Диагностика и лечение тиков являются одной из актуальных проблем детской неврологии. Тики (от французского «tic» — судорожное подергивание) относятся к гиперкинезам и характеризуются насильственными движениями, проявляющимся в различных мышечных группах, чаще в лицевой мускулатуре. Хронические тики являются более тяжелым вариантом течения заболевания, при котором, по критериям МКБ-10, гиперкинезы возникают много раз в течение дня, практически ежедневно или с перерывами, в течение 1 года и более.

Проявления тиков в 1663 г. описал W. Drage (цит. по А. Лис [1]). До конца XIX века тики рассматривались как проявления одного из вариантов хореи. Первое клиническое описание тиков было сделано Trousseau в 1873 г., хотя он также рассматривал их как неполный вариант хоpеи (цит. по H. Rickards [2]). J.M. Charkot рассматривал тики как психическое заболевание, маскирующееся в телесную фоpму (цит. по [3]), и поручил своему ученику G. Gilles de la Tourette изучить группу гиперкинезов более подробно. В 1884—1885 гг. последний отметил, что тики характеризуются началом в детском возрасте, чаще возникают у мужчин, отличаются волнообразным течением, чаще затрагивают лицо и руки (цит. по А. Лис [1]).

Тики являются pаспpостpаненным заболеванием, особенно в детском возрасте. Так, S. Amiri и соавт. [4] выявили вокальные тики у 3,2% иранских школьников, а моторные тики у 7,3%. По данным L. Scahill и соавт. [5], преходящие тики встречаются у 20% детей. В среднем 3—4% детей в популяции болеют хронической формой расстройства [6]. По данным E. Cubo и соавт. [7], хронические тики встречаются в Испании у 6% детей, в то время как бразильские авторы H. Alves и Е. Quagliato [8] приводят сведения о встречаемости данного расстройства в 2,3% случаев, а С. Yang и соавт. [9] отмечают эту патологию у китайских детей в 1,2% случаев. D. Cath и соавт. [10] считают, что в 90% случаев тики начинаются в возрасте от 3 до 15 лет, а M. Robertson [11] ограничивает это время 4—8 годами. Согласно нашим наблюдениям [12], средний возраст появления тиков составляет 6,7±2,1 года. При этом средний возраст появления преходящих тиков — 7,9±1,9 года, а средний возраст появления хронических тиков — 5,8±1,6 года, что свидетельствует о том, что более ранний возраст появления тиков является прогностически неблагоприятным признаком.

В патогенезе тиков играют роль генетические и иммунные механизмы, перинатальная патология, а также психосоциальные факторы.

Тики представляют собой координированное отображение нормального двигательного акта. Отличительной чертой является их непреодолимый характер.

В большинстве случаев тики сочетаются с коморбидной патологией. Часто именно сопутствующая патология, а не собственно гиперкинезы является самым дезадаптирующим проявлением заболевания. Так, по данным В.П. Зыкова и соавт. [13], у большинства пациентов с тиками в анамнезе отмечалась задержка моторного и речевого развития. По результатам нейропсихологического исследования, наиболее типичными для детей с тиками в этих случаях являются нарушения динамического праксиса внимания, речи, памяти, письма и слухомоторной координации. При этом выраженность таких нарушений коррелирует с тяжестью и распространенностью гиперкинезов.

Общепризнанным является положение о коморбидности тиков и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). По нашим данным [12], СДВГ встречается у 48% детей с тиками. Но если у детей с преходящими тиками СДВГ диагностируют в 27,5% случаев, то у детей с хроническими тиками — в 58,4%.

Отмеченные особенности тиков, а также их резистентность к терапии обусловливают актуальность этой проблемы для детской неврологии, особенно в отношении необходимости разработки новых подходов к лечению этого расстройства.

Цель данного исследования — уточнение выраженности когнитивных нарушений у детей с хроническими тиками и оценка эффективности применения лекарственного препарата (ЛП) Кортексин в составе комплексной терапии.

В основную группу были включены 50 детей в возрасте 6—8 лет с хроническими моторными тиками. Группу сравнения составили 30 детей с преходящими тиками в возрасте 6—8 лет. В контрольную группу вошли 40 детей такого же возраста без тиков и других неврологических и психических расстройств.

Диагностическое обследование включало в себя клиническую оценку проявлений тиков, неврологическое обследование, электроэнцефалографию, психологическое исследование. При оценке анамнестических данных учитывали наследственную отягощенность по тикам, неблагополучие в перинатальном периоде, семейно-социальный анамнез.

Среднюю частоту тиков вычисляли по 5-балльной шкале частоты тиков из Tourette’ Syndrome Global Scale (TSGS). Степень выраженности сопутствующих клинических проявлений СДВГ оценивали с помощью шкалы SNAP-IV. Для определения выраженности астенических расстройств использовали субъективную шкалу оценки астении (MFI-20).

Для исследования слухоречевой памяти применяли методику запоминания по А.Р. Лурия. Уровень внимания оценивали с помощью психофизиологического теста TOVA (The Test of Variables of Attention), основанного на предъявлении зрительных стимулов.

Диагностическую электроэнцефалографию (ЭЭГ) проводили всем обследуемым детям на 21-канальном цифровом энцефалографе. Рутинный (визуальный) анализ кривой состоял в оценке общего функционального состояния мозга, уровня зрелости биоэлектрической активности мозга и соответствия ее характера возрасту пациента; оценке тяжести изменений ЭЭГ и локализации патологических изменений. Анализировали спектры мощности ЭЭГ, при этом особое внимание уделяли абсолютной мощности альфа- и тета-ритмов, градиент распределения по конвексу. Оценивали качественные параметры ритмов: регулярность, особенности волны, модулированность.

Для выполнения терапевтической части исследования основную группу детей с хроническими тиками разделили на две подгруппы. Дети из подгруппы 1 (20 человек с хроническими тиками) в рамках открытого 8-недельного исследования получали Л.П. Фенибут (аминофенилмасляная кислота) в течение 60 сут в дозе 500 мг/сут (с постепенным увеличением и постепенной отменой дозы) в режиме монотерапии. Данный препарат традиционно применяется для лечения тиков у детей [14]. Дети из подгруппы 2 (30 человек с хроническими тиками), кроме вышеописанного курса Л.П. Фенибут, начиная с 1-го дня лечения получали Л.П. Кортексин в дозе 10 мг/сут, 10 внутримышечных инъекций через день. Таким образом, длительность приема Л.П. Кортексин составляла 20 дней, Л.П. Фенибут — 60 дней. Лечение проводили в амбулаторном режиме. Эффективность лечения оценивали на 60—65-е сутки.

Необходимо отметить, что, согласно критериям включения, в исследуемый период и за 3 мес до включения в исследование, пациенты не получали других лекарственных препаратов, действующих на центральную нервную систему.

Средний возраст в группе детей с хроническими тиками составил 6,8±0,8 года. В данной группе было 43 (86,0%) мальчика и 7 (14,0%) девочек.

Средний возраст в группе детей с преходящими тиками составил 7,2±0,9 года. Число мальчиков в данной группе составило 23 (76,7%), а девочек — 7 (23,3%).

Наиболее частыми гиперкинезами являлись моргание, его наблюдали у 36 (72,0%) детей, поднятие бровей — у 12 (24,0%), нахмуривание лба — у 10 (20,7%). В 31 (62,0%) случае у пациента отмечены сразу несколько тиков.

Средняя частота тиков в группе детей с преходящими тиками составила 3,4±1,5 балла, в группе детей с хроническими тиками — 3,5±1,3 балла. Таким образом, достоверных различий по частоте гиперкинезов в исследуемых группах не отмечено (p>0,05).

У 33 (66,0%) детей с хроническими тиками и 8 (26,7%) детей с преходящими тиками имели место жалобы на утомляемость, общую слабость, истощаемость, вялость, дневную сонливость. Необходимо отметить, что соответствующие жалобы возникали во время учебного дня и не проходили после отдыха. В группе больных с преходящими тиками средние показатели астении были близки к норме. Наибольшая выраженность астении отмечена по субшкалам «общая астения», «психическая астения» в группе пациентов с хроническими тиками.

Достоверных различий между показателями кратковременной памяти в исследуемых группах не было. Показатели долговременной памяти у детей с хроническими тиками оказались достоверно ниже, чем в контрольной группе и группе детей с преходящими тиками (табл. 1).

Результаты теста TOVA показали, что у детей с тиками были достоверно снижены показатели внимания (пропуски реакций), более выраженные во II половине теста. При этом у детей с хроническими тиками уровень невнимательности оказался достоверно выше. Кроме этого, дети с тиками имели более высокий уровень ложных тревог (ошибочное нажатие кнопки), сопряженный с импульсивностью, по сравнению с детьми из контрольной группы, при этом отмеченные изменения значительно увеличивались во II половине теста. Следует отметить, что второй показатель оказался достоверно выше у детей с преходящими тиками (рис. 1).

Анализ ЭЭГ пациентов исследуемых групп (рис. 2)

При анализе альфа-диапазона в затылочных отведениях у детей с хроническими тиками наблюдали статистически значимое (р<0,05) снижение мощности по сравнению со здоровыми детьми (см. рис. 2). Также можно отметить более высокую амплитуду альфа-ритма в задних отделах обоих полушарий по сравнению со здоровыми детьми и детьми с преходящими тиками. У большинства испытуемых этой группы зарегистрированы более высокие значения пиковой частоты альфа-ритма (9—10 кол/с) по сравнению с показателями группы детей с преходящими тиками (7—7,5 кол/с).

У детей с преходящими тиками отмечено статистически значимое снижение мощности альфа-диапазона по сравнению со здоровыми детьми и детьми с хроническими тиками (р<0,05) (см. рис. 2). У большинства детей амплитуда альфа-ритма по сравнению со здоровыми детьми не увеличена.

В лобно-височных отведениях обоих полушарий у детей с хроническими тиками наблюдали статистически значимое (р<0,05) увеличение мощности альфа-диапазона по сравнению со здоровыми детьми. У многих отмечена тенденция к распространению альфа-активности в передние отделы коры больших полушарий, эпизоды синхронизации ритмики в альфа-диапазоне.

В подгруппе 1 после окончания лечения хронические тики уменьшились у 12 (60,0%) пациентов. Средняя частота тиков по 5-балльной шкале TSGS после проведения курса составила 2,7±1,5 балла (при максимальной частоте 5 баллов), что свидетельствует о достоверном улучшении (р<0,05) (табл. 2).

Повторное исследование по тесту TOVA после лечения выявило статистически достоверное cнижение показателей невнимательности и ложных тревог во II половине теста (рис. 3).

Согласно данным анализа ЭЭГ, после проведенного лечения в подгруппе 1 статистически значимо увеличилась мощность волн альфа-диапазона в затылочных отведениях обоих полушарий по сравнению с показателями до лечения (р<0,05) (рис. 4).

Переносимость терапии можно охарактеризовать как хорошую. Побочное действие в виде преходящей дневной сонливости отмечено у 2 детей, еще в 1 случае родители отметили повышение двигательной активности. Эти нежелательные симптомы появились в начале курса и прошли через 2 нед в ходе лечения. Необходимо отметить, что данные явления не привели к прерыванию терапии. Других побочных действий выявлено не было.

В подгруппе 2 после окончания лечения Л.П. Фенибут в комбинации с Л.П. Кортексин уменьшение хронических тиков отмечено у 25 (83,3%) пациентов, страдающих данным расстройством. Средняя частота тиков по шкале TSGS после проведения курса составила 2,0±1,4 балла (при максимальной частоте 5 баллов), что свидетельствует о достоверном улучшении (р<0,01). Кроме этого, следует отметить выраженное уменьшение астенической симптоматики (см. табл. 2).

Результаты повторного психологического исследования показали выраженное улучшение показателей памяти: после курса лечения достоверно увеличились объем слов и прочность мнестических следов при проверке слухоречевой памяти (см. табл. 2).

При повторном психофизиологическом исследовании (тест TOVA) после курса лечения в подгруппе 2 выявлено выраженное снижение показателей невнимательности и ложных тревог, особенно во II половине теста, как по сравнению с показателями до лечения, так и по сравнению с показателями подгруппы 1 (см. рис. 1, 3).

При анализе данных ЭЭГ пациентов в подгруппе 2 после курса лечения мы также увидели статистически значимое (р<0,05) увеличение мощности волн альфа-диапазона в затылочных отведениях обоих полушарий при достоверном снижении мощности в лобно-височных отделах (р<0,05). В лобно-височных отделах коры больших полушарий отмечено статистически значимое снижение мощности как по сравнению с показателями до лечения (р<0,05), так и при сравнении мощности этого диапазона с показателями подгруппы 1 (рис. 4). Кроме этого, можно отметить увеличение градиента между лобными и затылочными отделами обоих полушарий. При визуальной оценке отмечены следующие положительные изменения: снижение амплитуды фоновой ЭЭГ, уменьшение эпизодов синхронизации ритмики в альфа-диапазоне, уменьшение в затылочных отведениях заостренных волн, полифазных потенциалов.

Переносимость терапии можно охарактеризовать как хорошую. В 2 случаях зарегистрировано повышение двигательной активности. Эти нежелательные симптомы появились в начале курса и прошли через 2 нед в ходе лечения. Необходимо отметить, что данные проявления не привели к прерыванию терапии. Других побочных явлений не выявлено.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных тикам, клинико-психофизиологическим и психологическим особенностям различных форм этого расстройства уделялось недостаточно внимания.

Результаты проведенного нами исследования показали, что достоверные различия по показателю средней частоты гиперкинезов в случае преходящих и хронических тиков отсутствовали. Следует отметить более высокую частоту жалоб астенического характера у детей с хроническими тиками. Но если у детей с преходящими тиками показатели астении существенно не отличались от показателей у здоровых детей, то у детей с хроническими тиками отмечено увеличение соответствующих показателей по разделам «общая астения» и «психическая астения».

Различий между показателями кратковременной памяти в исследуемых группах отмечено не было. Вместе с тем у детей с хроническими тиками показатели долговременной памяти оказались достоверно ниже, чем в контрольной группе и в группе детей с преходящими тиками. Кроме этого, дети с тиками характеризовались невнимательностью, более выраженной у детей с хроническими тиками. Представляет интерес тот факт, что при общем повышении уровня импульсивности у всех детей с тиками данный показатель у детей с хроническими тиками оказался достоверно ниже по сравнению с детьми с преходящими тиками.

При ЭЭГ-исследовании выявлено, что для большинства пациентов основной группы характерен дефицит неспецифической активации со стороны ретикулярной формации (увеличение мощности в передних отделах коры больших полушарий и наличие синхронизаций в альфа-диапазоне). Недостаточная активация определенных зон коры головного мозга оказывает влияние на формирование различных компонентов внимания, его низкую устойчивость, дефицит уровня мотивации в выполнении когнитивных задач. Эти изменения указывают на наличие дефицита активирующих влияний и преобладание синхронизирующих влияний таламических структур, следствием чего является недостаточный уровень активации корковых структур. В целом выявленные ЭЭГ-изменения можно расценивать как проявление морфофункциональной незрелости головного мозга. Анализ ЭЭГ-картины, характерной для детей с хроническими тиками, позволяет предположить, что большая степень функциональной незрелости головного мозга, выявленная у детей из этой группы, может являться одним из факторов, лежащих в основе хронизации патологического процесса.

Полученные изменения, возможно, обусловлены нарушением функционирования 1-го структурно-функционального блока мозга (по А.Р. Лурии) и вызывают нарушения в координации процессов возбуждения и торможения в нервной системе. К структурам 1-го блока мозга относятся отделы продолговатого мозга, мезодиэнцефальные, гипоталамо-диэнцефальные и лимбические области, а также медиобазальные отделы лобных и височных долей, являющиеся корковым субстратом активационных процессов [15]. Данные структуры обеспечивают поддержание оптимального баланса процессов возбуждения (активации) и торможения в нервной системе. Таким образом, дети с хроническими тиками клинически характеризуются более выраженными когнитивными и астеническими нарушениями, также обусловленными функциональной незрелостью головного мозга.

Учитывая наличие коморбидных когнитивных нарушений у детей с тиками, представляется целесообразным применение в лечении нейропротективных препаратов. К данной группе лекарственных средств относится и Л.П. Кортексин — пептидный биорегулятор. Кортексин содержит не только нейропептидные субстанции, но и аминокислоты, витамины и минеральные вещества, что объясняет его высокую нейрохимическую активность.

Следует отметить, что в рамках данной работы в качестве группы сравнения были включены пациенты, получающие традиционно применяемый ЛП аминофенилмасляной кислоты Фенибут. Полученные результаты подтвердили его эффективность. Однако при использовании комплексной терапии с добавлением Л.П. Кортексин эффективность лечения оказалась более высокой: достигнуто более значимое уменьшение частоты гиперкинезов и выраженности астенической симптоматики. Кроме этого, достигнуто выраженное улучшение показателей памяти. Полученные нами результаты подтверждают полученные ранее М.И. Колчановой и соавт. [16] данные о том, что на фоне общепринятой терапии тиков Л.П. Кортексин улучшает познавательные функции.

Динамика нейрофизиологических исследований после курса комплексного лечения свидетельствует об активизации фронтоталамической системы, увеличении неспецифических активирующих влияний и уменьшении проявлений функциональной незрелости головного мозга. Увеличение альфа-активности в задних отделах коры головного мозга под влиянием Л.П. Кортексин отмечали ранее И.Н. Вакула и соавт. [17]. Подобные изменения доказывают эффективность проводимой комплексной терапии.

В целом полученные результаты позволяют рекомендовать включение Л.П. Кортексин в состав комплексной терапии тиков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Чутко Леонид Семенович — e-mail: chutko5@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1065-9859

Сурушкина Светлана Юрьевна — e-mail: su.svetlana@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9510-7182

Яковенко Елена Александровна — е-mail: info@spbnevrolog.ru; https://orcid.org/0000-0001-7249-3332

Анисимова Татьяна Игоревна — e-mail: info@spbnevrolog.ru; https://orcid.org/0000-0002-1508-9584

Дидур Михаил Дмитриевич — e-mail: office@ihb.spb.ru; https://orcid.org/0000-0003-4086-5992

Чекалова Светлана Александровна — e-mail: chekalovasa@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-8564-3755

Как цитировать:

Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Яковенко Е.А., Анисимова Т.И., Дидур М.Д., Чекалова С.А. Когнитивные нарушения у детей с хроническими тиками и их лечение. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(8):24-31. https://doi.org/10.17116/jnevro201911908124

Автор для корреспонденции: Чутко Леонид Семенович — e-mail: chutko5@mail.ru