Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ) — одна из наиболее частых причин системного головокружения в клинической практике. Его распространенность колеблется от 10 до 64 случаев на 100 000 населения; ДППГ чаще наблюдается у женщин и пожилых людей. ДППГ часто ограничивает людей в их повседневной жизни, значительно снижая качество жизни [1].

В основе ДППГ лежит отолитиаз, явление, связанное с отрывом частицы отолитовой мембраны (отоконии), находящейся в преддверии лабиринта, и попадание ее в полукружные каналы. При перемене положения головы под действием силы гравитации происходит перемещение отоконии по полукружному каналу, что приводит к раздражению ампуллярного рецептора и развитию системного головокружения [1].

Отоконии представляют собой частицы размером около 10 микрон, состоящие примерно на 90% из кристаллов карбоната кальция и на 10% из органических соединений (отолин-1, отоконин-90 и др.) [2]. В течение жизни отоконии подвергаются постоянному ремоделированию. Неорганический (кальциевый) компонент отоконии исключительно чувствителен к изменениям химического состава эндолимфы. Изменение ее рН или ионного состава приводит к морфологическим изменениям мотоконии и ее дислокации [3]. С возрастом вследствие метаболических изменений отоконии разъедаются, покрываются трещинами и отверстиями, подвергаются фрагментации. Тем самым создается предпосылка для развития отолитиаза [4].

ДППГ условно можно разделить на первичную и вторичную формы. Если вторичная ДППГ наблюдается при болезнях внутреннего уха, например при болезни Меньера или после черепно-мозговых травм, то первичная, или идиопатическая, форма развивается без очевидных причин. Описано множество факторов, предрасполагающих к ее развитию: пожилой возраст, женский пол, мигрень, цереброваскулярное заболевание, повышенная тревожность, постельный режим [1]. Целый ряд исследований продемонстрировали взаимосвязь нарушения костно-минерального обмена и развития ДППГ. Учитывая высокую частоту остеопороза у пожилых, можно предположить, что значительная часть случаев идиопатической ДППГ у людей старшего возраста связана с нарушением метаболизма кальция [5].

Остеопороз — широко распространенное хроническое прогрессирующее заболевание костей мультифакторной этиологии. Остеопороз часто протекает бессимптомно, и переломы костей без предшествующих травм оказываются его первым проявлением. Остеопоретические переломы являются четвертой по частоте причиной смертности населения в развитых странах. Диагностика остеопороза основана на оценке минеральной плотности кости (МПК) с помощью метода остеоденситометрии. В настоящее время предложен целый ряд препаратов, которые при своевременном назначении позволяют значительно снизить риск переломов [6].

В данном обзоре приведены данные о роли нарушений костно-минерального обмена в развитии ДППГ.

Связь между остеопорозом и развитием ДППГ была впервые продемонстрирована в 2003 г. в работе D. Vibert и соавт. у женщин старше 50 лет [7]. В последующем подобную связь подтвердили и в других исследованиях.

В систематическом обзоре S. Yu и соавт. было проанализировано 7 работ [8]. В 5 из них исследовалась связь между МПК и ДППГ. Во всех продемонстрирована корреляция между снижением МПК и риском развития ДППГ; в 3 работах — связь между наличием остеопороза и ДППГ; в 2 показано, что снижение МПК было предиктором развития ДППГ, в 1 работе наблюдали обратную связь между развитием ДППГ и леченым остеопорозом у женщин. Рецидивирующее ДППГ чаще наблюдали у пациентов с остеопорозом (в 2 работах). В одной работе показано, что в группе женщин старше 45 лет МПК была ниже при рецидивирующем ДППГ по сравнению с теми, у кого отмечался первый эпизод. В другой работе связь между риском развития рецидива ДППГ и остеопорозом наблюдали только в группе с сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, сахарный диабет, остеоартрит) [8].

Исследование маркеров костного метаболизма у пациентов с ДППГ подтвердило его взаимосвязь с остеопорозом. У пациентов с ДППГ был повышен уровень N-терминали пропептида проколлагена I типа. Корреляции между уровнем ионизированного кальция и наличием у больного ДППГ в данной работе не отмечено [9]. При лечении пациентов с ДППГ и остеопорозом требовалось больше репозиционных маневров [10, 11].

Большинство более поздних работ подтвердили связь МПК и ДППГ. Однако единичные исследования дали обратный результат. Т. Bruintjes и соавт. обследовали 187 пациентов с остеопорозом и выявили указания на ДППГ в анамнезе только у 2,1% (95% доверительный интервал — ДИ — 0,8—5,4%), сделав вывод, что связь между двумя заболеваниями маловероятна [12]. В данной работе был ряд недостатков: небольшой объем выборки и отсутствие контрольной группы. Авторы также не выделяли рецидивирующие формы ДППГ.

Связь между остеопорозом и ДППГ была подтверждена в 2 общенациональных популяционных исследованиях [13, 14]. К. Chan и соавт. проанализировали данные Национальной системы медицинского страхования Тайваня в период между 2000 и 2013 г. Они сравнили заболеваемость ДППГ в группе пациентов с остеопорозом (n=6649) и без него (n=26596) и выявили, что ДППГ примерно в 2 раза чаще наблюдали в первой группе [13]. В другом исследовании Н. Byun и соавт. проанализировали данные из Национальной службы медицинского страхования Южной Кореи в период с 2007 по 2016 г. [14]. Авторы сравнили заболеваемость ДППГ и частоту его рецидивов у 177 797 пациентов с остеопорозом и у такого же числа людей в контрольной группе. Заболеваемость ДППГ составила 31,58 и 18,09 на 1000 человек в группе остеопороза и контрольной группе соответственно (показатель роста заболеваемости составил 1,75, 95% ДИ 1,67—1,83). Частота рецидивов также была достоверно выше в группе остеопороза и составила 187,3/1000 и 163,5/1000 в контрольной группе (показатель роста заболеваемости составил 1,15, 95% ДИ 1,02—1,28). Регрессионный анализ показал, что остеопороз был единственным независимым фактором, предрасполагающим к развитию рецидива ДППГ. Т. Nakada и соавт. показали, что у пациентов с ДППГ выше риск переломов по результатам шкалы по оценке риска переломов Всемирной организации здравоохранения — FRAX [15].

Витамин D играет ведущую роль в поддержании нормального костно-минерального обмена. По экспериментальным данным, витамин D участвует в регуляции процесса минерализации отолитовой мембраны за счет поддержания высокого уровня кальция в данной области и относительно низкого уровня кальция в других отделах лабиринта во избежание их кальцификации [16, 17]. У пациентов с дефицитом витамина D отмечена отолитовая дисфункция по результатам исследования окулярных и цервикальных вызванных миогенных потенциалов [18]. Имеются данные о модулирующем влиянии витамина D на рецепторы полукружных каналов [19].

Результаты метаанализа 4 исследований (n=711) не продемонстрировали достоверных различий между уровнем витамина D в сыворотке крови пациентов с ДППГ и контрольной группы (стандартизированная разница средних составила 2,20; 95% ДИ 2,26— 6,66) [20]. Более того, в исследовании A. Karatas и соавт. в группе пациентов с ДППГ уровень витамина D был выше, чем у пациентов контрольной группы [21]. Такой результат, вероятно, был связан с методологическими погрешностями в дизайне работы, в частности в контрольную группу были набраны пациенты с респираторными инфекциями, которые приводят к снижению уровня витамина D [22]. В работе S.-H. Jeong и соавт. в контрольную группу не были включены пациенты с остеопорозом, что также могло привести к искажению результатов сравнительного анализа [16].

Результаты метаанализа исследований (n=361), в которых сравнивали пациентов с единичным приступом ДППГ и рецидивирующим ДППГ, показали, что во второй группе уровень витамина D был достоверно ниже, чем в первой (стандартизированная разница средних составила 4,47; 95% ДИ 1,29—7,55) [20].

W. Han и соавт. продемонстрировали, что среди женщин в постменопаузе с впервые возникшим ДППГ достоверно чаще встречались те, у кого была снижена МПК, у них уровень витамина D был достоверно ниже, чем в контрольной группе. При этом по результатам регрессионного анализа уровень витамина D был предиктором развития ДППГ [23].

Наличие причинно-следственной связи между снижением уровня витамина D и ДППГ было подтверждено лабораторными данными. К. Parham и соавт. выявили обратную связь между уровнем маркера дегенерации отолитов — отолином-1 и витамина D в сыворотке крови [9].

По данным клинических наблюдений, назначение витамина D снижало частоту рецидивов ДППГ вплоть до развития полной ремиссии [24]. В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в Южной Корее в период с 2013 по 2016 г., была исследована эффективность препаратов кальция и витамина D у пациентов с ДППГ и низконормальным уровнем витамина D в сыворотке крови (n=1050). В основной группе отмечено достоверное снижение частоты рецидивов ДППГ и числа пациентов с рецидивом (37,8% против 46,7%; р=0,005) [5].

Эстрогены принадлежат к числу основных регуляторов костно-минерального обмена. Они замедляют процесс остеорезорбции, поддерживая процесс остеогенеза [25]. В экспериментальном исследовании D. Vibert и соавт. было показано, что у самок крыс с остеопорозом после удаления яичников снижалась плотность отоконии и увеличивались ее размеры, тем самым напоминая отоконию старых особей [26].

Роль дефицита эстрогена в развитии отолитиаза косвенно подтверждается клиническими наблюдениями. Частота ДППГ увеличивается с возрастом, особенно высока его частота у женщин в пременопаузе и менопаузе [27—29]. У женщин в менопаузе, получавших заместительную гормональную терапию, частота ДППГ была ниже, чем у тех, кто ее не получал [28—30].

Заключение

Таким образом, связь ДППГ и нарушения костно-минерального обмена подтверждается рядом данных. В частности, корреляцией между развитием ДППГ и наличием остеопороза по данным остеоденситометрии, уровнем витамина D и эстрогена в сыворотке крови.

Идиопатическое ДППГ может рассматриваться как клинический маркер остеопороза/остеопении. Пациенты с рецидивирующим ДППГ, особенно женщины в менопаузе, должны проходить обследование на предмет остеопороза: остеоденситометрию для оценки МПК, исследование уровня витамина D в сыворотке крови. При выявлении нарушений костно-минерального обмена у пациентов с ДППГ должно быть назначено соответствующее лечение. Будущие исследования должны установить эффективность различных подходов к лечению остеопороза в отношении ДППГ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Кутлубаев М.А. — https://orcid.org/0000-0003-1001-2024; e-mail: mansur.kutlubaev@yahoo.com

Рахматуллин А.Р. — https://orcid.org/0000-0002-8342-3943; e-mail: airatraxmatullin@mail.ru

Как цитировать:

Кутлубаев М.А., Рахматуллин А.Р. Нарушения костно-минерального обмена в развитии доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(12):139-142. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119121139

Автор, ответственный за переписку: Кутлубаев Мансур Амирович — e-mail: mansur.kutlubaev@yahoo.com