Заболевания, протекающие без сочетанной патологии, являются скорее редкостью, чем правилом [1]. Зачастую врач сталкивается с констелляцией нескольких болезней [2, 3]. Подобная ситуация приводит к патоморфозу клинической картины, течения заболеваний и, как следствие, сложностям диагностики и лечения [4]. К этим проблемам приводит и взаимное влияние алкогольной зависимости и шизофрении [5—12]. Однако до сих пор этот вопрос подробно не рассматривался и однозначных выводов сделано не было [13—15]. Тем не менее с учетом распространенности аддикций в современном обществе [16—18] вопрос о влиянии алкогольной зависимости на особенности когнитивного функционирования пациентов, страдающих шизофренией, входит в число актуальных для психиатрии и наркологии [19].

На сегодняшний день существует несколько групп гипотез, посвященных вовлечению когнитивных особенностей в патоморфоз шизофрении с коморбидным алкоголизмом [20].

Большинство авторов полагают, что массивное злоупотребление алкоголем существенно снижает когнитивный потенциал [21—22]. Современные исследования демонстрируют нарастающее интеллектуально-мнестическое снижение у пациентов, страдающих шизофренией с сопутствующей алкогольной зависимостью [23—26]. В исследованиях акцент приходится преимущественно на нарушения внимания, краткосрочной памяти, исполнительных функций, зрительно-пространственной организации. Основная роль отводится сопутствующему органическому поражению структуры головного мозга [27]. Вместе с тем мнения авторов по данному вопросу расходятся [28]. У ряда авторов адекватность сопоставления полученных результатов с контрольной группой вызывает определенные сомнения [29, 30]. Более того, описаны случаи сравнительно лучшего когнитивного функционирования у пациентов с двойным диагнозом [31].

В отечественной литературе (по данным ELibrary) практически не освещены вопросы особенностей структурных нарушений мышления у пациентов, страдающих среднепрогредиентной шизофренией с коморбидной зависимостью от алкоголя. Имеющиеся работы делают акцент на малопрогредиентных формах процессуального заболевания [32—34]. Существуют единичные исследования, посвященные дифференциальной диагностике психопатологических особенностей структуры мышления [35]. При этом всестороннего исследования подобных психопатологических феноменов с целью совершенствования вопросов диагностики не проводилось.

Цель работы — установление особенностей влияния алкогольной зависимости на когнитивные функции пациентов, страдающих шизофренией.

В исследование были включены 100 больных, страдающих параноидной шизофренией. Все пациенты находились на стационарном лечении в Аксайском филиале психоневрологического диспансера.

В зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей зависимости от алкоголя (по МКБ-10 F10.2) пациенты были разделены на основную (ОГ) и контрольную (КГ) группы по 50 больных в каждой. При этом учитывали тип течения параноидной шизофрении: эпизодический с нарастающим дефектом (приступообразно-прогредиентная шизофрения) или непрерывный (по МКБ-10 рубрики F20.00 и F20.01). Соответственно подгруппы пациентов в ОГ и КГ были обозначены как ОГ-ш ОГ-н и КГ-ш и КГ-н.

Критерием невключения больных в работу являлось наличие тяжелого декомпенсированного соматического или неврологического расстройства.

Проведена оценка когнитивной сферы пациентов. В рамках настоящего исследования оценивали исполнительные функции, в частности краткосрочную память, ретенцию и внимание, с помощью следующих методик: «10 слов» [36], методика Шульте [37], тест Бентона [38]. Инструментом оценки структурных особенностей мышления служила батарея методик по исключению лишних понятий из смысловой цепочки (исключение 4-го и 5-го лишнего) [39], а также качественный анализ методики «Пиктограммы» [40].

Фармакотерапия в группах сравнения была сопоставимой.

Статистическую обработку проводили при помощи программного обеспечения Statistica 10. Тип распределения был расценен как непараметрический. Использовали общие групповые статистики, критерий χ², критерий Манна—Уитни. Результаты представлены в виде медианы и межквартильного размаха (25%—75%). Статистическая значимость принята за p<0,05. В качестве тенденции рассматривали показатели, попавшие в диапазон 0,1>p>0,05.

Как указывалось выше, оценку краткосрочной памяти, воспроизведения и особенностей внимания проводили по методике «10 слов». Результаты представлены в табл. 1.

Статистически значимые различия между группами не были установлены. Обращает на себя внимание сниженный показатель усваиваемых слов при первом повторении. Это отражает снижение уровня краткосрочной памяти. Кроме того, прослеживается близкая к плато форма кривой (от повторения к повторению), что ярко демонстрирует эмоциональную вялость, отсутствие заинтересованности, установки на прохождение обследования. Подобный результат может быть объяснен как явлениями эмоционально-волевого снижения в структуре симптоматики шизофрении, так и влиянием нейролептиков.

В подгруппах, сформированных по типу течения шизофрении, результаты оказались сопоставимыми и статистически значимые различия не выявлены.

В этом случае использовали методику Шульте. Результаты, полученные в группах сравнения, представлены в табл. 2.

Статистически значимых различий между группами сравнения при применении этой таблицы также не выявлено. После обработки данных, входящих в структуру методики таблиц (левая графа), оценивали работоспособность, которую рассчитывали как среднее арифметическое результатов каждого пациента (работоспособность = (таблица 1 + таблица 2 + таблица 3 + таблица 4 + таблица 5)/5). Показатель работоспособности был сопоставим в обеих группах сравнения: в ОГ составил 54,8 (44,2—62,8), в КГ — 52,1 (37,6—62,8).

По результатам изучения как устойчивости внимания, так и работоспособности можно отметить снижение темпа работы с таблицами относительно нормативного уровня. Это позволяет судить о снижении темпа сенсомоторных реакций, скорости переключения произвольного внимания у всех пациентов, включенных в исследование.

В группах сравнения, сформированных по типу течения шизофрении, распределение носило сопоставимый характер, статистически значимые отличия выявлены не были.

Показатель эффективности работы также статистически значимо не различался между всеми группами сравнения: в ОГ-ш он составил 51,6 (46,1—60,6), в ОГ-н — 55,0 (43,8—63,8), в КГ-ш — 47,0 (34,0—60,8), в КГ-н — 54,3 (40,3—62,8).

Прослеживается тенденция к более хорошему, близкому к норме показателю среди пациентов, страдающих шубообразной шизофренией без сопутствующей алкогольной зависимости.

Этот раздел работы был выполнен с помощью теста Бентона, который направлен на выявление когнитивного дефицита преимущественно при органических заболеваниях головного мозга и шизофрении. Механизм его действия реализован через пространственное восприятие, краткосрочную зрительную память и воспроизведение геометрических образов.

Результаты теста Бентона в группах сравнения были сопоставимы, составив 5,5 (4,0—7,0). В соответствии с интерпретацией теста данный показатель находится в зоне пограничный интеллект — слабоумие. Полученное низкое количество баллов является типичным для пациентов, страдающих параноидной шизофренией с явлениями имеющегося эмоционально-волевого дефекта. С учетом отсутствия анамнестических указаний на врожденный либо приобретенный ранее когнитивный дефицит данный показатель может свидетельствовать в пользу снижения мотивационного компонента мышления.

Отдельно были проанализированы ошибки, допущенные пациентами при воспроизведении фигур. Общее количество ошибок статистически не различалось в группах сравнения, составив 4,5 (3,0—6,0) в ОГ и 5,0 (3,0—6,0) в КГ.

С учетом практики применения теста можно условно выделить типовые виды ошибок, характерные для той или иной патологии. Общее количество ошибок было условно разделено на группы «шизофренические» (включение при рисовании в одну фигуру фрагментов, относящихся к разным образам) и «органические» (разделение на части основной фигуры, нарушение воспроизведения величины фигур).

Распределение «органических» и «шизофренических» ошибок в группах сравнения представлено на рис. 1 и 2.

При сопоставлении результатов между группами были установлены статистически значимые различия в частоте «органических» (р=0,00002) и «шизофренических» (р=0,00001) ошибок.

В рамках всей выборки было отмечено, что у пациентов с непрерывным типом течения шизофрении статистически значимо чаще (р=0,02) встречается преобладание ошибок шизофренического типа. Это можно объяснить более выраженным нарастанием дефицитарной симптоматики процессуального характера.

В группах сравнения, сформированных по типу течения шизофрении, были получены результаты, которые приведены в табл. 3.

Из приведенных данных видно, что полученные при сравнении выделенных групп больных результаты распространяются также на сформированные по типу течения подгруппы. Ошибки шизофренического типа статистически значимо преобладают в КГ среди пациентов с приступообразным (р=0,03) и непрерывным (р=0,00002) типами течения шизофрении. «Органические» ошибки в свою очередь превалируют в ОГ-т (р=0,005) и ОГ-э (р=0,002). В качестве тенденции (р=0,05) можно отметить преобладание «шизофренических» ошибок у пациентов с непрерывным типом течения шизофрении.

В рамках настоящего исследования оценивали особенности структуры мышления пациентов. У пациентов могли выявляться структурные нарушения мышления в виде как снижения уровня обобщения и отвлекаемости, так и его искажения. С целью унификации полученных результатов и их последующей статистической обработки у каждого испытуемого проводили интегративную оценку выявленных нарушений структуры мышления с дальнейшим выделением ведущего патопсихологического симптомокомплекса по И.А. Кудрявцеву (1982). В связи с изучением особенностей мышления в настоящем исследовании внимание акцентировано именно на этом компоненте симптомокомплекса. Степень выраженности оценивали качественным методом: легкая, средняя и тяжелая. Были выявлены два варианта симптомокомплексов по И.А. Кудрявцеву: шизофренический и экзогенно-органический.

Структурные нарушения мышления в изученных группах пациентов представлены в табл. 4.

В соответствии с полученными данными статистически значимо различалось число пациентов с легким уровнем снижения мышления в группах сравнения. Преобладание таких нарушений прослеживается в группе пациентов с сопутствующей алкогольной зависимостью. В качестве тенденции (р=0,1) можно отметить преобладание лиц с нарушениями мышления по органическому типу среди пациентов с сопутствующей алкогольной зависимостью.

Статистически значимых различий между группами сравнения в зависимости от типа течения не обнаружено. Прослеживается тенденция к выявлению структурных искажений мышления легкого уровня лишь среди пациентов с приступообразно-прогредиентным типом течения шизофрении.

В настоящем исследовании не удалось обнаружить существенных особенностей когнитивной сферы у больных шизофренией с сопутствующей алкогольной зависимостью. Можно отметить лишь общее снижение краткосрочной памяти, внимания и воспроизведения, но подобные нарушения достаточно типичны для страдающих шизофренией пациентов с явлениями эмоционально-волевого дефекта [41, 42].

При применении методики Шульте у больных с сопутствующей алкогольной зависимостью была отмечена тенденция к более выраженным нарушениям внимания. Это может быть связано с альтернирующим эффектом систематического употребления алкоголя. В тесте Бентона обратило на себя внимание преобладание ошибок органического типа среди пациентов ОГ, тогда как в группе КГ доминируют ошибки по шизофреническому типу.

При сопоставимом снижении уровня когнитивных показателей среди пациентов, в группе КГ когнитивный дефицит реализован преимущественно за счет ошибок, сформированных вследствие шизофренической симптоматики. У пациентов с сопутствующей алкогольной зависимостью преобладающим фактором когнитивного снижения являются именно признаки органического поражения головного мозга.

Среди всей выборки пациентов наибольшее количество ошибок по шизофреническому типу ассоциировано с непрерывным типом течения шизофрении. Это можно объяснить более выраженным нарастанием дефицитарной симптоматики процессуального характера.

В группе лиц с сопутствующей алкогольной зависимостью отмечается преобладание легкого уровня снижения мышления. В качестве тенденции можно отметить преобладание лиц с нарушениями мышления по органическому типу среди пациентов с сопутствующей алкогольной зависимостью. Данный феномен, вероятно, можно объяснить альтернирующим влиянием систематического употребления алкоголя на высшую нервную систему, приводящим к органическому повреждению головного мозга. Средние и выраженные нарушения в группах сравнения были сопоставимы и представлены небольшим количеством случаев.

Таким образом, в настоящем исследовании установлено, что сопутствующая алкогольная зависимость не является значимым фактором для изменения когнитивных функций у больных шизофренией, хотя такая зависимость привносит ряд органических стигм (снижение уровня обобщения, ошибки по «органическому типу») в структуру когнитивного профиля пациентов.

Из трех изученных функций — память, внимание, мышление — наибольшие измененияи выявляются в структурных особенностях мышления: превалирование «органических» нарушений у пациентов с сопутствующей зависимостью от алкоголя. При этом выявляется влияние типа течения заболевания. В частности, наилучшие показатели внимания были отмечены у пациентов, страдающих приступообразно-прогредиентной шизофренией без алкогольной зависимости. Это дает основание полагать, что влияние алкогольного фактора имеет различное значение при непрерывной и приступообразно-прогредиентной шизофрении.

Работа выполнена в рамках государственного задания: «Исследования в сфере молекулярно-генетических и популяционно-генетических технологий, прогнозирование риска развития осложнений шизофренического процесса».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Булейко А.А. — e-mail: artem.buleyko@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-8973-4913

Солдаткин В.А. — e-mail: sva-rostov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0222-3414

Мурина И.В. — e-mail: iv-baranova@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-1503-0811

Рубан Д.А. — e-mail: darja.ruban@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-7552-4699

Симак О.Я. — e-mail: amey88@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-7918-0926

Крысенко П.Б. — e-mail: krysenko72@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4612-0978

Крючкова М.Н. — e-mail: marina.gemchugina@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-1675-9906

Как цитировать:

Булейко А.А., Солдаткин В.А., Мурина И.В., Рубан Д.А., Симак О.Я., Крысенко П.Б., Крючкова М.Н. Влияет ли алкоголизация на когнитивные функции больных шизофренией? Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(7):14-19. https://doi.org/10.17116/jnevro201911907114

Автор, ответственный за переписку: Булейко Артем Алексеевич — e-mail: artem.buleyko@gmail.com