимых» («immature-dependent type», по T. Millon [77]) и «шизоидных истериков» [78, 79]. В структуре патохарактерологического конституционального склада отмечаются явления парциального («дисгармонического» по Г. Е. Сухаревой) психического инфантилизма, обнаруживающие себя в равномерной задержке психического и физического развития больных, представленной в первую очередь незрелостью эмоционально-волевой сферы (показатель ретроспективной оценки с применением МОЛЗ —23,3±4,2).

Пациентов с раннего возраста отличает «детскость» соматического и психического облика: грацильность телосложения, наивность и чрезмерная впечатлительность, отчетливая несамостоятельность с утрированной потребностью в опеке и поддержке со стороны семьи. Больные глубоко привязаны к родителям и в случае сепарации обнаруживают склонность к транзиторным тревожным реакциям.

Свойственная истерикам адаптивность находит отражение в умении больных с раннего возраста приспосабливаться к обусловленным их психической незрелостью трудностям. Ощущая собственную несостоятельность в стрессовых жизненных ситуациях, требующих самостоятельного решения, пациенты устраивают истерики, перекладывают урегулирование социальных и бытовых вопросов на родителей.

Для больных с явлениями эволюционирующего инфантилизма характерна врожденная дефицитарность когнитивной сферы, обнаруживающаяся в первую очередь в профиле их образовательного стандарта: трудности с самостоятельным освоением точных наук и больших объемов теоретической информации, посредственная школьная успеваемость, потребность в привлечении репетиторов или активной помощи родителей в учебном процессе.

В отличие от больных детскими формами шизофрении, при которых явления психической незрелости и грубого когнитивного снижения обусловливаются формирующимся уже в раннем возрасте тяжелым олигофреноподобным дефектом [18, 34, 80, 81], пациенты, отнесенные к группе эволюционирующего инфантилизма, обнаруживают признаки процессуальной динамики значительно позднее.

Негативные изменения апатоабулического спектра формируются в возрасте 15±2,1 года уже на доманифестном этапе заболевания (длительность — 13,2±2,4 года). Их траектория реализуется наряду с патологической патохарактерологической динамикой амплификацией проявлений инфантилизма — утрированной впечатлительностью, несамостоятельностью, подчиняемостью, нарастающей нерешительностью и склонностью к сомнениям.

Следует отметить, что указания на возможность усугубления приоритетных для клинической структуры инфантилизма черт за счет прогредиентной динамики негативных изменений абулического круга (явления апатии и пассивности) высказывались уже в исследованиях Э.Я. Штернберга [82].

Болезнь манифестирует в зрелом возрасте (32,4±3,7 года) на фоне ранее сформировавшихся негативных изменений картиной тяжелой психогенно-провоцированной истеродепрессии, первоначально протекающей по типу реакции горя^​9​᠎, и развивающейся в ответ на индивидуально значимую («ключевое переживание», по E. Kretschmer [83]), воспринимаемую как катастрофу и крушение всех жизненных планов, ситуацию утраты объекта экстатической привязанности (развод, тяжелая болезнь или смерть супруга или одного из родителей). Денотатом депрессии выступают идеи «утраты опоры», сопровождающиеся руминативными представлениями о собственной несостоятельности, неполноценности, беззащитности и уязвимости. В клинической картине наряду с конверсионной симптоматикой превалируют явления тревожной растерянности.

Течение депрессии по мере эндогенизации принимает затяжной характер (1,3±0,6 года). В этот период в связи с выраженной подавленностью больных, утратой ими способности справляться со служебными и простейшими бытовыми обязанностями (уходят с работы, перекладывают заботу о детях на плечи родственников и пр.) становится очевидной необходимость специализированной помощи, реализующейся в условиях психиатрического стационара.

По миновании затяжного истеродепрессивного приступа на первый план выступают негативные расстройства апатоабулического спектра (абулия-апатия SANS — 2,9±0,4), реализующиеся на уровне изменений патохарактерологического регистра по типу «по-детски привязчивой личности», по T. Millon [77] (коэффициент положительной корреляции апатоабулических расстройств с выраженностью дименсий инфантилизма — 0,9). Явления психической незрелости (показатель оценки актуального статуса с применением МОЛЗ — 46,3±5,7) принимают в этот период форму «патологической инфантильной зависимости» (W. Ronald, D. Fairbairn [74]).

Формирование у больных шизофренией с явлениями инфантилизма процессуально обусловленных абулических изменений, сопровождающихся формированием черт зависимости, ранее отмечено в исследованиях М.В. Коркиной [84] и В.И. Максимова [85].

На первый план в состоянии больных выступают формирующиеся на базе нарастающей пассивности и волевого дефицита психопатоподобные изменения с приобретающими свойства доминирующих идей представлениями о несоответствии своих возможностей актуальным социальным и производственным вызовам, собственной неполноценности и полной зависимости от значимых других, сочетающиеся с тревогой сепарации^​10​᠎, опасениями потери поддержки, руководства и заботы со стороны окружающих.

В домашнем обиходе пациенты избирают положение «маленьких детей», не способных без содействия родителей или опекающих супругов (обычно старше их по возрасту или отличающихся «родительским» стилем поведения) решить ни одной из жизненно важных проблем.

Несмотря на то что за счет парциального характера негативных изменений, ограничивающихся кругом характерологических расстройств, и отсутствия признаков грубого когнитивного распада^​11​᠎, больным удается длительное время сохранять трудовую адаптацию, профиль их профессиональной реализации претерпевает значительные изменения — стремясь избежать ситуаций, требующих от них принятия самостоятельных решений, больные формируют патронажные отношения со старшими коллегами, довольствуются низкоквалифицированным трудом и отказываются от дальнейшего продвижения по карьерной лестнице.

Феномен зависимости, базирующийся на обусловленных абулическими расстройствами изменениях патохарактерологического склада, приоритетно обнаруживается в сфере интерперсональных отношений чертами ведомости и угодливости. Пациенты послушно выполняют порученные им задания, охотно берут на себя те бытовые заботы, с которыми могут справиться, используют любую возможность, чтобы продемонстрировать преданность родным и другим опекунам, и никогда им не противоречат.

Сравнительная таблица данных психометрического исследования пациентов приведена в табл. 2 и на

Второй вариант — остро манифестирующий «шизоманический пуэрилизм» (H. Claude, G. Robin, [11]) с формированием синдрома «выученной беспомощности» [90—93]. Этот вариант составили 20 наблюдений, средний возраст больных — 36,2±10,3 года.

Преморбид больных соответствует профилю проявлений «диссоциативной истерии» [77, 94], выступающих на базе гистрионного РЛ [95].

В структуре преморбидного личностного профиля (в отличие от пациентов с явлениями инфантилизма) признаков психической незрелости не обнаруживается (ретроспективная оценка МОЛЗ — 80,7±10,2). До момента манифестации болезненного процесса пациентов отличают черты эмансипированности и жажды признания — они стремятся к лидерству, успешно, при необходимости со скандалами и угрозами, добиваются от окружающих выгодных для себя решений, в случае родительского сопротивления без раздумий поступают наперекор их запретам и требованиям.

В качестве отличительного свойства психического склада этих пациентов, обнаруживающегося задолго до манифестации заболевания, выступает нестабильность сферы самосознания (образные представления и воспоминания, феномены déjà vu, jamais vu, вещие сны, «грезы наяву», реакции «оцепенения»), сочетающаяся со склонностью к «патологической аффектации» [96].

Наряду с этим выступают нарушения аутоидентификации, реализующиеся феноменами диссоциативного круга: наблюдающиеся в раннем детстве истерические припадки, сопровождающиеся нарушениями (вплоть до полной амнезии) осознания реальности; манифестирующие в более зрелом возрасте психогенно-провоцированные (несчастная любовь, смерть близкого родственника и пр.), истеро-диссоциативные фазы [97—100] с повторяющимися флешбеками, овладевающими представлениями и грубой конверсионной симптоматикой (астазия-абазия, ощущение кома в горле, ампутационная анестезия и пр.).

Необходимо подчеркнуть, что траектория (манифестация и обратное, без остаточной резидуальной симптоматики, развитие) периодически повторяющихся истеродиссоциативных реакций и фаз не «пересекает» в рассматриваемых случаях границ динамики Р.Л. Нарушения самосознания, манифестирующие в клинической картине психогенно провоцированных эпизодов, ограничиваются проявлениями compartment/истерической/диссоциации [101] и обходятся самостоятельно — даже на высоте диссоциативных расстройств пациенты не обращаются за медицинской помощью. Рецидивирующие истероаффективные эпизоды не сопровождаются снижением производственной активности, социальной или учебной дезадаптацией.

Пациенты успешно завершают высшее образование, с присущей им жаждой признания добиваются успехов на профессиональном поприще. На работе поддерживают имидж амбициозных, деловых, целеустремленных сотрудников. При этом им не чуждо интриганство, при необходимости они легко прибегают к угрозам и шантажу.

Заболевание манифестирует (22,3±5,3 года) картиной психогенно провоцированного истеродиссоциативного психоза [102—105]. В качестве триггеров выступают тяжелые психогенные стрессы по типу «ударов судьбы» (K. Schneider). В большинстве наблюдений — это травмирующие ситуации, связанные с производственной деятельностью — банкротство, распад фирмы, профессиональный крах, угроза заключения под стражу; в нескольких случаях (5 наблюдений) — личные мотивы — болезнь/смерть близкого человека.

Вслед за психогенным дебютом, принимающим форму реакции горя, — депрессия с денотатом, определяющимся кататимными комплексами (G. Mayer [106]), манифестирует симптоматика психоза, определяющаяся явлениями псевдодеменции. Расстройства самосознания в этот период достигают уровня detachment-диссоциации [101]. Больные ощущают окружающий мир отдаленным, себя — «как во сне», они дезориентированы во времени и пространстве (не помнят текущую дату, путают годы, без помощи близких теряются на знакомых улицах, не могут найти дороги к дому).

Происходит тотальное отчуждение сознания собственной личности, сопровождающееся признаками грубого психического регресса (альтерация сознания зрелой личности сознанием ребенка — И.Н. Введенский [38]). Симптомокомплекс диссоциативных расстройств усложняется за счет явлений пуэрилизма.

Утрачивается связь с содержанием прежней психической жизни и накопленными знаниями — больные полностью «перевоплощаются» в маленьких детей, их суждения, ответы, уровень эрудиции и поведения соответствуют дошкольному возрасту. Они не могут ответить на простейшие вопросы, с трудом решают примеры с односоставными числами. Речь становится детской, сюсюкающей (шепелявят, не выговаривают отдельные буквы), интонации — инфантильными, мимика — вычурной, с признаками гримасничания (надувают губы, «вскидывают» брови, «умильничают»).

Пациентки называют мужей «папами», просятся «на ручки», внешний вид отличается утрированной «ребячливостью» (платья, соответствующие по фасону детским сарафанам, босоножки и аксессуары с атрибутикой животных). Жизнедеятельность ограничивается примитивными формами игровой активности (куклы, мягкие игрушки, раскраски).

Продолжительность психоза в большинстве наблюдений достигала полугода (средняя длительность — 6,3±0,8 мес). Однако в 5 случаях течение приступа принимало еще более затяжной характер. На момент обследования длительность психотического состояния, определяющегося персистирующими диссоциативными расстройствами и явлениями пуэрилизма, составляла 2,4±1,3 года.

В 3 случаях развитие эндогенного процесса с самого начала принимало непрерывный вялотекущий характер, реализовалось экзацербацией истеродепрессивных фаз с диссоциативными расстройствами и ограниченными явлениями пуэрилизма, и не сопровождалось психотическими эпизодами. Выраженные интеллектуальные изменения формировались в этих случаях в дебюте заболевания, обыкновенно после затяжного пубертатного криза с гебоидными явлениями [53, 107]. Общая структура дефекта при этом значимых особенностей не выявляла и соответствовала профилю дефицитарных изменений, отмечаемых у пациентов с приступообразным типом течения.

У пациентов (12 наблюдений) с завершившимся к моменту обследования (9,4±3,4 года) приступом дальнейшее развитие заболевания (непрерывное вялотекущее) принимало форму хронического пуэрилизма.

И.Н. Введенский [38], выделяя особую группу реакций с картиной пуэрилизма, характеризующихся затяжным течением, связывает такую форму развития заболевания с наличием патологически измененной почвы (в качестве основного предрасполагающего фактора автор рассматривает органическую, токсико-инфекционную патологию).

В нашей казуистике (20 наблюдений) закрепление по миновании приступа и последующая модификация пуэрильной симптоматики происходят на базе отчетливо выступающих более тяжелых (в сопоставлении с дефицитарной симптоматикой в группе больных с инфантилизмом) негативных изменений (апатия-абулия SANS — 4,2±0,3), в структуре которых обнаруживается преобладание грубых анергических и примыкающих к ним астенических расстройств (MFI-20 — 82,4±6,2), представленных грубой психофизической истощаемостью.

Снижение работоспособности у больных с явлениями пуэрилизма в сопоставлении с группой инфантилизма соответственно более выражено: на момент обследования все 100% выборки полностью утратили трудоспособность, у 8 пациентов имеется инвалидность II группы по психическому заболеванию.

Дезорганизация умственной деятельности в этих случаях обусловливается также привнесенным болезнью значительным снижением когнитивных способностей, подтверждающимся данными психологического исследования^​12​᠎. Больные обнаруживают признаки интеллектуальной дефицитарности, производят впечатление личностей, утративших прежний