Наряду с негативными медицинскими аспектами злоупотребления алкоголем существуют не менее серьезные социальные последствия. Одним из них является социальное сиротство. Этот термин объединяет проблемы несовершеннолетних детей, родители которых больны алкогольной зависимостью и вследствие этого неспособны выполнять свои родительские функции. В отношении таких родителей органами опеки и попечительства ставится вопрос о лишении их родительских прав. Так, среди детей, содержащихся в домах ребенка, основную долю составляют дети-сироты, оставшиеся без попечения родителей. Алкоголизм одного или обоих родителей в этом случае преобладает среди различных факторов социального риска [1—3]. Кроме того, доказано, что наличие алкогольной зависимости даже у одного родителя служит психотравмирующим фактором для ребенка. Положение ребенка в такой семье описывается термином «скрытое социальное сиротство», при котором в силу алкогольной зависимости родители не выполняют своих родительских функций. Ребенок, формально имеющий семью, фактически оказывается на положении сироты. Причем в отличие от реальных сирот «скрытые» не пользуются защитой государства. Из сказанного выше следует, что алкоголизм родителей — одна из основных причин скрытого социального сиротства. В таких семьях процветает жестокое отношение к детям, пренебрежение их потребностями и интересами. Скрытое социальное сиротство оказывает негативное влияние на развитие личности ребенка. Психологическими последствиями данного негативного явления могут быть повышенная тревожность ребенка, напряженность, психическое переутомление, отсутствие потребности в достижении успеха, высокая агрессивность, недоверчивость, вспыльчивость, уход в себя, депрессия и др. С другой стороны, депривация матери либо обоих родителей вследствие лишения их родительских прав по силе психотравмирующего воздействия сопоставима с жестоким обращением с ребенком и часто рассматривается как один из его эквивалентов.

Цель настоящего исследования — изучение эффективности амбулаторной программы медицинской реабилитации «Точка трезвости» с применением пролонгированного инъекционного налтрексона у больных с алкогольной зависимостью, имеющих несовершеннолетних детей и находящихся в группе риска по лишению родительских прав.

Амбулаторная программа медицинской реабилитации «Точка трезвости» по профилактике неблагоприятных медицинских и социальных последствий алкогольной зависимости была организована в соответствии с поручением Президента Республики Татарстан (37104-МР от 01.07.15) и распоряжением Кабинета министров Республики Татарстан (от 28.07.15 № 1646-р). Реализация программы была начата в октябре 2015 г. и успешно осуществляется на территории Республики Татарстан. Промежуточные результаты выполнения программы ранее были опубликованы [2, 3]. В настоящей статье обобщены результаты выполнения программы с 2015 по 2018 г.

В соответствии с критериями отбора в программу включали пациентов старше 18 лет с алкогольной зависимостью средней стадии (согласно критериям МКБ-10). Обязательными критериями включения больных в исследование были наличие в семье несовершеннолетних детей (до 18 лет), а также статус учитываемых в органах опеки и попечительства в связи с риском лишения родительских прав.

Были включены 105 женщин в возрасте от 23 до 53 лет (средний возраст 37,87±0,2 года) и 12 мужчин в возрасте от 27 до 58 лет (средний возраст 40,08±0,8 года).

У всех пациентов был полностью купирован синдром отмены алкоголя с периодом воздержания от приема алкоголя не менее 7 дней. Все включенные в исследование больные подписали информированное согласие на участие в нем.

В исследование не включали пациентов в связи с отказом от участия в нем, выраженной соматической и неврологической патологией, наличием другой химической зависимости (кроме никотиновой) и коморбидных психических эндогенных заболеваний. Отказом в участии служили также противопоказания к применению пролонгированного блокатора опиоидных рецепторов (налтрексон), беременность и период лактации.

Были использованы следующие методы исследования: эпидемиологический, психопатологический, катамнестический и статистический.

В процессе выполнения исследования была разработана индивидуальная карта (ИК) больных с алкогольной зависимостью — участников программы. ИК содержала информацию о социально-демографических и клинико-динамических параметрах больных, в том числе особенностях клинико-динамической структуры патологического влечения к алкоголю (ПВА). В ИК вносили данные о наследственности, предыдущих попытках лечения и реабилитации, наличии срывов/рецидивов заболевания в процессе настоящего лечения, факторах, которые к этому приводили. Указывались особенности становления ремиссии и ее основные клинико-социальные параметры. Все исследуемые показатели заносил в карту врач психиатр-нарколог по результатам регулярных посещений.

Клиническую оценку психопатологической структуры и динамики ПВА осуществляли в соответствии с концепцией В.Б. Альтшулера (1992) и по визуально-аналоговой шкале самооценки (ВАШ). Исследование клинической структуры синдрома ПВА проводили перед началом включения пациента в программу амбулаторной медицинской реабилитации, в конце каждого месяца медицинской реабилитации. Ремиссию алкогольной зависимости оценивали на основании динамического наблюдения при посещении врача психиатра-нарколога, информации от родственников и объективных данных биохимического анализа крови на АЛТ, АСТ, ГГТ, теста на определение фракции трансферрина (CDT).

При статистической обработке результатов исследования использовали методы описательной статистики. Обработку полученных результатов проводили с помощью пакета статистических программ SPSS.

Предварительный этап проходил в амбулаторных условиях на базах наркологических диспансеров городов Республики Татарстан. При обращении у пациента прежде всего диагностировали заболевание и при необходимости купировали абстинентный синдром. После достижения периода воздержания не менее 1 нед проводили предварительную психотерапевтическую беседу с целью мотивирования больных на включение в амбулаторную программу медицинской реабилитации. В беседе участвовали родственники пациента.

Далее со всеми больными утверждали график амбулаторной программы медицинской реабилитации, делали первую инъекцию пролонгированного налтрексона.

Программа амбулаторной медицинской реабилитации «Точка трезвости» для больных с алкогольной зависимостью рассчитана на 6 мес; включает 12 визитов к врачу, а также регулярные телефонные разговоры с пациентами и их родственниками для проведения психотерапевтической работы, динамического контроля за психофизическим состоянием, поведением пациентов и соблюдением ими требований программы амбулаторной реабилитации и режима трезвости. Психотерапевтические занятия проводили индивидуально каждые 2 нед. На каждом нечетном занятии больным основной группы делали инъекцию пролонгированного налтрексона. Длительность индивидуального психотерапевтического занятия варьировала от 45 мин до 1 ч; продолжительность семейных встреч — до 1,5 ч. До 30% занятий проводили в формате мини-групп по 3—4 человека, что позволяло оптимизировать лечебно-реабилитационный процесс [4]. Телефонное общение с пациентами и их родственниками осуществлял по своей инициативе врач психиатр-нарколог не менее 2 раз в месяц. Психотерапевтическая работа была направлена на расширение у пациентов и их родственников наркологической грамотности, поддержание и укрепление мотивации к лечению и трезвому образу жизни; перестройку мышления, системы взглядов и убеждений; развитие навыков эмоциональной саморегуляции и управления кризисными ситуациями; распознавание и предупреждение рецидива заболевания; обучение навыкам работы с дисфункциональными мыслями и реконструкции дисфукционального мышления, навыкам работы с сопротивлениями; развитие позитивного мышления, формирование умения использовать собственные и средовые ресурсы для поддержания отказа от алкоголя; приобретение умения признавать собственные достижения и успехи и восстановление способности получать от этого удовольствие, а также достижение оптимального психического и физического состояния, не используя алкоголь. Итоговый визит всегда проходил совместно с родственниками или значимыми для пациента лицами, на нем подводились итоги терапии и формировались планы на будущее [5—8].

В работе с пациентами использовали различные психотерапевтические методики: когнитивно-поведенческую психотерапию, мотивационное интервью, альянс-центрированный подход, семейную психотерапию, лечение срывов и рецидивов [9—14]. Все методики отвечали критериям доказательности их эффективности при лечении и реабилитации больных с алкогольной зависимостью [15—17]. Учитывая особенности выборки пациентов, вошедших в исследование, особое внимание уделяли семейной психотерапии [9, 18, 19].

В изученной группе больных был выявлен высокий уровень наследственной отягощенности по алкоголизму. Всего у 20 (17,09%) человек не отмечены случаи алкоголизма в семье. У 80 (68,38%) участников среди родственников имелись случаи алкоголизма по мужской линии, у 45 (38,46%) — по женской. Из них в 39 (33,33%) случаях наследственность была отягощена как по линии отца, так и по материнской линии.

Почти ½ пациентов лечились повторно. Так, 49 (41,88%) участников программы указали на хотя бы одну попытку лечения алкогольной зависимости в анамнезе. Ранее, несмотря на проводимое лечение, многие пациенты не прервали употребление алкоголя, ремиссии были краткосрочными, у подавляющего большинства не превышали 12 мес. Лишь о 4 (3,42%) больных указали на предшествующие ремиссии продолжительностью более 1 года.

Среди количественных характеристик алкогольной зависимости необходимо обратить внимание на сформированную высокую толерантность к алкоголю от 0,5 до 1 л/сут в пересчете на крепкий алкоголь. Подавляющее большинство — 95 (81,2%) пациентов из алкогольных напитков предпочитали водку. Остальные употребляли вино и пиво. Преобладала псевдозапойная форма употребления — 82 (70,08%) больных с продолжительностью периода от 2 дней до 2 мес со светлыми промежутками от 2 до 6 мес. В остальных 35 (29,92%) случаях отмечены постоянная и перемежающаяся формы.

Во всех случаях был сформирован алкогольный абстинентный сидром средней степени тяжести. Количество алкогольных эксцессов в течение года было разным. Так, от 1 до 5 случаев отмечено у 21 пациента, от 6 до 10 — у 30; от 11 до 15 — у 39; от 16 до 20 — всего у 2; более 20 эпизодов в год — у 93 участников программы. У 9 пациентов в анамнезе были единичные случаи употребления наркотических веществ: у 3 — марихуаны, у 2 — героина, еще у 4 — других ПАВ. У 2 — в анамнезе отмечены металкогольные психозы (в 1 случае 6 раз в течение 7 лет).

При анализе социального статуса (семья, работа) обследованных установлено, что 74 (63,25%) пациента имели ту или иную форму совместного проживания с партнером (брак, гражданский брак, постоянный партнер), у 32 (27,35%) — была неполная семья (разведены, вдова), в 11 случаях семейный статус не был четко обозначен. Имели по 1 ребенку 43 (36,75%) семьи; в 23 семьях было по 2 детей; в 33 (28,21%) семьях было более 2 детей (в 18 — 3, в 10 — 4, в 5 — 5 детей и более). В 13 (11,11%) случаях дети ранее были изъяты из семьи и помещены в приют.

Обращает на себя внимание низкий уровень образования участников программы. Практически ½ больных — 56 (47,86%) — имели среднее и незаконченное среднее образование; 53 (45,30%) пациента получили среднее специальное оборудование; лишь 7 (5,98%) указали на незаконченное высшее и высшее образование; в 1 случае уровень образования не был установлен.

В 107 ИК отмечены данные о трудоустройстве пациентов. Выяснено, что официально трудоустроен был 61 (52,14%) участник. Причем в 12 случаях, со слов пациентов, у них случались прогулы и иные конфликты в процессе трудовой деятельности. Не работали 46 (39,32%) человек. В 16 случаях причиной безработицы послужило увольнение, в 13 — инвалидность, декретный отпуск; еще 17 больных никогда не работали.

Большинство (91 больной — 77,78%) имели невысокий семейный доход (менее 30 тыс. руб. в месяц) или не имели его совсем. Лишь 2 больных отмечали доход более 30 тыс. руб. в месяц. В остальных анкетах среднемесячный доход не указан.

Из 117 участников 102 (87,18%) успешно закончили программу, т. е. получили 6 инъекций пролонгированного налтрексона и более и прошли психотерапию; 15 участников программу не закончили (получили 5 инъекций и менее). Это показатель очень высокой комплаентности. Подавляющее большинство — 94 (80,34%) пациента — полностью прекратили употребление алкоголя на протяжении всей программы. У 22 — наблюдались срывы и рецидивы заболевания, причем большинство из этих случаев приходилось на первую половину программы. В 1 случае пациентка не прекратила прием алкоголя и ушла из программы (3 инъекции). Тем не менее 14 пациентов из числа не закончивших программу отмечали изменение аффективной реакции на употребление алкоголя вплоть до отсутствия чувства эйфории. У большинства пациентов, не закончивших программу, была низкая комплаентность к проводимому лечению, что свидетельствует о неуспехе психотерапевтических мотивационных мероприятий.

При оценке ПВА было выявлено значительное снижение уровня всех компонентов первичного влечения после окончания программы. Наиболее сильно снизились аффективный компонент и поведенческий компонент (более чем в 3 раза). При самооценке интенсивности влечения к алкоголю (шкала ВАШ) обнаружили значительное снижение этого показателя. Так, до лечения средний показатель по шкале ВАШ составлял 59,10±3,2 мм, а после окончания программы — уже 11,20±1,0 мм (p<0,05).

При анализе изменений в социальном статусе выявлено, что 43 (36,75%) пациента отметили улучшение внутрисемейных отношений, 79 (67,52%) участников программы продолжили или возобновили трудовую деятельность с незначительным увеличением среднемесячного дохода. Практически все пациенты (95,3%) сохранили родительские права. Из 13 случаев временного изъятия детей в 6 случаях они были возвращены в семью.

Итоги применения программы «Точка трезвости» показывают высокие результаты. Успешно завершили полный курс программы 102 (87,18%) участника — подавляющее большинство. При этом 94 (80,34%) полностью прекратили употребление алкоголя на протяжении всего курса. Ремиссии сопровождались значительным снижением интенсивности патологического влечения к алкоголю; все компоненты первичного патологического влечения встречались реже.

Программа положительным образом влияла на социальный статус участников: большая часть из них сохранили или улучшили свои семейные отношения, сохранили работу или возобновили трудовую деятельность. В результате участия в программе «Точка трезвости» более 95% пациентов сохранили родительские права.

Планируется отследить более отдаленные результаты программы. Отдаленные результаты, полученные в ходе других исследований с использованием программы «Точка трезвости» для лечения и реабилитации больных с алкогольной зависимостью, позволяют предположить устойчивость ремиссий в плане их продолжительности и качества [20, 21].

Таким образом, комплексная программа медицинской реабилитации с использованием пролонгированного инъекционного налтрексона для тяжелой социальной группы больных с алкогольной зависимостью с риском лишения родительских прав является средством терапевтического выбора и позволяет не только достичь состояния продолжительной и хорошего качества ремиссии алкогольной зависимости, но и сохранить у этих пациентов родительские права.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Агибалова Т.В. — д.м.н., проф. кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии Факультет повышения квалификации медицинских работников МИ Российский университет дружбы народов, главный научный сотрудник Московского научно-практического центра наркологии Департамента здравоохранения Москвы; e-mail: agibalovatv@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1903-5265

Ахметзянов И.И. — главный врач ГАУЗ «Республиканский наркологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан»

Хаева Р.Ф. — заместитель главного врача ГАУЗ «Республиканский наркологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан»

Удачина Г.Л. — уполномоченный по правам ребенка в Республике Татарстан

Недобыльский О.В. — к.м.н., соискатель кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии Факультет повышения квалификации медицинских работников МИ Российский университет дружбы народов

Оролова А.В. — врач психиатр-нарколог, заочный аспирант Московского научно-практического центра наркологии Департамента здравоохранения Москвы

Гуревич Г.Л. — к.м.н., ассистент кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии патологии Факультет повышения квалификации медицинских работников МИ Российский университет дружбы народов

*e-mail: agibalovatv@mail.ru