Появление в последние десятилетия широкого арсенала антидепрессантов нового поколения, имеющих более безопасный для пожилых людей профиль побочных действий, к сожалению, не привело к повышению их эффективности при лечении депрессий позднего возраста [1].

У пожилых больных депрессивные расстройства часто сочетаются с нарушением когнитивных функций. Их своевременная идентификация важна не только для дифференциальной диагностики депрессий от деменций, но и для подбора адекватной терапии. В частности, необходимо помнить о том, что традиционная антидепрессивная терапия (с использованием трициклических антидепрессантов) может вызывать у пожилых больных усиление когнитивной дисфункции с ухудшением памяти, ориентировки и снижением исполнительных функций. В большинстве случаев поздних депрессий когнитивные расстройства обратимы или редуцируются при снижении интенсивности депрессивной симптоматики. При отсутствии же адекватной антидепрессивной терапии когнитивные нарушения обнаруживают тенденцию к прогрессированию вплоть до развития деменции [2, 3]. Депрессивные больные, имеющие когнитивные расстройства, отличаются замедлением терапевтического ответа, значительным повышением риска развития лекарственных осложнений, тенденцией к затягиванию депрессивных эпизодов и ухудшению качества ремиссии [4, 5].

При исследовании головного мозга у больных с депрессией с применением прижизненной визуализации головного мозга было выявлено уменьшение объемов определенных областей головного мозга (орбитофронтальной и префронтальной коры, коры передней и парагиппокампальной извилины, базальных ганглиев) [6—8]. При этом большинство исследователей считают, что при депрессиях причиной этих структурных изменений является не собственно снижение количества нейронов, а уменьшение нейрональной сети, в том числе обусловленное редукцией дендритов нервных клеток [9]. На клеточном уровне такой процесс сопровождается увеличением «вязкости» липидного биослоя клеточных мембран с ухудшением плотности и функциональной активности нейрорецепторов. Этот механизм особенно выражен у депрессивных больных позднего возраста, поскольку сам процесс физиологического старения на клеточном уровне также сопровождается нарушением фосфолипидного слоя с усилением «вязкости» нейрональных мембран, а также снижением энергетического метаболизма и процессов биосинтеза в клетке.

Депрессии у больных пожилого и старческого возраста часто протекают на фоне начальных проявлений органических церебральных изменений сосудистого или нейродегеративного генеза, сопровождающих старение мозга. Прежде всего речь идет о подкорковых мелкоочаговых и диффузных изменениях белого вещества мозга, уменьшении размеров гиппокампа, уменьшении объема и толщины ростральной орбитофронтальной и префронтальной коры и базальных ганглиев [10—12]. Эти изменения при поздних депрессиях могут быть ответственными не только за аффективные, но и за моторные и когнитивные расстройства.

В связи с изложенным выше включение в схему антидепрессивной терапии препаратов, обладающих энерготропными и нейротрофическими свойствами, представляется весьма перспективным.

В настоящее время большой интерес в этом отношении вызывают медицинские средства, обладающие мультимодальными нейропротективными, нейротрофическими и энерготропными свойствами.

L-карнитин (ЛК) — природное низкомолекулярное вещество, которое синтезируется в печени и почках человека и животных. Одна из важных функций ЛК — перенос жирных кислот из цитоплазмы в матрикс митохондрий для образования в процессе окисления энергии, необходимой для функционирования всех клеток организма [13]. Из Л.К. в мозговой ткани, печени и почках синтезируется ацетил-L-карнитин (АЛК), который представляет собой мозгоспецифичное производное ЛК. АЛК легче, чем свободный ЛК, проходит через гематоэнцефалический барьер, в связи с чем и является легкодоступным субстратом для запуска энергозависимых обменных процессов в митохондриях, поставляя ацетильную группу непосредственно в матрикс митохондрий без расходования АТФ и кислорода. Поскольку нарушение функций митохондрий играет роль триггерного механизма, запускающего апоптоз-программируемую клеточную гибель, введение АЛК обеспечивает защиту митохондрий нейронов от повреждающего действия свободных радикалов [14].

За последнее десятилетие в клинических и экспериментальных исследованиях, проводившихся в разных странах мира, изучались особенности фармакологического действия АЛК, к настоящему времени опубликована серия работ, посвященных клинико-фармакологическим эффектам АЛК. В экспериментальных исследованиях показаны необходимость ЛК для осуществления нормального функционирования митохондрий и серьезные негативные последствия как для нейронов, так и для организма в целом при его дефиците [15]. АЛК стимулирует выработку ацетилхолина и синтез мембранных фосфолипидов [16]. Ядерная ацетилтрансфераза карнитина обеспечивает транспорт АЛК из цитозоля в ядро клетки, в результате чего увеличивается количество ацетильных групп в ядре. В нейронах взрослого человека в норме содержится достаточно большое количество АЛК, максимальный его уровень установлен в структурах гипоталамуса [17].

За счет улучшения энергетического обеспечения нейронов в условиях сниженного потребления кислорода АЛК защищает нейроны при ишемической гипоксии, последствия которой связаны с запуском каскада эксайтотоксических реакций с накоплением в синаптической щели глутамата. Последний активирует NMDA-рецепторы и тем самым вызывает неконтролируемый вход кальция в нейроны и последующую их гибель [18, 19].

Таким образом АЛК выполняет ряд важнейших функций в организме человека: оказывает метаболическое (восстанавливает нарушенный клеточный энергетический метаболизм) и нейропротективное действие, является источником ацетилхолина и L-глутамата [20, 21]. Он принимает участие в целом ряде биохимических процессов: метаболизме фосфолипидов, обеспечении активности нейрогормонов, нейротрансмиттеров и нейротрофических факторов, энергообмене мозговой ткани [22—24]. Как известно, нормальное функционирование ЦНС зависит от поступления энергетических субстратов и кислорода, адекватного церебральным метаболическим процессам, а также от поступления целого ряда веществ, необходимых для протекания физиологических, анаболических и катаболических процессов.

В последние годы АЛК рассматривается не только как энерготропный и нейротрофический агент, но и как антидепрессант с уникальным механизмом действия. Антидепрессивное действие АЛК, по крайней мере частично, обусловлено его способностью ацетилировать гистоны, необходимые для экспрессии ключевых генов, влияющих на нейропластичность, в том числе на синтез нейротрофического фактора мозга BDNF и рецептора mGlu2 — регулятора глутаматергической передачи в синапсе [25, 26]. В ряде исследований показано наличие у больных с депрессией изменений метаболизма жирных кислот и липидного обмена [27]. Карнитин же может модулировать активность некоторых нейротрофических факторов, клеточных мембран, нейротрансмиттеров в нервных тканях и тем самым воздействовать на липидный обмен.

Ряд исследователей связывают антидепрессивный эффект АЛК с его способностью участвовать в регуляции метаботропных рецепторов глутамата 2-го типа (mGlu2). АЛК повышает уровень ацетилированного гистона H3K27, связанного с промоутером гена Grm2, увеличивает ацетилирование NF-κB p65-субъединицы, посредством чего увеличивает транскрипцию гена Grm2, отвечающего за метаботропные рецепторы глутамата в гиппокампе и префронтальной коре [28].

По оценке английских исследователей, исходы депрессий в популяции больных психогериатрического стационара вряд ли могут считаться удовлетворительными: только в 20% случаев наступает выздоровление, в 60% наблюдается рецидивирование, а еще в 20% — хронификация депрессий [29]. Для депрессий, развивающихся в пожилом возрасте, характерны также развитие «псевдорезистентности», риск повышенной смертности вследствие сопутствующих заболеваний или осложнений терапии и высокий суицидальный риск.

Относительно низкая эффективность и плохая переносимость антидепрессивной терапии у пожилых больных в значительной мере связаны с влиянием биологических факторов, обусловленных самим процессом старения. К ним относятся как гормональная и метаболическая перестройки стареющего организма, так и возрастные физиологические изменения в органах и тканях, прогрессирующее старение мозговых структур и частота сопутствующих соматических заболеваний. Они встречаются в 50—68% случаев и требуют одновременно с антидепрессивной терапией лечения соматических недугов [5, 30].

Кроме того, у пожилых больных с депрессиями по данным нейровизуализации установлены уменьшение объемных размеров мозга и увеличение паренхиматозных изменений мозговых тканей по сравнению с людьми аналогичного возраста, не страдающими депрессией. У депрессивных пожилых больных по сравнению с их здоровыми сверстниками была доказана более высокая частота паренхиматозных изменений головного мозга (изменения белого вещества, очаговые находки в базальных ганглиях, корковом и подкорковом веществе) [31].

Наличие церебральных изменений сосудистого или нейродегенеративного генеза, выявляемых у пожилых депрессивных больных, рассматривается как одна из важнейших причин ухудшения переносимости и эффективности антидепрессивной терапии. Особое значение имеют подкорковые изменения белого вещества мозга префронтальных и височных областей, которые, нарушая лобно-подкорковые связи (феномен разобщения), приводят к развитию фронтостриатной и лимбической дисфункции [11, 12, 32].

Поэтому поиск новых терапевтических подходов к антидепрессивной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста остается чрезвычайно актуальной задачей гериатрической психиатрии. В последние годы в отделе гериатрической психиатрии Научного центра психического здоровья предпринимались исследования, направленные на оптимизацию терапии депрессий посредством аугментации эффектов собственно антидепрессивной терапии посредством включения в терапевтическую схему препаратов нейрометаболического и нейропротективного действия [33—35].

Карницетин — отечественный препарат на основе АЛК — продемонстрировал в экспериментальных условиях выраженное нейропротективное и нейротрофическое действие. При его пероральном введении экспериментальным животным (на модели болезни Альгеймера) были выявлены его антиамнестическая активность и способность воздействовать на обучение при отсутствии нежелательных эффектов седативного или миорелаксирующего характера. По данным Т.А. Ворониной и Р.У. Островской, карницетин сопоставим по эффективности и безопасности с зарубежными препаратами, разработанными на основе АЛК [36].

Цель настоящей работы — сравнительная оценка эффективности и безопасности монотерапии одним из антидепрессантов новых поколений (венлафаксин, агомелатин или феварин) и комплексной антидепрессивной терапии с применением аналогичных антидепрессантов в сочетании с карницетином при лечении депрессий у больных пожилого возраста в условиях психиатрического стационара.

В работу включали больных в возрасте 60 лет и старше (от 60 до 79 лет) с депрессией легкой и умеренной выраженности по классификации МКБ-10.

В исследование вошли 84 больных: 23 (27,4%) мужчины и 61 (72,6%) женщина в возрасте от 60 до 79 лет (средний возраст 69,9±6,0 года).

В соответствии с классификацией МКБ-10 у 3 (3,6%) больных был диагностирован депрессивный эпизод (ДЭ), у 61 (72,6%) больного — депрессивная фаза в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (РДР) и у 20 (23,8%) — в рамках биполярного аффективного расстройства (БАР). У больных в анамнезе отсутствовали другие психические расстройства и первичные органические заболевания.

Для оценки терапевтической эффективности (в соответствии со специально разработанным протоколом) использовали стандартизованные оценочные шкалы: шкалу Гамильтона для оценки депрессивных и тревожных расстройств (HAMD-17, HARS). Кроме того, тяжесть депрессии и степень клинического улучшения оценивали с помощью шкалы общего клинического впечатления (CGI-S, CGI-I). Для оценки динамики когнитивного функционирования применяли краткую шкалу оценки когнитивного статуса (MMSE), тест воспроизведения 10 слов и тест рисования часов. Уровень когнитивной деятельности расценивали как нормальный при суммарной оценке по шкале MMSE 28 баллов и выше, от 25 до 27 баллов — как легкое когнитивное расстройство, 24 балла и ниже — как когнитивный дефицит в степени деменции.

По критериям МКБ-10 у 62 (73,8%) больных депрессия соответствовала депрессивному эпизоду средней степени тяжести, у 22 (26,2%) — легкому депрессивному эпизоду. Средняя выраженность депрессии по шкале HAMD-17 составила 22,88±2,77 балла (медиана — 23 балла).

Тревожный компонент депрессии по шкале тревоги Гамильтона составил в среднем по группе 19,34±4,0 балла (медиана — 19,0 балла).

Уровень когнитивной деятельности большинства больных соответствовал возрастной норме со среднегрупповым показателем по шкале MMSE 27,07±1,70 балла (медиана — 27,0 балла).

Все больные в течение 8 нед получали антидепрессивную моно- или комплексную терапию (антидепрессант и карницетин). Все пациенты прошли полное клиническое обследование (психопатологическое, психометрическое, терапевтическое и неврологическое). Для выявления структурных изменений головного мозга всем больным проводили МРТ головного мозга.

В качестве антидепрессантов применяли препараты новых поколений с различным механизмом действия: флувоксамин, венлафаксин и агомелатин. Флувоксамин назначали в дозе 100—150 мг/сут в два приема, венлафаксин — в дозе 75—150 мг/сут в два приема, агомелатин — 1 раз в сутки в одно и то же время вечером в дозе 25 мг в первые 2 нед терапии. При необходимости суточную дозу агомелатина увеличивали до максимальной — 50 мг 1 раз (вечером). Общая продолжительность курса лечения в обеих группах составила 8 нед.

Доза карницетина была одинаковой в течение всего курса терапии и составляла 1000 мг/сут (по 2 капсулы 2 раза в сутки). Курс лечения составлял 8 нед.

В работе использовали метод открытой сравнительной оценки разных видов антидепрессивной терапии в сопоставимых по клиническим характеристикам (половозрастное распределение, тяжесть депрессии) группах больных.

Главными критериями эффективности являлись изменения среднего суммарного балла шкалы депрессии HAMD-17 и шкалы тревоги HARS, уровень респондеров и нонреспондеров, а также качество выхода из депрессивного эпизода. Дополнительными критериями эффективности были изменения оценки шкалы CGI-S и CGI-I. К респондерам относили больных с редуцированием депрессивной симптоматики на 50% от суммарной оценки шкалы HAMD-17 к концу терапии по сравнению с исходной. Качество выхода из депрессивного эпизода расценивали как: полная ремиссия — с суммарной оценкой по шкале HAMD-17 ≤7 баллов, неполная ремиссия — с суммарной оценкой в 8—15 баллов, легкий депрессивный эпизод — при оценке от 16 до 21 балла [37, 38].

Состояние больных оценивали до начала лечения (0-й день), а затем на 14, 28 и 56-й день терапии. Динамику когнитивной деятельности наблюдали по изменению суммарного балла MMSE, теста запоминания 10 слов и теста рисования часов на 28-й и 56-й день по сравнению с исходной оценкой.

Статистический анализ результатов проводили непараметрическими методами сравнения различий в программе Statistica 10,0 for Windows с использованием критериев Вилкоксона и Манна—Уитни.

С учетом основных демографических и клинических (тяжесть депрессивного эпизода) характеристик были сформированы пары больных, затем из каждой пары больных случайным образом распределяли в две группы. Больные 1-й группы (34 человека) получали терапию одним из указанных выше антидепрессантов. Больные 2-й группы (50 человек) одновременно с аналогичной антидепрессивной терапией получали терапию карницетином. Терапевтические группы оказались сопоставимы как по демографическим, так и по клиническим характеристикам (табл. 1, 2).

Полностью курс терапии завершили 83 (97,5%) из 84 больных. Одна больная была досрочно исключена из терапевтической программы на 14-й день монотерапии антидепрессантом из-за ухудшения психического состояния (усиление тревожно-ипохондрических расстройств). Эффективность терапии в обеих группах пролеченных больных оказалась достаточно высокой (табл. 3).

Достоверную редукцию депрессивной симптоматики по шкале HAMD-17 в обеих терапевтических группах отмечали уже к 14-му дню терапии (р<0,05), положительная динамика продолжала нарастать на протяжении всего терапевтического курса (рис. 1).

В обеих группах отмечена редукция тревожных расстройств, наблюдавшихся у большинства больных в структуре депрессивной фазы (рис. 2).

Межгрупповые различия в динамике редукции депрессивных расстройств оказались статистически достоверными к 28-му дню терапии и окончанию терапевтического курса (по шкале HAMD-17). Статистически достоверные межгрупповые различия показателей тревоги (по шкале HARS) отмечены уже к 14-му дню терапии и сохранялись до окончания терапии.

Эффективность терапии, оцениваемая по количеству респондеров и нонреспондеров, также значительно отличалась в терапевтических группах. К респондерам относили больных с редукцией депрессивных расстройств, оцениваемых по шкале HAMD-17 на 50% и более.

К 28-му дню терапии респондерами в 1-й терапевтической группе оказались 19 (55,88%) человек, в то время как во 2-й терапевтической группе — 48 (96,0%). На 56-й день терапии доля респондеров в 1-й терапевтической группе составила 28 (82,35%) человек, во 2-й терапевтической группе к окончанию терапевтического курса все 50 (100%) больных оказались респондерами (рис. 3).

Через 1 мес терапии в 1-й терапевтической группе полная ремиссия была достигнута у 10 (29,4%) больных, неполная ремиссия — у 17 (50,0%) и легкая депрессия оставалась у 6 (17,6%) больных. Одна больная на 14-й день антидепрессивной монотерапии была досрочно исключена из терапевтической программы из-за ухудшения психического состояния. К этому времени во 2-й терапевтической группе полной ремиссии достигли 22 (44,0%) человека, неполную ремиссию наблюдали у 27 (54,0%) больных и у 1 (2%) больной тяжесть депрессии увеличилась из-за усиления тревоги. К окончанию курса терапии (56-й день) в 1-й терапевтической группе полной терапевтической ремиссии достигли 20 (58,8%) человек, у 13 (38,2%) больных отмечена неполная ремиссия. Во 2-й терапевтической группе преобладали пациенты, достигшие полной терапевтической ремиссии — 42 (84,0%) человека, а неполная ремиссия отмечена у 8 (16%) больных.

Таким образом, как скорость, так и выраженность терапевтического ответа были больше в группе больных, получавших комбинированную антидепрессивную терапию (рис. 4).

Изменения средней суммарной оценки по шкале MMSE достоверно улучшились к окончанию терапевтического курса (на 56-й день терапии) по сравнению с исходной оценкой как в 1-й, так и во 2-й терапевтической группе. При этом более быстрое улучшение когнитивного функционирования отмечено во 2-й терапевтической группе. Средняя степень улучшения по шкале MMSE к 28-му дню лечения во 2-й группе была почти в 2 раза выше по сравнению с 1-й группой и составила 7,04% против 4,12% со статистической достоверностью различий (р<0,05). К концу курса лечения степень улучшения когнитивной деятельности по шкале MMSE также оказалась значительно выше в группе комплексной терапии (8,49% против 5,77%; р<0,05). По другим тестам (тест запоминания 10 слов и тест рисования часов) также отмечали достоверную внутригрупповую положительную динамику средних суммарных оценок к окончанию терапии (рис. 5),

Результаты проведенного исследования показали хорошую переносимость терапии антидепрессантами в обеих терапевтических группах. У 38 пациентов (45,2% от всех пролеченных больных) побочных эффектов терапии не отмечено. Нежелательные явления (НЯ) были зарегистрированы у 46 (54,8%) пациентов. При этом серьезных НЯ не отмечено. В большинстве случаев у пациентов наблюдали одно-два НЯ легкой степени тяжести.

Среди пациентов, получавших монотерапию одним из антидепрессантов (1-я группа, n=34), НЯ отмечены у 22 (64,7%) больных. Из них у 7 (31,8%) человек наблюдали одно НЯ, у 15 (68,2%) — два и более. Среди побочных эффектов терапии преобладали нарушения легкой и средней степени тяжести. Среди них наиболее часто наблюдали соматовегетативные нарушения (колебания артериального давления, тахикардия, ортостатическая гипотензия). В этой группе больных досрочно (через 2 нед терапии) курс терапии был прекращен у 1 пациентки. Прекращение лечения было обусловлено недостаточной эффективностью терапии: у выбывшей больной отмечено усиление тревоги и депрессии с присоединением ипохондрического бреда.

Среди пациентов, получавших комбинированную терапию (2-я группа), НЯ наблюдали у 24 (48,8%) человек из 50. Из них одно НЯ отмечено у 11 (45,8%) больных, два и более — у 13 (54,2%). В этой группе чаще отмечали такие НЯ, как тревожные реакции и цефалгии, что, возможно, связано с некоторым активирующим действием терапии. У 1 пациентки, получавшей комплексную терапию венлафаксином в сочетании с карницетином, через 1 мес терапии отмечено усиление тревоги, цефалгий, внутреннего напряжения, что потребовало снижения дозировки принимаемого антидепрессанта. После этого НЯ редуцировалось, больная успешно завершила терапевтический курс, достигнув полной терапевтической ремиссии.

НЯ, возникшие у остальных больных, были расценены как легкие, они возникали преимущественно в начале лечения (на 1-й — 2-й неделе). Среди них наиболее частыми были тревожные реакции и соматовегетативные нарушения: колебания артериального давления (повышение или понижение), значительно реже — головные боли, тремор и головокружение (табл. 4).

Таким образом, анализ НЯ показал лучшую переносимость терапии во 2-й группе больных. По сравнению с монотерапией при комбинированной терапии реже встречались тахикардия, колебания артериального давления и головокружения, что особенно важно для пациентов пожилого возраста, имеющих высокий риск падений.

В целом проведенный анализ динамики клинических показателей выявил существенные межгрупповые различия в степени выраженности и скорости развития терапевтического эффекта. Из представленных данных видно, что положительная динамика различной степени выраженности наблюдалась по всем оценочным шкалам в обеих терапевтических группах. При этом показатели эффективности терапии оказались значимо выше во 2-й терапевтической группе больных, получавших комбинированную терапию одним из антидепрессантов в сочетании с карницетином.

Опыт клинического применения карницетина в составе комплексной антидепрессивной терапии у больных позднего возраста показал, что аугментация антидепрессивной терапии способствовала значительному ускорению формирования терапевтического ответа и отличалась более высоким качеством по сравнению с антидепрессивной монотерапией, а также сопровождалась большей безопасностью лечения и приводила также к значимому уменьшению когнитивной дисфункции.

Анализ ранее опубликованных результатов экспериментальных и клинических исследований препарата свидетельствует о серьезном терапевтическом потенциале карницетина в лечении когнитивной недостаточности при разных видах церебральной патологии: при мягкой деменции вследствие болезни Альцгеймера, церебрально-сосудистых заболеваниях и при связанных со старением нарушениях когнитивных функций [39]. В плацебо-контролируемых исследованиях, проведенных в Отделе по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств ФГБНУ НЦПЗ, ранее изучались терапевтическая эффективность, безопасность и переносимость АЛК при лечении больных с мягкой деменцией, обусловленной болезнью Альцгеймера или церебрально-сосудистым заболеванием. Препарат доказал свою эффективность в предотвращении нарастания когнитивного дефицита на стадии мягкой деменции как при болезни Альцгеймера, так и при сосудистой деменции, причем терапевтический эффект АЛК в 2,8 раза превышал таковой при использовании плацебо [40, 41].

Способность препаратов на основе АЛК улучшать память и другие когнитивные функции была доказана и в зарубежных исследованиях [42].

В недавнем метааналитическом исследовании итальянских авторов, посвященном изучению антидепрессивных эффектов АЛК [43], был проведен анализ источников литературы по эффективности АЛК при лечении депрессий по основным базам данных. В анализ включали рандомизированные клинические исследования, в которых в исследуемой группе назначали только АЛК или АЛК в сочетании с антидепрессантами, а в контрольной группе — антидепрессанты или плацебо. Полученные в результате метаанализа сравнительные данные свидетельствуют о том, что прием АЛК в качестве монотерапии позволяет значительно уменьшить симптомы депрессии. Более того, установлено, что АЛК оказывает действие, сопоставимое с таковым при применении антидепрессантов. Авторы отмечают, что частота НЯ при приеме АЛК схожа с частотой в группе, получавшей плацебо, и значительно ниже (на 79%), чем в группе терапии антидепрессантами.

В исследовании С. Nasca и соавт. [28] сравнивали эффективность АЛК и кломипрамина в терапии большой депрессии. Антидепрессивный эффект АЛК был определен уже на 3—7-й день после начала терапии, он становился максимальным к 21-му дню и сохранялся стабильным в течение 2 нед после отмены препарата. Для достижения положительной динамики на фоне терапии кломипрамином требовалось около 2 нед, причем после его отмены терапевтический эффект сразу же пропадал. В двойном слепом многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании эффективности АЛК в сравнении с флувоксамином существенных различий в клинической динамике и эффективности АЛК и антидепрессанта выявлено не было [21].

В настоящее время патогенетический механизм антидепрессивного эффекта АЛК еще не вполне понятен. Выделяют несколько механизмов, посредством которых АЛК оказывает антидепрессивное действие. Один из них связывают с нейропластическими свойствами, которые АЛК оказывает на некоторые области мозга, задействованные в развитии депрессии, в частности на гиппокамп [44]. Другой механизм связан со способностью АЛК повышать количество нейротрофического фактора мозга и увеличивать связывание глутамата [45]. Более того, установлено, что АЛК может приводить к увеличению экспрессии рецепторов mGLU2 в головном мозге, особенно в области гиппокампа и префронтальной зоне коры головного мозга [44].

Важную роль в патофизиологическом механизме депрессий играет нарушение метаболизма мембранных молекул и липидов [44], а также дефицит миоинозитола [46]. На моделях животных было показано, что введение АЛК приводит к увеличению миоинозитола, и это может дополнительно способствовать антидепрессивному действию [47].

Помимо этого, результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что АЛК является потенциальным агонистом 5-НТ1А-рецепторов, а также способен увеличивать выработку метаболита серотонина 5-HIAA, что приводит к увеличению уровня серотонина в коре головного мозга [48—50]. Другие данные говорят о том, что долгосрочный прием АЛК увеличивает выход дофамина и серотонина в мезокортиколимбических областях и, возможно, защищает мозг от острого стрессового воздействия [51].

Некоторые авторы полагают, что АЛК имеет иной механизм антидепрессивного действия по сравнению с классическими антидепрессантами — он может быть связан с его высокой потенциальной нейрогенетической активностью, сопровождающейся влиянием на нейрональную дифференциацию прогениторных нейронов в гиппокампе [52].

При этом вызванный АЛК нейрогенный эффект оказался более продолжительным, чем у классических антидепрессантов, он продолжался более 2 нед после прекращения введения препарата, тогда как после окончания введения трициклического антидепрессанта терапевтический эффект исчезал немедленно.

Другое объяснение антидепрессивного эффекта АЛК было предложено Т. Lau и соавт. [53], которые предположили, что препарат может действовать как антидепрессант через повышение уровня глиального нейротрофического фактора артемин, благодаря чему карницетин восстанавливает нейропластичность клеточных мембран, стабилизирует связанные с ними рецепторные комплексы и улучшает нейротрансмиссию. Авторы отмечают, что нейротрофическое воздействие препарата приводит к опосредованному устранению нейромедиаторного дефицита путем регуляции внутринейронального белкового синтеза с помощью нейротрофических факторов.

Таким образом, доказанные как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях прокогнитивный и антидепрессивные свойства препарата представляются весьма перспективным обоснованием для его применения при лечении депрессий позднего возраста.

Полученные нами результаты согласуются с данными литературы. В работе была доказана целесообразность проведения комплексной антидепрессивной терапии с применением карницетина с целью повышения ее эффективности и безопасности при лечении депрессий у больных пожилого и старческого возраста. Сравнительное исследование в группе пожилых больных с депрессией, получавших комплексную терапию (антидепрессант + карницетин), по сравнению с больными, получавшими антидепрессивную монотерапию, продемонстрировали более быстрое и выраженное развитие терапевтического ответа, что подтверждено более значимой редукцией депрессивных расстройств по всем оценочным тестам в группе больных, получавших комбинированную терапию. Статистически значимые различия между группами отмечались по большинству применяемых оценочных шкал уже через 1 мес терапии. Сочетание антидепрессантов с карницетином, обладающим нейрометаболическими, энерготропными и нейротрофическими свойствами, позволяет не только повысить эффективность лечения, но и значительно ускорить развитие терапевтического ответа и улучшить качество выхода из депрессии, т. е. позволяет решить одну из основных проблем терапии депрессий позднего возраста.

Кроме того, было установлено более выраженное улучшение когнитивного функционирования у больных, получавших комплексную терапию, причем статистически достоверное улучшение когнитивных функций (по тесту MMSE) было достигнуто уже через 1 мес лечения комплексной терапией.

Таким образом, статистически достоверное улучшение когнитивных показателей на фоне редукции депрессивных расстройств отмечено как у больных, получавших антидепрессивную монотерапию, так и у пациентов, получавших комбинированную терапию антидепрессантом в сочетании с карницетином. Однако более быстрое и выраженное улучшение когнитивных функций отмечено в группе больных, лечившихся комбинированной терапией.

Были установлены различия и в профиле переносимости моно- и комплексной антидепрессивной терапии у госпитализированных пожилых больных с депрессией в виде уменьшения частоты нежелательных эффектов у больных, пролеченных карницетином в сочетании с антидепрессантом.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали целесообразность использования карницетина в комплексной терапии депрессий позднего возраста, что позволит значительно повысить ее эффективность за счет воздействия на различные патогенетические механизмы развития депрессии. Результаты имеют особое практическое значение для сокращения сроков госпитализации и улучшения качества жизни пожилых депрессивных больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.