Одним из актуальных направлений исследований в современной психиатрии является профилактика развития психоза у лиц, которые имеют ранние признаки его развития, но не отвечают полностью диагностическим критериям психического расстройства. При этом необходимо решать две основные задачи: точно определять целевую группу и характер вмешательства. Представление о состояниях высокого риска развития психоза стало формироваться благодаря наблюдениям, что в 80—90% случаев шизофрении ретроспективно отмечается наличие продромального периода заболевания, проявляющегося нарастающими изменениями мышления и поведения [1].

С целью раннего выявления популяции с высоким риском развития психоза были разработаны критерии ультравысокого риска (УВР), а также предложена концепция базисных (основных) симптомов [2—6]. Первые включают в себя критерии аттенуированной психотической симптоматики, кратковременной, интермиттирующей психотической симптоматики, генетической предрасположенности и снижения социального функционирования [2], а концепция базисных симптомов основана на диагностике когнитивных нарушений [4].

Изначально аргументация в пользу раннего вмешательства при высоком риске развития психоза была основана на том, что длительность нелеченного психоза ухудшает прогноз заболевания [7]. Против проведения вмешательств до манифестации психоза говорили результаты популяционных исследований, которые показывали, что отдельные психотические симптомы широко распространены в общей популяции, однако было установлено, что такая симптоматика, особенно сопровождающаяся симптомами тревоги и депрессии (дистрессом), связана с менее благоприятными исходами в целом и повышенным риском суицида.

О значимости применения ранних вмешательств с целью отсрочивания развития продуктивных нарушений и негативной симптоматики свидетельствует тот факт, что нарушения социального функционирования значимо связаны с длительностью развития негативной симптоматики до манифестации психоза, а интенсивность позитивных симптомов позволяет предсказать его начало [7].

В пользу активного вмешательства у лиц с УВР свидетельствуют не только повышенный риск развития психоза, но также дистресс и стигматизация, вызываемые психическими расстройствами, которые наблюдаются на момент обращения к специалистам и выявления УВР [8]. Лицам с УВР свойственны чувство беспомощности, депрессивные, тревожные нарушения и низкое качество жизни, которые отличают их в том числе от больных с первым психотическим эпизодом; зачастую они соответствуют критериям непсихотических аффективных расстройств или аддикций [9, 10]. Таким образом, мишенью для раннего вмешательства у лиц с УВР служат не «риск» развития психоза, а конкретные психопатологические проявления.

В настоящее время считается очевидным, что помощь лицам с УВР в виде когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) в сочетании с низкими дозами антипсихотиков второй генерации является безопасной, эффективной и экономически выгодной даже в случаях развития психотического эпизода за счет увеличения периода до его наступления, снижения интенсивности стресса, связанного с развитием психического расстройства, и улучшения исходов заболевания благодаря сокращению длительности нелеченного психоза и меньшей вероятности госпитализации [11].

Положение о том, что потенциально способная изменить течение заболевания терапия имеет наибольшую вероятность успеха при раннем применении, подкрепляется данными о значимых и прогрессирующих структурных и химических нарушениях головного мозга, изменениях функциональных связей, присутствующих уже на момент установления диагноза первого психотического эпизода [6]. У лиц с УВР также наблюдаются нарушения когнитивных функций, включая социальные, на уровне, промежуточном между здоровыми лицами и больными шизофренией. Эти нарушения ассоциированы с функциональным исходом и негативной симптоматикой, сопровождаются изменениями, выявляемыми при функциональной и структурной визуализации, электрофизиологических и нейрохимических исследованиях [10, 12—14].

В последние годы были испробованы различные подходы к профилактике развития психоза у лиц с УВР: от терапии, применяемой при лечении шизофрении, до психосоциальных вмешательств и других методов, не направленных напрямую на предотвращение наступления психотического расстройства.

В рекомендациях Европейской психиатрической ассоциации, основанных на анализе рандомизированных контролируемых исследований, указано, что психологические и фармакологические вмешательства снижают риск развития психоза на 64% за полгода наблюдения и на 56% за год; у 8,1% лиц из основной группы и у 17,8% лиц из контрольной группы развился психоз. Примечательно, что результаты разных исследований были сходными. Более длительное наблюдение было проведено в 4 исследованиях с применением КПТ. Через 18 мес наблюдения частота перехода к психозу составила 13,7% в контрольной и 5,4% в экспериментальной группе. На основании результатов этих исследований были созданы рекомендации: 1) осуществлять профилактику не только развития психоза при состояниях высокого клинического риска, но и развития или персистирования функциональных нарушений (уровень доказательности D); 2) осуществлять вмешательства после диагностики по соответствующим рекомендациям (С); 3) рассматривать психологические, в особенности КПТ, а также фармакологические вмешательства как эффективные для предотвращения или хотя бы отсроченного наступления первого психотического эпизода у взрослых лиц с УВР (А); 4) применять модель поэтапного вмешательства с мерами наименее ограничивающего характера — КПТ — в качестве первой линии терапии; при ее неэффективности и прогрессировании симптоматики следует дополнять ее применением антипсихотиков второго поколения в низких дозах для снижения выраженности симптоматики до уровня, позволяющего проводить эффективные психологические вмешательства. Долгосрочная антипсихотическая терапия с профилактикой в качестве первичной цели не рекомендована (D); 5) следует направлять помощь также на коморбидные психические расстройства, в том числе депрессивные и тревожные (D); 6) предиктивная способность критериев УВР, а также эффективность психологических и фармакологических вмешательств у детей и подростков недостаточно обоснована (А); 7) у детей и подростков целесообразно проведение психологических мероприятий, направленных на улучшение функционирования и дополняемых терапией коморбидных состояний (D) [10].

К сожалению, по результатам исследований ранних вмешательств не было установлено значимых различий в улучшении функционального исхода между основными и контрольными группами, т. е. все методы (психологические, различные фармакологические, их сочетание; среди антипсихотиков применялись отдельно арипипразол, пероспирон, оланзапин, рисперидон, амисульприд) приносят некоторую пользу, определяющуюся гетерогенностью психопатологических состояний обследованных [10]. Есть мнение, что идентификация подгрупп может помочь в определении более дифференцированных подходов к профилактике развития психоза. Например, результаты соответствующего метаанализа [10] показали, что превентивные вмешательства более эффективны у взрослых, чем у подростков с УВР (в частности, КПТ), что может отражать более низкую частоту развития психоза у последних и меньшее количество исследований с их участием, хотя при этом у подростков в меньшей степени выражено улучшение функционирования в результате ранних вмешательств. Следует отметить, что у детей и подростков связь между критериями УВР, когнитивными нарушениями и риском развития психоза слабее, что обусловливает рекомендации лишь мониторирования их состояния [15]. В Австралии при выполнении мультидисциплинарной программы раннего вмешательства были оценены исходы ее 5-летнего применения у 16—65-летних пациентов. Было достигнуто значимое улучшение состояния (симптоматики и уровня функционирования) участников программы по сравнению с моментом включения и по сравнению с группой обращавшихся за психиатрической помощью, что демонстрирует потенциал вмешательств в продромальном периоде, в том числе и у немолодых пациентов, которым обычно уделяется меньше внимания в подобных работах [16].

Канадские клинические рекомендации по вмешательству у лиц с высоким клиническим риском развития психоза (2017 г.), во многом основанные на разработанных Европейской психиатрической ассоциацией алгоритмах, предполагают оценку состояния экспертом (психиатром или специально обученным специалистом в сфере состояний высокого риска, к примеру психологом, социальным работником, средним медицинским персоналом) и этапный подход с психологическими методами (КПТ) в качестве первой линии терапии. За ней следуют лечение коморбидных психических расстройств и психосоциальные вмешательства, направленные на улучшение конкретных функций, в том числе тренировка социальных навыков. Фармакотерапия антипсихотиками второго поколения рекомендуется взрослым, не отвечающим в должной мере на психотерапевтические вмешательства либо имеющим выраженную психопатологическую симптоматику. При решении пациента прекратить взаимодействие с психиатрической службой рекомендуется предложить ему проведение дальнейшего наблюдения и обозначить возможность активного обращения в будущем, а также обратиться к его семейному врачу с рекомендацией мониторировать его состояние [1].

В США существует ряд программ по осуществлению мероприятий в продромальном периоде развития психоза. Наиболее распространенными являются индивидуальное психообразование и наблюдение за исходами, наименее распространенными — аутрич-работа (социальные службы, устанавливающие контакты с населением) и установление коммуникаций в стационарах [17]. Следует отметить, что для диагностики риска развития психоза в Северной Америке наиболее часто применяются такие шкалы, как Structured Interview for Prodromal Syndromes (SIPS), Scale of Prodromal Symptoms, которые предполагают выделение трех групп среди лиц, находящихся в продромальном состоянии: 1) со сглаженной позитивной симптоматикой; 2) с позитивными симптомами, проявляющимися с достаточной интенсивностью, но недостаточной длительностью для установления диагноза психоза; 3) сочетание отягощенной наследственности и/или диагноза шизотипического расстройства с функциональным снижением («генетический риск и ухудшение») [18]. В связи с тем, что у большинства соответствующих данным критериям лиц психоз не манифестирует, а вероятность развития метаболических побочных эффектов при такой психофармакотерапии довольно высока, эти критерии не позволяют рекомендовать терапию антипсихотиками при состояниях высокого риска в некоторых странах, в которых они используются [19].

В отношении вопроса об эффективности отдельных методов превентивного вмешательства отметим, что у лиц с УВР установлен более быстрый и значимый ответ на терапию антипсихотиками второго поколения (особенно в глобальном уровне функционирования) по сравнению с больными шизофренией, требуя при этом применения более низких доз препаратов (близких к минимальным рекомендуемым) и обнаруживая меньшую частоту экстрапирамидных побочных эффектов при применении антихолинергических средств, что свидетельствует в пользу безопасности и эффективности такой антипсихотической терапии у данной группы лиц [20].

В настоящее время проходят клинические испытания применения в качестве превентивной терапии миноциклина, показавшего свою эффективность в снижении выраженности общепсихопатологической и негативной симптоматики при недавно манифестировавшей шизофрении, а также омега-3 жирных кислот, по некоторым не всегда воспроизводимым данным, способных отсрочить наступление психоза [19].

Поскольку у молодых людей с высоким риском развития психоза нарушения сна и циркадных ритмов коррелируют с худшими исходами и продолжительными, повторяющимися эпизодами психотического опыта, их коррекция (в том числе с помощью КПТ, учитывая, что у многих пациентов причиной нарушений сна является несоблюдение режима) также рассматривается как возможное превентивное вмешательство, положительно влияющее на фон настроения и общее функционирование в краткосрочной перспективе [21].

Следует отметить, что отчасти на результаты исследований, посвященных эффективности различных препаратов, влияет комплаентность. Так, в одной из работ были получены данные о большей эффективности антидепрессантов по сравнению с антипсихотиками в отношении предупреждения наступления психоза, но они оказались опосредованы приверженностью курсу терапии [22].

К сожалению, отсутствуют исследования по применению у лиц с УВР антипсихотиков первого поколения, что связывают с риском развития экстрапирамидных побочных эффектов и гиперпролактинемии [23, 24]. В то же время в числе антипсихотиков с наибольшей вероятностью развития гиперпролактинемии находится не только галоперидол, но и рисперидон, палиперидон и оланзапин [25], а применение антипсихотиков второго поколения ассоциировано с повышением массы тела и метаболическими побочными эффектами, трудно поддающимися коррекции [26].

Таким образом, в настоящее время можно считать очевидным, что помощь лицам с УВР является безопасной, эффективной и экономически выгодной даже в случаях развития первого эпизода психоза за счет увеличения срока до его наступления, снижения интенсивности стресса и улучшения исходов благодаря сокращению длительности нелеченного психоза и меньшей вероятности госпитализации. Имеющиеся данные позволяют констатировать не только целесообразность превентивных комбинированных вмешательств, направленных на предотвращение развития психоза, но и необходимость направлять усилия на поддержание персонального и социального функционирования лиц с УВР. При этом надо проводить оценку соотношения рисков, затрат и пользы применения различных методов. Требуются сравнительные исследования применения у лиц с УВР антипсихотиков первой генерации, аналогично клинической практике, в соответствии с индивидуальными переносимостью и эффективностью препаратов: если пациент плохо переносит атипичные антипсихотики, нельзя исключать возможность применения антипсихотиков первого поколения. Главной целью вмешательств следует считать не собственно предотвращение психоза, а достижение более благоприятных исходов. Для совершенствования превентивных стратегий необходимы совершенствование определения риска развития психоза, разработка валидных, надежных и дифференцированных критериев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Дорофейкова М.В. — e-mail: mvdorofeykova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2181-2281

Петрова Н.Н. — https://orcid.org/0000-0003-4096-6208

Как цитировать:

Дорофейкова М.В., Петрова Н.Н. Эффективность и целесообразность превентивной терапии психозов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(8):108-112. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119081108

Автор для корреспонденции: Дорофейкова Мария Владимировна — e-mail: mvdorofeykova@mail.ru