В настоящее время психосоциальная реабилитация (ПСР) — это одна из наиболее активно развивающихся областей клинической психиатрии во всем мире, поскольку реабилитация наряду с психофармакологией и психотерапией стала важным и неотъемлемым компонентом терапии психических заболеваний.

В последние 20 лет наблюдается значительный рост числа соответствующих публикаций. Основные поисковые системы Яндекс, Google предоставляют результаты, измеряемые огромным числом ссылок по ПСР, среди которых имеются как теоретические, научно-методические публикации, так и результаты отдельных исследований по оценке эффективности и различные информационные материалы.

Для нашей страны, имеющей богатые традиции в области социальной психиатрии, вопросы реабилитации всегда являлись актуальными. Начиная с работ С.С. Корсакова и до наших дней, проблема реабилитация входила в сферу интересов многих выдающихся отечественных ученых и организаторов психиатрической службы.

Современное состояние научной и практической клинической психиатрии обусловило необходимость появления новых подходов к реабилитационной работе. Понимание реабилитации расширилось, стали получать развитие психосоциальные интервенции и формы помощи, способствующие достижению лучшего качества жизни пациентов посредством приобретения навыков и умений, а также создания ресурсов в социальной среде. На основе современных знаний специалисты, работающие в области реабилитации, могут совершенствовать программы и услуги людям с нарушением психического здоровья на основе личностно-ориентированной помощи.

К настоящему моменту отечественными и зарубежными исследователями разработаны принципы ПСР и этапы реабилитации [1—8]; в практику внедрены различные организационные модули, направленные на проведение медико-реабилитационной работы на разных этапах лечения. К базовым формам помощи, в которых активно осуществляется ПСР, относятся: медико-реабилитационные отделения в стационарах и психоневрологических диспансерах, психотерапевтические отделения, дневные стационары, отделения первого психотического эпизода, отделения интенсивного оказания психиатрической помощи в сообществе, клубные дома, группы поддержки, «общежития-отделения» в стационарах, квартиры и «групповые дома» с поддерживаемым проживанием, в том числе для лиц, длительно находившихся до этого в психиатрических стационарах.

В Приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.05.12 № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» закреплены нормативно-правовые аспекты работы психиатрических учреждений и новых структурных подразделений, предназначенных для проведения медико-реабилитационных мероприятий. Во многих региональных психиатрических службах нашей страны созданы специальные программы ПСР.

Одновременно с развитием форм помощи и видов психосоциальных вмешательств происходит накопление соответствующих данных об их эффективности. Вместе с тем анализ отечественных и зарубежных публикаций показывает, что в настоящее время нет общепризнанных подходов к оценке эффективности ПСР и психосоциального лечения. Оценка эффективности наталкивается на ряд проблем, среди которых отсутствие единого определения ПСР; использование большого числа способов измерения и оценки результатов; многочисленные критерии; значительное количество видов психосоциальной терапии; низкая степень стандартизации психосоциальных вмешательств; более высокая, чем в области лекарственной терапии, зависимость результатов психосоциальных вмешательств от клинических, психологических и социальных переменных [1—8].

В настоящей статье представлен обзор литературы, касающейся значимых проблем, связанных с ПСР. Проанализированы основные компоненты такой оценки по данным отечественной и зарубежной литературы, включая результаты собственных исследований авторов.

Существует несколько известных определений, на которые наиболее часто ссылаются авторы, занимающиеся проблемой ПСР. Эти определения имеют различия между подходами к ПСР, которые фокусируются либо на решении проблемы (проблемно-ориентированный подход), либо на изменении поведения пациентов, либо на среде и социальном окружении пациентов [3].

При проблемном подходе внимание акцентируется на симптоматике болезни и связанных с нею проблемах для больного человека в целом. Так, в соответствии с известным проблемно-ориентированным подходом R. Liberman и W. Anthony [4] пациенты получают не только медикаментозное лечение, но и психообразование и обучаются специальным навыкам. При подходе, ориентированном на окружение, главенствующая роль принадлежит созданию терапевтической среды или защищенных условий проживания или «ниш» для людей с нарушением психики [5]. При подходе, направленном на поведение («развитие») человека с нарушениями психического здоровья, предполагается, что он в первую очередь должен по возможности сам устанавливать цели по восстановлению и адаптации к окружающей жизни. Идеология указанного подхода нашла отражение в публикации W. Antony [6], который подчеркивает значение функционального восстановления психически больного и определяет ПСР как улучшение их существования в такой мере, чтобы они могли благополучно жить, учиться и работать, а также получать удовлетворение в социальной среде по их выбору. Такой подход предусматривает профессиональное вмешательство врачей в минимальной степени (естественно, насколько это возможно). B. Saraceno [7] определяет ПСР как восстановление гражданского статуса больного с помощью восстановления естественных навыков.

В работах [8—12], отражающих концепцию личностно-социального восстановления (англ.: recovery) обращается внимание на возможность расширения социального функционирования, а также на комплекс субъективно определяемых изменений, связанных с личностью пациента.

ВОЗ вместе с Всемирной ассоциацией психосоциальной реабилитации в 1996 г. разработал документ, в котором дается следующее определение: ПСР — это процесс, обеспечивающий возможность людям с ослабленным здоровьем или инвалидам в результате психических расстройств достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в обществе. Этот уровень подразумевает как повышение их компетенции, так и изменение окружающей их социальной среды с тем, чтобы пациенты могли достичь необходимого качества жизни, которое возможно для людей с психическими расстройствами. Делая акцент на успешной жизни в обществе, ПСР должна быть направлена на обеспечение оптимального уровня функционирования индивидуумов в социуме, уменьшение инвалидности и психических нарушений. В «Заявлении о психосоциальной реабилитации», представленном указанными международными организациями, перечислены следующие задачи реабилитации: снижение выраженности психопатологических симптомов с помощью триады: лекарственные препараты, психотерапевтические методы лечения и психосоциальные вмешательства; повышение уровня социального функционирования психически больных людей путем развития навыков общения, умения преодолевать стрессы, а также трудовой деятельности; уменьшение дискриминации и стигмы; поддержка семей, в которых кто-либо страдает психическим заболеванием; создание и сохранение долгосрочной социальной поддержки, удовлетворение базовых потребностей психически больных людей. К таким потребностям относятся: обеспечение жильем, трудоустройство, организация досуга, формирование социальной сети общения; повышение уровня независимости и самодостаточности психически больных.

В отечественной психиатрии также имеются заслуживающие внимания определения рассматриваемой проблемы. Одно из них можно найти в работах М.М. Кабанова [13], относящихся к 1976 г. Реабилитацию он определяет как «динамическую систему взаимосвязанных компонентов (медицинских, психологических, социальных)», направленную на достижение конечной цели — восстановление статуса личности. И.Я. Гурович и соавт. [2] под ПСР понимают восстановление нарушенных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, а также развитие навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладания у психически больных, обеспечивающие их интеграцию в общество. В практической деятельности для этой цели используется комплекс модулей (программ), применяемых в групповой или индивидуальной работе с пациентами наряду с фармакотерапией, приводящей к исчезновению продуктивных расстройств, а психосоциальное воздействие (тренинги социальных навыков, общения, обучение стратегии совладания с остаточной симптоматикой, независимого проживания, психообразования и др.) способствует личностно-социальному восстановлению.

В.С. Ястребов и соавт. [14] рассматривают ПСР на основе системно-ориентированного подхода как целостную, иерархически организованную, построенную на принципах обратной связи динамическую систему, реализуемую на индивидуальном (пациент), микросоциальном (семья пациента), институциональном (формы помощи, специалисты) уровнях, а также на уровне государства и общества.

Из приведенных данных следует, что психиатрическая реабилитация является многофакторным и динамическим процессом с участием не только пациента и его семьи, но и государства, и общества в целом. Для оценки эффективности ПСР необходимо определение присущих участникам каждого уровня свойственных им характеристик, постановку соответствующих целей и задач, выявление факторов формирования эффективной психосоциальной помощи, обоснование критериев оценки ее эффективности (частных и интегрального), определение приоритетов развития в современных социально-экономических условиях.

При создании современной системы ПСР речь должна идти о формировании комплексной системы, объединяющей подходы, направленные на решение проблем (на всех уровнях), социальное окружение и развитие пациента (социально-личностное восстановление), и при оценке эффективности ПСР необходимо учитывать для каждого из указанных подходов достигнутый результат.

Необходимость проведения ПСР на всех уровнях (индивидуальном, микросоциальном, институциональном и др.) подтверждают результаты оценки бремени психической патологии, включающие не только прямые расходы, но и косвенные потери, охватывающие недовоспроизведенный валовой продукт в размере 1,5% валового внутреннего продукта [15] в связи с преждевременной смертью, стойкой и временной нетрудоспособностью. По российским данным, до 40% психически больных становятся инвалидами (в настоящее время их более 1 млн). При этом надо иметь в виду, что данный показатель отражает лишь часть проблем, связанных со снижением или утратой трудоспособности. При шизофрении и расстройствах шизофренического спектра основная масса социальных потерь происходит уже на ранних стадиях болезни [16, 17], при этом социальная недостаточность проявляется при исполнении наиболее важных видов деятельности — работы, обучения, независимого проживания, взаимодействия с окружающими. Эта несостоятельность при шизофрении обнаруживается нередко сразу после первого эпизода болезни и остается в дальнейшей жизни, определяя место шизофрении среди наиболее инвалидизирующих заболеваний. Вместе с тем имеются исследования, показывающие, что недостаточность социального функционирования может проявляться еще в преморбиде и продроме болезни [18], и это является основанием рассматривать социальную дисфункцию в качестве социального маркера психопатологии.

В работах последних лет была установлена связь социальной несостоятельности с основными доменами когнитивных функций, т. е. дефицитом «базовых» когниций [19, 20], а также с дефицитом социальных когнитивных функций. Кроме того, изучение когнитивного дефицита в активном периоде шизофрении показало, что он имеет прямое отношение к биологическим механизмам шизофрении [21—24]. Было установлено, что когнитивный дефицит является более существенным предиктором социального функционирования пациента в обществе, чем позитивная и негативная симптоматика. Иными словами, уровень и оценки когнитивного функционирования при сравнении с клиническими симптомами являются важными индикаторами имеющегося у больного шизофренией потенциала к социальной адаптации, независимо от клинических особенностей состояния больного. Отсюда следует, что когнитивный дефицит может рассматриваться как серьезный барьер на пути к социальной реабилитации пациентов. Учитывая важность когнитивного функционирования для социальной адаптации, можно назвать когнитивность базовым элементом в системе эффективной ПСР больных. Воздействие на основные показатели когнитивности способно изменять параметры социального функционирования больных, что важно учитывать при проведении ПСР.

В некоторых современных метаанализах [25] можно найти подтверждение преимущества когнитивных, основанных на обучении подходов над остальными. Однако полученные в этом отношении результаты не столь однозначны. Более того, они варьируют от безусловной положительной реакции в виде восстановления когнитивных функций вплоть до ее отсутствия. В этих случаях предлагается использовать методики «компенсаторных когниций». Результаты подобных работ привели к расширению и дальнейшей дифференциации соответствующих психосоциальных воздействий [17].

В настоящее время когнитивный дефицит рассматривается как самостоятельный, весомый фактор, который существенно влияет на социальный и терапевтический прогноз заболевания [26, 27], а воздействие на когниции является существенным дополнением к медикаментозному лечению [28, 29].

Важными задачами когнитивного воздействия являются повышение мотивации больного к лечению и реабилитации, без чего невозможно восстановление его социального функционирования, социальных ролей и связей больного, способствующих его продвижению на более высокий уровень адаптации.

В настоящее время основными инструментами оценки когнитивного дефицита и социального функционирования являются психометрические шкалы и опросники [30, 31].

Используются как зарубежные, адаптированные шкалы социального функционирования (GAF, SOFAS или PSP), шкалы оценки качества жизни (QLS и SF-36, визуальная аналоговая шкала оценки качества жизни и др.), так и отечественные шкалы и опросники [2, 17].

Существующие инструменты можно разделить на две основные группы: 1) специализированные шкалы, позволяющие оценивать социальное функционирование пациента в целом (GAF, SOFAS, PSP); 2) шкалы, состоящие из отдельных разделов (субшкал), направленных на оценку отдельных сфер социального поведения и качества жизни (QLS, SF-36, Social Behavior Scale) и профессиональных качеств психически больного человека (Work Personality Profile). Для уточненной оценки отдельных сфер социального функционирования предлагается использовать также шкалу социальной адаптации (Social Adjustment Scale — SAS). Эта шкала подходит как для исследовательских целей, так и для использования в клинической практике.

Кроме того, применяются шкалы и опросники, описывающие только один фактор: шкала оценки социальной ангедонии (Revised Social Anhedonia Scale), шкала оценки апатии (Apathy Evaluation Scale).

Развернутые характеристики шкал и рекомендации по их использованию представлены в обзоре И.Я. Гуровича и О.О. Папсуева [17].

Для оценки когнитивных функций, в том числе и социально-когнитивных, в настоящее время наиболее часто используются следующие тесты: краткая шкала оценки когнитивных функций у пациентов с шизофренией (Brief assessment of cognition in schizophrenia — BACS), шкала оценки повседневных навыков Калифорнийского университета (University of California San Diego Performance-Based Skills Assessment — UPSA), позволяющая оценить повседневное функционирование и навыки больных шизофренией на основе анализа выполнения ими практических заданий; шкала общего клинического впечатления (Clinical global impression on cognition in schizophrenia, CGI-Cogs), в которой основные показатели рабочей памяти, внимания, вербальной памяти, пространственной памяти, скорости обработки информации, социальной когниции оцениваются специалистом по 7-балльной шкале, шкала оценки когнитивных функций при шизофрении (SCоRS), в которой ответы пациента оцениваются по 4-балльной шкале.

Анализ когнитивных нарушений указывает на то, что ведущими факторами их снижения при шизофрении выступают расстройства мотивации, при которых на первый план выходит неспособность ставить продуктивные цели, которая часто рассматривается как следствие недостаточно целенаправленной деятельности личности. Поэтому с точки зрения личностных особенностей развития шизофренического дефекта их учет в психокоррекции и реабилитации формирует новый подход в лечении шизофрении [32—35].

В связи со сказанным представляет интерес изучение нейробиологических процессов, на основе которых реализуется функция мотивации. В этом отношении заслуживает внимания проект RDoC (Research Domain Сriteria) [36], в основе которого лежит идея — изучение психопатологии должно базироваться на фундаментальных единицах поведения, выделенных в рамках нейронаук и психиатрии и соотносимых с определенными структурами и функциями мозга. Конструкт «побудительная мотивация» («approach motivation» в RDoC) входит в нейроповеденческую «систему положительной валентности» [36] вместе с тесно связанными с мотивацией процессами переживания удовольствия—удовлетворения, обучения на основе подкрепления и формирования привычек.

Существуют психометрические шкалы, которые могут быть использованы в практике клинического психолога как для обследования пациентов в рамках исследовательской работы, так и для решения практических задач. В частности, широко используются в клинической психологии и рекомендованы для оценки компонентов побудительной мотивации экспертами RDoC следующие инструменты: BIS/BAS, SPSRQ и TEPS [35]. В опроснике К. Карвера и Т. Уайта (BIS/BAS) [37] (имеется русскоязычная адаптация Г.Г. Князева и соавт. [38]) BIS отражает чувствительность к отрицательным сигналам и тревогу на эмоциональном уровне, а в BAS представлены эмоциональные и поведенческие проявления активации. Имеется специальный опросник чувствительности к наказанию и вознаграждению (SPSRQ), разработанный R. Torrubia и соавт. [39], состоящий из шкал «Чувствительность к вознаграждению» (SR, 24 пункта) и «Чувствительность к наказанию» (SP, 24 пункта). Основные характеристики упомянутых и других шкал и рекомендации по их использованию можно найти в работе М.В. Алфимовой [35].

Определение качества когнитивного и социального функционирования, а также уровня мотивации необходимо как для профессионалов, которым нужно принимать решения о перераспределении ресурсов, так и в организациях потребителей психиатрической помощи, и среди администраторов системы государственного здравоохранения [40, 41].

В данном случае речь идет о правильной обработке данных, полученных с помощью шкал и опросников, которые можно было бы применять в практической психиатрии и здравоохранении для оценки эффективности вмешательств в рамках реализации различных реабилитационных стратегий, а также мониторинга процесса. Дело в том, что эти инструменты являются порядковыми (ранговыми, дименсиональными) шкалами, имеющими произвольное число уровней оценок. Традиционно полученные в рамках этих шкалах оценки просто суммируются, хотя это нечисловая информация (далее мы остановимся на этом аспекте подробно) без учета весомости соответствующих шкал и субшкал.

Значительная часть факторов, а также характеристик пациентов и родственников (социодемографических, клинических и т. д.) измеряются на основе порядковых шкал с достаточно произвольным числом уровней оценивания. Шкалы этого типа широко используются в медицине, психологии, эргономике, социологии, экономике, теории управления и других дисциплинах для мультикритериальной оценки состояния социальных и технических объектов (от индивидуумов до общественных групп, от отдельных устройств до отраслей производства и экономики).

Заметим, что еще в 70-х годах прошлого столетия один из основоположников ПСР М.М. Кабанов в своей работе [13] сделал следующую примечательную ремарку об использовании данных «Оценочной шкалы основных клинико-психопатологических характеристик»: «Трудности точной количественной оценки различных симптомов (т.е. «веса» симптомов) как в пределах одного признака, так и по отношению к различным признакам обусловливают тот факт, что количественная оценка симптома приобретает характер простого ранжирования. В связи с этим может быть выдвинуто возражение против использования общей шкальной оценки, так как она получается при суммировании совершенно различных по своему характеру болезненных проявлений без учета их относительного значения в данной клинической картине». Примечательность этой клинической ремарки состоит в том, что, не являясь математиком, М.М. Кабанов опирается на фундаментальное положение теории измерений и шкал о нечисловой природе рангов, доказанное практически в то же самое время известным специалистом-математиком J. Pfanzagl [42]). Из этого факта вытекает, что ранговая информация не допускает использование стандартных математических операций, в частности операций вычисления среднего арифметического, а также средств регрессионного, дисперсионного и факторного анализов. Эти факты из теории измерений и теории шкал в настоящее время вошли в учебники и пособия по математическим методам обработки данных [43—45].

Порядковые (ранговые, дименсиональные) шкалы широко используются в психиатрии и неврологии для оценки тяжести психопатологических состояний пациентов (например, в процессе терапии или ПСР), для оценки выраженности неврологических, нейрокогнитивных, социальных и эмоциональных нарушений. В частности, в психиатрии считается, что состояние пациента более эффективно можно описывать на основе дименсионального подхода, который следует рассматривать как дополнение к категориальному (клиническому) подходу [25, 46].

Так как ранговые оценки не допускают вычисления средних величин, то это не позволяет получать корректные, интегральные оценки эффективности мероприятий в ходе реализации программы ПСР. Более широко — нечисловая природа рангов весьма часто не принимается во внимание при обработке ранговых данных в медицине, социально-экономических науках, что не позволяет получать корректные выводы, а также формировать адекватные математические модели соответствующих процессов. В этих дисциплинах при оценке состояния и поведения (клинического или социально-экономического) человека, необходимо принимать решения (например, оценка психопатологического состояния, постановка диагноза и др.) на основе разнородной информации. Эта информация иерархически структурирована и включает как числовые показатели (например, возраст, длительность заболевания, частота госпитализаций, результаты биоанализов), так и нечисловые (ранговые, дименсиональные) показатели (например, выраженность психопатологических симптомов, характеристики социального поведения пациентов и их окружения).

Здесь мы укажем на перспективный подход к обработке ранговой (порядковой, дименсиональной) информации, полученной в рамках психиатрических исследований и процедур, на основе метода анализа иерархий [47]. Этот подход открывает перспективы получения числовых, интегральных оценок по различным ранговым шкалам, что представляет интерес с точки зрения формирования критериев и индикаторов (маркеров) эффективности психосоциальных, реабилитационных, психообразовательных и психотерапевтических мероприятий.

Эффективность — это многофакторный феномен, который следует рассматривать как интегральный уровень достижения поставленных задач ПСР. Обычно используются следующие показатели эффективности ПСР: медицинский, социальный и экономический. Среди прогнозируемых результатов ПСР социальная эффективность, измеряемая уровнем социального функционирования, должна быть наиболее весомой.

Эффективность ПСР существенно зависит от тяжести психопатологического состояния, социодемографических характеристик пациента, длительности болезни и степени инвалидизации, образовательного уровня, профессии больного, характеристик семейного окружения [48].

Выбор стратегий ПСР должен проводиться на основе данных обследования пациента членами полипрофессиональной бригады. Основной задачей обследования является оценка реабилитационного потенциала пациента, на базе которого должны описываться проблемы его социального функционирования [49], а также совместно с пациентом специалистами определяется реабилитационный прогноз, стратегии и способы реализации ПСР [25, 50]. Далее на основании данных обследования пациента разрабатывается персонализированная программа ПСР, результативность которой зависит от скоординированной работы специалистов, а также от функциональных возможностей больного и характеристик его окружения [51].

При постановке задач ПСР необходим объективный, научно обоснованный выбор частных критериев оценки результата (маркеров изменений в процессе ПСР), соответствующий набор инструментальных средств и адекватных методов обработки данных [47], что обеспечит бригаде специалистов оптимальный выбор мишеней и подбор эффективных стратегий ПСР с учетом динамики процесса.

Развернутое описание алгоритма оценки эффективности ПСР состоит из следующих этапов: 1) начальная оценка биопсихосоциального состояния пациента, его реабилитационного потенциала; 2) формирование реабилитационного прогноза; 3) определение задач ПСР; 4) уточненная оценка состояния пациента, включая функциональные ограничения; 5) выбор инструментов оценки показателей при реализации ПСР; 6) мониторинг и обработка получаемых данных в процессе ПСР; 7) предварительная оценка индивидуальной эффективности ПСР пациента с учетом соответствия полученных результатов задачам ПСР; 8) интегральная оценка эффективности ПСР на основе локальных критериальных оценок с учетом их весомости.

Осуществление перечисленных этапов подразумевает определение уточненных задач ПСР с учетом условий проведения ПСР, индивидуальных особенностей пациента и его окружения.

Оценка эффективности ПСР обычно выполняется путем измерения преимущественно объективных показателей (выраженность психопатологической симптоматики, показатели социального функционирования, частота госпитализаций, характеристики трудоустройства и т. д.). В меньшей степени учитываются показатели субъективной удовлетворенности пациентов и их родственников качеством помощи, результатами лечения и реабилитации, качеством жизни. С учетом того факта, что эти показатели (объективные и субъективные) измеряются в разных шкалах, решающим обстоятельством будет использование предложенной авторами [47] кардинальной процедуры обработки разнородного набора данных (числовых и нечисловых) на основе метода анализа иерархий.

Выбор критериев (частных и общих) эффективности ПСР определяется ее задачами, в свою очередь вытекающими из принятой стратегии реализации ПСР. Один лишь критерий улучшения психического состояния пациента [52, 53] не является надежным при определении эффективности ПСР и устойчивости ее результатов, хотя субъективно переживаемое пациентом (и желательно объективно регистрируемое) симптоматическое улучшение является, несомненно, важным частным критерием оценки эффективности ПСР (проблема заключается в оценке весомости этого критерия в рамках персонализированной программы ПСР).

Опыт реализации программ ПСР с учетом всего спектра клинических и социо-демографических данных о пациенте и его окружении приводит к необходимости привлечения для оценки эффективности ПСР социально-психологических критериев. В первую очередь к ним относятся такие как уровень понимания пациентом психологических механизмов болезни и своей роли в возникновении травмирующих ситуаций; изменения в социальных отношениях и установках; улучшение социального функционирования и др. [10, 13, 34, 48]. В.М. Бехтерев впервые обратил внимание на необходимость личностного подхода, т. е. учета особенностей личности больного, его отношения к обследованию, процессу лечения [54]. Развивая этот подход, М.М. Кабанов предложил [13] следующие основные принципы ПСР: сотрудничество пациента и врача при руководящей роли последнего; единство психосоциальных и биологических методов лечения; поэтапное назначение восстановительных мероприятий с учетом динамики состояния больного.

Проблема разработки критериев и методов оценки эффективности ПСР становится все более актуальной в связи с активным развитием ее методов на основе медицинских и информационных технологий. Несмотря на отмеченные сложности и в части случаев отрицательные результаты, арсенал ПСР представляет собой в настоящее время весьма широкий спектр воздействий, показавший для многих психосоциальных вмешательств признанную по Кохрановским критериям эффективность. Следует отметить, что организаторы психиатрической службы все чаще (с учетом общей социально-экономической ситуации) встречаются с проблемой оценки целесообразности и эффективности использования средств, выделяемых для решения задач охраны психического здоровья [51—53].

В социальной поддержке и продолжении ПСР во внебольничных условиях и сообществе большая часть пациентов будет нуждаться постоянно. Эффективность ПСР-воздействий (терапевтических, образовательных, тренинговых и других программ) сохраняется лишь определенное время, после чего требуется их повторение. Итогом ПСР должно явиться восстановление нарушенной структуры личности больного, а конечной интегральной целью реабилитационных мероприятий должно стать улучшение социального функционирования, качества жизни пациентов и их интеграция в социум.

При решении проблем оценки эффективности ПСР необходимо использовать системный подход, который рассматривает ПСР как множество элементов с иерархической структурой, свойства которого определяются связями между собой и внешней средой. Предложенный авторами статьи подход к оценке эффективности ПСР психически больных подразумевает многоаспектное, иерархическое рассмотрение психической патологии с включением клинико-психопатологических, социально-средовых и личностных показателей при постановке целей и задач ПСР, а также подчеркивает важность ведения пациентов в рамках полипрофессиональной бригады.

При обосновании критериев оценки эффективности ПСР они должны удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом динамики клинико-психопатологических, психологических и социальных характеристик. Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента и его окружения. В-третьих, эти критерии должны допускать количественную оценку на основе экспертной информации.

Статья подготовлена в рамках проекта, реализуемого при поддержке Союза охраны психического здоровья.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Солохина Т.А. — https://orcid.org/0000-0003-3235-2476; e-mail: tsolokhina@live.ru

Митихин В.Г. — https://orcid.org/0000-0002-9502-5395; e-mail: mvgmia@mail.ru

Ястребова В.В. — https://orcid.org/0000-0003-1138-0507; e-mail: vvyastrebova@gmail.com

Тюменкова Г.В. — https://orcid.org/0000-0003-1567-2814; e-mail: tiumenkova@mail.ru

Как цитировать:

Солохина Т.А., Митихин В.Г., Ястребова В.В., Тюменкова Г.В. Проблемы оценки эффективности психосоциальной реабилитации и лечения: область вмешательств, инструменты и критерии оценки. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(12):154-161. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119121154

Автор, ответственный за переписку: Солохина Татьяна Александровна — e-mail: tsolokhina@live.ru