Терапевтический лекарственный мониторинг рисперидона и его метаболита 9-оксирисперидона при терапии шизофрении

Рисперидон (РИC) по химической структуре является производным бензиоксазола: 4-[2-[4-(6-фторбензо[d]изооксазол-3-ил)-1-пиперидил]этил]-3-метил-2,6-диазобицикло[4.4.0] дека-1,3-диен-5-он. Он относится к широко применяемым лекарственным препаратам из группы атипичных антипсихотиков. Обладает общим антипсихотическим действием, особенно в отношении галлюцинаторно-бредовой, кататонической симптоматики и навязчивых состояний [1, 2].

РИC — селективный моноаминергический антагонист с высоким аффинитетом (константа ингибировании 0,12—7,30 нМ) к серотониновым (5HT₂), дофаминовым (D₂), α1- и α2-адренергическим и H₁-гистаминовым рецепторам. Блокада РИC D₂-рецепторов в мезолимбическом тракте обусловливает его основной антипсихотический эффект, для достижения которого достаточно блокады 40—60% этих рецепторов [3]. РИC метаболизируется в печени при участии изофермента CYP2D6 с образованием основного активного метаболита 9-оксирисперидона (9-ОН-РИC) [3]. Фармакокинетические параметры РИC имеют большие индивидуальные колебания, которые зависят от возраста, пола и генотипа (табл. 1).

Метаболит РИC — 9-ОН-РИC обладает собственной фармакологической активностью и с 2006 г. выпускается как самостоятельное лекарственное средство — палиперидон (ПАЛ), рекомендованное при шизофрении и биполярном расстройстве, а с 2010 г. область применения ПАЛ расширена, он также применяется для купирования и других психозов [4]. Факт обладания 9-ОН-РИC антипсихотической активностью является обоснованием определения концентрации этого метаболита наряду с РИC как необходимой части проведения терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) при приеме препаратов, содержащих РИC.

Отношение концентрации 9-ОН-РИC/РИC в плазме крови может изменяться при одновременном приеме пациентом препаратов, ингибирующих или активирующих CYP2D6 [9].

Цель данного исследования — проведение ТЛМ РИC и его метаболита 9-ОН-РИC в сыворотке крови у пациентов с диагнозом «шизофрения» различной степени тяжести и анализ показателей их концентрации для оптимизации и индивидуализации фармакотерапии.

ТЛМ РИC и 9-ОН-РИC провели у 56 пациентов мужского пола. Их средний возраст составил 27,3±9,0 лет, масса тела — 81,2±14,4 кг. Все больные страдали разными формами шизофрении и находились на лечении в стационаре. По показаниям в качестве антипсихотической терапии им был назначен РИC.

Критериями включения пациентов в исследование были подтвержденный диагноз шизофрении и наличие информированного письменного согласия пациента. Критериями невключения являлись наличие тяжелых соматических заболеваний, которые влияют на печеночный метаболизм, и применение препаратов, влияющих на почечную и печеночную функции.

Кровь для исследования брали по истечению пяти периодов полувыведения с момента начала приема препарата при средней дозе РИC 6,4±1,7 мг, до приема пищи и за полчаса до приема очередной дозы препарата. Пробы брали в специальные вакуумные пробирки с активатором образования сгустка в объеме 5 мл. Кровь центрифугировали в этих пробирках, сыворотку отбирали в полипропиленовые пробирки и до анализа хранили при температуре –20° С.

Для количественного определения РИC и 9-ОН-РИC в сыворотке крови применяли валидированный метод высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием [10]. В образцы сыворотки крови объемом 500 мкл добавляли 50 мкл раствора анастрозола как внутреннего стандарта C=2500 нг/мл, в образцах концентрация составляла 250 нг/мл. К калибровочным образцам и образцам контроля качества добавляли 50 мкл стандартного раствора соответствующей концентрации. Содержимое перемешивали на вибровстряхивателе в течение 15 с. Жидкостную экстракцию проводили метил-трет-бутиловым эфиром в количестве 2 мл. Экстракт отбирали после замораживания проб при –70 °С, испаряли в токе азота под вакуумом. Сухой остаток перерастворяли в 250 мкл подвижной фазы и анализировали. Объем вводимой пробы составлял 5 мкл.

Для анализа биообразцов применяли жидкостный хроматограф Agilent 1200, совмещенный с масс-детектором Agilent 6410 2-А. Хроматографическое разделение проводили на колонке Zorbax Eclipse С18, размер частиц 5 мкм, 150×4,6 мм («Agilent», США). Элюент, А состоял из 0,2% муравьиной кислоты в воде, элюент В — 0,2% муравьиной кислоты в ацетонитриле. Насос работал в градиентном режиме, скорость потока равнялась 0,8 мл/мин. Время удерживания аналитов следующее: РИC — 5,82±0,02 мин, 9-ОН-РИC — 6,02±0,02 мин, анастрозол — 7,41±0,02 мин. Для детектирования применяли масс-спектрометрический детектор с тройным квадруполем. Применяли источник с электроспреем. Фиксировали следующие MRM-переходы (MRM — мониторинг множественных реакций) для РИC 411,3→191,1; 9-ОН-РИC — 427,3→207,2; 294,2→225,1 — анастрозол (внутренний стандарт). Предел количественного обнаружения для РИC и 9-ОН-РИC — 0,5 нг/мл.

Конверсии метаболита в основное вещество не происходит, интерференция с мешающими соединениями отсутствует (установлено путем анализа образцов сыворотки крови от здоровых), поэтому разделение РИC и 9-ОН-РИC позволяет точно идентифицировать соединения и не оказывает влияния на достоверность результатов.

Во время прохождения курса лечения на каждого пациента кроме истории болезни была составлена индивидуальная карта мониторинга, в которой отмечали основные демографические показатели и показатели психического статуса (включая психометрические данные по шкале PANSS и др.), данные лабораторных анализов, сопутствующие побочные явления и данные о терапии.

При статистической оценке количественных данных использовали расчеты среднего значения и среднего квадратичного отклонения (М±SD), оценку нормальности распределения проводили по тесту Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова; оценивали также корреляционную зависимость Пирсона между концентрацией и дозой. Критерием статистической достоверности служил показатель р.

Всего было проанализировано 68 образцов крови (табл. 2).

В результате статистического анализа была выявлена слабая, но достоверная корреляционная зависимость между стационарной концентрацией РИC и его лечебной дозой:

С_рис= –4,17+3,71*D; r=0,26, р=0,03.

Для удобства расчетов и интерпретации данных в дальнейшем использовали такой взвешенный показатель, как концентрация, нормированная относительно дозы (C/D). Как видно из рис. 1, достаточно

Статистически значимого влияния на фармакокинетику РИC массы тела, возраста пациентов и концентрации в крови билирубина и ферментов печени (АЛТ, АСТ) выявлено не было. Данный факт можно объяснить небольшой выборкой и тем, что обследовали только молодых мужчин репродуктивного возраста без соматических заболеваний, а также сильной полиморфностью в популяции гена, кодирующего систему ферментов цитохрома CYP2D6.

Средний балл по шкале PANSS составлял до лечения 96,8±10,22, лечение позволило снизить этот показатель на 10%.

Как говорилось выше, 9-ОН-РИC проявляет психофармакологическую активность в экспериментах in vitro и, что более важно, в условиях клиники, сравнимую с РИC, что позволило 9-ОН-РИC стать самостоятельным лекарственным средством. Данный факт не может не учитываться при формировании терапевтического коридора РИC при ТЛМ. По существу в одной таблетке принимаются два лекарственных средства, одно работает непосредственно после всасывания (РИC), другое — после метаболизма РИC в печени (ПАЛ). В стационарном состоянии концентрация 9-OH-РИC в сыворотке крови примерно в 1,5—2 раза превышает концентрацию РИC [11]. Скорость биотрансформации РИC в 9-ОН-РИC зависит от полиморфизма гена CYP2D6. Известен 141 аллельный вариант гена, кодирующего CYP2D6, 10 из которых наиболее значимы (–100C>T, –1023C>T, –1659G>A, –1707 нет T, –1846G>A, –2549 нет A, –2613—2615 нет AGA, –2850C>T, –2988G>A, –3183G>A), так как определяют «ультрабыстрых», «быстрых», «нормальных», «медленных» и «ультрамедленных» метаболизаторов по CYP2D6 [12]. Таким образом, как высокие значения концентрации РИC и 9-ОН-РИC, так и низкие значения концентраций у пациентов могут объясняться особенностями фармакогенетики их печеночного метаболизма как одной из причин.

На рис. 3 представлена

Как показывают полученные нами результаты и данные литературы, общее фармакологическое действие РИC зависит от суммы концентраций в сыворотке РИC и его метаболита 9-ОН-РИC (общая активная часть), поэтому мониторинг концентраций в сыворотке только исходного соединения РИC может приводить к ошибочным интерпретациям [14].

На рис. 4 видно,

Таким образом, при проведении ТЛМ следует принимать во внимание не только основной препарат, но и продукты его биотрансформации, обладающие собственной терапевтической активностью. В этом случае необходимо приводить их суммарную концентрацию, более информативно характеризующую их терапевтический диапазон. Зависимость суммарной концентрации РИC+9-ОН-РИC от дозы достоверна: С_{рис+метаб}=4,15+7,37·D; r=0,27, р=0,01, малое значение коэффициента корреляции как показатель слабой линейной связи еще раз подтверждает необходимость мониторирования концентрации и основного лекарства, и активного метаболита.

По результатам ТЛМ РИC полученные концентрации как исходного вещества, так и его метаболита не подчиняются нормальному закону распределения. Между концентрацией и дозой обнаружена хоть и достоверная, но слабая зависимость (малые величины коэффициента корреляции), что может объясняться большой межиндивидуальной вариацией фармакокинетических параметров (например, вследствие влияния на фармакокинетику индивидуальных характеристик). Для дальнейшей проработки этого вопроса с целью персонализации фармакотерапии планируется продолжение практики проведения ТЛМ РИC, предполагающее включение большего числа пациентов.

По результатам ТЛМ РИC были выделены три группы пациентов — с субтерапевтическим, терапевтическим и условно-токсическим уровнем концентраций. При оценке суммы концентраций РИC+9-ОН-РИC увеличивается сумма пациентов с терапевтическим и условно-токсическим диапазоном концентрации.

При оценке отношения концентрации РИC к 9-ОН-РИC определили, что большинство пациентов из исследуемой выборки являются быстрыми и нормальными метаболизаторами, если исходить из данных литературы об отношении концентраций 9-ОН-РИC/РИC для интенсивных и нормальных метаболайзеров по CYP2D6 в интервале 1,5—10,0, а для медленных метаболизаторов по CYP2D6: ≤1 [10, 13] — в исследуемой выборке это 10 (17,9%) пациентов.

Полученные данные могут использоваться в дальнейшем для создания фармакокинетических моделей с целью оптимизации режима дозирования препарата. Также, исходя из того обстоятельства, что РИC обладает активным метаболитом, а метаболизм определяется полиморфизмом гена СYP2D6, желательным фактором является учет фармакогенетических особенностей пациента, полученных при генотипировании или фенотипировании. Прохождение этой процедуры наряду с процедурой ТЛМ может стать надежной основой для индивидуализации фармакотерапии. Определение отношения 9-ОН-РИC/РИC можно принять за предиктор оценки метаболизма препарата и ферментной активности печени и также учитывать при назначении и корректировке фармакотерапии. Следует упомянуть и о том, что посредством ТЛМ можно достоверно выявить некомплаентность пациента, резистентность к применяемому лекарственному средству, вовремя переключиться на другой препарат, тем самым снизить количество побочных реакций и повысить эффективность фармакотерапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: baymeeva_n@mail.ru