Неспецифическая боль в нижней части спины (БНС) остается значимой клинической и социальной проблемой, решение которой в фокусе специалистов различных профилей, включая неврологов, нейрохирургов, ревматологов, терапевтов, гериатров, травматологов-ортопедов и реабилитологов. Столь широкий интерес обусловлен не только высокой частотой встречаемости БНС в популяции, но и сложностями, связанными с определением методов лечения, исходя из понимания механизма возникновения болевого синдрома, включая повреждение связок, мышц, суставов и межпозвонкового диска.

На протяжении жизни человека дегенеративно-дистрофические изменения происходят в суставах различной локализации, как на периферии, так и в позвоночнике. Этот процесс сопровождается периодами обострения с клиническими проявлениями болевого синдрома и/или ограничения движений в условиях активации процессов воспаления в суставе и резорбции костной ткани. Известно, что хрящ не является единственной тканью, которая повреждается при развитии остеоартрита периферических суставов и суставов позвонков. По мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекаются субхондральная кость и синовиальная оболочка, которые претерпевают значимые метаболические и структурные изменения [1]. Это следует учитывать, решая задачи по оказанию помощи пациентам с неспецифической БНС, целесообразно рассматривать суставы позвоночника как морфологический субстрат повреждения.

Основной стратегией лечения пациентов с БНС является назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также миорелаксантов, антиконвульсантов и иногда глюкокортикоидов [2—5]. Однако применение НПВП, несмотря на их высокую анальгетическую эффективность, сопряжено с рядом сложностей, обусловленных риском развития побочных эффектов, особенно у полиморбидных пациентов, имеющих различные сердечно-сосудистые заболевания и патологию желудочно-кишечного тракта. С учетом имеющихся отечественных рекомендаций и зарубежных исследований выбор НПВП в первую очередь должен быть обусловлен их безопасностью в отношении сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных заболеваний, а также патологии почек [6].

В ряде работ было показано, что медленно действующие симптоммодифицирующие препараты, в частности хондроитина сульфат (ХС), обладают симптоматической эффективностью, позволяющей не только уменьшить выраженность боли, но и снизить дозу НПВП или полностью отказаться от их приема [7—9]. В условиях реальной клинической практики это важно, особенно с учетом определения фенотипа пациента с БНС. Особое внимание следует обратить на описание и определение критериев фенотипа пациента старше 60 лет при наличии стигм дисморфогенеза, соматических заболеваний, с определенным фармакологическим статусом, обусловленным приемом ряда лекарственных средств (ЛС). Для таких пациентов задача по оптимизации лечения состоит в выборе эффективного ЛС с возможностью реализации его влияния на патофизиологические механизмы возникновения болевого синдрома в сочетании с высоким профилем безопасности. Клинические и фундаментальные исследования в отношении ХС продемонстрировали его высокую клиническую эффективность и безопасность [10, 11]. Однако требуются дальнейшие исследования ХС у отдельных категорий пациентов (в частности, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями) с позиций безопасности и эффективности в условиях долгосрочной терапии.

Цель исследования — оценка возможностей применения хондропротективной терапии (препарата Хондрогард) у пациентов с неспецифической БНС и высоким кардиоваскулярным риском.

Исследование проведено на базе амбулаторно-поликлинических учреждений Самары с последовательным включением больных, обратившихся к врачу с БНС.

Критерии включения в исследование: 1) пациенты с неспецифической БНС, впервые обратившиеся в данном календарном году; 2) возраст старше 60 лет; 3) наличие в анамнезе артериальной гипертонии (АГ), зарегистрированной в первичной медицинской документации, по поводу которой пациенты принимают антигипертензивные препараты; 4) наличие ишемической болезни сердца (ИБС), документально подтвержденной, включая пациентов, перенесших стентирование после острого коронарного синдрома; 5) уровень офисного артериального давления (АД) ≤139/89 мм рт.ст. на фоне принимаемой гипотензивной терапии; 6) отсутствие гипертонических кризов в течение предыдущих 4 нед; 7) добровольное информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных.

Критерии невключения в исследование: 1) онкологические заболевания в анамнезе; 2) системные аутоиммунные заболевания; 3) критерии компремирования корешка; 4) сахарный диабет.

Этап скрининга прошли 200 пациентов, из них критериям включения соответствовали 63 пациента.

Пациенты основной группы (n=63) получали ХС (препарат Хондрогард) в режиме внутримышечного введения через день, первые 3 инъекции по 1 мл (100 мг/мл), с 4-й инъекции по 2 мл (200 мг) курсом 30 инъекций.

Все пациенты принимали корригирующую терапию в соответствии с имеющимися в анамнезе сопутствующими заболеваниями.

Группа контроля представлена 63 пациентами без статистически значимых различий по полу, возрасту и соматическому статусу с больными основных групп.

Длительность наблюдения составила 3 мес, в этот период были проведены четыре визита (V), из которых V₁ — в начале исследования (визит скринига/рандомизации), V₂ — через 14 дней; V₃ — через 21 день, V₄ — через 3 мес.

В электронные индивидуальные регистрационные карты для каждого пациента на V₁—V₄ вносились клинико-демографические данные, включая пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), параметры систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД). Определяли следующие биохимические параметры крови: общий холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ), мочевину, креатинин, фибриноген, глюкозу. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле CKD-EPI. На автоматическом коагулометре AUTOCLOT, RAL (Испания) на всех визитах проводили анализ показателей коагулограммы: тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ). Уровень БНС оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Во время V₁ проводили процедуру тщательного последовательного ознакомления пациентов с дизайном исследования, информировали их о возможных побочных эффектах терапии, пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Также все пациенты были извещены, что в любой момент они могут выйти из исследования по любой причине.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Самарского государственного медицинского университета.

Полученные данные обрабатывали c помощью стандартной программы Microsoft Excel и пакета статистических программ Statistiсa for Windows, v. 6.0. Описание нормально распределенных количественных признаков приведено с указанием среднего значения признака и среднего квадратичного отклонения (M±SD). Для анализа использована описательная статистика с применением параметрического t-критерия Стьюдента. Для описания признаков с распределением, отличным от нормального, указывали медиану, верхний (25-й) и нижний (75-й) квартили — Me [Q25; Q75]. Для сравнения независимых групп применяли однофакторный дисперсионный анализ (one-way ANOVA). Различия между изучаемыми параметрами признавали статистически значимыми при p<0,05. Расчет основных характеристик диагностических методов вели в соответствии с требованиями CONSORT (CONSORT Group, 1996).

Общая сравнительная характеристика пациентов двух групп представлена в табл. 1.

Для пациентов основной группы был проведен последовательный анализ жалоб, результатов ортопедического и неврологического обследования. Отмечено, что начало развития болевого синдрома носило острый характер с усилением в покое и ночью, особенно в ранние утренние часы. Продолжительность боли до обращения в амбулаторное учреждение составила в среднем 4,0±1,0 дня. Все пациенты отмечали локализацию боли на пояснично-крестцовом уровне, у 10 (15,9%) больных боль носила диффузный характер, включая илеосакральные сочленения и тазобедренные суставы. При ортопедическом осмотре установлено ограничение объема активных движений в нижней части спины, а именно флексии и экстензии туловища из-за резкого усиления болевого синдрома при активных движениях в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Боль у всех больных расценена как неспецифическая, связанная с механическим повреждением мышц, связок, капсул суставов на фоне дегенеративных изменений межпозвонковых суставов и дисков, что подтверждено данными рентгенографического исследования и/или МРТ. При ортопедическом осмотре установлено ограничение объема активных движений в нижней части спины, а именно флексии и экстензии туловища из-за резкого усиления болевого синдрома при активных движениях в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В неврологическом статусе у всех пациентов не отмечено очаговой неврологической симптоматики, за исключением незначительного снижения чувствительности по задней поверхности икроножной мышцы и бедра у 23 (36,5%) пациентов. В табл. 2 представлена динамика уровня боли по ВАШ в сравнении на V₁—V₄ для пациентов основной группы. Было отмечено, что на протяжении представленного периода наблюдения в сравнительном анализе ANOVA болевой синдром статистически значимо регрессировал уже к 14-му дню терапии с дальнейшей тенденцией к уменьшению боли в покое, ночное время и при движении. При осмотре через 2 нед терапии отмечено увеличение объема активных движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Нами проанализированы значения маркеров плазменного звена гемостаза и СКФ. Мы предполагали, что любое статистически значимое снижение СКФ у пациентов с наличием коморбидной патологии, в том числе ХБП, может как усугубить общее состояние, так и привести к развитию нежелательных явлений у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Представленные в табл. 3 данные

За представленный период наблюдения нами не отмечено побочных явлений, потребовавших прекратить приема препарата Хондрогард ни в одном случае.

Основная задача исследования заключалась в оценке эффективности хондропротективной терапии ХС (Хондрогард) у пациентов с БНС и высоким кардиоваскулярным риском. При подготовке настоящего материала проведен анализ данных, опубликованных и доступных на таких ресурсах, как PubMed, EMBASE, Cochrane, Еlibrary, который выявил большой интерес к обсуждению проблемы оптимальной лекарственной терапии у данного контингента больных. Однако мы не нашли работ, в которых были бы представлены сведения о ХС в отношении его эффективности и влияния на динамику показателей плазменного звена гемостаза.

В соответствии с дизайном исследования на момент включения пациенты имели отягощенный соматический статус, включая наличие ряда заболеваний в анамнезе, в том числе остеоартрит коленного сустава. Следует отметить, что высокая встречаемость БНС и наличие в анамнезе остеоартрита коленного сустава, а также распространенность сердечно-сосудистой патологии были показаны в ранее проведенных исследованиях [12]. Накопленные научные данные показывают, что пациенты с БНС характеризуются вариабельностью клинических фенотипов. За последние десятилетия термин «фенотип» изменился в своих коннотациях. Использование этого термина сегодня трактуется в отношении уже не только и не столько наследственных расстройств, сколько тех клинических проявлений, которые напрямую зависят от совокупности ряда факторов, способствующих пенетрации генетически детерминированного признака. Становится все более очевидным, что именно фенотип определяет различные ответы пациентов на лечение и исходы, наблюдаемые в клинической практике [13, 14]. Данное обстоятельство чрезвычайно важно с точки зрения рациональных подходов к фармакотерапии. В отсутствие единого консенсуса в отношении конкретных фенотипов пациентов с БНС наше исследование предполагает расширить представления о популяции пациентов, обращающихся в амбулаторно-поликлинические учреждения. Пациенты, включенные в исследование, имели заболевания, каждое из которых нуждалось в медикаментозной поддержке, и добавление последующих ЛС могло значительно изменить фармакологический профиль больного, включая влияние на гемостаз. Это особенно важно для пациентов, принимающих такие ЛС, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны, антагонисты кальция, ацетилсалициловую кислоту, ингибиторы Р2Y12-рецепторов, антикоагулянты. Для таких больных назначение НПВП как наиболее часто использующихся ЛС для купирования боли в спине небезопасно. В обзоре Р. Pirlamarla и R. Bond представлены данные о повышении риска сердечно-сосудистых заболеваний не только у пациентов с известным заболеванием в анамнезе, но и у здоровых лиц, принимающих НПВП [15]. Становится очевидным, что у полиморбидных больных может возрастать риск развития сердечно-сосудистых неблагоприятных событий на фоне использования любого из НПВП (в большей или меньшей степени), что связано с их механизмом действия на агрегацию тромбоцитов и изменения параметров плазменного звена гемостаза [16].

В отличие от НПВП хондропротекторы демонстрируют ряд преимуществ как в краткосрочной, так и в длительной терапии у пациентов с БНС и наличием сердечно-сосудистых заболеваний. В обзоре, представленном А.Е. Каратеевым и А.М. Лилой, продемонстрирован положительный клинический опыт применения инъекционных форм ХС и глюкозамина сульфата [17]. В нашем исследовании показано, что у пациентов, применяющих препарат Хондрогард, уже на 21-й день терапии в 100% случаев наблюдали снижение выраженности болевого синдрома более чем на 62% от исходного уровня. При этом не было отмечено изменений со стороны изучаемых показателей плазменного звена гемостаза и СКФ, что было сопоставимо с группой контроля. Полученные данные дают основание предполагать высокую степень безопасности препарата Хондрогард у лиц с отягощенным сердечно-сосудистым статусом не только в краткосрочной терапии, но и при долговременном приеме в режиме повторных курсов.

На сегодняшний день имеются экспериментальные работы по глюкозамина сульфату, показывающие его самостоятельную антитромботическую активность, обусловленную, в частности, инактивацией сигнальных путей NF-kB в тромбоцитах [18], что представляет безусловный интерес для исследования данной молекулы в условиях реальной клинической практики, в том числе у пациентов с сердечно-сосудистым анамнезом, по степени влияния глюкозамина сульфата на плазменное звено гемостаза. В исследовании, проведенном И.Ю. Торшином и соавт., показано, что при хемотранскриптомном анализе молекула глюкозамина сульфата влияет на транскрипцию в фибробластах человека линии FIBRNPC. Авторы указывают на перспективы использования глюкозамина сульфата у пациентов, страдающих одновременно патологией хряща и другими коморбидными заболеваниями (ИБС, аритмии, цереброваскулярная патология, инфекционные заболевания, заболевания печени и почек) [19]. Эти данные свидетельствует о растущем интересе к молекулам ХС и глюкозамина сульфата в связи с их множественными эффектами и возможностью использования у полиморбидных больных с точки зрения системного влияния на процессы воспаления и тромбообразования.

Результаты наблюдательной программы показали, что пациенты с БНС старше 60 лет, помимо отягощенного сердечно-сосудистого анамнеза и широкого спектра принимаемых ЛС, характеризуются высокой распространенностью остеоартрита и наличием ХИМ.

Во взаимосвязи клинических и анамнестических данных нами для обсуждения предлагается рассмотреть фенотип пациента с БНС и высоким кардиоваскулярным риском с целью формирования методологии принятия врачом обоснованного решения по тактике ведения таких больных, включая вопрос применения инъекционного препарата Хондрогард в базисной терапии.

Мы признаем, что наше исследование имело ряд ограничений, в первую очередь ввиду изучения небольшой выборки, что не позволяет в полной мере сформулировать популяционные выводы. Однако имеющиеся данные, представленные в специальной литературе по безопасному и эффективному профилю хондропротекторов у пациентов с БНС и высокими кардиоваскулярными рисками, ограничены. Возможно, результаты, полученные в ходе наблюдательной программы, будут способствовать дальнейшему обсуждению рациональных схем фармакотерапии у данного контингента больных.

В ходе исследования не была проведена самостоятельная верификация всех имеющихся диагнозов. Изучение распространенности нозологий оценивали по данным первичной медицинской документации и автоматической информационной системы «Поликлиника» (отчетная форма 012/у).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Золотовская Ирина Александровна — e-mail: zolotovskay@list.ru; https://orcid.org/0000-0002-0555-4016

Давыдкин Игорь Леонидович — e-mail: dagi2006@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0003-0645-7645

Повереннова Ирина Евгеньевна — e-mail: ipover555@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2594-461X

Как цитировать:

Золотовская И.А., Давыдкин И.Л., Повереннова И.Е. Терапия неспецифической боли в нижней части спины у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(8):18-23. https://doi.org/10.17116/jnevro201911908118

Автор для корреспонденции: Золотовская Ирина Александровна — e-mail: zolotovskay@list.ru